Laboratorium Ilmu Penyakit DalamJournal ReadingDivisi Gastroentero-HepatologiFakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

PEMBERIAN OMEPRAZOLE SEBELUM ENDOSKOPI PADA PASIEN DENGAN PERDARAHAN GASTROINTESTINAL

OlehSaesar Revita Prahadiani0910015048

Pembimbingdr. Nirapambudi, Sp.PD

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikLaboratorium Ilmu Penyakit DalamFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman2015PEMBERIAN OMEPRAZOLE SEBELUM ENDOSKOPI PADA PASIEN DENGAN PERDARAHAN GASTROINTESTINALJames Y. Lau, M.D., Wai K. Leung, M.D., Justin C.Y. Wu, M.D., Francis K.L. Chan, M.D., Vincent W.S. Wong, M.D., Philip W.Y. Chiu, M.D., Vivian W.Y. Lee, Ph.D., Kenneth K.C. Lee, Ph.D., Frances K.Y. Cheung, M.B., Ch.B., Priscilla Siu, B.Sc., Enders K.W. Ng, M.D., and Joseph J.Y. Sung, M.D.

ABSTRAKLATAR BELAKANGPH normal gaster penting untuk stabilitas pembekuan pada perdarahan arteri. Kami menginvestigasi efek pemberian omeprazole infus sebelum endoskopi pada pasien yang memerlukan terapi endoskopi.METODEPasien yang datang dengan perdarahan saluran cerna atas dilakukan stabilisasi dan secara random menerima omeprazol atau placebo (masing masing 80 mg diberikan bolus IV, diikuti dengan infus 8 mg tiap jam) sebelum endoskopi pagi setelahnya.HASILSelama waktu 17 bulan, pasien yang masuk sebanyak 638 pasien dan secara acak diberikan omeprazol atau placebo (319 masing-masing grup). Kebutuhan untuk dilakukan tindakan endoskopi lebih rendah pada kelompok omeprazole dibandingkan pada kelompok placebo (60 dari 314 pasien dimasukkan dalam analisis [19.1%] 90 vs 90 dari 317 pasien [28.4%], P=0.007). tidak didapatkan perbedaan yang signifikan antara kelompok omeprazole dan kelompok placebo terhadap rata-rata tranfusi darah (1.5 dan 1.88 unit, masing-masing; P=0.12), pasien yang mengalami pembedahan darurat (3 dan 4, P=1.00), atau pasien yang meninggal dalam waktu 30 hari (8 dan 7, P=0.78). Waktu dirawat di rumah sakit kurang dari 3 hari pada 60.5% pada pasien yang termasuk dalam kelompok omeprazole, dibandingkan dengan 49.2% pasien dalam kelompok placebo (P=0.005). saat di endoskopi, hanya sedikit pasien yang menglami ulkus dengan perdarahan aktif di kelompok omeprazole (12 dari 187, vs 28 dari 190 pasien dalam kelompok placebo; P=0.01) dan lebih banyak lagi pasien yang di terapi dengan omeprazole memiliki ulkus dengan dasar yang bersih (120 vs. 90, P=0.001)KESIMPULANInfus omeprazole dosis tinggi sebelum endoskopi mempercepat perubahan tanda perdarahan pada ulkus dan menurunkan kebutuhan tindakan endoskopi.

