Eltrombopag sebelum Prosedur di Pasien dengan Sirosis dan Trombositopenia

LATAR BELAKANG

Eltrombopag adalah agonis reseptor thrombopoietin-oral. Studi ini mengevaluasi khasiat

eltrombopag untuk meningkatkan jumlah trombosit dan mengurangi kebutuhan transfusi

trombosit pada pasien dengan trombositopenia dan penyakit hati kronis yang sedang

menjalani prosedur invasif elektif.

HASIL

Sebuah transfusi trombosit dihindari di 104 dari 145 pasien yang menerima eltrombopag

(72%) dan di 28 dari 147 yang menerima plasebo (19%) (P <0,001). Tidak ada perbedaan

yang signifikan antara eltrombopag dan kelompok plasebo diamati pada episode perdarahan

WHO grade 2 atau lebih tinggi, yang dilaporkan di 17% dan 23% dari pasien, masing-

masing. Peristiwa trombotik dari sistem vena porta diamati pada 6 pasien yang menerima

eltrombopag, dibandingkan dengan 1 yang menerima plasebo, sehingga dalam terminasi dini

penelitian. Insiden dan keparahan efek samping lainnya adalah serupa pada eltrombopag dan

kelompok plasebo.

KESIMPULAN

Eltrombopag mengurangi kebutuhan untuk transfusi trombosit pada pasien dengan kronis

penyakit hati yang tengah menjalani prosedur invasif elektif, tapi itu terkait dengan

peningkatan kejadian trombosis vena portal, dibandingkan dengan plasebo.(Didanai oleh

GlaxoSmithKline; meningkatkan jumlah ClinicalTrials.gov, NCT00678587.)

Trombositopenia sering diamatipada pasien dengan penyakit hati kronis, dengan studi

menunjukkan bahwa hal itu terjadi pada sampai dengan 76% dari pasien dengan cirrhosis.1-3

Tingkat trombositopenia sebanding dengan tingkat keparahan dari Trombositopenia

disease.4,5 hati meningkatkan risiko perdarahan selama dan setelah prosedur invasif dan

dapat mengakibatkan pembatalan atau penundaan prosedur elektif. 6 transfusi trombosit yang

umum digunakan untuk mengurangi risiko perdarahan selama prosedur, namun durasi pendek

mereka efikasi dan risiko reaksi transfusi membatasi use.7,8 mereka Selanjutnya,

pengembangan antibodi antiplatelet (alloimmunization) dapat menyebabkan trombositopenia

refrakter dalam hingga setengah dari pasien yang menerima beberapa transfusi

Eltrombopag adalah lisan thrombopoietin-reseptor agonis disetujui untuk digunakan pada

pasien dengan kronis trombositopenia imun. Sebuah studi fase 2 menunjukkan bahwa

eltrombopag dapat meningkatkan trombosit jumlah pada pasien dengan trombositopenia dan

hepatitis C.10 Artikel ini melaporkan hasil yang Eltrombopag Dievaluasi untuk Kemampuan

Its Mengatasi Trombositopenia dan Aktifkan Prosedur (Tinggikan) studi - double-blind,

terkontrol plasebo trial yang mengevaluasi kemampuan eltrombopag untuk meningkatkan

jumlah trombosit dan mengurangi butuhkan untuk transfusi trombosit pada pasien dengan

trombositopenia dan penyakit hati kronis yang menjalani prosedur invasif elektif.

PASIEN

Pasien yang memenuhi syarat adalah 18 tahun atau lebih tua, memiliki penyakit hati kronis

dan jumlah trombosit kurang dari 50.000 per milimeter kubik, dan menurut pendapat dari

penyidik, akan membutuhkan trombosit suatu transfusi untuk mengelola risiko perdarahan

sebelum menjalani prosedur invasif elektif. Tambahan kriteria kelayakan adalah score11

Child-Pugh dari 5 sampai 12 (pada skala 5-15, dengan tinggi skor menunjukkan penyakit hati

yang lebih parah) dan skor 6-24 pada Model untuk End-Tahap Hati Criteria12 penyakit (pada

skala 6-40, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan penyakit hati yang lebih maju).

