Kelainan Endokrin pada kehamilan

Tigor P. SimanjuntakBagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi

FK. UKI/ RSU. UKIJakarta

SAP:

1. Mengetahui kelainan – kelainan endokrin yang berhubungan dengan kehamilan.

2. Mengetahui penyakit – penyakit kelainan endokrin pada kehamilan

3. Mengetahui gejala klinis, pemeriksaan, dan penatalaksanaan peyakit / kelainan endokrin pada kehamilan.

Kelainan edokrin yang berpengaruh pada kehamilan

1. Tiroid2. Paratiroid3. Pankreas4. Supra renal

Organ yang berhubungan dengan endokrin

Tiroid

Faktor utama yg mengubah fisiologi tiroid ibu pada kehamilan:

1. Perubahan signifikan dalam fisiologi iodida2. Stimulasi tiroid oleh peningkatan hCG3. Peningkatan tiroksin-binding globulin (TBG).

Kebutuhan Yodium meningkat pada ibu hamil

1. Bersihan renal iodida di ginjal secara dramatis meningkatkan pada awal kehamilan, sehingga GFR meningkat, mengakibatkan penurunan konsentrasi yodium plasma.

2. Yodium ibu dipakai juga untuk mencukupi kebutuhan yodium janin (bahan baku tirosin) untuk mendukung fungsi tiroid janin.

Catt: Untuk mempertahankan peran ini, yodium asupan yang

memadai untuk wanita hamil dan menyusui diperkirakan 150-200 mikrogram / hari.

Struktur Tirosin, T4, T3

Kadar TSH, T4, T3, selama kehamilan

1st Trimester 2nd Trimester 3rd Trimester

• TSH ..........Normal or Decreased .... Normal ....................Normal• Free T4 .....Normal...........................Normal ....................Normal• Free T3 .... Normal...........................Normal ....................Normal• Total T4 ....High ................................High ........................ High• Total T3 ... High ................................High ........................ High• T3 Resin Uptake Low ......................... ......Low ......................... Low• (Inverse measure of protein binding)• Free T4 Index (FT4I, FTI) Normal...........................Normal ....................Normal

Kelainan Tiroid Pada Kehamilan• Kelenjar tiroid:

Kelenjar yang terletak di bawah kulit dan otot-otot di bagian depan leher

Pembuatan dan melepaskan Tiroksin (T4): berperan besar dalam mengarahkan metabolisme tubuh dan fungsi

pertumbuhan.

• Apa itu Penyakit Tiroid?penyakit tiroid terjadi ketika kelenjar tiroid tidak dapat memasok jumlah yang sesuai hormon ke tubuh. Akibatnya, metabolisme tubuh dan fungsi pertumbuhan mungkin tidak beroperasi dengan baik.

Penyakit tiroid meliputi:• Hipotiroidisme• Hipertiroidisme

Hipotiroidisme Pada Kehamilan

• Insidensi: - 2% - 4% dari wanita hamil

• Etiologi: auto imun (Hashimoto’s thyroiditis)

• Gejala Klinis:- miopathy: nyeri otot, Kelelahan, dan kelemahan- Anemia- Gagal jantung- Intoleransi dingin

Dampak Hipotiroid saat hamil

• Abortus• Persalinan Prematur• IUGR• Hipertensi• Masalah perkembangan anak, bahkan melahirkan

anak dengan IQ rendah

Penelitian membuktikan: ( Risiko 4x lebih tinggi melahirkan anak dgn IQ rendah)

Penatalaksanaan:

• Pemberian hormon Tiroksin pengganti: levothyroxine

• Kelompok berisiko: Skrining pra marital

Hipertiroid• Insidensi: 1 : 1500 wanita hamil

• Etiologi:- Graves’ disease (85%)

- imunologi (2,5%): TSI >> : Hipertiroid neonatal- Kadar HCG yang tinggi

• Gejala Klinis:- Berat badan <<- Kelelahan dan kelemahan- Mual dan muntah- Berkeringat- Intoleransi suhu panas

Komplikasi:

• Abortus atau IUFD • IUGR• Kelainan kongenital• Preeklamsia• Kriris tiroid/ badai tiroid, pada saat persalian Predisposisi: - Demam yang sangat tinggi

- Diare dan muntah - Takikardi

• Kadar thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) yang meninggi pada ibu : hipertiroid neonatal

Penatalaksanaan:• Prinsip : Menurunkan kadar hormon tiroid kekadar

normal

• Obat Anti tiroid : Propylthiourasil. - Obat ini sepenuhnya aman untuk dikonsumsi

selama kehamilan, dan harus berlanjut sampai persalinan.

- Melewati barier placenta, dan ASI : Bisa menyusui

• Tindakan operatif, jika konservatif tidak respons.

