EVALUASI DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA PENURUNAN KESADARAN PADA ANAK

Penurunan kesadaran pada anak merupakan kedaruratan yang dapat mengancam jiwa sehingga membutuhkan diagnosisi dan tata laksana secara cepat dan tepat. Untuk memberikan tata laksana yang adekuat dibutuhkan pengetahuan yang baik mengenai manifestasi klinis, pemeriksaan fisis neurologis, dan kemungkinan penyebab. Pemeriksaan penunjang membantu menegakkan diagnosis pasti penyebab penurunan kesadaran sehingga dapat dilakukan tata laksana spesifik berdasarkan etiologi. Tujuan utama tata laksana penurunan kesadaran adalah mencegah kerusakan otak lebih lanjut.

DEFINISI Kesadaran memerlukan fungsi normal dari kedua hemisfer otak dan ascending retiucular activating system (ARAS) mulai dari midpons sampai hipotalmus anterior. Sadar (fully allert) adalah keadaan bangun (wakefulness) dan tanggap (awareness) terhadap diri sendiri dan lingkungan. Korteks, saraf otonom, dan stimulus dari batang otak bertanggung jawab terhadap keadaan bangun dan tanggap. Pada keadaan ini anak dapat melakukan aktivitas kompleks yang sesuai dengan usianya dan dapat berorientasi baik terhadap orang lain, tempat, waktu, dan situasi.

Tingkat kesadaran dapat dinilai secara kualitatif maupun kuantitatif. Tingkat kesadaran secara kualitiatif dibagi atas sadar, obstudansi, letargi, stupor, dan koma (tabel 4.1). skala koma Glasgow digunakan sebagai parameter untuk menilai tingkat kesadaran secara kuantitatif. Sadar (kompos) adalah keadaan tanggap terhadap lingkungan dan diri sendiri di lingkungan tersebut saat ada atau tidak ada rangsangan. Apatis adalah penurunan kesadaran ringan yang ditandai dengan berkurangnya perhatian terhadap lingkungan sekitar dan raksi lambat terhadap rangsangan. Pada kondisi komunikasi masih dapat dilangsungkan sebagai pada keadaan letargi (somnolen), pasien tanpa mengantuk atau tidur, akan tetapi masih dan dibangunkan dengan rangsangan suara atau nyeri. Saat sadar pasien dapat berkomunikasi dengan pemeriksa kemudian tertidur kembali stupor (sopor) adalah gangguan kesadaran yang menyerupai tidur dalam dan hanya dapat dibangunkan sebagaian dengan rangsang nyeri yang kuat. Komunikasi tidak ada atau minimal derajat kesadaran terbaik tetap tidak normal dan tanpa rangsangan kesadaran kembali seperti sebelumnya. Koma adalah gangguan kesadaran yang berat, pasien tampak tidur dalam tanpa dapat dibangunkan dan tidak beraksi terhadap berbagai rangsangan, baik taktil, verbal, visual maupun rangsangan lainnya.

Tabel 4.1 derajat penurunan kesadaranKeadaan Definisi Obtundasi LetargiStuporKoma

Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadarRespons terhadap stimulasi selain nyeriRespons hanya terhadap nyeriTidak respons terhadap nyeri

Dikutip dari : fenichel GM. Clinical pediatric neurology 2005

EVALUASI DIAGNOSIS

Riwayat Klinis

Pada saat awal, pemeriksaan dan penanganan kedaruratan yang meliputi jalan napas (airway). Pernapasan (breathing), dan sirkulasi darah (circulation) harus dilakukan secara cepat dan cermat. Simultan dengan penanganan ini, dapat digali riwayat klinis yang penting untuk penanganan pasien. Setelah pasien stabil dapat ditanyakan riwayat klinis pasien secara lebih detil. Riwayat klinis sangat penting untuk mencari etiologi penurunan kesadaran. Riwayat trauma, penyakit sebelumnya, atau obat-obatan yang dikonsumsi dapat ditanyakan bila dicurigai adanya intoksikasi obat. Penyakit jantung atau neurovascular perlu dipertimbangkan sebagai penyebab penurunan kesadaran akut, sedangkan pada penurunan kesadaran subkut perlu dipertimbangkan kemungkinan adanya kelainan metabolic. Riwayat kesehatan, gangguan neurologis sebelumnya, riwayat tinja berdarah, muntah, atau riwayat yang tidak sesuai dengan cedera yang terlihat (kekerasan pada anak) juga perlu dievaluasi.

