1

2

Buat sejawat yang pernah bertempur bersama di XVII i (dr. Rizal, dr. MeiVita, dr. Miranti, dr.

Rahma, dr. Ridzqie, dr. Septi)

Hehehe. Ini bukti bahwa aku nggak ngelupain kalian. Buktinya, nama kalian nongkrong paling

depan di buku ini

..

3

Happy with EKG Hoek! tutur salah seorang teman, menceritakan

pengalamannya ketika otaknya pertama kali dijejali gambaran EKG. Rumput-rumput berjejer panjang tak jelas. Kepala pun pusing mual-mual dan muntah!

Saya nggak begitu yakin dengan cerita itu, kayaknya agak dilebay-lebaykan. Tapi sedikit banyak, ada benarnya. Mayoritas mahasiswa mengaku pusing saat harus belajar EKG. Ini ditambah dengan teori-teori dalam berbagai buku yang begitu njelimet, mutar-mutar nggak jelas. Efeknya, bahkan banyak kawan-kawan sejawat saya, yang sampai bergelar dokter tak paham bagaimana cara membaca EKG. Tragis.

Saya, bukannya sok pinter. Tapi beranjak dari rasa prihatin tersebut, saya mencoba meramu buku cara belajar EKG yang enak, yang asyik, dan nggak bikin pusing. Harapannya, dengan buku ini setidaknya para pembacanya akan menyenangi EKG dan punya alur pemahaman tentang bagaimana cara membaca EKG tersebut. Sampai disitu saja? Yep, buku ini jelas tidak dibuat dengan lengkap sehingga menyebabkan kalian bisa berbangga setelah membacanya dan bilang: saya ahli EKG.

4

Ya enggak lah.. buku ini tidak ditujukan untuk itu.

Buku ini tujuannya sekedar: 1. Kalian menyenangi EKG 2. Kalian senang banget dengan EKG 3. Kalian sangat senang dengan EKG 4. Dan karena senang tersebut kalian

terangsang untuk membaca buku-buku lain yang lebih serius tentang EKG dan betul-betul menjadikan kalian ahli membacanya.

Dan selayaknya gambaran EKG yang sebenarnya tak sempurna dalam menjelaskan keberadaan jantung, maka seperti itu pula buku mungil ini. Ianya penuh dengan kesalahan di sana-sini. Maka hinalah dan tanggalkanlah buku ini, bila memang di dalamnya diliputi dengan keburukan. Namun, tetap doakan penulisnya yang berupaya dengan segenap usahanya untuk menghadirkannya

. Hanya untuk kalian

Banjarmasin, Oktober 2010

dr. Fauzan Muttaqien

5

DAFTAR ISI Bila jantung bisa nyetrum 7 Tu wa ga pat.. Dan EKG-ku terpasang 11 Orang buta, gajah, dan EKG 17 Legenda di balik 12 sadapan 20 Menatap jantung dengan EKG 24 aVR dan ratapan anak tiri 27 Anak emas: sadapan II 30 Rerumputan yang bermakna 32 Sebelum lebih jauh melangkah 39 Metode DISBI 41 Ting! Denyut jantungnya sekian 43 Nada dasar melodi EKG 47 Ketika irama tak lagi merdu 50 Pemimpin yang tidak amanah 52 Usaha kudeta 54 Sabotase!! 63 Ke arah mana perginya sang jantung? 72 Duduk-duduk di serambi 80 Di bilik dia meraksasa 84 Gara-gara paru 88 Saat jantungku terluka 90 Mencari lukanya 94 Obat dan elektrolit turut mencampuri 96 Epilog 101

6

BILA JANTUNG BISA NYETRUM

Yap, apa jadinya bila jantung yang menjadi organ

vital sumber kehidupan kita malah menyetrum?

Tapi memang seperti itu kenyataannya sobat. Jantung memang menyetrum, setidaknya dalam bentuk yang lebih mikro. Jantung memiliki kelistrikan yang dengan kelistrikan itulah otot-ototnya dapat bekerja memompa darah. Kalau mau dilebih-lebihkan, bila jantung dikatakan sumber kehidupan, maka aktivitas listrik jantung adalah sumber kehidupan jantung dan sumber kehidupan dari sang tubuh. Kelistrikan otot jantung memiliki keunikan tersendiri dibandingkan otot-otot lainnya dalam tubuh, yakni kemampuannya untuk menghasilkan listrik secara

7

mandiri. Jantung memiliki sumber listrik sendiri. di kemudian hari kita akan menyebutnya sebagai pacemaker (atau terserah kalian saja mau menamainya apa toh saya tak pernah memaksa kalian mengikuti istilah-istilah yang ada di buku ini).

Berbicara kelistrikan jantung, maka kita akan meninggalkan pemahaman kalian sebelumnya bahwa jantung dibagi menjadi 4 bagian. Atrium kiri kanan, ventrikel kiri kanan lupakan sementara! Bicara jalur kelistrikan jantung, kita hanya akan membagi organ sekepal tangan ini menjadi 2 bagian, yakni bagian atrium dan ventrikel. Perhatikan gambar berikut ini:

Sekali lagi, jangan terlampau terpaku pada anatomi

baku yang kalian pelajari. Biarkan saya menyederhanakan organ kelistrikan jantung dalam bentuk bagan berikut ini:

8

Nodus SA yang paling atas adalah sumber listrik

utama. Sebenarnya, yang lain juga bisa jadi gardu listrik. Namun, ya itu tadi. SA terlampau memonopoli sehingga yang lain kelistrikannya malah nggak nampak. Namun, kelak ada suatu waktu, yang lain, misal AV memberontak maka kelistrikan SA dapat saingan. Bayangkan ada dua pimpinan dalam jantung. Bisa jadi AV malah mendominasi.. dan di saat itu terjadilah kekacauan di dalam irama jantung (kelak kita akan menamainya dengan aritmia).

AV adalah ibarat terminal perhentian. Sementara

yang lain serta panah-panah yang tampak di gambar atas layaknya jalan-jalan. Lalu lintas biasanya terjadi secara normal lewat jalan-jalan itu. Tapi ya tadi, kekacauan

Nodus SA

Nodus AV

Berkas His

Right Bundle Branch (RBB)

Left Bundle Branch (LBB)

Fasikulus anterior

Fasikulus posterior kiri

Serabut Purkinje

9

bisa saja terjadi diakibatkan dua hal, gara-gara kekacauan di sumber listrik atau gara-gara jalanannya yang terganggu. (Kita akan membahas hal ini lebih jauh di bab ketika irama tak lagi merdu)

(nodus AV layaknya sebuah terminal perhentian)

Jalanan yang mulus itu juga bisa sewaktu-waktu terganggu akibat gangguan di bangunan jantung sendiri. Bisa akibat jantung yang otot-ototnya membesar, jantung yang terluka di beberapa bagiannya, atau pengaruh dari organ-organ sekitar dan lain sebagainya. Saat itu, setrum dari jantung dapat terganggu seketika.

Menarik, aktivitas setrum ini ternyata tak berhenti di jantung saja. Dia memancar jauh ke segala arah, menembus selaput yang menyelimutinya, melaju bahkan sampai mencapai bagian kulit. Dan di kulit itu setruman dari sang jantung hakikatnya masih berasa.

Terilhami dari aktivitas kelistrikan jantung yang sampai ke kulit itu, maka nenek moyang kita kemudian coba-coba menyadapnya. Dan jadilah EKG! Tapi apa pentingnya? Mungkin itu pertanyaan pertama yang muncul di benak mereka dan benak orang-orang yang pertama kali melihat temuan itu. Namun, Ahhaa! Justru di kemudian hari perekaman itu sangat berguna. Banyak

10

informasi penting mengenai jantung yang dapat diketahui hanya dengan melihat gambaran yang dibuat dari sadapan listrik ini. Bahkan, alat ini menjadi alat penunjang utama dalam mendiagnosis berbagai penyakit jantung!

Mesin EKG yang pertama

Hmmm.. tak percaya? Jangan beranjak jauh-jauh. Kita akan segera membahasnya di halaman-halaman selanjutnya.

Cekidot

11

TU WA GA PAT.. DAN EKG-KU TERPASANG

Oya, jadi pertanyaannya sekarang: apa pentingnya

belajar EKG? Ngapain repot-repot membaca gambar-gambar yang kacau, lebih kacau daripada gambaran seorang anak TeKa ini.

Jawabannya sederhana sobat. Karena mata kita tidak bisa menembus kulit, otot hingga bisa melihat jantung secara utuh. Kita juga tidak mungkin merobek-robek dinding dada pasien kita hanya untuk sekedar mendiagnosa dia sakit apa. Karena itu kita perlu alat untuk mendeteksinya. Nah, karena stetoskop kita kemampuannya terbatas. Terlebih telinga anda yang nggak jauh beda dengan telinga saya tak peka membedakan yang mana suara sistol diastole yang mana murmur, lebih parah lagi sering ketukar dengan suara bising usus, hihihi Maka sudahlah sobat, karena itu kita perlu EKG!

12

Tapi tahan dulu luapan semangat anda untuk belajar mendiagnosa gambaran EKG itu. Kita akan terlebih dahulu memulainya dari hal-hal yang teramat sederhana. Yakni cara memasangnya!

Sekarang, di hadapan anda ada seperangkat EKG.

Pastikan ada mesinnya! Kita tak akan membahas tentang mesinnya. Kenapa? Sederhana, karena anda, bukan insinyur mesin.

Mari perhatikan kabelnya. Ada 10 buah kabel yang sekarang anda pegang, bersama ke 10 elektrodanya.

