KOMITE ETHICAL CLEARANCE

LAMPIRAN

Lampiran 1/EC/Srt. Permohonan

UNIVERSITAS GADJAH MADA

LABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Hal

:

Lampiran:

Kepada yth.:

Ketua Komisi Ethical ClearanceLaboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu

Universitas Gadjah Mada

Jl. Kaliurang Km 4

Yogyakarta

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya,

Nama

:

Asal Instansi

:

Judul Penelitian

:

Rencana Pelaksanaan:maka melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat persetujuan penelitian dari Komisi Ethical Clearance LPPT-UGM.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan proposal penelitian yang telah disetujui oleh Pembimbing/Kepala Instansi.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta,

Pemohon,

( )

Lampiran 2/EC/Borang Aplikasi

UNIVERSITAS GADJAH MADA

LABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK

-------------------------------------------------------------------------------------------------------BORANG APLIKASI

PEMELIHARAAN/PENGGUNAAN HEWAN COBA UNTUK PENELITIAN/ PELATIHAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Peneliti Utama:

Institusi

:

Alamat

:

Telepon/HP

:

Fax

:

Email

:

akan melaksanakan prosedur penelitian sesuai dengan Borang Aplikasi yang mendapat persetujuan dan pengesahan dari Tim Komisi Etik LPPT UGM, yang meliputi: prosedur dan metode, personel yang terlibat, spesies serta jumlah hewan yang akan digunakan dalam penelitian.Yogyakarta, 2011Peneliti Utama,

1. PENELITIAN:

1. 1. Judul:1.2. Ringkasan penelitian ( memuat Latar belakang, tujuan, materi dan metode) atau bisa dilampirkan1.3. Tujuan Akhir Penelitian:

( Penelitian murni

( Pelatihan/ Training

( Produksi Antibodi

( Penangkaran/ Pengembangbiakan

1.4. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?

( Tidak

( Ya

Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan mengapa penelitian diulang kembali?

2. SPESIFIKASI DAN SPESIES HEWAN YANG DIGUNAKAN

2.1Jumlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan

Spesies/strainUmurSexBeratJumlah

2.2Justifikasi Jumlah HewanMohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan. Jika jumlah hewan yang akan digunakan belum diketahui (misalnya untuk survai dll., mohon dijelaskan kapan survai akan dimulai dan diakhiri)3. PERLAKUAN TERHADAP HEWAN:3.1. Pengambilan Darah

Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan darah:

( Tidak

( Ya (mohon lengkapi table dibawah)

Lokasi pengambilan

v.jugularis, dll.Volume

(ml)Alat yang digunakan

(spuit, jarum, hematokrit dll)Frekuensi pengambilan

3.2. Anesthesia

Apakah pengambilan darah memerlukan anestetika?

( Tidak

( Ya (mohon lengkapi table dibawah)Sedasi/anestetika yang digunakan Rute pemberian(i.m, i.p, s.c., inhalasi)Dosis anestetika(mg/ kg BB)Frekuensi pemberian

3.3. Pembedahan

Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pembedahan

( Tidak

( Ya (Mohon lengkapi 3.3.1)

3.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:

( Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut)

( Pembedahan minor

Obat dan materi yang digunakan selain anesthesiaDosis (mg/ kg BB)Rute

Misalnya: antibiotik, cat gut , jarum ukuran 23 G dsb.

Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan

3.3.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring pascaoperasi) (Mohon dijelaskan) 3.3.3. Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi?

( Tidak

( Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.5) 3.4.Pengambilan JaringanApakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam kondisi hewan hidup (biopsi)? ( Tidak

( Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.2)3.4.1. Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam kondisi hewan telah dieuthanasi?

( Tidak

( Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.5)3.5. Euthanasi

Apakah dalam penelitian hewan akan dieuthanasia?

( Tidak

( Ya (mohon lengkapi tabel dibawah ini?)

Jenis Obat yang digunakanMetode euthanasiDosis (mg/ kg BB)Rute pemberian

4.PERLAKUKAN KHUSUS TERHADAP HEWAN

4.1. Induksi Tumor

Apakah penelitian ini melibatkan tumor?

( Tidak

( Ya (Jelaskan jenis tumor, bakan kimia untuk menginduksi, defisiensi fungsi hewan yang akan terjadi, metoda, dan frekuensi monitor. Jelaskan pula end point yang digunakan untuk terminasi hewan dari penelitian ini).

4.2. Produksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant

Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant dan atau produksi antibodi?

( Tidak

( Ya (Mohon dijelaskan secara rinci metode, masa pemanenan asites dan kriteria untuk mengakhiri produksi akhir) 4.3. Uji Perilaku Hewan

Apakah test behavior/ tingkah laku akan dilakukan?

( Tidak

( Ya (Mohon dijelaskan apakah uji tersebut melibatkan pembatasan diet, dan apakah hewan akan diberi latihan sebelumnya?)

4.4. Penggunaan Agen Hazardous

4.4.1. Apakah dalam penelitian akan digunakan agen hazardous? (radioaktif, bahan kimia dan biological agent(bakteri, virus dll.).

( Tidak

( Ya (Mohon dilanjutkan ke 4.4.2)

4.4.2.Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian ini mempunyai risiko terhadap kesehatan personel yang terlibat, maupun hewan yang digunakan dalam penelitian?

( Tidak ( Ya (mohon dilengkapi dengan data-data berikut):Agent: _______________________________________________

Rumus Kimia (jika ada): _______________________________

Karsinogenik:

( Ya ( Tidak

Agen Infeksius:

( Ya ( Tidak

Agen kimia beracun: ( Ya ( Tidak

Lainnya (sebutkan):

4.4.2.1.Dimanakah prosedur penelitian akan dilaksanakan? Mohon dijelaskan kalau perlu di laboratorium level tertentu (Level 1,2 atau 3)?

4.4.2.2. Mohon dijelaskan pua sistem pembuangan limbah penelitian (termasuk waktu paruh agen yanng digunakan)5. PERTIMBANGAN ETIK 5.1. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium? ( Tidak

( Ya

5.2. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan coba?

( Tidak

( Ya 5.3. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan dalam penelitian sebelumnya?( Tidak

( Ya Apabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur apa yang pernah dilakukan? Apakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi hasil penelitian yang akan dilakukan sekarang? 5.4. Pain dan Distress

5.4.1. Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur, yang diketahui menyebabkan atau mempunyai potensi menyebabkan lebih dari rasa sakit sesaat (momentary pain) dan distress?

( Tidak

( Ya , Mohon dijelaskan: ________________________________

5.4.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia?

( Tidak (mohon memberi penjelasan, mengapa hewan tidak diberi analgesia?) apakah mempunyai kontraindikasi dengan hasil penelitian?

( Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.2)

5.4.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress dilakukan?( Tidak

( Ya

6. KUALIFIKASI PERSONEL

6.1Mohon disebutkan semua personel yang akan terlibat dalam prosedur penelitian yang melibatkan hewan

NamaPendidikanPeranan dalam penelitianTraining, dan pengalaman bekerja dengan hewan yang digunakan/ prosedur yang dilakukan (lamanya)

1.

2.

3.

4.

5.

13