• Monitoring kadar hormon sampai 3 bln pascasalin, untuk penyesuaian dosis obat.

• Monitoring kadar hormon Tiroid

Penatalaksanaan

• Tindakan operatif, jika konservatif tidak respons.

• Monitoring kadar hormon tiroid ibu sampai 3 bln pascasalin, untuk penyesuaian dosis obat.

• Monitoring kadar hormon tiroid bayi

Kelenjar Paratiroid

• Kelenjar kecil dari sistem endokrin yang terletak di belakang kelenjar tiroid.

• Fungi: mengkontrol kalsium dalam tubuh. Normal 8,5-10,4 mg/dl

• Membuat hormon paratiroid (PTH). Kadar normal: 10 -65 mg/dl

Hiperparatiroid

• Etiologi: tumor paratiroid

• Insidensi : sangat jarang

Hiperparatiroid Pada Kehamilan• Peningkatan risiko hipertensi (pra-eklampsia dan

eklampsia) pada ibu.• Risiko abortus dapat setinggi 85 persen.• Risiko hypoparathyroidism permanen pada bayi

(kegagalan kelenjar paratiroid untuk membentuk).• Risiko masalah irama jantung selama persalinan /

melahirkan.• Risiko kelahiran prematur.• Risiko kejang pada bayi selama beberapa hari

pertama kehidupan (karena kadar kalsium yang rendah).

Hiperparatiroid Pada Kehamilan

Penelitian:• kadar kalsium yang sangat tinggi (di atas 12,0 mg / dl)

memiliki tertinggi risiko kematian janin

• Studi terbaru menunjukkan bahwa risiko kematian janin lebih dari 50% pada wanita dengan kadar kalsium di atas 11,5, dan setinggi 85% ketika kadar kalsium mendekati 13 mg/dl.

Penatalaksanaan

• operatif

Hipoparatiroid

Hormon PTH rendah dan hiperfosfatemia.

Etiologi:

• Hormon paratiroid kekurangan (PTH) sekresi. (> 99% dari semua kasus): akibat Komplikasi operatif

• Ketidakmampuan untuk membuat bentuk aktif dari hormon paratiroid. (Sangat jarang):- Idiopatik- Autoimun: Addison's disease- Hipo Mg ( bahan baku untuk membuat PTH)

• Ketidakmampuan ginjal & tulang untuk merespon hormon paratiroid yang diproduksi oleh paratiroid normal. (Sangat jarang)

Gejala klinis

1. Kesemutan2. Keram3. Kejang otot

terapi

1. Kalsium2. Vitamin D

kelenjar Adrenal

- Berada di supra renal- Berat ± 5 gram- Histologis, td:

1. fasciculate zona (glukokortikoid) 2. Zona Para glomerulosa zona (mineralo-corticoids) 3. Zona reticularis (androgen) - Menghasilkan hormon steroid

Hipotalamus-hipofisis-adrenal axis

• kortikotropin-releasing hormone (CRH)

- Dikeluarkan dari Hipotalamus, serta dari paru-paru, hati, saluran pencernaan, kelenjar adrenal dan plasenta.

- Pelepasan CRH dari hipotalamus dirangsang oleh stres, dan dihambat oleh glukokortikoid dan ACTH.

- Meningkat selama kehamilan secara dramatis, terutama sebagai hasil produksi plasenta

- CRH plasenta masuk ke sirkulasi ibu dan janin .

- CRH plasenta produksi dirangsang oleh glukokortikoid sirkulasi, dengan umpan balik negatif pada produksi CRH

hipotalamus.

- CRH plasenta memasuki sirkulasi janin , dapat merangsang hipofisis-adrenal axis janin dan ini pada gilirannya

dapat memainkan peran dalam pematangan organ janin dan juga nifas (6).

ACTH• ACTH

-- Dihasilakn dari kelenjar hipofisis anterior.

- Selama hamil meningkat kurang lebih dua kali lipat setelah trimester pertama (Tabel 1). Peningkatan ini, sebagian dari plasenta dan mungkin efek parakrin lokal produksi CRH plasenta.

- ACTH plasenta tidak dipengaruhi oleh glukokortikoid.