Ada 4 elektroda untuk sadapan ekstremitas, 6 elektroda untuk sadapan dada. Jadi, mari memasangnya sekarang.

13

Pertama, pastikan si pasien melepaskan barang-barang besi atau listrik yang bisa mengganggu penyadapan, baru pasang elektrodanya setelah menyapukan jelli di kulit yang akan dipasang.

Ingat petunjuk untuk sadapan ekstremitas: Kabel Merah pergelangan tangan kanan (Red

for Right) Kabel Kuning pergelangan tangan kiri (yeLlow

for Left) Kabel Hijau pergelangan kaki kiri (apa ya kode

pengingatnya pikirkan sendiri!) Kabel hitam pergelangan kaki kanan (fungsinya

buat penetral ke tanah. Hitam adalah warna tanah) Beres, sekarang saatnya memasang sadapan di

dada.

14

- Sadapan V1 : ICS IV garis sternal kanan. Caranya cari tonjolan di tengah dada tarik ke kanan, berarti anda mendapatkan ICS II, turun 2 sela di bawah, berarti dapat ICS IV. Kemudian cari batas pinggir tulang dada. Disitulah tempat meletakkan V1 - Sadapan V2 : persis sebelahnya, yakni di ICS IV garis sternal kiri - Sadapan V3 : antara V2 dan V4, jadi pasang dulu V4 baru pasang V3 - Sadapan V4 : ICS V, midklavikular kiri, di laki-laki persis bawah puting susunya - Sadapan V5 : tarik dari V4 sejajarnya di garis aksillaris anterior kiri - Sadapan V6 : tarik lagi ke garis aksillaris media kiri.

Sekarang hubungkan kabel-kabelnya. Supaya

mudah menghapalnya, mari kita menyanyikannya seperti menyanyikan lagu pelangi-pelangi

15

merah kuning hijau .. di langit yang biru. Tapi untuk sadapan dada lagunya sedikit

berubah.. merah kuning hijau. coklat hitam ungu. (V1=merah, V2=kuning, V3=hijau, V4=coklat,

V5=hitam, V6=ungu) Nah demikian urutannya untuk kabel sadapan

dada. Jadi, selamat memasang.

16

ORANG BUTA GAJAH, DAN EKG

Interupsi! salah seorang di antara kalian

mengangkat tangan. silakan.. Kenapa diperlukan sampai 10 buah elektroda?

Maksud saya begini.. bukankah kelistrikan jantung itu satu saja. Jadi logikanya, satu elektroda saja sebenarnya sudah cukup. Kita pasang di dada beres tanyanya

*** Hmmm Untuk menjawab pertanyaan tersebut, saya akan

mengajak anda menyimak sebuah cerita. Diceritakan ada lima orang buta, mereka sedang

meraba seekor hewan.

17

Orang buta 1: hewan ini bentuknya panjang dan kecil menurut saya ini adalah ular kecil Orang buta 2: bukan. Menurut saya ini belut. Panjang dan besar. Orang buta 3: kalian salah, ini adalah ikan pare bentuknya lebar Orang buta 4: bodoh semuanya, yang kita pegang ini adalah batang pohon, bukan hewan! Orang buta 5: dasar orang-orang buta hewan ini gemuk tak salah lagi. Yang kita pegang adalah sapi!

Andai mereka betul-betul berdiskusi, dan

menganalisa dengan baik. Maka mereka akan mendapatkan bahwa mereka sebenarnya sedang memegang seekor GAJAH.

Orang 1 memegang ekor, orang 2 memegang belalai, orang 3 memegang telinga, orang 4 memegang kaki, dan orang 5 memegang perutnya. Tidak ada yang salah. Yang salah adalah bila menyimpulkan hanya dari memegang satu tempat.

Kita, adalah orang buta itu. Kita tak melihat jantungnya, tapi kita mencoba menebak bagaimana si jantung. Bagaimana bisa? Kalau orang buta dengan meraba, maka kita memegangnya dengan cara melihat sadapannya.

Kita tak akan mencapai kebenaran hanya meng- andalkan satu sadapan. Maka agar mendekati kebenaran tersebut. kita perbanyak jumlah sadapannya. Kita sadap dari berbagai sisi kemudian menyimpulkannya dan tararaaaaa kira-kira beginilah jantung anda..

18

LEGENDA DI BALIK 12 SADAPAN

Para orang buta kemudian berembuk. Supaya

salahnya nggak banyak dan bisa dipakai oleh orang-orang buta selanjutnya, Maka diciptakanlah sadapan-sadapan tersebut.

Sadapan rutin yang umum digunakan ada 12 sadapan

Golongan yang pertama adalah sadapan yang diletakkan di dekat dada. Meraba kulit yang membungkus jantung. Mereka kemudian menyebutnya sebagai sadapan prekordial. Yang biasa digunakan ada 6 biji, dari V1 sampai V6.

Tidak cukup sampai di situ. Kayaknya harus ada sadapan yang menyadap dari tempat-tempat terjauh dari tubuh. Dibuatlah sadapan untuk ekstremitas. Sadapan ini terbagi 2:

- Sadapan bipolar ekstremitas: Inilah jenis sadapan pertama. Einthoven menemukannya. Menjadikan bagian satu positif, bagian yang lain negatif. Sadapan itu adalah sadapan I, II, III

- Sadapan unipolar ekstremitas: aVR, aVL, dan aVF. a disini artinya adalah augmented, dimana dilakukan pembesaran kelistrikannya supaya bisa disadap.

19

Einthoven, bisa jadi awalnya sekedar ngitung-

ngitung biasa dari sadapan I, II, dan III yang dibuatnya. Kemudian dia membuat sumbu jantung sebagai berikut:

Lahirlah segitiga Einthoven seperti di atas.

0o

60o 120o

20

aVR aVL

aVF

Apa pentingnya? Penting sob, malah anda harus betul-betul

menghapalkannya sebagai kunci sukses membaca EKG. Menghapalkannya mudah saja. Sudut 0o dimulai

dari kiri dan mutar sesuai arah jarum jam. Sadapan I berada di 00. Kemudian sadapan II dan

III tinggal menambahkan masing-masing 60o. jadi sadapan II di sudut 60o dan sadapan III di sudut 120o.

Di kemudian hari, pembuat aVR, aVL, aVF ikut-ikutan membuat sudut. Penciptanya, bisa jadi terinspirasi dari mobil Mercedes benz, akhirnya membentuk segitiga seperti di samping

aVR sesuai namanya terletak di sudut kanan

dengan sudut 210o. aVL terletak di sudut kiri dengan sudut -30o. sementara aVF yang di kaki terletak di bawah. Tepat di sudut 90o

Apabila kedua sumbu digabung, terjadilah seperti berikut:

21

Pesan bijak dari saya, Jangan coba-coba beranjak

dahulu. Karena anda harus benar-benar hapal letak sudut-sudut di atas.

22

MENATAP JANTUNG DENGAN EKG

Perhatikan sekarang gambar di atas. Itu adalah

potongan dada dilihat dari atas. Diceritakan di dada tersebut sudah dipasang 6 sadapan prekordial.

6 sadapan itu ibarat mata. Maka dengan sadapan itu, kita layaknya menatap jantung dari arah-arah tertentu seperti yang digambarkan di atas.

Kemudian masih ingat dengan 6 buah sadapan ekstremitas? 6 mata ini juga melihat jantung sesuai arah sudutnya.

23

Dengan mata yang dimiliki aVR, kita, dengan

EKG seakan-akan melihat atrium kanan dari bagian atas tembus menuju ruangan di ventrikel kiri. Sementara dari sadapan III, aVF, dan II kita melihat dari bagian bawah jantung. Sedangkan dengan mata I dan aVL, kita sedang mengamati bagian samping kiri jantung. Gampang kan?

Sekarang mari kita gabungkan sadapan precordial dan sadapan ekstremitas. Berdasarkan mata yang dipunyai EKG tersebut, maka kita bisa mengelompokkan sadapan itu ke dalam kelompok berikut. Perhatikan, pembagian kelompok ini menjadi penting karena seringkali kita akan berbicara berdasarkan kelompok sadapan tersebut:

24

- Sadapan inferior: II, III, aVF - Sadapan septum: V1, V2 - Sadapan anterior: V2, V3, V4 - Sadapan lateral: V4, V5, V6, I, aVL

Mereka yang dalam kelompok-kelompok tersebut telah mengikat saudara satu sama lain. Sehingga jangan heran bila antara mereka memiliki kemiripan satu sama lain.

25

aVR dan RATAPAN ANAK TIRI

Kalau kalian jeli, di kelompok sadapan tadi ada sadapan yang tidak ada.

Tepat! Kalian tidak menemukan sadapan aVR. Kenapa? Kenapa? (muncul bisik-bisik dari

berbagai sudut). Maafkan saya, bukan saya lupa meletakkan.

Tapi. Ah, ini memang menyedihkan bila harus diceritakan. aVR itu sesungguhnya adalah sadapan anak tiri!! Bahkan di antara saudara-saudaranya yang lain dia seringkali dikucilkan. Perhatikan, tempatnya saja terpencil sendirian. Bentuk gambarnya pun paling berbeda sendiri dengan yang lain. Ketika saudara-saudaranya menggambarkan gelombang P dalam bentuk gunung, dia malah berbentuk lembah. Ketika yang lain positif, dia satu-satunya yang negatif. Eh pas semuanya negatif. Dia malah positif sendiri.

