Efikasi dan keamanan scorpion antivenom plus prazosin dibandingkan dengan prazosin untuk sengatan kalajengking berbisa (Mesobuthus tamulus): uji klinis acak label terbuka

Dina Setyaningsih

NIM: 01.208.5634

Pendahuluan

Latar Belakang• α1 blocker prazosin telah terbukti mampu mengurangi

kematian• Scorpion antivenom adalah antidot khusus yang mampu

menetralisir peredaran racun dari bisa jika diberikan segera setelah sengatan, scorpion antivenom tersebut secara luas telah digunakan dan diyakini efektif

• Namun perbandingan kedua obat ini belum dilakukan

Tujuan • Membandingkan antivenom kalajengking + prazosin dengan

prazosin saja dalam pengobatan sengatan Mesobuthus tamulus

PASIEN DAN METODE

• Desain percobaan• Uji acak klinis label terbuka

• Ukuran sampel• 35 sampel untuk kelompok prazosin • 35 sampel untuk kelompok prazosin + antivenom

• Pengacakan• Urutan pengacakan ini disembunyikan dengan menggunakan nomor

berurutan, dalam amplop buram, disegel, dan dijepit

• Metode statistik• Data dianalisis dengan uji χ2 atau uji Fisher untuk variabel kategori, uji

t berpasangan untuk variabel kontinyu yang terdistribusi normal, dan uji Mann-Whitney untuk variabel kontinyu lainnya

• Pasien• Pasien yang dilaporkan ke Bawaskar Hospital dan pusat penelitian

Mahad setelah disengat Mesobuthus tamulus antara Maret 2009 dan Februari 2010

• Kriteria inklusi dan eksklusi• Inklusi • Melaporkan ke rumah sakit dengan sengatan Mesobuthus tamulus

keparahan klinis derajat 2• Interval sengatan kurang dari enam jam antara sengatan dan masuk

rumah sakit• Umur lebih dari enam bulan.

• Eksklusi • pelaporan pasien enam jam setelah sengatan• wanita hamil• riwayat penggunaan prazosin atau antivenom,• riwayat asma bronkial, • riwayat reaksi alergi terhadap serum asing, • menolak untuk memberikan persetujuan.

• Identifikasi sengatan Mesobuthus tamulus • Jika korban atau pengamat telah melihat kalajengking

merah, telah membawa spesimen kalajengking yang telah dibunuh, atau mengenali spesimen kalajengking merah yang diawetkan di rumah sakit

• Semua pasien mendapat informed consent tertulis • Evaluasi derajat klinis• Kasus dinilai sesuai dengan keparahan manifestasi klinis

pada saat kedatangan di rumah sakit (box). Keparahan manifestasi klinis, morbiditas, dan mortalitas tergantung pada waktu yang sudah berjalan antara sengatan dan masuk rumah sakit, serta derajat kasus pada saat kedatangan

• Dilakukan pemeriksaan klinis untuk mengetahui tanda dan gejala manifestasi sistemik

Intervensi Obat

• Antivenom + Prazosin • Dosis tunggal 30 mL monovalen antivenom ditambahkan ke

100 mL normal saline, diinfuskan intravena lebih dari 30 menit + oral prazosin dosis 250 mg pada anak-anak sampai usia 18 tahun dan 500 mg pada orang dewasa yang diberikan dalam interval 3 jam sampai ekstremitas dingin

• Prazosin • Oral prazosin diberikan dengan dosis 250 mg pada anak-

anak sampai usia 18 tahun dan 500 mg pada orang dewasa dan diberikan berulang dalam interval 3 jam sampai ekstremitas dingin

Outcome

• Titik akhir primer adalah proporsi pasien yang mencapai resolusi sindrom klinis derajat 2 pada akhir 10 jam setelah pemberian obat studidan pencegahan kerusakan untuk derajat 3 dan 4.

• Titik akhir sekunder adalah waktu yang dibutuhkan untuk resolusi lengkap sindrom klinis, pencegahan kerusakan ke derajat yang lebih tinggi, dosis prazosin yang diperlukan dalam waktu 10 jam dan secara keseluruhan, serta efek samping.

Profil Sampel

HASIL

• Distribusi alokasi kelompok pasien

Jumlah kasus envenoming memuncak pada bulan-bulan panas sepanjang tahun, Mei dan Oktober karena kegiatan pertanian yang meningkat.

Kedua kelompok adalah serupa dalam karakteristik demografi dan klinis pada awal penelitian

Tabel 3 menunjukkan waktu pemulihan untuk tanda-tanda dan gejala klinis dalam dua kelompok

Resolusi lengkap dari sindrom klinis dalam 10 jam, rata-rata waktu pemulihan, dan rata-rata dosis prazosin yang dibutuhkan berbeda bermakna antara kelompok prazosin plus antivenom dengan kelompok prazosin saja

PEMBAHASAN

• Kami menemukan bahwa pada pasien dengan sengatan kalajengking yang diobati dengan antivenom kalajengking dan prazosin mengalami insiden peningkatan dan penurunan yang sama dengan pasien yang diobati dengan prazosin saja, dan penambahan antivenom mempercepat pemulihan

• Prazosin merupakan receptor blocker α, yang telah berhasil digunakan untuk menghilangkan toksisitas dan meningkatkan kelangsungan hidup.

• Di daerah di mana sengatan kalajengking berbisa adalah endemik, prazosin menjadi "idola" diantara obat-obatan yang tersedia di departemen darurat rawat jalan.