- Ritme sirkadian normal ACTH pagi tinggi dan malam rendah

- Stres kerja menyebabkan tingkat ACTH meningkat dengan cepat dan kemudian menurun dalam waktu dua hari pasca melahirkan. (Lihat Tabel 1)

Tabel 1. Plasma normal total dan kortisol bebas, bebas kortisol urin dan tingkat ACTH pada kehamilan normal

  Non Hamil Trimester Ketiga

Jumlah Kortisol09.00 jam 24.00 jam 11,34 ± 3.5mg/ml 

324 ± 100 nmol / L 3,6 ± 2.6mg/ml 103 ± 76nmol / L

36,0 ± 7mg/ml 1029 ± 200nmol / L 23,5 ± 4.34mg/ml 470 ± 124nmol / L

Plasma kortisol bebas09.00hrs 24.00hrs

0,63 ± 0.3mg/ml 18 ± 9nmol / L 0,2 ± 0.14mg/ml 6 ± 4nmol / L

1,33 ± 0.4mg/ml 32 ± 12nmol / L 0,59 ± 0.17mg/ml 17 ± 5nmol / L

Kortisol urin gratis

 4,7-9,5 mg / hari 13 - 256nmol/day  

82,4 - 244.8mg/day 229 - 680nmol/day

PlasmaACTH 15 - 70pg/ml 3,3 - 15.4pmol / L

20 - 120pg/ml 4.4 - 26.4pmol / L

Korteks adrenal

Korteks adrenal mensintesis tiga androgen utama: 1. Androstenedion2. dehydroepiandrosterone (DHEA)3. Sulfat DHEA.

• Selama kehamilan kadar androgen mengalami perubahan secara spesifik, karena tergantung pada perubahan di kedua tingkat produksi dan clearance metabolik.

• Androstenedion dan kadar testosteron total meningkat pada kehamilan, sedangkan DHEA dan testosteron bebas menurun

Tabel 2. Renin - Aldosteron System di Kehamilan normal

Non Hamil Trimester 1 2 nd Trimester 3 rd Trimester

Plasma Renin Aktivitas  mg / ml / jam  1,4 + 0,3

4.1 + 0.4 4.1 + 0.7 4.2 + 0.6

Plasma Aldosteron mg / dl  6.2 + 2.2

22 + 2 30 + 5 60 + 12

Urin Aldosteron mg / hari 10 + 8

34 + 8 80 + 14 105 + 20

Dari Wilson M. Morganti AA, Zervoudakis saya, et al: Tekanan Darah, Sistem Renin-Aldosteron dan steroid seks selama kehamilan yang normal. J. Clin Endcrinol Metab. 1982; 54: 1010. dengan izin Endocrine Society. Renin Angiotensin & Sistem pada kehamilan normal dari The Burrow & Feris. Halaman 177. Angka 8 dan 9

Renin – Angiotensin – Aldosteron • Sistem renin-angiotensin-aldosteron mencakup serangkaian faktor yang

mengatur tekanan darah, volume sirkulasi darah, dan sodium-potasium homeostasis.

• Renin diproduksi dari aparat juxtaglomerulus di ginjal, dan dikontrol oleh tekanan darah ginjal arteriol konsentrasi, natrium di tubulus distal dan reseptor beta-adrenergik.

• Aldosteron adalah mineralo-corticoid utama, dan di kontrol oleh reabsorpsi natrium dan ekskresi kalium dan bikarbonat dalam tubulus distal ginjal. Sekresi terutama dikendalikan oleh angiotensin II, hiper-kalemia, ACTH dan vasopresin.

• selama kehamilan, wanita hamil harus meningkatkan volume plasma, dan juga demikian reabsorpsi natrium, tanpa meningkatkan tekanan darah.

• Kadar renin plasma meningkat empat kali lipat antara 8 dan 20 minggu kehamilan, setelah itu mereka dataran tinggi. (Lihat Tabel 3)

Tabel 3. Renin - Aldosteron System di Kehamilan normal

Non Hamil Trimester 1 2 nd Trimester 3 rd Trimester

Plasma Renin Aktivitas  mg / ml / jam  1,4 + 0,3

4.1 + 0.4 4.1 + 0.7 4.2 + 0.6

Plasma Aldosteron mg / dl  6.2 + 2.2

22 + 2 30 + 5 60 + 12

Urin Aldosteron mg / hari 10 + 8

34 + 8 80 + 14 105 + 20

Dari Wilson M. Morganti AA, Zervoudakis saya, et al: Tekanan Darah, Sistem Renin-Aldosteron dan steroid seks selama kehamilan yang normal. J. Clin Endcrinol Metab. 1982; 54: 1010. dengan izin Endocrine Society. Renin Angiotensin & Sistem pada kehamilan normal dari The Burrow & Feris. Halaman 177. Angka 8 dan 9

Renin – Angiotensin – Aldosteron

• Angiontensin 2 meningkat tiga kali lipat sebagai akibat peningkatan renin dan angiotensinogen. Namun, resistansi terhadap efek tekanan angiotensin 2 berkembang sejak hamil 7 mgg dan maksimum pada 28 minggu. Setelah usia kehamilan 30 minggu kembali ada sensitivitas.