Pasien dikeluarkan jika mereka hamil atau jika mereka memiliki bukti trombosis vena portal

pada pencitraan perut dalam waktu 3 bulan setelah entri studi (tidak ada pencitraan dasar

diperlukan), sebuah sejarah arteri atau trombosis vena dengan di terus-menerus faktor risiko

trombosis, kondisi apapun terkait dengan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) grade 3 atau 4

perdarahan, riwayat trombosit yang abnormal agregasi, atau infeksi aktif yang membutuhkan

agen antibiotik sistemik.

STUDI DESAIN

Penelitian ini adalah double-blind, acak, placebocontrolled, fase 3 percobaan yang dilakukan

di 13 negara. Pasien ditugaskan dalam rasio 1: 1 untuk kelompok studi dan dikelompokkan

sesuai dengan perdarahan risiko yang terkait dengan prosedur invasif. Pasien menerima baik

eltrombopag dengan dosis dari 75 mg atau plasebo cocok sekali sehari selama 14 hari

(Gambar. 1S dalam Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di

NEJM.org). pasien dinilai setelah 7 hari pengobatan (hari 8) dan 1 hari setelah menerima

dosis terakhir studi obat (hari 15). Prosedur invasif adalah untuk dilakukan tidak lebih dari 5

hari setelah pasien menerima dosis akhir (hari 15-19). dihari prosedur, pasien dengan jumlah

trombosit lebih dari 80.000 per milimeter kubik tidak menerima transfusi trombosit. Pasien

dengan trombosit yang menghitung kurang dari 50.000 per milimeter kubik menerima

transfusi trombosit sebelum prosedur, sesuai dengan pedoman setempat. pasien dengan

jumlah trombosit antara 50.000 dan 80.000 per milimeter kubik menerima transfusi trombosit

di kebijaksanaan penyidik atau dokter berkinerja prosedur dan diperlakukan sesuai pedoman

lokal. Penilaian dilakukan pada hari 7, 14, 21, dan 30 tindak lanjut. Penelitian ini

menyimpulkan setelah penilaian pada hari 30 tindak lanjut. Sebuah data dan keamanan

pemantauan independen Komite dibentuk untuk meninjau data keamanan selama penelitian.

Sebuah komite peristiwa klinis Ulasan Data dari penilaian mata.

STUDI PENGAWASAN

Protokol penelitian, tersedia di NEJM.org, telah disetujui oleh dewan peninjau atau etika

kelembagaan Komite di setiap pusat berpartisipasi. Pembelajaran dilakukan sesuai dengan

protokol dan Deklarasi Helsinki, Good Clinical Practice pedoman, dan hukum dan peraturan

setempat. semua pasien diberikan informed consent tertulis. Sponsor, GlaxoSmithKline, dan

penulis merancang penelitian, mengembangkan protokol, dan menganalisis data. Semua

penulis memiliki akses penuh ke data, kontribusi terhadap penulisan pabrikan yang skrip, dan

menjamin kelengkapan dan akurasi dari data yang dilaporkan dan analisis dan untuk

kesetiaan dari studi protokol. Bantuan dalam menulis draft pertama naskah diberikan oleh

seorang penulis medis profesional dibayar oleh sponsor. Titik akhir kemanjuran primer

adalah proporsi pasien yang tidak membutuhkan trombosit suatu transfusi sebelum, selama,

dan sampai 7 hari setelah prosedur invasif elektif. Kunci sekunder titik akhir adalah proporsi

pasien dengan perdarahan (WHO grade 2 atau lebih tinggi) sebelum, selama, dan sampai 7

hari setelah prosedur. lainnya sekunder titik akhir termasuk jumlah trombosit transfusi

diberikan sebelum, selama, dan sampai 30 hari setelah prosedur, penilaian dari platelet

penting selama periode penelitian.