Pada pasien yang datang dengan perdarahan ulkus peptik. Kami sebelumnya menunjukkan bahwa pemberian infus Proton Pump Inhibitor dosis tinggi setelah perdarahan yang didapatkan setelah tindakan endoskopi menurunkan perdarahan ulang dan meningkatkan keadaan klinis, pada pasien yang masuk rumah sakit dengan perdarahan ulkus peptik. Pemberian PPI dosis tinggi pada tindakan endoskopi juga telah di dukung oleh dua pernyataan, dan dibuktikan dalam dua meta analisis. Pembentukkan bekuan pada arteri tergantung dari pH; pH gaster lebih dari 6 penting dalam agregasi platelet. Apabila diberikan secara IV dengan dosis tinggi, PPI dapat digunakan untuk mempertahankan pH netral gaster. Dalam praktek klinis, pengobatan dengan PPI sering dilakukan sebelum endoskopi pada pasien dengan perdarahan saluran cerna atas. Bagaimanapun juga, kurang adanya bukti dalam literatur untuk mensuport pendekatan pencegahan ini. Kami memiliki hipotesis bahwa pemberian infus PPI dosis tinggi sebelum endoskopi akan memiliki efek pada perdarahan ulkus, mengurangi kebutuhan tindakan endoskopi, dan pada akhirnya meningkatkan keadaan klinis pasien.METODEDesign penelitianPenelitian ini menggunakan metode double-blind, dan random. Protokol penelitian ini telah disetujui oleh komite etik Fakultas Kedokteran di Chinese University of Hong Kong. Semua pasien telah diberikan penjelasan dan persetujuan mengenai keikutsertaan dalam penelitian, berdasarkan guideline Good Clinical Practice. Tidak ada kerjasama dengan industri farmasi pada penelitian ini. Penulis menjamin kelengkapan dan kebenaran data dan analisis data penelitian ini.PasienPasien yang datang ke Accident and Emergency Department di Prince of Wales Hospital di Hong Kong dengan tanda perdarahan saluran cerna yang jelas (contohnya, melena atau hematemesis dengan atau tanpa hipertensi)telah dievaluasi dengan pasien yang setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian. Pasien dengan syok hipotensi (tekanan darah sistolik 90 mmHg atau nadi 110 kali permenit) telah dilakukan resusitasi dan kemudian akan dianggap masuk dalam penelitian apabila kondisinya stabil. Pasien dengan syok yang berkelanjutan walaupun telah dilakukan resusitasi, yang kemudian menjalani endoskopi darurat diekslusikan. Kami juga mengeklusikan pasien dengan usia muda 18 tahun, tidak dapat menulis surat persetujuan, atau hamil; mereka yang memiliki alergi terhadap PPI; dan mereka yang menggunakan aspirin secara rutin untuk melindungi jantung. Pengguna aspirin yang lama masuk dalam penelitian randomisasi lain, yang mengevaluasi efek penggunaan awal aspirin terhadap resiko perdarahan ulkus berulang.Untuk pasien dengan perdarahan ulkus yang berhubungan dengan penggunaan obat nonsteroid anti inflamasi, penggunaan obat-obat tersebut dihentikan. Pasien yang memiliki perdarahan yang mengancam jiwa dan sedang menggunakan warfarin atau memiliki perdarahan akibat penggunaan warfarin yang berlebihan, diberikan vitamin K atau plasma. Pasien yang diputuskan membutuhkan antikoagulasi (contohnya, pasien dengan katup jantung prostetik atau emboli paru dalam waktu 6 bulan) menjalani terapi heparin hingga perdarahan stabil.Prosedur PenelitianPasien yang mandapatkan infus IV omeprazole (Losec, AstraZaneca) atau placebo ditentukan secara acak, masing-masing diberikan bolus IV 80 mg diikuti dengan lanjutan pemberian infus 8 mg per jam hingga pemeriksaan endoskopi esok paginya. Vial omeprazol dan placebo yang hampir sama disiapkan di The school of Pharmacy dibawah kondisi steril, berdasarkan International Good Manufacturing Practice Guideline for Fharmaceutical. Vial diamankan dalam paket dan diberi angka. Paket yang telah di amankan dan diberi label angka kemudian diantar ke ruang perawatan. Setalah mendapatkan surat persetujuan pada pasien yang ikut serta dalam penelitian, resident ruangan kemudian membuka paket dengan angka yang lebih rendah. Penggunaan omeprazole atau placebo dimulai saat di ruang perawatan dan dihentikan di ruang endoskopi tepat sebelum tindakan endoskopi dilakukan. Endoskopi darurat dilakukan (tanpa menghentikan omeprazole atau placebo) pada pasien dengan perdarahan yang terus berlanjut ( contohnya, hematemesis segar atau hematokezia, syok hipotensi, atau keduanya) yang dinilai oleh residen ruangan atau dokter yang ada saat itu. Seluruh vial dikembalikan ke kantor peneliti pada akhir waktu infus untuk menilai apakah obat telah diberikan secara tepat dan sempurna. Seluruh peneliti tidak mengetahui tugas yang diberikan.Saat di endoskopi, ulkus duodenum dengan perdarahan yang muncrat, perdarahan yang mengalir, atau pembuluh darah yang terlihat tanpa didapatkan perdarahan (ditentukan sebagai perubahan warna yang menonjol) diberikan injeksi epinefrin (diencerkan dengan 1:10.000). sebagian kecil