Pemeriksaan Fisis Pada prinsipnya, pemeriksaan fisis umum tidak dapat dipisahkan dengan pemeriksaan neurologis dan dapat dikerjakan secara simultan. Pemeriksan fisi umum dan neurologis meliputi :

Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABCs management) sebagai tindakan resusirasi awal1. Pola napas2. Derajat kesadaran3. Pemeriksaan saraf kranialis

Tabel 4.2 penilaian skala koma Glasgow pada anakTanda Skala koma Glasgow Skala koma Glasgow-modifikasi untuk anak Nilai Buka mata

Respons verbal

Respons motorik

Nilai total terbaik

SpontanTerhadap perintahTerhadap rangsang nyeriTidak adaTerorientasi BingungDisorientasiKata-kata tidak tepatSuara tidak dimengerti Tidak adaMengikuti perintahMelokalisasi nyeriMenghindar nyeriFleksi abnormal terhadap nyeriEkstensi abnormal terhadap nyeriTidak ada

SpontanTerhadap suaraTerhadap rangsang nyeriTidak adaSesuai usia, terorientasi, ikuti obyek, senyum sosialMenangis tetapi dapat dibujukRewel, tidak kooperatif, tanggap lingkunganRewel, tangis persisten, dapat dibujuk tidak konsistenTangis tak terbujuk, tak tanggap lingkungan, gelisah,agitasiMengikuti perintah, gerakan spontanMelokalisasi nyeriMenghindar nyeriFleksi abnormal terhadap nyeriEkstensi abnormal terhadap nyeriTidak ada

432154

32

65432115

Dikutip dari: Teasdale G, lancet. 1974;2;81

Tabel 4.3 penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak sadar

Tekanan darah Laju dan irama nadi/denyut jantung- Tinggi

Peningkatan tekanan intracranial Perdarahan subarachnoidIntoksikasi AmfetaminAntikolinergikSimpatomimetik

- RendahSyok spinalKegagalan adrenalKeracunanNarkotikaSianidaSedative atau hipnotik

- Tidak teratur AmfetaminAntikolinergikTrisiklikDigitalis

- LambatPenghambat betaNarkotik

- CepatAlkohol AmfetaminTeofilin

4. Pemeriksaan motorik, meliputi postur, aktivitas motorik spontan, dan respons terhadap rangsang

5. Pemeriksaan sistemik lainnya yang dilakukan secara sistematik

Penilaian Derajat Kesadaran Dengan Skala Koma Glosgow

Penentuan tingkat kesadaran agar mudah dinilai secara obyektif ditentukan dengan skala menarik. Skala koma Glasgow yang asli sebenarnya ditujukan untuk menilai koma pada trauma kepala dan sebagian bergantung pada respons verbal sehingga bergantung pada respons verbal sehingga kurang sesuai bila diterapkan pada bayi dan anak kecil. Oleh karena itu diajukan beberapa modifikasi untuk anak. Penilaian dilakukan dengan penilaian menarik terhadap respons terbaik buka mata, fungsi motorik, dan respons lisan atau verbal. Skala berkisar antara 3-15. Disebut gangguan kesadaran ringan jika nilai skala sebesar 12-14, gangguan kesadaran sedang jika nilai skala 9-11, dan koma jika > (tabel 4.2)

Tanda Vital

Pemeriksaan tanda vital yang meliputi laju dan irama nadi/denyut jantung, laju dan pola napas suhu, serta tekanan darah sangat membentuk untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran. Beberapa penyebab yang perlu dipikirkan berdasarkan kelainan tanda vital dapat dilihat pada tabel 4.3.

Pola Napas

Pola napas normal membutuhkan interaksi normal antara batang otak dan konraksi serebri. Batang otak berperang dalam mengatur keinginan napas (drive), sedangkan korteksi berperan dalam mengatur pola napas, kontrol metabolic,

oksigenasi, dan keseimbangan asam basa dikontrol dengan menurunkan pusat batang otak antara medulla dan midponsi gangguan metabolic dan bipoksia dapat diatasi dengan perubahan pola pernapasan, sehingga pola napas yang obnormal mencerminkan gangguan neurologis yang berat, penentuan lokasi kelainan berdasarkan pola napas

Tabel 4.4 Pola Pernapasan Disertai Dengan Penurunan Fungsi Susunan Saraf PusatCyeyne-stokes