ANALISIS STATISTIK

Untuk memperkirakan ukuran sampel yang diperlukan untuk analisis titik akhir primer, kita

mengasumsikan bahwa proporsi pasien yang akan memenuhi primer titik akhir akan menjadi

20% untuk plasebo dan 50% untuk eltrombopag (lihat rencana analisis statistik, termasuk

dalam protokol). Sebanyak 120 pasien (60 dalam setiap kelompok studi) akan menyediakan

90% listrik untuk mendeteksi efek pengobatan yang signifikan dengan penggunaan tingkat

alpha dua sisi dari 0,05. Untuk memperkirakan ukuran sampel yang diperlukan untuk analisis

tombol titik akhir sekunder, kita mengasumsikan bahwaproporsi pasien pada kelompok

plasebo dengan perdarahan akan 20% 0,13 Non Rendah sehubungan dengan terjadinya

perdarahan adalah disimpulkan dengan memastikan bahwa kepercayaan atas Batas (sesuai

dengan kepercayaan dua sisi 95% Interval) untuk perbedaan antara kelompok (tingkat

perdarahan dengan eltrombopag minus tingkat dengan plasebo) tidak melebihi 10 persen

poin. Sebanyak 500 pasien (250 di setiap studi kelompok) akan menyediakan 80% listrik

untuk menyingkirkan ini Perbedaan mutlak dari 10 persen pada tingkat alpha satu sisi dari

0,025. Oleh karena itu, sampel yang direncanakan adalah 500 pasien. Mengikuti rekomendasi

dari independen Data dan pemantauan keamanan komite untuk menangguhkan perekrutan

dan dosis, karena sebuah peningkatan frekuensi peristiwa trombotik di Kelompok

eltrombopag, penelitian ini diakhiri oleh GlaxoSmithKline untuk memungkinkan analisis

lengkap dari Data keamanan dan kemanjuran. Semua khasiat prespecified titik akhir yang

dinilai pada niat untuk mengobati dasar. Keselamatan dinilai antara semua pasien yang

menjalani pengacakan dan menerima setidaknya satu dosis obat studi. Dalam subkelompok

analisis pra ditentukan dalam protokol, titik akhir primer dianalisis secara terpisah untuk

pengacakan strata dan subkelompok didefinisikan atas dasar wilayah geografis, jenis kelamin,

ras, usia, Model untuk End-Tahap Penyakit Liver Rata, kelas Child-Pugh, dan berat.

PASIEN

Dari Juni 2008 hingga September 2009, total dari 292 pasien yang terdaftar dan secara acak

untuk kelompok studi (Gambar. 1S di Tambahan Lampiran). Dua pasien di setiap kelompok

menarik diri dari penelitian sebelum pengobatan dimulai. Dari total 288 pasien, 145

menerima plasebo dan 143 menerima eltrombopag dengan dosis 75 mg sekali sehari.

Demografis dasar dan karakteristik klinis dari kelompok studi yang sama (Tabel 1). Usia rata-

rata adalah 53 tahun (kisaran, 19-83); 64% dari pasien adalah laki-laki, dan 61% berkulit

putih. Sebanyak 252 pasien (86%) memiliki sirosis, dengan 10% dari semua pasien memiliki

Penyakit anak-Pugh kelas C (yaitu, skor 10 atau lebih tinggi) pada awal. Penyebab hati

kronis Penyakit itu virus dalam kebanyakan kasus (80%) Mayoritas pasien pada kedua

kelompok studi (62% pada kelompok eltrombopag dan 56% di kelompok plasebo) menjalani

prosedur invasif elektif yang berada di kategori perdarahan-risiko terendah (Tabel 1S dalam

Lampiran Tambahan). Secara keseluruhan, 20 pasien yang menerima plasebo dan 14

penerima eltrombopag tidak menjalani elektif Prosedur invasif selama penelitian.

EFIKASI

Pengobatan dengan eltrombopag meningkat trombosit menghitung di sebagian besar pasien,

sedangkan jumlah dasarnya tetap tidak berubah di plasebo kelompok (Gambar. 1A). Pada

hari 1, 94% pasien menerima plasebo dan 92% dari mereka yang menerima eltrombopag

memiliki jumlah trombosit kurang dari 50.000 per milimeter kubik. Pada hari 15, 59% dari

pasien yang diobati dengan eltrombopag memiliki trombosit yang menghitung lebih dari

80.000 per milimeter kubik, dibandingkan dengan 5% dari mereka yang menerima plasebo.

