2.5 Dokumentasi evaluasi Keperawatan2.5.1 Pentingnya Pendokumentasian Evaluasi KeperawatanTahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sitematis dan terencaan tentang kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.Tujuan evaluasi adalah untuk menunjukkan efektivitas asuhan keperawatan untuk mencegah atau mengobati respon klien terhadap prosedur kesehatan yang telah diberikan. Evaluasi sudah dimulai sejak tahap pengkajian data dan dapat menjadi indicator kemajuan klien terhadap tujuan kriteria hasil. Komponen evaluasi dicatat untuk :a. Mengomunikasikan status klien dan hasilnya yang berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat.b. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan keperawatan.c. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan keperawatan berdasarkan pada catatan penilaian ulang untuk reformulasi diagnosis keperawatan.Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pendokumentasian pernyataan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada status kesehatan klien. Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi.Pernyataan lain dapat memberikan instrisunialisasi yan berlanjut atau pelayanan keperawatan di rumah. Pihak asuransi (third party payir) melihat pernyataan evaluasi untuk memberikan pembayaran kembali. Pihak tersebut ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan telah dicapai sebagai hasil dan intervensi.Penghentian dapat dilakukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin :a. Diagnosis keperawatan dan medis adalah benar dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif.b. Diagnosis keperawatan dan diagnosis medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan kea rah pencapaian hasil perlu ditambah.Penilaian intervensi keperawatan memutuskan apakah : Interfensi sesuai dan untuk lebih efektifnya dibutuhkan waktu yang lebih lama. Intervensi sesuai, tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. Intervensi memerlukan modifikasi. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan, atau Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan memengaruhi hasil, klien belum puas dengan rencana intervensi keperawatan.c. Diagnosis keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosis dan memodifikasi intervensi.Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu pendokumentasian data mengenai status klien saat itu dan pernyataan kesimpulan yang mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan pengaruh intervensi terhadap status klien pasien. Di dalam pernyataan evaluasi, langkah-langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak didokumentasikan, maka hasil klinis yang diidentifikasikan dan dirujukan dalam pengkajian, diagnosis, perencanaan, serta implementasinya tidak akan diketahui.2.5.2 Tipe-Tipe Pernyataan EvaluasiTipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua pernyataan tersebut dibuat pada poin yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya, adalah perawatan klien sehari-hari, masuk rumah sakit, rujukan atau pulang.a. Pernyataan Evaluasi FormatifPernyataan formatif mereflesikan observasi dan analisis perawat terhadap respon klien pada intervensi keperawatan mengenai apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu. Contohnya berjalan sela,a 15 menit di ruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi pada klien.b. Pernyataan Evaluasi SumatifPernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan analis mengenai status klien terhadap waktu. Pernyatan-pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi sesuai kriteria hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan. Tanpa adanya data ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin karena tidak ada standar lain yang dapat dibandingkan dengan perkembangan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu merujuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif.c. Contoh-Contoh Pernyataan Evaluasi Formatif (evaluasi respon klien saat ini) Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap hasil yang diharapkan) Kombinasi Sumatif dan Formatif Tinjauan Periodik Sumatif2.5.3 Jenis-Jenis Pencatatan Evaluasi