Mengingat hal itu, maka aVR betul-betul dianaktirikan, bukan hanya di

kalangan sesama

sadapan. Bahkan di

kalangan

26

pembaca EKG! Tepat, meskipun ini terkesan menyakitkan, tapi kalian juga disarankan tidak perlu menatap gambaran di sadapan aVR.

Tapi tetap ada pengecualiannya. Seperti halnya cerita di dongeng-dongeng, anak tiri yang tidak diindahkan seringkali malah menjadi pahlawan dan tokoh utama. Ya, seburuk-buruknya aVR, dia tetap bermanfaat.

Ketika suatu waktu kalian menduga pasien menderita dekstrocardia, dimana jantungnya terletak di kanan, bukan di kiri. Maka ingatlah aVR. Saat semuanya memiliki gambaran negatif beda dari biasanya, maka lihatlah aVR. Dia bak pahlawan, muncul menjadi positif sendiri. Saat itu, kalian boleh berpikir dextrocardia.

Tapi jangan gegabah. Ingat, kasus dextrocardia adalah kasus yang jarang sekali. Maka jangan buru-buru menyimpulkan. Auskultasi dada pasien, benarkah ada suara jantung di kanan?

Kalau tidak, lebih aman menduga ini adalah kasus lead reversal alias salah pasang sadapan..

Ingat, dugaan kuat ke dextrocardia hanyalah bila disertai progresi gelombang R yang terbalik di sadapan V1-V6, yang seharusnya semakin meningkat, malah semakin menurun.

27

ANAK EMAS: SADAPAN II

Dan di antara semua sadapan, terdapat sadapan yang paling diistimewakan. Dirinya selalu menjadi patokan. Selalu jadi yang pertama diperhatikan. Dianggap mewakili saudara-saudaranya yang lain. Perkenalkan, dialah sang Sadapan II.

Kenapa sadapan II begitu dianakemaskan?

Jawabannya sederhana. Masih ingat posisi di sumbu sadapan ekstremitas? Sadapan II menempati sudut 60o. Posisi ini merupakan sudut yang istimewa karena sesuai dengan arah kelistrikan jantung yang normal. Akibatnya II dapat dikatakan mewakili arah kelistrikan jantung, meskipun hanya melihat sadapan II jelas tidak akan cukup dalam menyimpulkan EKG.

Jadi ingat. Dalam kondisi apapun, ketika anda melihat lembaran kertas EKG. Jangan bingung. Anda harus menentukan sikap. Dan sikap anda, langsung arahkan pandangan anda kepada si anak emas: sadapan II.

28

RERUMPUTAN YANG BERMAKNA

Tak lama, sesudah kalian menekan tombol on atau

start, maka muncullah gambaran unik seperti berikut:

Yaah yang keluar malah gambar rerumputan

tapi jangan kecewa dengan yang didapatkan. Justru inilah gambaran EKG. Inilah gambaran aktivitas jantungnya!

Kenapa gambaran EKG jadi seperti ini? Begini kawan Ini terjadi semata karena aktivitas depolarisasi dan repolarisasi dari otot jantung. Ketika si otot beraktivitas depolarisasi (sebenarnya cerita depolarisasi ini lebih jauh lagi, kita bicara tentang kelistrikan di luar dan di dalam sel. Tapi saya putuskan untuk nggak dibahas di sini. Baca buku lain aja ya..) maka akan terjadi gambaran defleksi, bisa ke bawah, bisa ke atas. Begitu juga bila yang dilakukan adalah sebaliknya, yakni repolarisasi. Akan terjadi defleksi juga. Sedangkan apabila tidak ada aktivitas kelistrikan sama sekali, maka gambarannya akan berupa garis mendatar (isoelektris)

29

Setiap gundukan, gelombang dan rerumputan di

gambar yang anda dapat, memiliki makna tersendiri. Mari kita kenal lebih jauh gambaran ini.

30

Seraya memperhatikan gambar rumput EKG di

atas, perhatikan pula gambar perjalanan listrik jantung di bawahnya.

Semuanya berawal dari gelombang P. nodus SA kan letaknya di atrium kanan. Maka ketika nodus SA beraktivitas, atrium kanan beraktivitas juga, terbentuklah gelombang kecil: kita namakan dia sebagai gelombang P. karena otot atrium tergolong kecil, kelistrikannya juga kecil aja. Otomatis gelombangnya pun tak besar-besar amat.

Meskipun atrium ada dua, namun sekali lagi saya ingatkan di EKG kita bicara atrium kiri dan kanan adalah satu kesatuan. Gelombang P pokoknya adalah representasi dari atrium.

Ada depolarisasi, mestinya ada repolarisasi. Gelombang P hanya menunjukkan depolarisasi. Jadi dimana letak repolarisasinya? Nah, karena repolarisasi atrium terlampau kecil dan keburu tertutup oleh

31

depolarisasi ventrikel. Maka, kita tidak akan menyaksikan repolarisasi dari atrium.

Berikut adalah gambar dari gelombang P.

Oh, iya. Saya hampir lupa mengenalkan kepada

anda dua buah kosakata lagi. Yakni interval dan segmen. Interval ini adalah daerah yang mengandung gelombang. Jadi misalnya dikatakan interval PR maka disana pasti terlibat gelombang P. sebaliknya segmen tidak akan melibatkan gelombang. Bila dikatakan segmen PR, berarti tidak ada gelombang P di sana, yang ada hanya sebuah garis isoelektris yang menghubungkan gelombang P ke gelombang Q atau R.

Lihat gambar di bawah:

32

Pertanyaannya sekarang, kok ada garis isoelektris setelah gelombang P? ingat, isoelektris menggambarkan bahwa saat itu tidak ada aktivitas kelistrikan. Berarti selama masa itu jantung istirahat menyetrum.

Jadi bila gelombang P menceritakan atrium, berarti penghentian listrik itu dimana?

Tepat. Selama masa segmen PR, perjalanan listrik ibaratnya singgah sebentar di sebuah terminal: yakni nodus AV.

Jadi interval PR adalah gabungan waktu dari depolarisasi atria dan perlambatan di nodus AV.

Lho kok bukan interval PQ atau segmen PQ namanya? Hehehe nurut aja laah. Lagipula, gelombang Q memang jarang-jarang kelihatan. Tapi kalau memang kelihatan, batas ngukurnya tetap ke gelombang Q, bukan ke gelombang R.

Segera sesudah itu, muncullah depolarisasi dari ventrikel.

Muncullah rumput yang tinggi menjulang. Perkenalkan, inilah komplek QRS

Komplek QRS ini meski paling ngejreng dibandingkan yang lain, tapi sebenarnya adalah yang pling tidak konsisten. Dia memiliki rupa yang berlainan di masing-masing sadapan dan waktu. Dia ibarat bunglon yang bisa berubah-ubah kapan saja dia suka. Perhatikan..

33

Tapi anehnya, mereka tetap ingin dibilang sebagai komplek QRS. Dasar tidak konsisten!

Kejadian depolarisasi di ventrikel memang bersifat cepat dengan tegangan yang tinggi. Maka wajar bila dari depolarisasi ventrikel ini menghasilkan gelombang yang lebih menyerupai rumput yang tinggi.

Tidak semua sadapan memiliki gelombang Q. Biasanya sadapan yang melihat jantung dari arah laterallah yang sanggup menggambarkannya dengan jelas. Gelombang Q menggambarkan awal dari depolarisasi ventrikel yang bermula dari daerah septal.

Tak lama muncullah defleksi positif pertama, yakni gelombang R yang kemudian disusul defleksi negatif pertama, yakni gelombang S. apabila ada dua defleksi positif berarti Rnya ada 2. RR. Apabila tidak ada defleksi negatif, ya sudah berarti tidak ada gelombang S. Bila yang pertama kecil habis itu besar kita bilang rR, dan seterusnya. lebih jelasnya perhatikan lagi gambaran di atas.

34

Depolarisasi dari ventrikel akan berakhir di sebuah titik. Kita namakan titik ini sebagai titik J. sesudah itu akan muncul satu masa jeda lagi, yakni yang digambarkan oleh segmen ST. Segmen ST ini menggambarkan waktu jeda antara depolarisasi dan repolarisasi ventrikel.

Hup, segera sesudahnya muncullah gelombang T

yang bercerita bahwa saat ini sedang terjadi repolarisasi dari ventrikel.

Dari awal gelombang Q atau R sampai akhir dari gelombang T kita sebut sebagai interval QT. interval QT ini berarti menggambarkan lamanya aktivitas ventrikel. Dari awal dia terangsang sampai berhenti.

Kadang-kadang ada muncul penampakan gelombang U yang nggak jelas asal-usulnya. Tapi kalian tak perlu takut, kadang ini tak bermakna apa-apa.

35

SEBELUM LEBIH JAUH MELANGKAH

Namun ada satu hal yang harus dimengerti oleh

para pembaca EKG. Bahwa tak ada sesuatu yang sempurna. Dan kalimat ini pun berlaku untuk EKG kita. EKG itu bersifat terbatas, dan tidak bisa menjangkau seluruh kelainan jantung. Jadi saya tidak ingin memberikan harapan yang terlalu tinggi kepada kalian. Maka biarlah kalian mengetahui keterbatasan EKG berikut.

EKG hanya bisa mengetahui: - Kelainan irama jantung (yang berhubungan

dengan beberapa penyakit) - Kelainan yang berhubungan dengan sumbu

jantung - Pembesaran jantung. Itupun tidak semua

pembesaran bisa diketahui dengan tepat - Iskemia dan Infark - Perikarditis - Beberapa penyakit paru-paru - Kelainan elektrolit

36

Sedangkan berbagai kelainan yang lain seperti kelainan kongenital, kelainan katup jantung, dan lainnya EKG tidak terlalu berdaya.