• Aldosteron tingkat 4x dalam kehamilan 8 mgg, dan terus meningkat hingga 10x kali lipat . Hal ini sebagai respons terhadap peningkatan renin dan angiotensin 2 .

Cushing Sindrome

Etiologi:• Produksi glukokortikoid yang meningkat, akibat stimulasi ACTH berlebih dari korteks adrenal

• Pada kehamilan jarang terjadi, karena kasus tergantung ACTH. memiliki insiden 75-95% dari ketidakteraturan menstruasi dan anovulasi

• Etiologi sangat berbeda dgn wanita tidak hamil, dan menyebabkan adrenal Sindrom Cushing lebih diwakili relatif terhadap ACTH-tergantung penyebab.

Tabel 4. Penyebab Sindrom Cushing pada Wanita tidak Hamil dibandingkan Hamil

Menyebabkan Wanita Hamil non%

Wanita Hamil%

ACTH - ektopik Dependent

16 2

Adenoma hipofisis 59 33

ACTH - Karsinoma adrenal Independen Adenoma adrenal

16 9

50  10

Tidak diketahui 5

Diadaptasi dari Buescher MA, et al: Sindrom Cushing dalam Kehamilan. Obstet Gynecol 1992: 79; 130.

Gejala klinis:- Wajah sembab - Striae perut- Intoleransi glukosa- Striae cenderung menjadi lebih luas, lebih besar

dari 1 cm, dan lebih gelap, dan cenderung terjadi di situs lain dari dinding perut.

- Miopati proksimal- Hipertensi- Gangguan neuro-psikiatris- Hirsutisme- Jerawat dan memar spontan

Diabetes Melitus (DM) Pada Kehamilan

Definisi dan Klasifikasi:

1. DM Pragestasional- GDP > normal- Jarang : biasanya > 40 tahun

2. DM. Gestasional - GDP Normal, Intoleransi Glukosa PP

- insidensi : 2-5% hamil normal- 40 – 60% menjadi DM tipe 2

DM Gestasional

Patofisiologi- Pe > hormon – hormon kehamilan:

Hormon Progesteron, HPL, Kortisol, Prolaktin

Gangguan resistensi insulin fisiologis

Kadar glukosa serum >>

DM Gestasional

Penapisan dan Diagnosis DM

Penapisan Diagnosis

Rekomendasi PERKENI

Skrining dilakukan:

- Saat ANC 1x, bagi kelompok berisiko

- Hamil 26 – 28 minggu.

PERKENI: Berdasarkan TTGO:1. Normal :

GD 2 jam < 140 mg/dl

2. TGT :GD 2 jam = 140 – 199 mg/dl

3. DM :GD 2 jam > 199 mg/ dl.

Indikasi Pemeriksaan GTT

Pada Kehamilan

1. Riwayat DM Pada Keluarga2. Pernah Melahirkan Bayi Besar3. Riwayat Bayi Cacat Kongenital4. Riwayat Abortus atau Lahir Mati5. Obesitas6. Hipertensi7. DM8. Riwayat Polihidramnion9. ISK Berulang

Komplikasi DMPada IBU Gasebu + WIFI FK - UKI

1. Preeklamsi – Eklamsi2. Hidramnion3. Perdarahan Pasca Salin4. ISK5. Kadar GD yg tidak

terkendali

Komplikasi DM

Pada Janin1. Bayi Besar2. Distosia Bahu3. IUFD4. Hipoglikemia5. RDS6. Kelainan Kongenital7. Hipo Ca, Hipo Mg,

Faktor RISIKO DMG

Risiko TinggiRekomendasi Periksa Glukosa

1. Riwayat DMG2. Riwayat gangguan TG3. Riwayat melahirkan

bayi makrosomia4. Terdapat Glukosuria

1. 1x ANC

2. Jika Normal : ulang saat kehamilan 24 – 28 minggu

3. Jika positif : terapi

Penatalaksanaan DM

Tujuan : Lab Komputer FK. UKI1. Me << angka kesakitan

dan kematian ibu

2. Me << angka kesakitan dan Kematian perinatal

Penatalaksanaan DM

Ante Partum- Multi disiplin : IPD, Gizi- Terapi diet/ Gizi- Terapi Insulin Catt : OAD ( Hati-hati)- Pemantauan Kesejahteraan

Janin- Atasi Komplikasi Yg terjadi

Penatalaksanaan Intrapartum

Inpartu kala I dan II Perpustakaan FK - UKI

- Lahir pervaginam/ per abdominal

- Pervaginam : Pikirkan Distosia Bahu

- Observasi KU- Ibu, dan Janin- Hubungi Bagian IKA , IPD

Penatalaksanaan

Masa Nifas

- Pengawasan Ibu ( IPD )

- Pengawasan Masa Nifas ( OB)

- Pengawasan Bayi (IKA)