dari epinefrin (0,5 atau 1 ml) diinjeksikan disekitar pembuluh darah yang mengelluarkan darah dengan menggunakan jarum 23 gauge sclerotheraphy hingga perdarahan berhenti. Coaptive thermocoagulation diaplikasikan pada pembuluh darah dengan menggunakan 3.2 mm heater probe (model CD-10Z, Olympus).Keadaan hemostatis dianggap telah tercapai apabila perdarahan telah berhenti dan jika pembuluh darah yang mengalami perdarahan merata atau berlubang. Pembekuan darah yang menutupi ulkus yang berbentuk kawah telah meninggi dengan irigasi menggunakan heater probe selama lebih dari 5 menit atau cheese wiring dengan mini-snare. Injeksi menggunakan epinefrin di gagang bekuan diperbolehkan. Biopsi spesimen didapatkan dan digunakan untuk rapid urease test (CLO test, Delta West) dan pemeriksaan histologi untuk apakah terdapat infeksi Helicobacter Pylori.perdarahan esofagus dan varises gaster diterapi dengan menggunakan ligasi dan injeksi cyanoacrylate (jaringan adesive), masing-masing ditambahkan dengan menggunakan obat vasoaktif dan antibiotik intravena.Pada akhir prosedur terapeutik, petugas endoskopi perlu menentukan kesulitan prosedur dengan skala 10-cm-visual-analouge (dengan 0 cm menandakan prosedur yang mudah, 10 cm menandakan prosedur yang sulit, dan tidak ada gradasi diantranya). Pasien yang tidak membutuhkan endoskopi dikembalikan ke ruang perawatan. Pasien yang menjalani endoskopi ditransfer ke ruang perawatan gastroenterology untuk dimonitoring.Omeprazole (8 mg per jam) diinfuskan selama 72 jam setelah endoskopi pada pasien yang membutuhkan hemostatis ulkus. Perdarahan dipertimbangkan muncul kembali apabila salah satu dari berikut ini muncul : muntah darah segar, syok hipotensi (didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 90 mmHg atau nadi 110 kali per menit) dengan melena setelah stabilisasi, atau penurunan level hemoglobin lebih dari 2 g/dl dan penurunan hematokrit lebih dari 6% dalam 24 jam setelah tranfusi, menghasilkan hemoglobin level 10 g/dl atau kurang. Pasien yang dinilai mengalami perdarahan berulang, menjalani endoskopi darurat dengan endoskopists yang sedang bertugas. Perdarahan yang berulang dikonfirmasi jika ulkus mengalami perdarahan aktif (perdarahan yang memuncrat atau mengalir) atau jika terdapat darah segar di abdomen dan pembuluh darah di dasar ulkus. Bekuan diatas ulkus diangkat dan dasar ulkus diperiksa. Tindakan endoskopi diulang pada perdarahan arteri. Intervensi pembedahan dilakukan apabila perdarahan tidak dapat dikontrol dengan metode endoskopi atau jika terdapat perdarahan ulang kedua.Setelah infus omeprazole selama 72 jam, pasien diberikan 40 mg omeprazole oral setiap hari selama 8 minggu. Pasien yang memiliki tes urease positif H.Pylori mendapatkan 1 minggu pengobatan 20 mg omeprazole 2 kali sehari, 500 mg klaritromicin (Klacid, Abbott) 2 kali sehari, dan 1 g amoxicillin (Amoxil, SmithKline Beecham) 2 kali sehari. Pasien ini kemudian mendapatkan terapi dosis standar 40 mg omeprazole tiap hari selama sisa waktu 7 minggu. Kami mengikuti pasien hingga 7 hari setelah randomisasi. Perawat peneliti menghubungi pasien atau keluarganya. Rekam medis rumah sakit, follow up, dan kematian didapatkan dan di verifikasi melalui sistem data komputer rumah sakit. Eradikasi H. pylori dikonfirmasi dengan menggunakan tes urease dan analisis histologi selama follow up endoskopi selama 8 minggu.TujuanTujuan utama kami adalah kebutuhan terapi endoskopi pada pemeriksaan endoskopi pertama kali. Tujuan kedua termasuk tanda perdarahan, pasien yang membutuhkan endoskopi darurat, durasi lamanya dirawat, pasien yang membutuhkan tranfusi, pasien yang membutuhkan pembedahan darurat untuk mencapai hemostatis, dan angka perdarahan berulang dan kematian yang berasal dari segala penyebab selama 30 hari setelah randomisasi.Analisis StatistikKami menghitung 147 pasien dengan perdarahan ulkus peptik seharusnya dimasukkan ke dalam masing-masing kelompok penelitian agar didapatkan 90% kekuatan statistik untuk mendeteksi pengurangan absolut 15% (dari 30% hingga 15%) dalam angka terapi endoskopi dengan melakukan pencegahan yaitu infus dosis tinggi omeprazole untuk perdarahan ulkus peptik yang telah dijadwalkan endoskopi, dengan two-sided alpha level 0.05. asumsikan 60% pasien dengan perdarahan saluran cerna atasmengalami perdarahan ulkus peptik, kami kemudian menghitung dan memutuskan bahwa kami membutuhkan 290 pada masing-asing kelompok. Dengan tambahan, kami asumsikan kami tidak mungkin dapat mengevaluasi 10% pasien ada. Minimal 319 pasien dibutuhkan dalam masing-masing kelompok. Satu analisis sementara telah direncanakan, hasilnya telah di publikasi sebelumnya. Level signifikansi dari perbedaan yang telah diobservasi pada tujuan utama tidak memenuhi kriteria Peto-Haybrittle (yaitu, P