Patut diingat pula, bahwa

EKG hanyalah alat

diagnosis bantu. Anda tidak dapat

memvonis seseorang

hanya dengan melihat gambar rumput! Terlalu menyederhanakan masalah. Tetap, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang paling diutamakan. Sehingga anda pasti bakal diketawakan, bila misalnya bilang gagal jantung kongestif hanya dengan melihat EKG. Sekali lagi, dia hanyalah alat bantu.

Selain itu juga patut dicamkan, bahwa gambaran EKG itu bervariasi. Gambaran abnormal di orangtua bisa jadi maknanya normal saja pada anak-anak. Selain itu, banyak faktor juga yang mempengaruhi. Aktivitas fisik dan posisi harus dipertimbangkan sebagai faktor yang berpengaruh terhadap gambaran EKG. Dan yang lebih penting juga, periksa selalu ketepatan penempatan sadapan. Tidak jarang kesalahan justru terjadi pada hal ini.

37

metode DISBI

Oke, Anda sudah mengenal secara umum tentang gambaran EKG dan tentang sadapannya. Sekarang mari masuk ke dalam tingkatan yang jauh lebih serius: Membaca dan menganalisa gambaran EKG.

Saya tidak ingin anda terjebak dalam berbagai teori njelimet seperti di banyak buku. EKG itu pada dasarnya sederhana. Nggak usah dirumit-rumitin. Buku ini, seperti judulnya, pengen membuat anda enjoy dalam belajar EKG, bukan membuat anda makin puyeng.

Pada dasarnya anda cukup mengingat 5 langkah praktis ini. Jangan terkecoh sehingga keluar dari urutan langkah. Lakukan secara berurutan. Ingat kodenya: DISBI

D : Denyut I : Irama S : Sumbu B : Besar I : Infark

38

Lalu perhatikan 10 petunjuk berikut ini: 1. Ingat, sebaiknya catat apa saja temuan tidak

wajar yang anda temukan. 2. Bila yakin aVR pada posisi yang aman

(gelombang P terbalik dan segalanya terbalik) segera abaikan dia. Kan enak, sekarang berarti anda cukup melihat 11 sadapan

3. Segera lihat sadapan II. Perhatikan normal tidak gambarannya. Teratur tidaknya iramanya

4. Hitung DENYUTnya dari sadapan II. 5. Nilai IRAMA 11 sadapan. Apakah ada yang

tidak normal. Hal-hal yang penting adalah apakah terdapat gelombang P di sana? Apakah gelombang P disertai gelombang QRS? Apakah letaknya positif? Apakah terdapat pemanjangan interval PR, QRS, QT? bila ada kira-kira di gelombang mana yang bermasalah?

6. Hitung SUMBU frontal dengan memperhatikan sadapan I dan aVF

7. Hitung SUMBU horizontal dengan memperhati kan perubahan tinggi R dan S sadapan V1-V6.

8. Lihat BESARnya. Besar ventrikel dengan memperhatikan V1, V2, V5, V6, aVL. Besar atrium dengan memperhatikan gelombang P di sadapan inferior dan sadapan lateral.

9. Lihat apakah ada tanda-tanda iskemi dan infark dengan memperhatikan apakah terdapat gelombang Q yang dalam, bentuk QRS yang tidak wajar, segmen ST yang tidak wajar, dan gelombang T yang terbalik.

10. Hip-hip huraa. Dan pembacaan EKG sementara bisa dianggap selesai.

39

TING! DENYUT JANTUNGNYA SEKIAN

Sekarang, perhatikan si anak emas sadapan II. Apa

yang kita pandangi pertama kali disana? Tak perlu berpikir yang rumit-rumit dahulu. Anda

cukup memperhatikan apakah jarak antar puncak R ke R cukup teratur? Bila iya, mari menghitung frekuensi atau denyut jantungnya terlebih dahulu.

D I

40

Yuk terlebih dahulu memperhatikan kertas EKG

yang kita punyai. Disana ada kotak besar dan kotak kecil. Setiap kotak besar terdiri dari 5 kotak kecil. Normalnya kecepatan perekaman EKG diatur 25 mm/detik. Anggap aja selalu begitu. Bila suatu saat ada yang iseng merubah, berarti nasib anda lagi apes.

Konsekuensinya, maka setiap 5 kotak besar berarti memerlukan waktu 1 detik. Setiap 1 kotak besar berarti 0,2 detik dan setiap 1 kotak kecil berarti 0,04 detik.

Sekarang mari kita hitung denyut jantungnya (HR= Heart Rate). Hitunglah jarak dari puncak R yang satu ke puncak R yang lain.

Sudah ketemu? Sekarang masukkan ke dalam rumus berikut:

- Bila patokan yang anda hitung adalah kotak besar. Maka rumusnya adalah 300/jarak R-R

- Bila patokan yang anda hitung adalah kotak kecil. Maka rumusnya berubah jadi adalah 1500/jarak R-R

Tapi tenang dulu, saya memaklumi kelemahan anda dalam ilmu matematika. Maka buku ini ngasih

41

solusi praktis, dimana anda dapat menghitung praktis denyut jantungnya dalam hitungan detik.

Perhatikan gambar di bawah.

Untuk cepatnya, cukup perhatikan kotak besarnya

saja. Maka bila jarak R ke R adalah - 1 kotak besar, maka HRnya sekitar 300 - 2 kotak besar, maka HRnya sekitar 150 - 3 kotak besar, maka HRnya sekitar 100 - 4 kotak besar, maka HRnya sekitar 75 - 5 kotak besar, maka HRnya sekitar 60 - 6 kotak besar, maka HRnya sekitar 50 Gampang kan? Cukup hafal angka berikut: 300-

150-100-75-60-50 Lalu tinggal anda terjemahkan. Ingat patokannya:

- Denyut jantung normal adalah 60 100 - Berarti apabila denyutnya di bawah 60 kita

namakan bradikardi

42

- Sedangkan bila denyut jantungnya di atas 100 maka namanya adalah takikardi

Jadi nanti, saat anda pertama memegang kertas EKG, segera perhatikan sadapan II. Lihat teratur tidaknya jarak R ke R. bila teratur langsung hitung kotak besarnya dan kedipkan mata. Ting! Denyut jantungnya adalah sekian.

43

NADA DASAR MELODI EKG

Sekarang, saatnya mengenali irama jantung yang

normal. Jantung yang normal sebenarnya memiliki irama yang merdu yang terekam dengan gambaran indah di EKG. Seorang seniman EKG seperti anda harus dapat mengenalinya dalam sekejap mata. Caranya sangat sederhana, cukup ikuti pedoman-pedoman berikut.

I

44

1. Irama gelombang EKG yang normal nadanya cuma P-QRS-T. irama yang normal ini kita sebut sebagai irama sinus.

2. Irama sinus pasti diawali dengan gelombang P yang tingginya tidak lebih dari 2,5 kotak kecil dan panjangnya tidak lebih dari 3 kotak kecil (0,12 detik). Dirinya selalu positif di sadapan anak emas (II) dan selalu negatif di sadapan anak tiri (aVR).

3. Setelah itu muncul segmen PR yang menjembatani gelombang P dan QRS. Dari awal gelombang P sampai ujung segmen PR ini kita sebut sebagai interval PR. Gambarannya harus datar, panjangnya 3 5 kotak kecil (0,12 0,2 detik).

4. Setelah gelombang P harus ada kompleks QRS. Gelombang Q boleh saja tidak ada, asalkan ada gelombang R (defleksi positif pertama) dan gelombang S (defleksi negatif setelah gelombang R). kita tak perlu berlama-lama di kompleks ini. Paling lama boleh cuma 2,5 kotak kecil atau setengah kotak besar.

5. Setelah kompleks QRS akan ada jembatan yang kita namakan segmen ST. normalnya panjang sekitar 3 4 kotak kecil dan isoelektris. Tapi bolehlah naik turun sedikit setengah kotak ke bawah atau dua kotak ke atas masih boleh kita anggap normal.

6. Gundukan terakhir, gelombang T. gelombang ini boleh positif boleh negatif, asalkan menyesuaikan dengan gelombang P dan

45

kompleks QRS sebelumnya. Artinya bila P negatif dan QRS kelihatan negatif.. ya nggak papa bila T juga ikut-ikutan negatif. Tingginya untuk sadapan prekordial mestinya kurang dari 10 kotak kecil dan di sadapan ekstremitas kurang dari 5 kotak kecil. Nggak boleh juga kecil-kecil amat. Paling minim banget 1 kotak kecil lah tingginya.

Sederhana bukan, bila anda sudah menemukan gambaran di atas anda dapat bernafas lega. Setidaknya anda sudah boleh beranjak dari D-I menuju S-B-I. karena anda sudah berhasil menyimpulkan, bahwa irama jantungnya = NORMAL.

Waduh, susah juga ya ngapalin angka-angkanya?

Cup cup. Cup.. jangan sedih dulu sobat. Anda gak mesti menghapalnya secara kilat. Pelan-pelan saja. Ntar sambil jalan di bab-bab selanjutnya, sambil belajar terus lama kelamaan hapal juga kok. Ingat anda tidak diajak menjadi tukang hapal angka. Layaknya seorang seniman musik yang tidak perlu detail menghapalkan teori not balok, anda adalah seniman EKG! Dengan intuisi yang anda punyai anda dapat melihat irama musik dari gambaran EKG yang anda terima.

Jadi, selamat bermusik..