Jumlah trombosit Median kembali ke nilai-nilai mendekati jumlah awal dalam 4 minggu

setelah prosedur. Titik akhir primer dicapai pada 72% dari pasien (104 dari 145) pada

kelompok eltrombopag, dibandingkan dengan 19% (28 dari 147) di plasebo kelompok (P

<0,001). Proporsi pasien dengan jumlah trombosit antara 50.000 dan 80.000 per milimeter

kubik yang tidak menerima trombosit suatu transfusi adalah serupa pada kedua kelompok

(14% di kelompok eltrombopag dan 12% di plasebo kelompok), membenarkan bahwa

keputusan subjektif untuk mengelola transfusi trombosit tidak dipengaruhi oleh tugas

kelompok dan tidak mempengaruhi analisis primer. Dua pasien di Kelompok eltrombopag

dan 3 pada kelompok plasebo tidak menerima transfusi trombosit walaupun memiliki jumlah

trombosit kurang dari 50.000 per kubik milimeter. Hasil analisis primer juga konsisten

dengan prespecified subkelompok analisis (Gambar. 1B), dengan klinis bermakna perbedaan

diamati untuk sebagian subkelompok, termasuk pasien dengan penyakit hati lanjut dan

mereka yang menjalani prosedur invasif dengan risiko perdarahan tertinggi Jumlah trombosit

diberikan kepada pasien selama setiap episode transfusi lebih rendah pada pasien yang

menerima eltrombopag dibandingkan pada mereka menerima plasebo. Jumlah rata-rata

ditransfusikan unit trombosit adalah 3,0 (2,5 unit dari satu donor dan 3,0 unit dari beberapa

donor) di Kelompok eltrombopag, dibandingkan dengan median dari 4.0 unit trombosit (2,0

unit dari donor tunggal dan 5,0 unit dari beberapa donor) di kelompok plasebo. Tombol titik

akhir sekunder non inferioritas berkaitan dengan tingkat pendarahan (dengan margin rendah

diri non dari 10 poin persentase) bertemu (23% pada kelompok plasebo dan 17% di

kelompok eltrombopag; perbedaan mutlak, -6 persentase poin; 95% confidence interval

KESELAMATAN

Insiden dan keparahan efek samping yang serupa pada kedua kelompok. Yang paling umum

efek samping, yang terjadi di lebih dari 3% dari pasien pada kedua kelompok studi,

dilaporkan dalam Tabel 2. Mereka yang terjadi dalam setidaknya 5% dari pasien di kedua

kelompok adalah sakit kepala, demam, perut nyeri, diare, mual, dan ensefalopati hati. Daftar

lengkap efek samping disediakan Tabel 2S dalam Lampiran Tambahan. The Insiden

peningkatan alanine aminotransferase tingkat adalah serupa pada kedua kelompok belajar

(0% di kelompok plasebo dan 1% di eltrombopag yang kelompok). Sebagian besar pasien

yang memiliki merugikan Acara (76%) melakukannya setelah pengobatan (lebih dari 1 hari

setelah dosis terakhir obat studi). Efek samping serius terjadi pada 19 pasien menerima

eltrombopag (13%) dan di 17 penerima plasebo (12%). Yang paling umum yang serius

merugikan Peristiwa pada kedua kelompok (terjadi di setidaknya 2-pasien pasien-dalam

setiap kelompok) yang ensefalopati hepatik (di 2% dari pasien), trombosis mesenterika-vena

(di 1%), katarak (di 1%), ensefalopati (di 1%), gastroenteritis (di 1%), perdarahan dubur (di

1%), dan sepsis (di 1%). Dengan pengecualian trombotik peristiwa, tingkat efek samping

yang serius yang sama dalam kelompok belajar. Efek samping terkemuka dengan

penghentian obat studi terjadi pada 3 pasien dalam setiap kelompok. Lima kematian terjadi:

tiga di kelompok eltrombopag dan dua pada kelompok plasebo. Satu kematian di

eltrombopag yang kelompok (karena sepsis) adalah mungkin terkait terapi. Dua korban tewas

lainnya dalam kelompok ini adalah karena perdarahan saluran cerna bagian atas dan sepsis

dan limfoma. Dua kematian di kelompok plasebo dikaitkan dengan kronis penyakit hati dan

gastroenteritis dan shock. Delapan pasien memiliki 10 peristiwa trombotik: 6 pasien (7

peristiwa) pada kelompok eltrombopag dan 2 pasien (3 peristiwa) pada kelompok plasebo

(odds Rasio dengan eltrombopag, 3,04; 95% CI, 0,62 untuk 14,82) (Tabel 3). Sembilan dari

