Etiologi Dan Penatalaksanaan

7/22/2019 Etiologi Dan Penatalaksanaan

1/9

ETIOLOGI

Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di susunan saraf pusat (nyeri sentral)

atau kerusakan saraf perifer (nyeri perifer). Nyeri neuropatik berasal dari saraf perifer

di sepanjang perjalanannya atau dari SSP karena gangguan fungsi, tanpa melibatkan

eksitasi reseptor nyeri spesifik (nosiseptor). Gangguan ini dapat disebabkan oleh

kompresi, transeksi, infiltrasi, iskemik, dan gangguan metabolik pada badan sel

neuron.1

Nyeri sentral neuropatik adalah suatu konsep yang berkembang akibat

bertambahnya bukti bahwa kerusakan ujung-ujung saraf nosiseptif perifer di

jaringanlunak, pleksus saraf, dan saraf itu sendiri juga dapat menyebabkan nyeri

sentral nosiseptif melalui proses sensitasi. Sindrom nyeri thalamus adalah salah satu

nyeri neuropatik sentral. Nyeri sentral neuropatik juga dapat ditemukan pada pasien

post-strok, multiple sklerosis,spinal cord injury, dan penyakit Parkinson.

2

Nyeri neuropatik perifer terjadi akibat kerusakan saraf perifer. Kerusakan

yang berasal dari perifer menyebabkan tidak saja pelepasan muatan spontan serat

saraf perifer yang terkena tetapi juga lepasnya muatan spontan sel-sel ganglion akar

dorsal saraf yang rusak. Contoh-contoh sindrom yang mungkin dijumpai adalah

neuralgia pascaherpes, neuropati diabetes, neuralgia trigeminus, kausalgi,phantom-

limb pain, kompresi akibat tumor, dan post operasi. 2


2/9

Penyebab Tersering Nyeri Neuropatik1

Nyeri Neuropatik Sentral Nyeri Neuropatik Perifer

Mielopati kompresif dengan stenosis

spinalis

Mielopati HIV

Multiple sclerosis

Penyakit Parkinson

Mielopati post iskemik

Mielopati post radiasi

Nyeri post stroke

Nyeri post trauma korda spinalis

Siringomielia

Poliradikuloneuropati demielinasi

inflamasi akut dan kronik

Polineuropati alkoholik

Polineuropati oleh karena kemoterapi

Sindrom nyeri regional kompleks

(complex regional pain syndrome)

Neuropati jebakan (misalnya, carpal

tunnel syndrome)

Neuropati sensoris oleh karena HIV

Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri

post mastektomi atau nyeri post

thorakotomi)

Neuropati sensoris idiopatik

Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor

Neuropati oleh karena defisiensi

nutrisional

Neuropati diabetik

Phantom limb pain

Neuralgia post herpetic


3/9

Pleksopati post radiasi

Radikulopati (servikal, thorakal, atau

lumbosakral)

Neuropatik oleh karena paparan toksik

Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)

Neuralgia post trauma

Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksi, yang

paling sering adalah HIV. Cytomegalovirus, yang sering ada pada penderita HIV,

juga dapat menyebabkan low back pain, radicular pain, dan mielopati. Nyeri

neuropatik adalah hal yang paling sering dan penting dalam morbiditas pasien kanker.

Nyeri pada pasien kanker dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau

kerusakan sistem saraf karena radiasi atau kemoterapi.

PENATALAKSANAAN

Banyak jenis obat obat yang telah digunakan dalam mengobati nyeri

neuropatik, termasuk diantaranya antiepilepsi spektrum luas (AEDs), misalnya

karbamazepin, fenitoin, okskarbazepin, gabapentin, pregabalin, lamotrigin,

penobarbital, fenitoin, topiramate, dan valproic bekerja dengan mengurangi loncatan

listrik pada neuron melalui blokade dari voltage dependent sodium dan kalsium


4/9

channel. Obat lainnya (mis, penobarbital, tiagabine, topiramate, vigabatrine, valproat)

bekerja dengan meningkatkan inhibisi neurotransmitter atau secara langsung turut

campur dalam transmisi eksitatorik.3

Anti Depresan

Dari berbagai jenis anti depresan, yang paling sering digunakan untuk terapi nyeri

neuropati adalah golongan trisiklik, seperti amitriptilin, imipramin, maprotilin,

desipramin. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu

memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik

menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor

presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor

5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi

5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan

konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin

dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan

mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini akan

mengurangi siklik adenosum monofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na.

Penurunan Si-Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.4,5

Anti Konvulsan

Anti konvulsan merupakan gabungan berbagai macam obat yang dimasukkan

kedalam satu golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan


5/9

abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf sentral. Seperti diketahui nyeri neuropati

timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf. Nyeri neuropati dipicu oleh

hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan

paroksismal. Reseptor NMDA dalam influks Ca2+ sangat berperan dalam proses

kejadian wind-up pada nyeri neuropati. Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah

penghentian proses hiperaktivitas terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan

sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi.4,5

Karbamasepin dan Okskarbasepin

Mekanisme kerja utama adalah memblok voltage-sensitive sodium channels (VSSC).

Efek ini mampu mengurangi cetusan dengan frekuensi tinggi dari neuron.