46

KETIKA IRAMA TAK LAGI MERDU

Hingga suatu saat, anda

akan menemui bahwa tak semua gambaran EKG berirama merdu. Saat itu, waspada! Bisa jadi anda menemui yang dinamakan ARITMIA.

Ketidakmerduan ini pada dasarnya dapat disebabkan oleh:

A. Gangguan pembentukan impuls B. Gangguan penghantaran impuls Kita akan beranjak lebih jauh menelusuri jenis-

jenis irama yang mengganggu ini.

47

PEMIMPIN YANG TIDAK AMANAH

Saya ingin mengajak anda kembali mengingat

perjalanan kelistrikan jantung.

Jantung yang normal dipimpin oleh nodus SA

selaku pemberi impuls listrik utama. Dialah yang

Nodus SA

48

mengomando seluruh kelistrikan jantung. Saat sang pemimpin dalam keadaan baik dan semua rakyatnya patuh dan taat keadaan jantung akan aman sentosa.

Tapi kedamaian tak selamanya terjadi. Akan tiba masanya gangguan, dari riak kecil yang tidak terlalu mengganggu hingga yang menyebabkan kerusakan hingga kehancuran sang jantung.

Sang pemimpin yang tidak amanah

Kendali kepemimpinan tetap di tangan nodus SA, namun dirinya mulai tidak menjalankan irama kepemimpinan yang seharusnya

1. Sinus Takikardia.

Memang, irama masih irama sinus. Tetap P-QRS-T. Cuma, nodus SA menjalankannya

49

terlampau cepat. Denyutnya di atas 100x/menit.

2. Sinus Bradikardia Sebagaimana terlalu cepat nggak bagus, terlalu lamban dalam menjalankan roda kepemimpinan juga salah. Di sini irama tetap sinus, namun denyutnya di bawah 60x/ menit.

3. Sinus Aritmia Nodus SA mulai labil dan tidak konsisten dalam memimpin. Kadang dia cepat, kadang dia lambat. Perhatikan, jarak R ke R nya berubah-ubah.

4. Henti sinus (arrest) Lebih parah lagi, bila sang pemimpin mulai malas. Ada saatnya dia absen dalam memimpin. Anda bisa melihat, ada masanya dimana tidak ada gelombang P-QRS-T di sana.

50

USAHA KUDETA Selama kelistrikan jantung masih dipimpin oleh

nodus SA sebenarnya semua masih tidak terlampau kacau. Separah-parahnya, iramanya masih irama sinus.

Namun iri dan dengki atau ketidakpuasan tetap potensial muncul di kerajaan jantung. Pada dasarnya, di semua tempat di jantung punya potensi untuk melakukan pemberontakan. Ya, semuanya mampu membuat impuls listrik sendiri dengan kapasitasnya masing-masing. Ketika semuanya menurut saja pada nodus SA tidak masalah. Namun apa yang terjadi bila mereka mulai berusaha menyaingi kepemimpinan nodus SA? Atau lebih parah lagi sampai melakukan kudeta? Disinilah kekacauan bermula.

51

A. Kudeta dari Atrium 1. Supraventrikular Takikardi

Suatu daerah di atrium melancarkan kudeta dengan gerakan cepat. HRnya sekitar 150-250/ menit. Cirinya, gelombang P tersembunyi di balik komplek QRS dan kompleks QRS pun terlihat amat sempit. Kejadian ini bisa diakibatkan oleh kafein, nikotin, dyspnea, gagal jantung kongestif.

(perhatikan, kalian tidak bisa menemukan gelombang P di gambar di atas)

2. Flutter atrium

Sudah terjadi dualisme kepemimpinan, meski keduanya tetap memimpin secara regular. Cuma atrium yang digambarkan dengan gelombang P nyatanya memimpin dengan lebih cepat. HRnya 300x/ menit. Akibatnya, muncul gambaran gelombang P seperti gergaji. Kelainan ini diakibatkan oleh arteri koroner dan jantung rematik.

52

(persis, kayak gergaji kan gelombang P nya?)

3. Fibrilasi Atrium Kali ini kudeta atrium kelewat batas. Dia melakukan serangan-serangan dengan sangat cepat (HR = 400-700x/menit), selain itu dia melupakan etika bahwa memimpin itu harus dengan irama yang teratur. Perhatikan betapa kacaunya gelombang P yang dibuatnya. Kompleks QRS pun jadi kacau dibuatnya. Kelainan ini dapat terjadi setelah post bedah jantung atau kelainan jantung congenital

(lihat, gelombang P jadi begitu banyak kelihatannya)

B. Kudeta Nodus AV Biarpun hanya berupa titik kecil, nodus AV

bisa saja sewaktu-waktu melakukan pemberontakan. Usaha mengambilalih kepemimpinan yang dilakukannya disebut dengan ekstrasistol AV junctional. Nodus AV

53

tidak mengganggu pemerintahan di daerah ventrikel. Akibatnya, kompleks QRS gambarannya tetap normal. Hanya saja aktivitas atrium menjadi tidak normal. Dia bekerja semaunya. Kadang depolarisasinya tidak ada, kadang munculnya terbalik. Kita bisa melihatnya dengan gelombang P yang bisa tidak ada, bisa terbalik atau bisa munculnya setelah kompleks QRS.

(parah ya, sudah tidak beraturan, gelombang P munculnya malah setelah kompleks QRS)

C. Kudeta dari Ventrikel 1. Ventrikel takikardi

Atrium dihentikan sama sekali aktivitasnya, sementara ventrikel menjadi berkuasa semaunya, dengan kekuasaan yang absolut. Dia memimpin dengan sewenang-wenang dan membuat gambaran kelistrikan semaunya. Perhatikan, disini anda tidak akan menemui lagi gelombang P, sementara kompleks QRS menjadi sangat lebar, ukuran dan bentuk sama namun bentuknya aneh. HR > 150x/ menit. Biasanya kejadian ini akibat dari infark dan dapat mengancam jiwa.

54

(QRS mutlak berkuasa!, gambarnya betul-betul beda)

2. Fibrilasi ventrikel

Ventrikel memang tidak pantas berkuasa. Akibat kekuasaannya yang sewenang-wenang maka muncul kekacauan yang mengancam kehancuran jantung. Terlihat, irama kelistrikan yang sama sekali tidak teratur, menyebar dengan cepat dengan berbagai ukuran dan aturan. Saat ini, anda bahkan tidak bisa lagi menghitung berapa denyut jantungnya.

(sekacau gambarnya sekacau itu pula keadaan jantungnya)

D. Kudeta dari daerah antah berantah (ekstra sistol)

Daerah yang berada di luar struktur kerajaan menginvasi. Terjadilah kejadian ekstrasistol.

55

1. Ekstra sistol Atrial

Tiba-tiba saja ada invasi mendadak berupa depolarisasi atrium yang abnormal. Dapat terjadi pada penyakit jantung rematik, Iskemik, hipertiroid, dan Gagal jantung kongestif.

(perhatikan anak panah)

2. Ekstra sistol Atrial bigemini Setiap 1 irama sinus normal diselingi 1 irama ekstra sistol atrial.

56

3. Ekstra sistol Ventrikel Di ventrikel terjadi invasi mendadak yang dicirikan kompleks QRS yang lebar tanpa ada gelombang P sebelumnya.

4. Ekstra sistol Ventrikel bigemini Setiap 1 irama sinus normal diselingi 1 gelombang ekstra sistol ventrikel.

5. Ekstra sistol Ventrikel trigemini Setiap 2 irama sinus normal diselingi 1 gelombang ekstra sistol ventrikel.

6. Ekstra sistol Ventrikel multifocal Di dalam ventrikel terjadi 2 pemberontakan sekaligus. Akibatnya, terdapat 2 bentuk ekstra sistol yang berbeda.

57

7. Ekstra sistol Ventrikel couplet Kerjasama pemberontak di ventrikel menyebabkan terjadi 2 ekstra sistol ventrikel secara berturu-turut.

8. Ekstra sistol Ventrikel R on T Sebelum repolarisasi terjadi, pemberontak telah menyusup. Sehingga terjadi sebuah gelombang ekstra sistol antara kompleks QRS dan gelombang T.

(lihat, gelombangnya menjadi P-QRS-ekstra sistol-T)

58

SABOTASE!!

Selain usaha kudeta perebutan kekuasaan, ada lagi

usaha lain yang dilakukan oleh rakyat atau oknum tertentu yang tidak puas dengan kepemimpinan nodus SA dan sengaja ingin mengacaukan kekuasaan. Usaha itu adalah sabotase, dengan cara menutup jalan-jalan dimana arus listrik seharusnya melewati tempat tersebut. akibatnya gangguan hantaran listrik terganggu sampai macet total.

Ada banyak jenis sabotase yang dilakukan. Namun yang akan kita bahas disini adalah jenis sabotase yang

59

paling potensial terjadi, yakni sabotase di daerah nodus AV dan Bundle Branch. Untuk memahami bab ini saya sarankan anda kembali membuka bab-bab awal yang membahas tentang jalan-jalan di jantung.

A. Sabotase di nodus AV Sejak lama, nodus AV memang ingin

berkuasa. Kenapa? Kan sama-sama nodus? Kalau nodus SA berhak memimpin kenapa nodus AV nggak? Maka nodus AV melancarkan beberapa usaha sabotase, dari yang ringan sampai sabotase total. Nodus AV memanfaatkan kesempatan karena dirinya adalah jalur utama, satu-satunya akses jalan yang menghubungkan antara atrium dan ventrikel. Serangan sabotase tersebut dikenal dengan blok AV.