Hiperventilasi

Apneuristik

Ataksik

Hipoventilasi

Pola napas apnea disertai hiperpnea secara teratur bergantianGangguan serebral bilateral atau disertai (metabolic atau ancaman herniasi)Asidosis metablokik, hipoksia atau keracunan (arnfetamin, kokain, organofosfat)Gangguan di daerah midpons atau midbrainBerhentinya inspirasi dalam waktu yang lamaKelainan pons atau medullaPola napas tidak teraturKelainan pada medullaAlkohol, narkotik atau sedative (kelainan di ARAS)

Dikutip dari: myer ec, dkk. Principles of child neurology. 1996

Tidak selalu pasti. Penting bagi klinisi untuk mengenal kelainan pola napas sehingga mampu memperkirakan drajat kerusakan yang terjadi. Karakterisitik pola napas dapat dilihat pada tabel 4.4 dan Gambar 4.1

Ukuran Dan Raktivitas Pupil Serta Gerak Bola Mata

Reaksi pupil (konstruksi dan dilatasi) diatur oleh sistem saraf simpatis (midriasis) dan parasimpatis (miosis). Serabut simpatis berasal dari hipotalamus. Sedangkan serabut parasimpatis berasla dari midhbrain.

Ensefalopati metabolic, intoksikasi glutamate atau barbiturate, dan lesi di daerah diensegalon menyebabkan pupil mengecil (konstriksi) tapi tetap memberikan respons terhadap cahaya. Lesi di midbrain mempengaruhi serabut simpatis dan parasimpatis sehingga pupil terfiksasi di tengah dan terjadi konstruksi pupil yang tidak raktif. Keterlibatan saraf otak III menyebabkan dilatasi pupil yang terfiksasi. Pin point pupil ditemukan akibat lesi di darah pontin (gambar 4.2)

Kelumpuhan asimetri lebih sering ditemukan bila penurunan kesadaran disebabkan kelainan struktural. Jaras yang mengatur

Tabel 4.5 Gangguan Refleks Pupil Dan Gerakan Bola Mata Pada Penurunan Kesadaran

Dilatasi Pupil Satu sisi : tumorm ancaman herniasi, pascakejang, atau lesi di saraf otak IIIReaktif : pascakejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis, atau syyok akibat perdarahan

Konstruksi Pupil Menetap : kelainan pons dan gangguan metabolic Reaktif : kelainan medulla oblongata dan gangguan metabolic

Midsized Pupil Menetap : herniasi sentral

Gerakan Bola MataDeviasi ke arah destruyksi hernister. Menjauhi fokus kejang dan menjauhi lesi batang otakKe bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuriopati, fraktur kompresi tulang tengkorak, peningkatan tekanan intracranial, dan meningitis di daerah pons

Gambar 4.2 letak lesi disertai reaksi kedua pupil pada kesadaran menurun

Gerakan bola mata melalui fasikulus longitudinal medialis, yang berhubungan dengan saraf otak III, IV, dan VI di batang otak. Penjelasan di atas dapat lebih dipahami dengan mempelajari jaras gerakan mata ke satu arah seperti yang terlihat pada gambar 4.3.

Jaras dari korteks frontal kanan menurun, melewati garis tengah, bersinaps di paramedian pontin reticular formation (PPRF) kiri. Serabutnya merangsang saraf otak IV kiri (mata kanan bergerak ek lateral kiri). Kemudian sinyal bergerak ke atas melalui medial longitudinal.

Gerakan bola mata abnormal pada pasien dengan penurunan kesadaran yang disebabkan oleh gangguan antomis yang lokasinya sama dengan bagian kaudal ARAS. Beberapa keadaan yang menyebabkan gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata dapat dilihat pada tabel 4.5.

Refleks bola mata pada pasien dengan penurunan kesadaran dinilai dengan doll’s eye movement (DEM) dan dengan tes kalori (gambar 4.4). doll’s eye movement dikatakan baik bila bola mata bergerak berlawanan dengan arah gerakan kepala. Hal ini berarti batang otak dalam kondisi baik. Pada tes kalori, air es dialirkan pada membrane timpani yang intak, jika batang otak baik maka mata akan bergerak ke arah telinga yang dirangsang.

Tabel 4.6 manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf pusat

Tingkat gangguan pernapasan

Respons motorik Pupil Gerak bola mata Pernapasan

Kedua korteks

Thalamus

Midbrain

PonsMedulla oblongata

Withdrawal

Dekortikasi

Dekortikasi atau deserebrasiDeserebrasiHipotonia, fleksi

Miosis, reaktif

Fiksasi di tengah

Tidak reaktif

Pin point pupilMiosis dan dapat terjadi sindrom horner

Spontan, konjugasi gerakan horizontalSpontan, konjugasi gerakan horizontalKe lateral (kerusakan N III)

Ke medial (kerusakan N VI)Tidak terdapat gerakan bola mata

Cyeyne stok

Cyeyne stok

Cyeyne stok

BiotAtaksik

Dikutip dari : back TP.Textbook of clinical neurology, 2003.

