Elektrokardiografi

By : Utin Susmayani, S.ST

Pems dxtik pd sist c.v Rontgen Lab (enzim jntg,,SGOT,darah) EKG CVP (central vena pressure) JVP (Jugular vena pressure) Angiography Echo Tredmill Test

Pengertian

EKG adlh pencatatan potensial bioelektrik yg dipancarkn jntg mll elektroda” yg diletakkn pd posisi dipermukaan tubuh

Sadapan EKG Sadapan bipolar Sadapan unipolar

1. Sadapan bipolar; m/ beda potensial antara 2 elektroda tdd

Sdapan I; brasal dr elektroda lengan kanan yg berkutup – dg elektroda lengan kiri yg berkutup +

Sadapan II; berasal dr elektroda lengan kanan yg berkutup – dg elektroda tungkai kiri yg berkutup +

Sadapan III;berasal dr elektroda lengan kiri yg berkutup – dg elektroda tungkai kiri yg berkutup +

2. Sadapan unipolar; m/ beda potensial antara 1 elektroda aktif & 1 elektroda indiferen (potensial=0), tdd;

a. Sadapan ekstremitas unipolar. Meliputi aVR (augmented Voltage Right

arm). Elektroda(+) pd RA, Elektroda(-) gabungan LL & LA

aVL(augmented Voltage Left arm). Elektroda(+) pd LA, elektroda (-) gabungan LL & RA

aVF (augmented Voltage Foot).Elektroda(+) pd LL,elektroda (-) gabungan RA & LA

b. Sadapan prekordial V1: Ruang interkostal IV, garis parasternl

kanan V2: Ruang interkosta IV garis parasternal

kiri V3: Pertengahan grs lurus yg

menghubungkn V2 & V4 V4: Ruang interkosta V, grs midklavikula kiri V5: Titik potong grs aksilaris kiri depan dg

grs horizontal mll V4 V6: titik potong grs aksilaris kiri tengah dg

grs horizontal mll V4 & V5

Pemeriksaan EKG Persiapan alat• Elektrokardiografi dg perlengkapannya

a. Elektroda u/ pergelangan tangan& kaki

b. Elektroda isap prekordial

c. Kabel penghubung ke px & kabel penghubung ketanah

d. Sumber listrik

Persiapan px

Px disuruh berbaring terlentang di TT,idealnya px dlm kead santai, tdk terlalu kenyang/ lapar

Kulit dike2 pergelangan tgn & kaki dibersihkn dg kapas beralkohol

Persiapan ruangan Sebaiknya sejuk,tenang & nyaman Alat” listrik yg ada dlm ruangan dpt

mnggu pemsaan

Oleskn ke4 elektroda pergelangan anggota gerak & elektroda prekordial dg jeli yg m’andung elektrolit scr merata & pasanglah elektroda ssi ketentuannya

Hubungkn kabel penghubng kepx dg elektroda sbb Kabel merah dipergelangan tgn kanan Kabel kuning dipergelangan tgn kiri Kabel hijau pergelangan kaki kiri Kabel hitam dipergelangan kaki kanan Kabel C1-C6 dihubungkn dg elektroda isap

di V1-V6

Pencatatan EKG Mulailah dg pebetapan kec (standar

25mm/dtk) Atur standar amplitudo pd 1 mV u/ semua

sadapan,& posisi tinta EKG ditengah” kertas

Dg menekan tombol yg ssi, dicatat scr berturut”; Sadapan standar einthoven:I,II,III Sadapan augmented extremity leads:

aVR,aVL,& aVF Sadapan prekordial: V1-V6

Bila tdpt p’ub amplitudo, atur alat u/ amplitudo yg diinginkn shg menunjukkn amplitudo yg shrsnya sblm dimulai perekaman