Nodus SA

Nodus AV

Berkas His

Right Bundle Branch (RBB)

Left Bundle Branch (LBB)

Fasikulus anterior

Fasikulus posterior kiri

Serabut Purkinje

60

1. Blok AV derajat 1

Semestinya persinggahan di nodus AV berlangsung hanya sebentar. Kini dengan berbagai alasan, persinggahannya diperlama. Akibatnya bisa kita lihat segmen PR menjadi lebih panjang. Bila dihirung-hitung interval PR panjangnya lebih dari 5 kotak kecil atau 1 kotak besar (>0,2 detik).

2. Blok AV derajat 2 tipe 1 (Wenckenbach) Yang ini lebih unik lagi, nodus AV bikin ulah dengan semakin lama semakin memperlama hantaran melalui tempatnya. Hingga nanti ada waktunya impuls listrik sama sekali tidak berjalan. Tapi tak lama kemudian suasana pulih kembali, melama lagi, berhenti lagi begitu terus..

61

(lihat, jarak PR semakin mengecil, sampai pada akhirnya ada di suatu gelombang, komplek QRS tidak ada sama sekali)

3. Blok AV derajat 2 tipe 2 (konstan) Kadang yang terjadi malah tipe ini. Memang lama perhentian di nodus AV konstan. Terlihat dari interval PR yang tetap panjangnya. Tapi tiba-tiba ada mereka menutup jalan seketika. Akibatnya, saat itu arus ke ventrikel benar-benar terputus. Hanya ada gelombang P tanpa ada kompleks QRS.

4. Blok AV derajat 3 (lengkap) Nodus AV menutup total jalan. Akibatnya atrium dan ventrikel hilang koordinasi. Atrium berdenyut semaunya sendiri, ventrikel berdenyut semaunya sendiri.

62

(tidak ada lagi komunikasi antar mereka. P dan QRS jalan masing-masing)

B. Sabotase di Bundle Branch Setelah melalui berkas his, perjalanan listrik jantung akan melalui percabangan, yakni bundle branch yang terdiri atas Right Bundle Branch dan Left Bundle Branch. Daerah ini adalah daerah rawan. Oknum-oknum di daerah ini sering melakukan usaha penutupan jalan sehingga mengakibatkan terjadinya Right Bundle Branch Block (RBBB) di daerah kanan dan Left Bundle Branch Block (LBBB) di daerah kiri. Akibat dari sabotase ini, maka arus listrik akan terlebih dahulu melalui jalan yang tanpa hambatan, baru kemudian melalui serabut otot ventrikel mengaktifkan sisi ventrikel yang di blok. Konsekuensinya, aktivitas ventrikel menjadi lebih lama dan kompleks QRS menjadi lebih lebar (> 0,12 detik). Jadi, bila suatu waktu anda menemukan panjang kompleks QRS lebih dari 3 kotak kecil, jangan lupa ingat BBB.

63

1. Right Bundle Branch Block (RBBB) Yang disabotase daerah di kanan, jadi ventrikel kiri aman-aman saja. Jadi ceritanya setelah arus selesai di ventrikel kiri, ventrikel kanan baru mulai akibatnya waktu kerja di ventrikel jadi kelihatan lebih lama. Gambarannya akan terlihat di sadapan prekordial sebelah kanan (V1dan V2) terlihat ada 2 buah gelombang R (RSR) karena disana merekam aktivitas kedua ventrikel. Sementara di sadapan sebelah kiri (I, V5, dan V6) tidak mau tahu, dia kan cuma tahunya ventrikel kiri beres. Namun selesainya tetap menunggu ventrikel kanan selesai berdepolarisasi. Akibatnya gambaran di sadapan yang menyadap sebelah kiri ini gambaran gelombang S-nya melebar. Akibat kekacauan ini, segmen ST dan gelombang T di daerah sadapan prekordial kanan pun mengalami perubahan. Segmen ST menjadi depresi dan gelombang T menjadi inversi.

64

65

2. Left Bundle Branch Block (LBBB)

Lalu apa yang terjadi bila sabotase dilakukan di bundle branch bagian kiri? Sama, akibat blok ini akan terjadi perpanjangan waktu aktivitas ventrikel dimana kompleks QRS durasinya akan lebih dari 0,12 detik. Lalu pada sadapan yang merekam di daerah kiri (I, V5, dan V6) tampak gambaran gelombang R menyendiri dalam bentuk yang lebar atau dapat juga dalam bentuk RR.

Selain itu juga terjadi progresi R yang tidak begitu jelas pada sadapan prekordial. Kejadian ini sering ditemui pada penyakit jantung koroner, penyakit jantung hipertensif dan kardiomiopati.

66

67

KE ARAH MANA PERGINYA

SANG JANTUNG?

A. Sumbu Frontal

Perhatikan kembali sumbu jantung di atas. Sumbu jantung frontal dimulai dari 0o yang terletak tepat di sebelah kiri yang dikuasai oleh sadapan I, kemudian memutar searah putaran jam. Untuk gampangnya mengingat, selalu hapalkan 0 dimulai dari I

S

68

Sumbu frontal ini gampang. Cukup ingat, bahwa untuk kepentingan penghitungan sumbu frontal anda hanya perlu memperhatikan 2 sadapan saja, yakni sadapan I di 0o dan sadapan aVF di 90o.

Rumusnya adalah :

sin = tinggi total sadapan aVF Tinggi total sadapan I

Tuing! Ahha sekali lagi saya paham, anda pemalas menghitung. Apalagi sudah berhubungan dengan trigonometri.

Jadi mengapa susah-susah? Buku ini ngasih solusi praktis. Pada dasarnya kita tidak memerlukan angka pasti dalam derajat. Gak penting! Semuanya cukup dibagi dalam 4 kategori.

Langkah pertama. Jumlahkan komplek QRS pada sadapan I dan aVF (caranya jumlahkan tinggi gelombang Q (bila ada) + gelombang R + tinggi

I (0o)

aVF (90o)

180o

270o

Normal

LAD

RAD

Indeterminate

69

gelombang S. bila posisinya negatif, tetap tulis negatif, berarti kurangkan!).

Sekali lagi, anda tak perlu terlalu serius menghitungnya. Cukup kira-kira saja, bila dijumlahkan positif atau negatif?

Bila sudah, langsung proyeksikan ke sumbu di atas. Misal seperti gambar di bawah ini:

Kompleks QRS sadapan I hasilnya positif, sadapan

aVF juga positif, maka berdasarkan sumbu:

Maka hasilnya sumbu frontal berada di daerah NORMAL.

I (0o)

aVF (90o)

180o

270o

Normal

LAD

RAD

Indeterminate

70

Sementara bila misalnya sadapan I positif, aVF negatif, maka berdasarkan sumbu:

Maka hasilnya adalah Left Axis Deviation (LAD)

Bila misalnya sadapan I negatif, aVF positif, maka berdasarkan sumbu:

Maka hasilnya adalah Right Axis Deviation (LAD)

I (0o)

aVF (90o)

180o

270o

Normal

LAD

RAD

Indeterminate

I (0o)

aVF (90o)

180o

270o

Normal

LAD

RAD

Indeterminate

71

Dan bila misalnya sadapan I negatif, aVF negatif, maka berdasarkan sumbu:

Maka hasilnya adalah Indeterminate.

Gampang sekali. Asalkan anda ingat sumbunya, cukup lihat sadapan I dan aVF.. pejamkan mata ting! Sumbunya adalah.

Pertanyaannya sekarang adalah ngapain kita capek-capek mengetahui sumbu? Oh, penting sobat. Dengan mengetahui ke arah mana perginya sang jantung anda dapat memperkirakan ada apa yang terjadi sebenarnya dengan sang jantung. Misalnya saja, berdasarkan sumbu jantung kita dapat mendiagnosis apakah terjadi RBBB atau LBBB pada jantung.

I (0o)

aVF (90o)

180o

270o

Normal

LAD

RAD

Indeterminate

72

LAD dan RAD patologis

Tidak semua LAD dianggap abnormal. Apabila suatu waktu anda menemukan LAD, maka jangan buru-buru memvonis bahwa jantung anda terkena penyakit. Sabaaar

Bila anda ketemu LAD, maka INGAT.. segera alihkan perhatian anda ke sadapan II. Bila sadapan II jumlah kompleks QRS nya positif maka tenanglah, LAD anda aman terkendali. Sebaliknya bila hasilnya negatif.. awas, inilah yang dinamakan LAD patologis. Berarti kira-kira sumbunya kurang dari -30o. waspada, ini adalah salah satu tanda dari LBBB (Left Bundle Branch Block)!

Lalu kapan kita curiga menemukan RBBB (Right Bundle Branch Block)? Jawabannya adalah bila kita menemukan RAD yang patologis. Yakni, bila anda menemukan sadapan I yang negatif dimana gelombang S nya kelihatan begitu negatif. Terus perhatikan sadapan II, justru yang terlihat adalah sebaliknya, yakni gambaran positif dengan tinggi seperti kebalikan dari sadapan I. ..Yes.. anda menemukan RBBB!

B. Sumbu Horizontal Tinggalkan sumbu frontal. Sekarang saatnya

menuju sumbu horizontal.

73

Fokuskan perhatian anda ke sadapan V1 V6. Perhatikan di sadapan mana, terdapat rasio tinggi R dan S hampir sebanding atau mendekati 1? Ingat, sumbu horizontal dikatakan normal bila rasio mendekati 1 itu berada di antara sadapan V2, V3 atau V4. Bila letaknya pada V1 berarti dikatakan jantung berputar sesuai arah jarum jam (clock wise rotation= CWR). Sedangkan bila berada di V5 atau V6 jantung dikatakan berputar berlawanan arah jarum jam (counter clock wise rotation= CCWR).