Tabel 4.7 penyebab tersering penurunan kesadaran pada anakInfeksi atau inflamasi Struktural Metabolic, mutrisi, atau toksin InfeksiMeningitis bakterialasEnsefalitisRikesiaProtozoaInfestasi cacingInflamasiDemielitisAcute demyelinating ensefalamielutes Sklerosis multiple

Trauma Kontusio Perdarahan intrakrantalDiffuse axonal injury

NeoplasmaPenyakit vascular

Infark otakPerdarahan otakKelainan kongenitalTrauma tulang belakang

Infeksi fokalAbsesSerebritis

Hipoksik-iskemikSyokGagal jantung atau paruTenggelamKeracunan CO, skanidaStrangulasi

Kelainan metabolicSarkoidosis, hipoglikemiaGangguan cairan-elektrolit Kelainan endokrinAsidosisHiperamoniaUremia, porfiria

HidrosefalusKejang

Penyakit mitokondriaNutrisi

Definiensi tiamin Defisiensi piridoksin,Asam folat

Taksin eksogenobat-obatanlogam berat

ensefalobati hipertensifensefalobati luka bakar

Respons Motorik Fungsi motorik dapat memberikan informasi tentang lokasi lesi. Hemiparesis yang disertai refleksi otot yang abnormal memperlihatkan lokasi lesi kontralateral jaras kortikospinal. Fenomena kortikal akibat kerusakan pada atau di atas nucleus tertentu pada batang otak dapat menyebabkan:

Dekortikasi atau posisi fleksi (lengan fleksi dan tertarik ke atas dada) disebabkan oleh kerusakan serebral hemisfer bilateral (kortikal atau sub-kortikal) atau depresi toksik-metabolik fungsi otak dengan fungsi batang otak yang masih baik.

Deserebrasi atau poisis ekstensi (lengan ekstensi dan rotasi interna) menunjukkan lesi destruktif otak tengah dan posn bagian atas. Ditemukan pula pada kelainan metabolic berat seperti ensefalopati hepatic dan enseflopati hipoksik anoksik.

Manifestasi klinis berdesakan tingkat gangguan Berdasarkan uraian di atas, secara garis besar manifestasi klinis neurologis berdasarkan tingkat gangguan pada susunan saraf pusat dapat dilihat pada tabel 4.6 evaluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran perlu ditentukan dengan menilai respons motorik, besar dan reaksi pupil, gerak bola mata, dan pola pernapasan. Dengan memantau tingkat gangguan kesadaran secara berkala dapat ditentukan prognosis pasien.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu mencari penyebab penurunan kesadaran. Umumnya pemeriksaan darah yang dilakukan meliputi pemeriksan darha tepi lengkap, elektrolit termasuk kalsium dan mengesium, glukosa, pemeriksaan fungsi hati, faktor: koagulasi, dan uji tapis toksikologi.

Pemeriksaan khusu seperti kadar obat antikonvulsan, kadar laktat, kreatirin kunase, fungsi tiroid, dan fungsi adrenal dilakukan atas indikasi. Pemeriksaan elektrokardiografi dan foto toraks dilakukan jika dicurigai adanya kelainan jantung atau paru.

Pungsi lumbal harus dilakukan bila terdapat duggan infeksi susunan saraf pusat. Pada kasus tertentu, diperlukan pemeriksaan CT scan kepala sebelum dilakukan pungsi lumbal. Pada pasien infeksi susunan saraf pusat dengan ubun-

ubun yang telah menutup, terkadang tekanan intracranial yang meningkat perulu di turunkan lebih dahulu sebelum melakukan pungsi lumbal.

CT scan kepala dipilih bila dicurigai terdapat trauma kepala dengan komplikasi perdarahan intracranial, tumor atau massa di daerah supratentorial. Magnetic resonance imaging (MRI) kepala dipilih bila dicurigai adanya kelainan di daerah serebelum, batang otak atau medulla spinalis. Kelainan pada substansia grisea, lesi demielinisasi, iskemia, kelainan akibat gangguan metabolic atau ensefalitis lebih jelas terlihat dengan MRI.

Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) digunakan untuk Mendiagnosis kejang elektrik. Pola EEG tertentu, seperti gelombang epileptiform pada daerah temporal yang berlangsung periodik menguatkan diagnosis ensefalitis herpes simpleks. Selain itu EEG bermanfaat dalam penilaian berkala pasien status epileptikus, koma persisten atau pasien yang dilumpuhkan.

Penyebab Berdasarkan pemeriksaan fisis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang, dapat dibuat diagnosis banding kemungkinan penyebab penurunan kesadaran. Penyebab penurunan kesadaran pada anak secara garis besar dibagi atas (tabel 4.7): Infeksi atau inflamasi Kelainan struktur otak Metabolic, nutrisi, atau toksin

Tata Laksana Pendekatan tata laksana penurunan kesadaran pada anak dapat dilakukan dengan algoritma pada gambar 4.5 tata laksana awal penurunan kesadaran bertujuan untuk mencegah kerusakan otak lebih lanjut.

Prinsip utama adalah mempertahankan jalan napas yang adekuat dan mempertahankan fungsi kardiovaskular. Anak dengan penyebab koma yang belum jelas penyebabnya dilakukan pemeriksaan gula darah atau langsung diberikan cairan dekstrosa 25% sebanyak mL/kgBB, kemudian dievaluasi respons bila didapatkan perbaikan infus dekstrosa 10% pada kesadaran yang tidak pulih setelah pemberian infus dekstrosa, maka hipoglikemia sebagai penyebab dapat disingkirkan.

Peningkatan tekanan intr4akrannial dapat terjadi akibat adanya gangguan struktur, infeksi metabolic atau toksisistas. CT scan kepala hanya dilakukan pada setiap anak dengan penurunan kesadaran akibat trauma kepala tertutup atau penyebab yang tidak dapat ditentukan dengan pasit. Peningkatan tekanan intrakransi diturunkan dengan pemberian manitol 20 intravena pera drip dengan dosis 0,5-1,0 gram kgBB selama 30 menit setiap 6-8 jam. Nalokso diberikan bila dicurigai adanya overdosis narkotika.

Kejang dan status epileptikus harus diatas perlu dipertimbangkan adanya kejang walaupun tidak bermanifestasi secara klinis (status epileptikus non konvulsif subklinis) sehingga ketersediaan EEG sangat penting untuk pemantauan pasien penurunan kesadaran. Bila dicurigai adanya infeksi susunan saraf pusat harus dilakukan pungsi lumbal dan diberikan antibiotik atau antivirus yang sesuai.

Gangguan keseimbangan cairan-elektrolik dan keseimbangan asam basa harus dikoreksi hiponatremia, hipernatremia, hipokalsemia atau hipomagnesemia yang menyertai penyakit sistemik jauh lebih sering menyebabkan

Koma. Asidosis atau alkalosis, baik metabolic maupun respirotarok juga harus dikoreksi. Suhu tubuh normal baik untuk pemuliahn dan pencegahan asidosis. Antipiretik yang sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agistasi dapat meningkatakan tekanan intracranial dan penyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan pemberian sedative walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi neurologic berkala. Pemantauan harus dilakukan secara berkala dan berkesinambungan, meliputi pola pernapasan, ukuran pupil dan reaksi terhadap rangsangan, motilitas ocular, dan respons motorik terhadap rangsangan.

Kesimpulan Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan meidk yang membutuhkan intervensi cepat dan terencana. Prinsip pendekatan diagnostic penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran pada anak dimulai dengan evalusi tingkat gangguan kesadaran berdasarkan besar dan reaksi pupil, gerak bola mata, pola napas, dan respons motorik. Tata laksana awal pada penurunan kesadaran adalah sama. Evaluasi riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya dalam menentukan tata laksana khusus berdasarkan etiologi. Pemantuan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanjutnya.

Mutiara Bernas Penurunan kesadaran pada anak merupakan kedaruratan yang mengancam

jiwa, membutuhkan diagnosis dan tatalaksana cepat Penyebab penurunan kesadaran pada anak secara garis besar dibagi atas

infeksi/inflamasi, kelainan struktur otak, dan metabolic/nutrisi/toksin Pemeriksaan terutama ditujukan pada pemeriksaan tanda vital (meliputi laju

dan irma denyut jantung serta pola napas), derajat kesadaran, refleksi pupil, dan rdspons motorik

Tata laksana awal, penurunan kesadaran meliputi penanganan jalan napas (airway), pernapasan (breathing), dan sirkulasi (curculation), baru kemudian dilakukan pencarian etiologi

Tata laksana awal penurunan kesadaran bertujuan mencegah kerusakan otak lebih lanjut