BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan ginekologi, dan sampai tahun 1998 kanker ovarium merupakan kanker kelima tersering yang menyebabkan kematian wanita di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru, kolorektal, payudara, dan pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah 50 tahun 5,3 per 100.000 dan meningkat menjadi 41,4 per 100.000 pada wanita di atas 50 tahun. Di Indonesia kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari keganasan pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara, kolorektal, kulit dan limfoma. Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. Tumor membesar dan menyebar keorgan sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya tumor ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan (silen killer). Kanker ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar kerongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan terapi adjuvan sering kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat tumor intraperitoneal. Lima belas sampai dua puluh persen tumor ovarium berasal dari sel germinal dan teratoma matur merupakan kasus terbanyak (60%). Tumor ganas sel germinal ovarium merupakan 5% dari kanker ovarium dan banyak terjadi pada wanita muda dan remaja. Walaupun perjalanan penyakitnya agresif namun umumnya dapat diobati dengan kemoterapi yang adekuat. Dan walaupun pembedahan memegang peranan penting dalam mendiagnosis dan sebagai terapi awal, reseksi komplit organ reproduksi jarang diperlukan pada wanita wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Namun begitu peran surgical staging dan pembedahan reduksi tumor tidak dapat diabaikan. Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat membantu klinisi dalam penggunaan terapi adjuvan.1.2. Rumusan masalah

Rumusan masalah pada makalah ini adalah bagaimana menegakkan diagnosis dan terapi dysgerminoma?

1.3. Tujuan penulisanMakalah ini bertujuan untuk membahas tentang dysgerminoma agar mahasiswa dapat mengenali gejala dini dan langkah langkah terapi untuk dapatr memberikan edukasi pada psien kelak.

1.4. Manfaat

Makalah ini diharapkan bermanfaat khususnya bagi para wanita yang menderita dysgerminoma sebelum, saat, dan sesudah kehamilan sehingga masalah tersebut dapat terdeteksi dan tertangani dengan baik, dengan risiko seminimal mungkin. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dysgerminoma

Dysgerminoma adalah tumor dari ovarium yang terdiri dari sel primitif,undiferensial sel germinal.Tumor sel germinal timbul dari sel germinal primordial yang biasanya berasal dari ovarium dantestis, namun patogenesis tumor sel germinal ovarium tidak diketahui. Dari lesi ovarium, 97% adalah proliferasi jinak yaitu, teratoma dewasa, sisanya 3% yang ganas.

Tumor sel germinal dapat dibedakan dari cara mereka berdiferensiasi. Secara primitive, sel germinal unipotential adalah prekursor untuk dysgerminomas ovarium dan seminoma sebagai analog testis. Namun, sel germinal pleuripotential menyimpang menjadi beberapa diferensiasi yaitu: trofoblas, koriokarsinoma, sel embrio, karsinoma embrional, komponen ekstraembrionik (endoderm, mesoderm, ektoderm), teratoma, tubuh embryoid presomite, polyembryoma, dan yolk sac, yolk sac (sinus endodermal) tumor.

Gambar 1 Operasi Dysgerminoma

Gambar 2. Ct scan Dysgerminoma

Gambar 3. Ct Scan Dysgerminoma Metastatis

Tumor sel germinal

Seminoma/Disgerminoma Tumor sel totipotential

Karsinoma embrional Karsinomaembrional

Struktur ektraembrional Embrionik

(ectoderm mesoderm,endoderm) Tumor sinus endodermal Koriokarsinoma (yolk sac tumors)

Teratoma

Table 1. pembagian Tumor Germinal

Dysgerminomas adalah tumor germinal ganas yang umum terjadi di ovarium, dan tumor ini ditemukan paling sering pada remaja dan dewasa muda, bahkan, sekitar 60% dari kasus yang didiagnosis pada pasien lebih muda dari 20 tahun. tanda-tanda umum dan gejala dysgerminoma ovarium meliputi nyeri perut / panggul (55-85%), massa abdomen (35%), demam (10-25%), perdarahan vagina (10%), dan, kadang-kadang, ascites. Tidak seperti tumor sel germinal lainnya, dysgerminomas sering terjadi bilateral (sekitar 10-20% kasus). Penyebaran tumor dysgerminomas secara ekstraovarii sering melibatkan kelenjar getah bening retroperitoneal dan panggul, tumor ini sangat rentan terhadap radioterapi. Selain itu, penyebaran hematogen dapat terjadi,. Pemyebaran secara umum juga dapat mengenai paru-paru, hati, dan tulangKlasifikasi histopatologi tumor sel germinal ovarium (WHO, 1973)