Setiap sadapan dicatat 3-5 siklus Apbl tdp aritmia dibuat rekaman pd sadapan II

sepanjang 1 mnt Periksa kembali hsl pncatan Atur kembali 1mV Cantumkn identitas (nama, umur) serta wkt

pemsaan (tgl, Jam) pd kertas EKG Stlh slsai pncatan tara kmbali alat Bersihkn pasta yg menempel, lepas semua

elektroda yg terpasang & matikn sumber listrik

Interpretasi hsl EKG Tdk dpt dilepskn dr kead klinis pxa. Satuan dlm grafik EKGb. Sistematika1. Irama (rhytme); tentukn irama sinus /

bukan. Irama sinus ditandai adnya gel P yg diikuti o/ komplek QRS. P di aVR biasanya - & P di aVF +- irama sinus; frekuensi atrium & ventrikel yg sama & teratur; gel P normal & interval PR yg normal pula:

Sinus bradikardi - irama sinus, frekuensi <60 Sinus tachikardi- irama sinus, frekuensi >100 Sinus aritmia- irama sinus dg variasi frekuensi

biasanya b.d pernafasan. Frekuensi meningkat dg inspirasi & melambat wkt ekspirasi

2. Laju QRS (frekuensi) berkisar antara 60-100x/mnt. Bila <60x/mnt disbt bradikardi >100x/mnt disbt tachikardi.cara menghitung laju QRS (dlm satuan x /mnt):

Frekuensi = 300/ jumlah kotak besar R-R = 1500/ kotak kecil R-R

= Ambil EKG strip spjg 6 dtk, hitung jmlh QRS & x 10

3. Tentukn axis EKG

periksa kompleks QRS ex disadapn I & aVF. Axis normal berkisar antara -30 derajat sampai +110 derajat, >-30 derajat disebut deviasi axis kiri, > +110 derajat disbt deviasi axis kanan & bila > +180 derajat disbt axis superior

4. Periksa gel P; gel P tegak (+) disadapn I,II,aVF, V2-V6: Terbalik di aVR mgkin tegas, bipasik, / terbalik (-) di III, aVL & V1.

5. Periksa gel Q; a. Gel q kecil biasanya terlihat disadapan

I,II,aVF & V4-6. durasinya <0,03 detik & tinggi/ dlm/ amplitudo tdk > 25 % tinggi gel R dlm suatu komplek QRS. Gel Q dlm ukuran bervariasi normal disadapn aVR.

b. Gel Q besar yi; durasi 0,04 dtk / 25% >dr gel R dpt terlihat disdapan III sendiri. Tdk dpt diambil kesimpuln dr hanya penemuan itu sendiri. Bila gel Q abnorml ditemukn jg diaVF dsisamping pd sadapn III bermakna u/ dxsis

c. Gel Q besar di aVL dpt saja normal, tdk dpt diambil kesimpuln dr hanya penemuan itu sendiri. Gel Q yg abnorml ditemukn disadapn I / sadapn prekordial dlh dxtik

d. Kompleks QS (seluruhnya - )srg x normal di V1 dan kadang” di V2.

6.Periksa gel R; gel R m/ gel terbesar disadapn I & V4-6. gel ini m/ gel dominan disadapn I,II & aVF pd posisi jtg vertikal & disadapn I & aVL pd posisi jtg horizontal. Gel r kecil di V1 & membesar scr progresif disadapn V2-4

7. Periksa gel S; m/ gel yg dominan disadapn V1-3

8. Periksa gel T: tegak disadapn I,II, aVF & V2-6 & terbalik di aVR

Varian normal EKG Faktor yg dpt mempengaruhi gambaran EKG normal

namun p’ub tsb dlm kategori normal Pernafasan: kadang terlihat tendensi deviasi jntg kekiri pd

sadapan III gel Q pd hantaran III srg muncul dlm & lebar, dpt dihilangkn dg nafas dlm

Bentuk tubuh: kurus srg dijumpai deviasi jtg kekanan k/ letak diafragma rendah, gel p pd hantaran II,III, aVF tampak > bsr,pd org gemuk, hamil/ acites srg ditemukn jtg deviasi kekiri

Makan:stlh mkn EKG srg menunjukkn gel T yg mndatr/ sdkit terbalik pd hantaran ekstremitas & prekordial V2-V5, t.u pd anak”