Pada gambar di atas, yang mendekati rasio 1 adalah V4 dimana R dan S tingginya hampir sebanding, artinya = sumbu horizontal NORMAL.

74

DUDUK-DUDUK DI SERAMBI

Serambi biasanya dipakai sebagai tempat yang

nyaman untuk duduk-duduk bersantai sebelum atau sesudah beraktivitas. Hal yang sama sesungguhnya dapat dianalogikan ke jantung kita. Bila jantung diibaratkan sebagai rumah, maka rumah di jantung

B

75

terbagi menjadi empat ruangan. Yakni bilik (ventrikel) dan serambi (atrium). Aktivitas utama jantung berada di bilik-biliknya. Sementara di serambi atau atrium anggaplah ini mirip sebagai ruangan serambi rumah, tempat melepas lelah setelah darah beredar dari paru atau dari seluruh tubuh dan tempat menyiapkan tenaga sebelum nantinya di bilik dipompa untuk bekerja keras beredar kembali.

Serambi semestinya tempat duduk-duduk yang menyenangkan. Tapi apa jadinya, bila tempat duduk di serambi itu malah menyakitkan? Inilah yang terjadi pada gambaran EKG yang memperlihatkan kelainan pada serambi/atrium jantung.

Aktivitas atrium sepenuhnya direkam oleh gelombang P. gelombang P yang nyaman terlihat sebagai tempat duduk yang empuk seperti berikut:

Tempat duduk P ini mestinya tingginya tidak lebih dari 2,5 kolom (0,25 mV) dan waktu tempuhnya tidak melebihi 3 kotak kecil (0,12 detik). Bentuk yang positif ini harus terlihat di sadapan II. Di sadapan aVR jelas gambarannya terbalik. Di sadapan V1, gambarannya tak menentu. Kadang positif kadang negatif (terbalik),

76

kadang gabungan keduanya. Wajar, karena dia merekamnya di daerah yang membingungkan, yakni di septum.

Nah, suatu ketika kalian akan menemukan tempat duduk yang tidak nyaman. Yakni tempat duduk yang begitu lancip seperti ini.

Perhatikan, semua tempat duduk yang tidak

nyaman itu (dimana tingginya melebihi 2,5 kotak kecil) ada di sadapan inferior yakni di II, III, dan aVF. Bila anda melihat ketidaknyamanan ini, maka percayalah bahwa teleh terjadi pembesaran atrium kanan

Lalu atrium kiri? Kapan dikatakan terjadi keabnormalan di sana? Kali ini perhatikan sadapan I, II, dan aVL. Bila anda menemukan tempat duduk yang lebih lebar (> 0,12 detik atau 3 kotak kecil) dengan gambaran yang tidak biasanya, seringkali berupa gunduk-gundukan yang tidak nyaman, seperti huruf

77

m maka inilah abnormalitas di atrium kiri, bisa berupa pembesaran bisa juga berupa dilatasi.

(perhatikan, nggak enak juga kan duduk dengan posisi bangku seperti di atas?)

78

DI BILIK DIA MERAKSASA

Dari serambi kita segera menuju bilik. Bilik punya potensi untuk meraksasa karena aktivitasnya yang berat, atau karena pengaruh dari organ lainnya. Kita sebut kejadian itu sebagai Hipertrofi Ventrikel.

Untuk hipertrofi ventrikel kiri, sangat mudah untuk meramalkannya. Cukup dengan menghapalkan angka ajaib =

12 dan 35 1. Pasien yang diperiksa umurnya harus > 35

tahun 2. Terdapat gelombang S yang dalam sekali dan

R yang tinggi sekali. 3. S yang dalam di V1 atau di V2 bila

ditambahkan dengan R yang tinggi di V5 atau V6 jumlahnya > 35 kotak kecil

4. Terdapat R yang tinggi di aVL harus > 12 kotak kecil

5. Lebih afdol kalau terdapat gambaran strain atau segmen ST yang depresi kawin dengan gelombang T yang terbalik.

79

(perhatikan jumlah V1 danV5. Lebih dari 35.

Berarti hipertrofi ventrikel kiri dong!)

80

(jembatan segmen ST menurun ke bawah. Kawin

dengan gelombang T yang menukik ke bawah. Bentukan ini kita namakan sebagai strain)

Dari gambar di atas, jelas keyakinan kita telah terjadi ventrikel kiri yang meraksasa melihat dalamnya S dan tingginya R di V1 dan V5. Kita semakin haqqul yaqin, ketika mata kita tertuju kepada V4, V5, dan V6. Dimana disana tergambar dengan jelas penampakan strain: segmen ST yang melandai ke bawah yang kawin dengan T yang terbalik.

Berbeda dengan ventrikel kiri, ventrikel kanan pada dasarnya tidak ingin sombong. Dia tidak mau begitu kelihatan kalau dia sedang membesar diri. Maka paling-paling kita hanya bisa melihat gejala-gejala yang dihasilkan oleh pembesarannya. Di antaranya adalah sebagai berikut:

81

1. Dari sumbu terdapat RAD atau indeterminate. Masih ingat kan dengan cara mengukur sumbu?

2. Terdapat tanda-tanda pembesaran di atrium kanan, biasanya seeh mereka satu paket gitu

3. R yang tinggi di sadapan V1 (lebih dari 7 kotak kecil)

4. S yang dalam di sadapan lateral (I, aVL, V5 atau V6) (perhatikan, kebalik dari hipertrofi ventrikel kiri ya?)

5. Progresi gelombang S di sadapan precordial yang cenderung menetap. Seharusnya kan kalau normal berubah dari dalam menjadi kurang dalam.

Perhatikan gambar berikut, gambar ini memperlihatkan ke 5 kriteria di atas:

82

GARA-GARA PARU

Begitu eratnya persaudaraan antara jantung dan paru, maka sampai hal-hal yang berkaitan dengan paru dapat diketahui dengan gambaran jantung. Kita akan membahas dua diantaranya.

1. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) PPOK membuat paru memanjang ke bawah dan menyebabkan tekanan diafragma ke bawah. Akibatnya jantung akan berputar horizontal searah jarum jam menjadi CWR (Clock Wise Rotation) dimana rasio R banding S yang mendekati 1 justru berada di V5 atau V6. Selain itu, gangguan di paru ini akan menyebabkan gangguan di jantung terutama di ventrikel kanan yang bertugas memompa darah ke paru. Akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel kanan. Jadi, diingat-ingat dan dibuka lagi tanda-tanda khas dari hipertrofi ventrikel kanan yang dibahas di bab sebelumnya.

2. Emboli Paru Emboli tidak terlalu spesifik tergambar di EKG. Sangat tergantung dari besarnya emboli yang ada. Biasanya sih kejadian ini berhubungan dengan gambaran sinus takikardi atau perubahan yang tidak terlalu spesifik di segmen ST dan gelombang T. kadang-kadang, emboli juga dapat menyebabkan fibrilasi atrium.

83

SAAT JANTUNGKU TERLUKA

Saat dirinya terluka, dia memiliki teriakan yang khas. Teriakan ini terekam dengan baik lewat EKG. Yap, infark miokard! Inilah salah satu kelebihan EKG sebagai alat diagnostik untuk mengetahui kejadian infark miokard.

I

84

Perhatikan gambar di atas. Pada satu daerah di jantung apabila terjadi infark, akan terjadi 3 daerah di atas. Daerah hitam merupakan daerah di jantung yang sel-selnya mati atau nekrosis. Kemudian daerah abu-abu, dimana selnya memang tidak mati namun terjadi perlukaan di sana. Lalu daerah yang terluar yang digambarkan putih yakni daerah iskemik.

Zona ini memiliki gambaran yang khas. Anda bisa menghapalkannya sebagai berikut:

1. Zona neQrosis terjadi gelombang Q patologis

(perhatikan, seharusnya gelombang Q tak sedalam itu. Melebihi 1/3 dari gelombang R)

Zona infark

Zona perlukaan

Zona iskemik

85

2. Zona perlukaan Mudahnya anda ingat saja, saat terluka muka akan meringis cemberut. gambaran cemberut ini dibentuk oleh segmen ST yang meninggi (elevasi) dan membentuk kurva cembung ke atas.

(perhatikan 3 wajah di atas yang begitu cemberut. Wajar, karena mereka sedang terluka!)

3. Zona iskemik iskemik akibat tertusuk anak

panah. Gambaran yang terbantuk adalah T yang terbalik ke bawah seperti anak panah.

86

Kejadian infark ini tidak terjadi serta merta. Mereka terjadi secara bertahap lewat fase-fase berikut:

Hiperakut berkembang penuh sembuh.

1. Masa hiperakut terjadi di awal-awal. Gambaran ini terjadi sebentar saja, akibatnya seringkali tidak sempat terekam oleh EKG. Saat ini belum ada sel yang mati. Yang terjadi adalah perlukaan. Maka seperti yang kita hapalkan sebelumnya, gambaran yang terjadi adalah gambaran luka yaitu meringis cemberut (elevasi dari segmen ST). Gambaran iskemik akan segera muncul, namun masih berupa kebalikannya yakni gelombang T tinggi dan lebar.

2. Masa Berkembang penuh Pada masa ini semua gambaran 3 zona sudah lengkap. Sudah terjadi infarQ atau neQrosis. Maka perhatikan, telah terdapat gelombang Q yang dalam. Ada ST yang cemberut ke atas, dan anak panah yang menembus gelombang T ke bawah.