10 peristiwa yang terlibat sistem vena porta, termasuk semua peristiwa pada pasien yang

menerima eltrombopag; pasien ini disajikan dengan gejala Portal-vena atau trombosis vena

splanknikus-. Sisa pasien, yang menerima plasebo, memiliki infark miokard. Dari 6 pasien di

eltrombopag yangkelompok yang memiliki trombosis vena portal, 5 memiliki acara ketika

jumlah trombosit lebih tinggi dari 200.000 per milimeter kubik (trombosit maksimum

menghitung dicapai selama penelitian). sebuah asosiasi antara jumlah trombosit 200.000 per

kubik milimeter atau lebih tinggi dan peningkatan risiko Peristiwa trombotik diidentifikasi

dalam hoc posting analisis. Median waktu untuk onset setelah yang pertama dosis obat

penelitian adalah 21,5 hari (kisaran, 15-53). Tak satu pun dari peristiwa terjadi selama terapi;

waktu rata-rata untuk onset setelah terakhir dosis adalah 8,5 hari (kisaran, 1-38). Lima dari 6

pasien yang diobati dengan eltrombopag yang telah thrombotic memiliki acara dalam 2

minggu setelah dosis terakhir obat studi. Tak satu pun dari 8 pasien yang memiliki trombotik

Peristiwa telah menerima baik eltrombopag dan transfusi trombosit atau telah punya

Penggunaan darah-produk direkam. Tambahan, tidak ada 26 pasien yang menerima baik

eltrombopag dan trombosit transfusi memiliki thrombotic. Secara keseluruhan, 5 dari 8

pasien dengan acara trombotik memiliki bukti kanker.

PEMBAHASAN

Trombositopenia sering mempersulit pengobatan pasien dengan hati kronis penyakit yang

membutuhkan prosedur invasif seperti bagian dari perawatan klinis rutin mereka. penelitian

ini menunjukkan bahwa dosis 75 mg eltrombopag diberikan sekali sehari selama 14 hari

mengangkat jumlah trombosit dan secara signifikan mengurangi proporsi pasien yang

membutuhkan trombosit suatu transfusi terkait dengan prosedur invasif - Temuan yang

konsisten di seluruh penting subkelompok seperti yang didefinisikan oleh jenis kelamin, ras,

usia, dan pengacakan strata (perdarahan risiko yang terkait dengan prosedur). Analisis akhir

efikasi sekunder poin menunjukkan bahwa unit trombosit lebih sedikit yang ditransfusikan

pada kelompok eltrombopag daripada di kelompok plasebo dan bahwa hasil di Kelompok

eltrombopag tidak kalah dengan mereka pada kelompok plasebo sehubungan dengan

perdarahan. Pertanyaan mungkin kardinal klinis untuk tanyakan adalah apakah ada kebutuhan

untuk sebuah plateletstimulating faktor pertumbuhan atau bahkan platelet transfusi pada

pasien dengan penyakit hati yang menjalani prosedur invasif. Dalam baru-baru ini Studi

meneliti risiko perdarahan antara pasien dengan trombositopenia berat (jumlah trombosit,

<75.000 per milimeter kubik), Giannini dkk. menemukan bahwa 31% dari pasien telah

bleeding.14 Menariknya, di ini pasien yang menunggu transplantasi hati, trombosit yang

menghitung daripada koagulopati adalah penentu utama dari risiko perdarahan. Di penelitian

kami, 23% dari pasien yang menerima plasebo dan trombosit transfusi memiliki pendarahan

dari WHO grade 2 atau lebih tinggi. Kami Penelitian juga menunjukkan variasi dalam dunia

berlatih berkaitan dengan penggunaan transfusi trombosit untuk trombositopenia, sejak

substansial jumlah pasien dengan jumlah trombosit antara 50.000 dan 80.000 per milimeter

kubik, dan bahkan lima pasien dengan jumlah trombosit dari kurang dari 50.000 per

milimeter kubik, tidak menerima transfusi. Karena tidak ada secara global diterima pedoman

praktek klinis untuk platelet transfusi pada pasien dengan penyakit hati kronis yang menjalani

prosedur invasif, kami mengizinkan fleksibilitas dalam menggunakan transfusi trombosit

untuk pasien dengan jumlah trombosit antara 50.000 dan 80.000 per milimeter kubik, tingkat