Kerja fisik:pengaruh kerja fisik meningktkn kerja aktvts simpatis, frek denyut jtg meningkat, tampak gmbarn sinus tacikardi pd EKG

Usia: frekw denyut jtg anak” jauh > dibandingkn org dwsa (usia 1th 130-140x/mnt, usia 6-9 th 100x/mnt). Shg semua interval akn memendek. Pd bayi baru lahir srg dijumpai deviasi kekanan. dg meningkatnya usia, sumbu jtg bergeser mnjdi vertikal & intermediate, diatas usia 40 th jtg berdeviasi kekiri & diatas usia 70 th sumbu listrik berputar kearah posterosuperior, nilai interval memanjang, amplitudo QRS & gel T mengecil/ mendatar.

Abnormalitas EKGGangguan irama Aritmia atrial Aritmia ventrikel

Gangguan hantaran:o Right Bundle Branch Blocko Left Bundle Brance Blocko Bilateral Bundle Brance Blocko Block AVo AV Junctional rhytmo Block SAo Ventrikel ekstrasistolik

Kelainan gelombang Kelainan gel P

Kelainan btk / konfigurasi

a. luas gel P bertakik disadapan I, aVL, & V4-6. gel P bifasik dg defleksi – yg lebar & dlm disadapn V1. kelainan ini tjd pd hipertropi atrium kiri

b. gel P tinggi & runcing disadapn II, III, aVF. Gel P runcing/ bifasik disadapn V1. kelainan ini tjd pd hipertropi atrium kanan

Kelainan arah

a. Gel P terbalik disadapn 1. gel P tegak (+) disadapn aVR kelainan ini tjd pd dekstrokardia.

b. Gel P terbalik disadapn aVF (jg di II,III) : gel P tegak (+) di aVR. Kelaian ini tjd pd AV Juntional/ gel atrium ektopik & low AV Juntional Rhytm

Kelainan kompleks QRS Kelaian dlm arah bidang Frontal, durasi

QRS normal.a. Kompleks qrs tegak lurus disadapn I. QRS

Bifasik: S > R disadapn II (deviasi axis kiri (superior)(blok Fasikular anterior kiri). Kelaiann ini tjd pd peny p. drh koroner, hipertropi ventrikel kiri, emfisema.

b. Kompleks QRS tegak lurus, bifasik/ terbalik disadapan aVF. QRS bifasik S > R disadapn I (deviasi axis kanan /RAD) hal ini dpt normal pd bayi & anak” kelainan ini tjd pd hipertrofi ventrikel kanan, infark dinding posterior dg blok fasikular posterior kiri.

Kelainan durasi QRS ( > 0,12 dtk)a. Gel S lebar disadapn I & V4 - 6. gel R” lebar

disadapn V1. kelaiann ini tjd pd RBBB.

b. Interval RR’ atau RSR’ yg lebar & bertakik disadapn I & V4-6 dg tdk ditemukannya gel Q. kelainn ini tjd pd LBBB

c. Kompleks QRS yg lebar diseluruh sadapn kelaian ini tjd pd hiperkalemia

Kelainan Gelombang Q

Gelombang Q diangap abnormal bila berdurasi 0,04 detik atau lebih, dan >25% dari gelombang R.

1. Kelainan gelombang Q di sadapan II,III dan aVF. kelainan ini terjadi pada infark jantung inferior, emfisema pulmonal, atau hipertrofi ventrikel kanan.

2. Kelainan gelombang Q di sadapan I, aVL dan V4-6. kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung anterior.

3. Kelainan gelombang Q di sadapan V3R-V1, V1-2, V1-3, atau V1-4. kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung anteroseptal, hipertrofi ventrikel kanan, dan LBBB.

Kelainan gelombang R

1. Gelombang R>13 mm di sadapan aVL, atau >27 mm di sadapan V5 atau V6, atau >35 mm di sadapan V5 ( atau V6 ) ditambah gelombang S di sadapan V1. kelainan ini dapat terjadi pada hipertrofi ventrikel kiri ( dengan pengecualian ).