1 Disgerminoma

2 Yolk sac tumor (Sinus endodermal)

3 Teratoma

A. Teratoma imatur

B. Teratoma matur

1. Padat

2. Kistik

a. Kista dermoid (teratoma kistik matur)

b. Kista dermoid dengan transformasi ganas

C. Monodermal atau tumor germinal khusus

1. Struma ovarii

2. Karsinoid

3. Stuma ovarii dan karsinoid

4 Karsinoma embrional

5 Korokarsinoma

6 Poliembrioma

7 Mixed germ cell tumors 2.2 Diferensial DiagnosisDiagnosis diferensial dysgerminoma adalah kehamilan ektopik, untuk dapat menegakkan diagnosis dysgerminoma juga perlu mempertimbangkan beberapa kemungkinan peyakit lain yang berhubungan seperti penyakit yang berhubungan dengan gastrointestinal contohnya: kangker kolon rectal, adhesi omentum, divercula, adhesi fecal, atau penyakit penyakit yang berhubungan dengan genitourinaria contohnya: pelvic abses, uterine fibroid, torsi ovarium, kista ovarium benign, hidrosalphing, tumor retroperitoneal, distensi urine, kista urachal, setelah hal haltersebut disingkirkan dan diagnosis dipersempit menjadi tumor germinal cell ovarium maka hal hal lain yang menjasi pertimbngan kita selanjutnya yaitu limfoma / leukemia, yolk sac tumor, karsinoma embrional, dan Sertoli sel tumor. Typical Limfoma sel besar biasanya terjadi bilateral, yang akan ditandai positif pada pewarnaan untuk CD45 (LCA) tetapi tidak untuk Oct3 / 4, PLAP, atau SALL4.Tumor yolk sac mungkin memperlihatkan pola yang solid, mirip dysgerminoma, tapi terdapat pola arsitektur klasik pada yolk sac tumor (yaitu, reticular, microcystic, kelenjar, atau badan Schiller-Duvall) yang selalu nampak.Karsinoma embrional murni langka di ovarium. Namun, tumor sel germinal campuran terjadi pada sekitar 5% kasus. Ketika dilihat, karsinoma sel embrional akan lebih menampilkan hipercromatic pada nucleus dan pleomorfisme nucleus, sitoplasma amphophilic, indeks mitosis tinggi, dan nekrosis. Seringkali, arsitektur kelenjar atau papiler hadir. Sel-sel embrional carcinoma menampilkan CD30 dan cytokeratin (kuat, difus), sedangkan yang dysgerminoma tidak.

Tumor sel Sertoli mungkin salah diartikan sebagai dysgerminoma ketika tubulus yang tidak jelas dan / atau padat, terutama jika fixed. Namun, tumor sel Sertoli biasanya tidak memiliki latar belakang limfositik infiltrat, mereka lebih mengekspresikan cytokeratin (kuat, difus), calretinin, dan inhibin 1,2.

Table 2 Subtype dan characteristics dari ovarian germ cell tumour (data diambil dari Rice, 1999 dan John Hopkins Pathology, 2001)2.3 Penegakan Diagnostik

Tidak ada gejala spesifik untuk diagnostik dysgerminoma. Banyak gejala yang muncul bersifat universal untuk setiap adneksa massa / ovarium. Kebanyakan pasien dengan dysgerminomas hadir dengan nyeri perut dan massa abdominopelvic teraba.

Gejala sering dikaitkan meliputi: rasa penuh pada panggul, nyeri, perasaan kenyang, frekuensi kencing dysuria, gejala gejala abdominal yang lain (misalnya, dispepsia, gangguan pencernaan) tidak umum, Tumor ini biasanya muncul sebagai massa unilateral dan dapat terjadi selama kehamilan.

Tumor ini dapat memiliki pertumbuhan yang cepat dan dapat mengakibatkan pecah dan torsi dengan tampilan akut pada gejala pada sekitar 5-10% pasien.