Okskarbasepin merupakan anti konvulsan yang struktur kimianya mirip

karbamasepin maupun amitriptilin. Dari berbagai uji coba klinik, pengobatan dengan

okskarbasepin pada berbagai jenis nyeri neuropati menunjukkan hasil yang

memuaskan, sama, atau sedikit diatas karbamazepin, hanya saja okskarbasepin

mempunyai efek samping yang minimal.

Lamotrigin

Merupakan anti konvulsan baru untuk stabilisasi membran melalui VSCC, merubah

atau mengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari neuron presinaptik,

meningkatkan konsentrasi GABA di otak. Khusus untuk nyeri neuropati penderita

HIV, digunakan lamotrigin sampai dosis 300 mg perhari. Hasilnya, efektivitas


6/9

lamotrigin lebih baik dari plasebo, tetapi 11 dari 20 penderita dilakukan penghentian

obat karena efek samping. Efek samping utama lamotrigin adalah skin rash, terutama

bila dosis ditingkatkan dengan cepat.

Duloxetine

Duloxetine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang

berhubungan dengan dpn, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri

belum sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya

untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf pusat,

duloxetine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu

duloxetine diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg, walaupun pada dosis 120

mg/hari menunjukkan keamanan dan keefektifannya, tapi tidak ada bukti yang nyata

bahwa dosis yang lebih dari 60 mg/hari memiliki keuntungan yang signifikan, dan

pada dosis yang lebih tinggi kurang dapat ditoleransi dengan baik3

Gabapentin

Gabapentine diindikasikan untuk penanganan PHN pada orang dewasa,

molekulnya secara struktural berhubungan dengan neurotransmittergamma-amino

butyric acid, namun gabapentin tidak berinteraksi secara signifikan dengan

neurotransmitter yang lainnya, walaupun mekanisme kerja gabapentin dalam

mengurangi nyeri pada PHN belum dipahami dengan baik, namun salah satu sumber

menyebutkan bahwa gabapentin mengikat reseptor 2 subunit darivoltage-activated


7/9

calsium channels,pengikatan ini menyebabkan pengurangan influks ca2+

ke dalam

ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter, termasuk glutamat dan

norepinephrin.3

Pada orang dewasa yang menderita PHN, terapi gabapentin dimulai dengan

dosis tunggal 300 mg pada hari pertama, 600 mg pada hari kedua (dibagi dalam dua

dosis), dan 900 mg pada hari yang ketiga(dibagi dalam 3 dosis). Dosis ini dapat

dititrasi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri sampai dosis maksimum 1800

hingga 3600 mg(dibagi dalam 3 dosis). Pada penderita gangguan fungsi ginjal dan

usia lanjut dosisnya dikurangi.3

Pregabalin

Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk DPN dan

juga PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin sejauh ini belum dimengerti, namun

diyakini sama dengan gabapentin. Pregabalin mengikat reseptor 2 subunits

dari voltage activated calsium channels, memblok ca2+

masuk pada ujung saraf dan

mengurangi pelepasan neurotransmitter. Pada penderita DPN yang nyeri, dosis

maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali sehari

(300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min, dosis seharusnya

mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga

300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari

penderita. Dosis pregabalin sebaiknya diatur pada pasien dengan gangguan fungsi

ginjal. Pada penderita PHN, dosis yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 75


8/9

hingga 150 mg 2 kali sehari atau 50 hingga 100 mg 3 kali sehari (150-300 mg/hari).

Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min, dosis mulai pada 75 mg 2 kali

sehari, atau 50 mg 3 kali sehari (150 mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300

mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi penderita, jika

nyerinya tidak berkurang pada dosis 300 mg/hari, pregabalin dapat ditingkatkan

hingga 600 mg/hari.3


9/9

Daftar Pustaka

1.

Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic Pain. The

American Journal of Managed CareJune 2006; 12: S256-S262.

2. Dupere D. Neuropathic Pain: An Option Overview. The Canadian Journal ofCMEFebruary 2006; 79: 90-92.

3. Gidal B, Billington R. New and Emerging Treatment Option for NeuropaticPain.The American Journal of Managed Care Juni 2006; 12(9): S269-S278.

4. Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today'sClinical Practice. [homepage on the internet] 2002 [cited 2012 october 31] :

Available from: URL :http://www.medscape.org/viewarticle/453496

5. Richeimer S. Understanding neuropathic pain. [homepage on the internet]2007 [cited 2012 october 31] ]. Available from URL :

http://www.spineuniverse.com/conditions/chronic-pain/understanding-

neuropathic-pain
http://www.medscape.org/viewarticle/453496http://www.medscape.org/viewarticle/453496http://www.medscape.org/viewarticle/453496http://www.spineuniverse.com/conditions/chronic-pain/understanding-neuropathic-painhttp://www.spineuniverse.com/conditions/chronic-pain/understanding-neuropathic-painhttp://www.spineuniverse.com/conditions/chronic-pain/understanding-neuropathic-painhttp://www.spineuniverse.com/conditions/chronic-pain/understanding-neuropathic-painhttp://www.spineuniverse.com/conditions/chronic-pain/understanding-neuropathic-painhttp://www.medscape.org/viewarticle/453496

Etiologi Dan Penatalaksanaan

Documents

Transcript of Etiologi Dan Penatalaksanaan