2. Gelombang R >S pada sadapan V1 atau V2. kelainan ini terjadi pada dekstrokardia.

3. Gelombang R >S di sadapan V1. kelainan ini terjadi pada hipertrofi ventrikel kanan ( terutama jika terdapat deviasi aksis kanan ), dan infark jantung posterior.

E. Kelainan kompleks QS

1. Kompleks QS di sadapan V1-2, V1-3, atau V1-4. kelainan ini dapat terjadi pada infark anteroseptal, hipertrofi ventrikel kiri, LBBB, dan hipertrofi ventrikel kanan.

2. Kompleks QS di sadapan I dan V1-3 (4). Kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung anterior, emfisema, dan hipertrofi ventrikel kanan.

3. Kompleks QS di sadapan II, III, dan aVF. Kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung inferior, emfisema atau hipertrofi ventrikel kanan.

F. Kelainan segmen ST

1. Elevasi segmen ST 1 atau lebih a. Elevasi segmen ST pada semua sadapan,

kecuali di aVR dan V1, dan sadapan aVL pada posisi jantung vertikal. Kelainan ini dapat terjadi pada perikarditis.

b. Elevasi segmen ST di sadapan II, III, dan aVF. Kelainan ini terjadi pada infark jantung inferior dan aneurisma ventrikel.

c. Elevasi segmen ST di sadapan I, aVL dan V4-6. kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung anterior, angina pektoris, dan aneurisma ventrikel.

2. Depresi segmen ST

a. Depresi segmen ST oblik dan horizontal pada banyak sadapan, kecuali di sadapan aVR dan aVL dengan posisi jantung vertikal. Kelainan ini dapat terjadi pada angina (iskemia). Infark sebendokardial. Obat-obatan seperti digitalis, dan tembakau.

b. Depresi segmen ST oblik dan horizontal pada sadapan V1, V2, dan V3. kelainan ini dapat terjadi pada iskemia, hipertrofi ventrikel kanan, dan RBBB.

c. Depresi segmen ST oblik dan horizontal pada sadapan I, aVL, dan V4-6. kelainan ini dapat terjadi pada iskemia, hipertrofi ventrikel, LBBB, elevasi ST resiprokal dengan infark jantung inferior.

d. Depresi segmen ST oblik dan horizontal pada sadapan II, III, dan aVF. Kelainan ini dapat terjadi pada iskemia dan elevasi ST resiprokal dengan infark anterior

G. Kelainan gelombang T 1. Inversi dalam dari gelombang T

a. Gelombang T simetris pada banyak sadapan, kecuali di aVR dan aVL, pada posisi jantung vertikal. Kelainan ini dapat terjadi pada infark, iskemia, dan perikarditis.

b. Gelombang T inversi yang simetris pada sadapan I, aVL, dan V4-6. kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung anterior.

c. Gelombang T simetris di sadapan II, III, dan aVF. Kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung inferior.

2. Gelombang T tegak lurus

a. Gelombang T yang tinggi, runcing dan ramping terjadi pada semua sadapan, kecuali aVR dan aVL pada posisi jantung vertikel. Kelainan ini dapat terjadi pada hiperkalemia.

b. Gelombang T yang tinggi dan simetris di sadapan V1-4. kelainan ini dapat terjadi pada infark jantung posterior.

H. Kelainan gelombang U

1. Gelombang U tegak lurus, lebih tinggi dibanding gelombang T pada sadapan yang sama, terutama pada sadapan V2-4. kelainan ini dapat terjadi pada hipokalemia.

Hipertrofi jantung

A. Hipertrofi atrium kiri

gelombang P yang lebar, tegak, dan bertakik dapat ditemukan pada banyak sadapan bidang frontal dan V4-6. Hal terpenting adalah gelombang P bifasik di mana bagian terminal gelombang P adalah negatif (minimal 1 mm) dan lebar (minimal 0,04 detik).

B. Hipertrofi atrium kanan

Ditandai dengan gelombang P yang tinggi (lebih dari 2,5 mm) dan runcing di sadapan II, III, dan aVF.