di mana risiko perdarahan masih belum jelas Doppler ultrasonografi abdomen adalah tidak

diperlukan selama masa studi skrining, sehingga adalah mungkin bahwa beberapa pasien di

studi entri memiliki parsial trombosis vena portal subklinis atau keadaan aliran rendah, yang

mungkin telah berkontribusi untuk pengembangan atau kegigihan trombosis selama

penelitian. Kami dianggap sebagai jumlah hipotesis untuk membantu menjelaskan

peningkatan risiko trombosis vena portal antara pasien yang menerima eltrombopag. Pasien

dengan penyakit hati lanjut, seperti sirosis, biasanya memiliki satu atau lebih faktor risiko

yang mempengaruhi mereka untuk peristiwa trombotik, termasuk intraabdominal kanker,

ketidakseimbangan koagulasi yang sistem, dan hipertensi portal dengan mengurangi Portal-

vena flow.15-17 Selanjutnya, lainnya penelitian menunjukkan bahwa pasien yang menjalani

prosedur invasif dapat mengalami peningkatan risiko trombosis vena portal, 18 yang

memiliki dilaporkan dalam hingga 35% dari pasien dengan sirosis dan carcinoma.19

hepatoseluler Kita hipotesis bahwa kombinasi dari peningkatan yang berkelanjutan dalam

jumlah trombosit dan Gelar terkait predisposisi cedera dari prosedur bisa memberikan

kontribusi untuk pengembangan trombosis. Pasien yang menerima eltrombopag memiliki

peningkatan yang berkelanjutan dalam trombosit yang menghitung untuk sekitar 2 minggu

setelah penghentian pengobatan eltrombopag, sedangkan pasien yang menerima plasebo dan

transfusi trombosit tidak memiliki peningkatan berkelanjutan dalam trombosit yang

menghitung. Dengan demikian, non oklusif vena portal terdiagnosis trombosis bisa bertindak

sebagai nidus aktivitas pembekuan untuk kolam yang relatif besar trombosit yang tersedia

yang dihasilkan oleh eltrombopag. Jika ada juga peradangan lokal atau vaskular cedera

endotel, risiko trombosis akan bahkan lebih tinggi. Menariknya, empat dari enam pasien

menerima eltrombopag yang memiliki trombus prosedur menjalani yang melibatkan sirkulasi

splanknikus, seperti radiofrequency ablation,chemoembolization transarterial, atau varises

ligasi. Analisis post hoc lain diidentifikasi asosiasi antara jumlah trombosit maksimum diukur

dalam penelitian dan peristiwa trombotik: pasien yang memiliki jumlah trombosit 200.000

per milimeter kubik atau lebih tinggi berada pada peningkatan risiko untuk acara trombotik.

Asosiasi ini berpotensi memungkinkan untuk pengembangan strategi untuk mengurangi

risiko peristiwa trombotik di ini populasi. Perubahan dosis (a penurunan dosis, kurang sering

dosis, atau durasi yang lebih singkat dari dosis) dapat digunakan untuk meminimalkan

proporsi dari pasien yang memiliki jumlah trombosit 200.000 per milimeter kubik atau lebih

tinggi, sambil mempertahankan jumlah trombosit yang cukup tinggi untuk pasien untuk

menjalani prosedur invasif elektif tanpa pendarahan besar atau membutuhkan transfusi

trombosit. Kesimpulannya, pengobatan dengan eltrombopag di dosis 75 mg sekali sehari

selama 14 hari dikurangi kebutuhan untuk transfusi trombosit pada pasien dengan penyakit

hati kronis dan trombositopenia yang menjalani prosedur invasif elektif. Jumlah trombosit

meningkat selama pengobatan dengan eltrombopag dan sampai 2 minggu setelah pengobatan.

Namun, peningkatan risiko Portal-vena trombosis diamati antara pasien yang menerima

eltrombopag. Eksplorasi lebih lanjut dari eltrombopag Terapi diperlukan, termasuk

identifikasi yang lebih baik faktor risiko untuk pengembangan trombosis, optimasi dosis, dan

pasien-hati seleksi. Sampai studi tersebut telah dilakukan, eltrombopag tidak dianjurkan

sebagai alternatif transfusi trombosit pada pasien dengan penyakit hati kronis dan

trombositopenia yang sedang menjalani prosedur invasif elektif.