• Pemberian antivenom kalajengking yang tepat waktu menyebabkan netralisasi peredaran racun yang cepat, sehingga jumlah bisa yang yang tersedia untuk aktivasi saluran natrium saraf sedikit

Keterbatasan studi

• Tidak mengetahui adanya percobaan acak terkontrol sebelumnya yang membandingkan kegunaan ofmono-spesifik F(Ab)2 antivenom kalajengking plus prazosin dibandingkan dengan prazosin saja pada sengatan yang lebih parah dari kalajengking Mesobuthus tamulus

• Penelitian ini tidak tersamar (blind) dan hasil primer dievaluasi oleh peneliti penelitian

• Tidak tersedia tes ELISA • Fasilitas untuk analisis kadar katekolamin serum tidak

tersedia • Tidak mendaftar pasien dengan sengatan kalajengking

grade 3 dan 4

Kesimpulan dan implikasi kebijakan

• Administrasi awal antivenom dalam waktu enam jam dari sengatan ditambah dengan prazosin mempercepat pemulihan dan memperpendek tinggal di rumah sakit

• Administrasi prazosin pada interval tiga jam mencegah perkembangan edema paru dan menyebabkan pemulihan yang cepat

• Sengatan kalajengking berpotensi mengancam hidup, dan membatasi darurat medis akut, maka akan tidak etis untuk menahan pengobatan standar untuk kepentingan percobaan

CRITICAL APPRAISAL

• Judul • Efficacy and safety of scorpion antivenom plus prazosin compared with

prazosin alone for venomous scorpion (Mesobuthus tamulus) sting: randomised open label clinical trial

• Positif:• Ada disebutkan nama penulis dan kompetensinya • Diterbitkan oleh British Medicine Journal • Jelas menunjukkan variabel yang diteliti• Ditulis cetak tebal dengan huruf kapital di awal kata • Tidak ada singkatan • Menunjukkan desain penelitian

• Negatif:• -

• Metode • Positif:• Sampel penelitian jelas, berikut kriteria inklusi dan

eksklusinya • Intervensi antar kelompok jelas • Alat analisis jelas disebutkan

• Negatif: • -

• Hasil • Positif • Disertai tabel yang disajikan sesuai dengan

format penulisan jurnal internasional (tanpa garis vertikal dan horisontal dalam) dengan no urut dan judul tabel dan penjelasan isi tabel • Skrining sampel jelas ditunjukkan dalam

gambar • Negatif• -

• Pembahasan • Positif • Ada uji pembanding dari penelitian sebelumnya dan

juga dari teori • Ada disebutkan kelemahan dan keunggulan dari

hasil penelitian yang telah dicapai • Disebutkan implikasi penelitian • Ada saran untuk penelitian mendatang

• Negatif • -

ANALISIS PICO

• PATIENT• Pasien yang terkena sengatan kalajengking merah

(Mesobuthus tamulus) yang dilaporkan ke Bawaskar Hospital dan pusat penelitian Mahad antara Maret 2009 dan Februari 2010

• INTERVENTION• Pemberian terapi antivenom + prazosin• Pemberian terapi prazosin

ANALISIS PICO

• COMPARATION• waktu pemulihan • dosis prazosin • resolusi lengkap dari sindrom klinis dalam 10 jam pemberian

pengobatan • kondisinya memburuk ke derajat yang lebih tinggi• Hipotensi • perubahan tekanan darah dan denyut nadi

Diantara pasien yang diberi terapi antivenom +prazosin, dan pasien yang hanya diberi prazosin

• OUTCOME • Pemulihan dari sengatan kalajengking dipercepat dengan pemberian

secara simultan antivenom kalajengking plus prazosin dibandingkan dengan prazosin saja.

Bukti ValidPertanyaan

Apakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan secara acak?

Ya

Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup panjang dan lengkap?

Tidak.

Apakah semua pasien dalam kelompok yang diacak, dianalisis?

Ya

Apakah pasien dan dokter tetap blind dalam melakukan terapi, selain dari terapi yang diuji?

Tidak, penelitian ini merupakan penelitian open label

Apakah kelompok terapi dan kontrol sama? Proporsi kelompok kontrol dan perlakuan sama masing-masing 35 pasien untuk tiap kelompok

Validitas Uji

APLIKASI

Dapat Diterapkan

Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan bila dibandingkan dengan yang terdapat pada penelitian sblmnya sehingga hasil tersebut tidak dapat diterapkan pada pasien kita?

TIDAK

Apakah terapi tersebut mungkin dapat diterapkan pada pasien kita?

Ya

Apakah pasien memiliki potensi yang menguntungkan atau merugikan bila terapi atau program tersebut diterapkan?

Menguntungkan. Dengan pemberian antivenom + prazosin akan mempercepat waktu pemulihan dari sengatan kalajengking merah (Mesobuthus tamulus)

Kemampuan terapan

Resolusi lengkap dari sindrom klinis setelah 10 jam intervensi

Tingkat Kepentingan Studi

Resolusi

TotalLengkap Tidak lengkap

Prazosin + antivenom 32 3 35

Prazosin 8 27 35

Total 40 30 70

• RR = -3 (IK 95%: -6.414 –(- 1.158))• RR<1 dengan IK tidak mencakup angka 1 berarti terapi

antivenom + prazosin meningkatkan pencapaian resolusi lengkap 10 jam setelah pemberian terapi secara secara bermakna

• ARR = -0,686 (IK 95%: - 0,807- (-0.473))• ARR = -0,686 artinya keuntungan absolut yang diperoleh

dari pemberian antivenom + prazosin adalah sebesar 68,6% dalam meningkatkan pencapaian resolusi lengkap 10 jam setelah pemberian terapi.

• NNT = -2 (-1 – (- 2) )• Jumlah pasien yang harus diobati (selama masa penelitian)

agar dapat mencegah terjadinya 1 kasus pencapaian resolusi yang tidak lengkap dalam 10 jam setelah pemberian terapi adalah 2 orang

Kesimpulan

• Penilitian ini valid, applicable, dan penting