C. Hipertrofi ventrikel kiri

1. Kriteria tegangan (voltage criteria) hanya dapat

digunakan untuk umur >35 tahun.• RI + SIII >26 mm.• RaVL >11 mm.• RV5/RV6 >26 mm.• SV1 + RV5 atau RV6 > 35 mm.

2. Depresi ST dan inversi gelombang T pada sadapan tersebut dengan tegangan QRS yang tinggi.

3. Aksis superior QRS pada bidang frotal -30 derajat; hal ini dapat saja ditemukan, tapi tidak terlalu esensial untuk menentukan diagnosis.

4. Perpanjangan ringan sampai interval QRS (0,1-0,12 detik) mungkin dapat terlihat.

D. Hipertrofi ventrikel kanan

1. Deviasi aksis ke kanan (right axis deviatio, RAD): rata-rata aksis QRS pada bidang frontal lebih dari +110 derajat pada bayi dan anak-anak, dan >+90 derajat pada dewasa >40 tahun.

2. Gelombang R tinggi di V1 (dan V2); RV1>5 mm dan rasio R:S di V1>1. hal ini lebih sering terlihat pada anak-anak dan dewasa muda dengan penyakit jantung kongenital atau didapat yang dapat mengakibatkan hipertrofi ventrikel kanan.

3. Depresi ST dan gelombang T terbalik V1-3.

4. Kebalikan dari B di atas, hipertrofi ventrikel kanan didapat ‘terlambat’, seperti korpulmonal pada dewasa >60 tahun, biasanya mempunyai karakteristik yaitu gelombang R kecil atau tidak ada di V1-3 dan EKG mirip dengan keadaan infark miokard anterior.

5. Penggabungan kriteria untuk hipertrofi atrium kiri atau kanan membantu dalam pengenalan hipertrofi ventrikel kanan.

Iskemia Miokardium

Iskemia miokardium secara klinis ditunjukkan sebagai angina pektoris, dengan perubahan segmen ST sesaat dan reversibel. Lebih umum dimanifestasikan dengan satu dari kriteria di bawah ini:

1. Depresi segmen ST > 1 mm pada satu atau lebih sadapan.

2. Depresi segmen ST horizontal atau menurun landai dan mempunyai durasi minimal 0,08 detik.

3. Penting untuk membedakan keadaan di atas dengan depresi ‘J point’ yang normal. Keadaan ini dimulai 1-3 mm di bawah garis isoelektrik, tetapi segmen ST lansung naik tajam pada arah ke atas.

4. Kriteria di atas juga digunakan untuk menentukan aktivitas EKG yang positif.

Catatan : • Jarang ditemukan EKG pada iskemia miokardium

suatu elevasi segmen ST dengan angina spontan atau karena tes latihan. Elevasi segmen ST lebih dari 10 mm dapat saja ditemukan. Gambaran ini menghilang dalam hitungan menit bila nyeri atau latihan dihentikan. Keadaan diatas sering disertai aritmia ventrikel.

• Inversi gelombang T sesaat dapat terlihat selama periode-priode dari iskemia miokardium. Bagaimanapun, pada evaluasi aktivitas EKG, gelombang T dapat berubah sendiri. Bila tidak ditemukan keadaan diatas kriteria gambaran segmen ST- tidak dapat dijamin bahwa interpretasi tes adalah positif.

Infark Miokard

Gambaran khas yang terdapat pada EKG sebagai akibat dari infark transmural miokard diikuti oleh:

1. Elevasi segmen ST: hal ini merupakan tanda paling awal dari infark miokardium dan menetap selama beberapa hari sampai 2 minggu.

2. Besar (giant,hyperacute) gelombang T tegak lurus dapat dijumpai di banyak sadapan yang memperlihatkan adanya elevasi ST. gambaran ini biasanya menghilang dalam 24 jam.

3. Setelah 1-3 hari, gelombang T menjadi terbalik. Hal ini biasanya mencapai puncaknya dalam 1-2 minggu, selama waktu tersebut gelombang T menjadi dalam dan terbalik simetris.