3. Masa Penyembuhan Yang tersisa ujung-ujungnya hanyalah zona neQrosis, diwakili gelombang Q yang tetap dalam. Zona-zona lain perlahan menghilang. Diawali dengan zona luka. Maka ST tak terlihat cemberut lagi. Disusul zona iskemi dimana anak panah telah tercabut gelombang T kembali normal.

87

MENCARI LUKANYA

Bahasan infark belum selesai

Infark, tentunya terjadi tidak di semua daerah jantung. Hanya di sebagian daerah jantung, tergantung daerah perdarahan arteri koronaria yang mana. Konsekuensinya, berarti tidak semua sadapan akan menggambarkan gambaran infark seperti yang kita bahas di halaman sebelumnya.

Nah, lalu bagaimana kita mengetahui daerah infark tersebut?

Gampang, kalau kalian ingat bahasan di awal. Bahwa tiap sadapan sebenarnya menggambarkan suatu daerah di jantung.

Inferior : II, III, aVF anterior : V1 V6 lateral : I, aVL, V5 V6

88

Lebih spesifik adalah sebagai berikut:

antero septal : V1 V4

antero apikal : V4 V5

antero lateral : I, aVL, V3 V6

lateral tinggi : I, AVL

anterior luas : I, aVL, V1 V6

Jadi, kalau suatu saat, ketemu gambaran khas nekrosis-luka-iskemik di kelompok sadapan di atas, ente sudah bisa bilang: telah terjadi infark fase .. di daerah .

Catatan: Sayangnya, sadapan rutin yang digunakan tidak bisa melihat secara keseluruhan. Misalnya untuk infark di daerah posterior tidak begitu jelas terlihat di gambaran EKG rutin. Ada cara lain untuk melihatnya, yakni mirror test. Namun, karena buku ini ditujukan untuk hal-hal mendasar saja dan supaya pembaca nggak kelewat pusing maka saya memutuskan untuk tidak mambahasnya di sini.

89

OBAT DAN ELEKTROLIT

TURUT MENCAMPURI

Awas, tak cuma bagian-bagian di jantung yang mengganggu gambaran EKG. Banyak tukang ganggu dari luar yang bisa ikut-ikutan turut campur dan merusak kedamaian gambaran jantung kita. Beberapa tukang ganggu yang kita bahas disini adalah obat digitalis, quinidine, efek hiperkalemi dan efek hipokalemi.

1. Efek digitalis Golongan digitalis kayak digoksin dan kawan-kawan selain jadi obat jantung, bisa juga berbahaya bila dosis dan penggunaannya tidak tepat. Bahaya intoksikasi tak jarang dijumpai. Untungnya EKG cukup peka untuk meramalkan kejadian ini.

Pada kejadian di awal-awal biasanya yang terjadi adalah: - Depresi segmen ST yang khas - Gelombang T terbalik

90

Bila ketemu kejadian ini, tak usah panik duluan. Ini cuma sekedar efek obat digitalis kok. Namun yang harus diwaspadai adalah apabila ketemu tanda-tanda berikut:

- Sinus bradikardi - Blok AV derajat 1, derajat 2 atau 3 - Ekstrasistol ventrikel bigemini - Ekstrasistol Atrial - Ventrikel takikardi - Fibrilasi ventrikel

(Salah satu bentuk keracunan digitalis)

Maka, hati-hati. Saat itu telah terjadi KERACUNAN DIGITALIS!

2. Efek Quinidine Quinidine merupakan obat antiartimia. Tapi sekali lagi hati-hati, obat ini seperti obat-obat jantung lainnya, memiliki rentang dosis yang sangat sempit. Sehingga mudah sekali keracunan. Efek obat ini adalah:

perubahan gelombang P berupa pelebaran, cekung, datar sampai terbalik

perpanjangan interval QRS perpanjangan interval QT Depresi segmen ST

91

gelombang U yang nyata

Sedangkan tanda-tanda intoksikasinya adalah: - Blok AV dari derajat satu hingga derajat

tiga - Kompleks QRS memanjang - Ekstrasistol ventrikel ventrikel

takikardi hingga fibrilasi ventrikel.

3. Kejadian hiperkalemia Kalium ini memang elektrolit yang suka mendramatisir kejadian. Gara-gara kelebihan dirinya di dalam tubuh, maka terjadi efek yang begitu dramatis di gambaran EKG.

92

Perhatikan gambar di atas. Urutan gambar di atas berubah seiring semakin tingginya kadar kalium dalam tubuh.

Diawali dengan gelombang T yang menjadi sombong, meninggi dan melancip. Berikutnya gelombang R menjadi rendah diri, sehingga tingginya menjadi berkurang. Gelombang P? gelombang R saja yang biasanya hebat menjadi mengecil maka, apalah artinya gelombang

93

P maka perlahan gelombang P pun menjadi menghilang. Semakin tinggi kalium gelombang T semakin menjadi-jadi. Dia bahkan kini mencaplok kompleks QRS dan menggabungkan kompleks QRS tersebut ke dalam dirinya. Akibatnya, kita tidak melihat dengan jelas lagi segmen ST. yang ada adalah kesatuan gelombang QRST.

Kekacauan ini bila dibiarkan, betul-betul akan merusak kedamaian jantung. Maka - yang dikhawatirkan- bisa saja sewaktu-waktu akhirnya terjadi. Yakni fibrilasi ventrikel hingga kejadian asistol!

4. Kejadian hipokalemia

Agak berbeda dengan hiperkalemia yang terlihat begitu mendramatisir kejadian. Hipokalemia tidak memiliki gambaran yang cukup konsisten. Bentuk gambaran EKGnya bisa bermacam-macam, mulai dari gelombang Tyang mengecil hingga mendatar bahkan terbalik. Munculnya gelombang U yang nyata, interval QT yang memanjang, depresi segmen ST dan interval PR yang memanjang.

94

epilog.. Sudah terasa fun dalam seratusan halaman

perjalanan kita?

Harapan saya sederhana. Dalam kebersamaan begitu singkat ini, anda sudah mulai jatuh cinta dengan EKG. Dan justru karena kecintaan tersebut, anda berminat untuk membaca lebih lanjut buku-buku yang lain. Saran saya, anda juga membaca buku-buku yang saya baca, yang telah mengilhami saya dalam menyusun buku ini. Di antaranya adalah:

1. ABC of Clinical Electrocardiography karya Francis Morris dan kawan-kawan

2. 12 lead ECGs a palm brain for easy interpretation karya Ken Grauer

3. Satu-satunya buku EKG yang anda perlukan 4. EKG Praktis 5. Guyton and Hall di bab khusus yang

membahas masalah EKG. 6. Dan lain-lain.

Satu lagi, Pengalaman tetap dimana-mana merupakan guru yang terbaik. Jadi kata-kata bijaknya, selain membaca, banyak-banyaklah berlatih langsung. Dari situ anda baru akan merasakan FUN EKG yang sebenarnya.

Wassalam

95

96

Kalau biasanya Mario Teguh dan Andrie Wongso bicara motivasi dengan kata-kata menggugah dan penuh inspiratif Maka Akin, di buku ini justru menulisnya dengan cara yang berbeda sama sekali. Akin tak bicara dengan bahasa yang mendayu-dayu atau membuat semangat pembacanya menjadi berkobar-kobar. Tidak! Justru di buku ini dia memilih memotivasi orang dengan cara ngawur bin konyol bin kocak, bahkan tak jarang dengan cara mengolok-olok. Tapi meski begitu dijamin buku ini nggak kalah memanaskan dari buku-buku motivasi yang lain. Dan sengawur-ngawurnya Akin, dia masih nyadar kalau dia muslim, sehingga dia selalu mempertahankan warna islam dalam setiap remah motivasinya. Jamin deh, anda akan merasakan taste yang betul-betul berbeda di buku ini..

Akin di buku ini tak sendiri. Dia mengajak serta juga pemain yang lain, mulai dari sohib teman ngutangnya, guru ngajinya, editor, sampai rombongan syaitan, Abraham Lincoln, Chow Yun Fat, Katak, Keledai, Bruce Wayne, SonGoku njumplek nangkring di buku ini.

Bayangin. Bagaimana ngawur dan hebohnya buku ini diaduk-aduk oleh tokoh-tokoh di atas.

Pemesanan di Kal-Sel Hubungi: Fajar 0852 4857 6258

97

Tentang Penulis

dr. Fauzan Muttaqien, atau yang memiliki nama pena Akin ini merupakan dokter lulusan Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat. Pria kelahiran Banjarmasin, 2 Desember 1984 ini selain berprofesi sebagai dokter umum, juga sebagai dosen di almamaternya, dan fasilitator desa siaga Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru.

Selain itu dia juga menggeluti bidang kepenulisan. Buku yang ada di jemari anda ini adalah salah satu buah karyanya. Di bidang medis, dia juga banyak membuat buku-buku untuk panduan Koass yang bisa gratis anda download di blognya www.doktermudaliar.wordpress.com. Tak hanya, di bidang medis, dia juga menulis buku fiksi seperti Novel Betty Ta Iye, buku motivasi lewat Trias Motivatica yang terdiri atas 3 jilid. Seri pertamanya sudah beredar di pasaran, yakni AlQandas AlKamiil: Kegagalan yang Sempurna. Buku keislaman: Dakwah Asam Manis.

Kritik, saran, dan pertanyaan kepada Fauzan dapat anda kirimkan ke emailnya di akin_alfaruq@yahoo.com

www.doktermudaliar.wordpress.com