4. Dalam 1-3 hari, timbul gelombang Q abnormal yang menunjukkan adanya infark transmural. Gelombang Q abnormal ditentukan dari kriteria sebagai berikut:

a. Durasi Q=0,04 detik atau lebih.

b. Rasio Q:R =25% atau lebih

c. Kompleks QS dapat dipertimbangkan ekuivalen dengan gelombang Q.

Catatan:

Kriteria di atas, jika ditemukan hanya di sadapan III, aVL, atau V1, tidak dapat digunakan untuk menentukan diagnostik infark.

Lokasi infark sadapan

Anterior V2-4

Inferior aVF

Lateral I, V6

Posterior R tinggi, T tegak, V1-2

Perikarditis

1. Pertama kali terdapat elevasi segmen ST pada semua sadapan, kecuali aVR, aVL (posisi jantung vertikal), V1, dan V2.

2. Setelah beberapa hari, segmen ST kembali kepada garis isoelektris dan gelombang T menjadi terbalik.

3. Aritmia atrium biasa ditemukan. 4. Tidak ada perubahan pada kompleks QRS dan

koduksi intraventrikular (AV) tidak terganggu. 5. Keadaan perubahan ST-T diatas tidak terjadi pada

keadaan perikarditis uremia.

Pengaruh obat-obatan

A. Digitalis

1. Pengaruh: perubahan yang mengikuti EKG menunjukkan bahwa pasien memakai digitalis. Ini tidak memberikan tanda dari adanya toksisitas atau berkorelasi dengan derajat dari efektivitas klinis :

a. Depresi segmen ST, kadang terdapat scooped appearance

b. Frekuensi ventrikel melambat, terutama pada fibrilasi atrial

c. Interval QT memendek.

2. Toksisitas: hal-hal di bawah ini adalah tanda-tanda dari adanya keracunan digitalis:

a. Terdapat tanda-tanda sinus bradikasi, frekuensi di bawah 50

b. Blok AV derajat 1, interval PR yang lebih dari 0,21 detik.

c. Blok AV derajat 2,3

d. Takikardi atrial, biasanya dengan konduksi AV 2:1.

e. Denyut ventrikel ektopik; bigeminus.

f. Takikardi ventrikel.

B. Kuinidin

1. Pengaruh: hal-hal yang berpengaruh pada EKG dapat/tidak dapat menunjukkan adanya toksisitas. Evaluasi klinis penting dalam membuat keputusan:

a. Depresi ST dan gelombang T mendatar (flattening).

b. Repolarisasi ventrikel memanjang dengan gelombang U prominen.

2. Toksisitas. Hal-hal di bawah ini tanda pasti EKG untuk toksisitas kuinidin, yaitu:

a. Interval QRS memanjang: 50% peningkatan

diatas terjadi pada interval pretreatment.

b. Blok AV derajat 1,2,3

c. Disosiasi AV.

d. Denyut ventrikel ektopik.

e. Takikardi ventrikel.

Kecuali blok jantung derajat 1, gambaran di atas

adalah kontraindikasi absolut untuk meneruskan terapi

kuinidin.

Gangguan Elektrolit

1. Hiperkalemia

Peningkatan kalium dalam serum, perubahan yang dapat terlihat:

a. Gelombang T yang tinggi,ramping, dan runcing

b. Defek konduksi AV.

c. Gelombang P menghilang.

d. Interval QRS melebar.

e. Takikardi ventrikel, fibrilasi.

2. Hipokalemia

perubahan yang dapat terlihat:

a. Depresi ST dan gelombang T yang rendah.

b. Repolarisasi ventrikel yang memanjang, diikuti dengan gelombang U yang besar dan tegak, terbaik dilihat pada sadapan V2-4, U/T rasio > 1,0. penemua ini identik dengan yang dihasilkan oleh kuinidin.

3. Hiperkalsemia

kadar kalsium serum >12 mg/100ml.a. Ditandai dengan interval Q-T yang memendek.

b. Segmen ST yang merupakan periode isoelektris yang nyata, menghilang (tereliminasi), sehingga gelombang T langsung terdapat pada akhir kompleks QRS.

4. Hipokalsemia

Ditandai dengan interval QT yang memanjang,

terutama segmen ST.