Pemeriksaan fisik harus lengkap untuk mencari tanda-tanda penyakit metastasis di luar rongga perut, termasuk limfadenopati, efusi pleura, dan temuan fokal lainnya. Meskipun tidak umum terlihat pada dysgerminomas, mungkin membantu dalam mempersempit diagnosa. Pemeriksaan perut dan panggul menyeluruh atas meja ginekologi harus mencakup pemeriksaan rektovaginal karena beberapa massa adneksa membesar dapat dideteksi dari pendekatan ini 1,2. 2.4 Staging

Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) staging

Stage I (sebagai berikut) - Terbatas ovarium:

Ia - Terbatas untuk satu ovarium

Ib - Terbatas untuk kedua ovarium

Ic - Ascites dengan sel-sel ganas pada pencucian peritoneal atau ekstensi di luar kapsul baik Ia atau Ib

Stage II (sebagai berikut) - ekstensi panggul:

IIa - Keterlibatan rahim atau saluran tuba

IIb Penyebaran ke kandung kemih atau rektum

IIc - Tahap IIa atau IIb tetapi dengan pembasuhan peritoneal positif

Stage III (sebagai berikut) - implan peritoneal luar panggul:

IIIa ditemukan sel tumor mikroskopik pada permukaan peritonium, implan 2 mm dan 2 cm atau kelenjar getah bening positif (panggul, paraaortic, atau inguinal)

Stage IV (sebagai berikut) - Metastasis jauh:

Efusi pleura - Harus konfirmasi dengan sitologi positif dan dianggap stadium IV

Mengenai parenkim hati 1,2,6.2.5 Pemeriksaan laboratorium

Insiden Dysgerminomas berhubungan dengan peningkatan serum laktat dehidrogenase (LDH). Meskipun tumor ini dianggap tidak berkaitan dengan hormonal, setidaknya 1 kasus pubertas prekoks yang berhubungan dengan dysgerminoma telah dilaporkan. Pasien adalah seorang gadis 6 tahun dengan pubertas prekoks yang disebabkan oleh peningkatan hormon beta-human chorionic gonadotropin (hCG beta-), alfa-fetoprotein (AFP), dan estradiol.Selain itu, kadar serum dari enolase spesifik neuron, kalsium, inhibin, plasenta alkaline phosphatase (PLAP), dan prolaktin telah dilaporkan. Peningkatan serum tersebut menurun setelah dilakukan pembedahan, peningkatan serum tersebut dapat digunakan sebagai penanda tumor untuk memantau apabila terjadi kekambuhan. Karena tanda tersebut lebih sering dikaitkan dengan tumor sel germinal lainnya (yaitu, yolk sac, embrional carcinoma, choriocarcinoma), banyak ilmuwan berpendapat bahwa sekresi enzim dysgerminoma dapat disalahartikan sebagai lesi murni dan bahwa enzim tersebut mewakili tumor campuran yang mengandung komponen sel kuman ganas lainnya 1,2.2.6 Terapi

Sekitar (75-80%) dari dysgerminomas hadir sebagai stadium I kanker dan, oleh karena itu, pengobatan dilakukan dengan reseksi bedah sendiri dengan unilateral salpingo-ooforektomi dan penentuan staging. Ini lebih banyak dilakukan ketika mencoba untuk mempertahankan kesuburan, yang ditindaklanjuti , dengan pemeriksaan panggul serial dan penanda tumor (yaitu, beta-human chorionic gonadotropin [beta-hCG], alpha-fetoprotein [AFP], laktat dehidrogenase [LDH] ) adalah wajib jika reseksi adalah satu-satunya modalitas pengobatan.

Terapi adjuvant harus diberikan untuk wanita dengan stadium Ib-IV dysgerminoma. Kemoterapi berbasis platinum telah menjadi standar perawatan untuk pasien dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Terapi radiasi juga telah diberikan kepada pasien dengan stadium tumor I-III, dengan tingkat respon yang sangat baik secara keseluruhan. Namun, hal ini telah banyak ditinggalkan karena tingkat keberhasilan tinggi dengan kemoterapi berbasis platinum, hal ini dilakukan salah satunya untuk menghindari komplikasi jangka panjang dari radiasi, termasuk kemandulan dan menopause dini 1,2,3,7.2.6.1 Tahap Ia dysgerminomasBiasanya, penulis tidak merekomendasikan kemoterapi ajuvan untuk stadium Ia dysgerminomas. Meskipun 10-15% tahap tumor Ia bisa kambuh, pada dasarnya semua dari mereka dapat diselamatkan dengan kemoterapi. Pasien dengan stadium Ib sepenuhnya telah dilakukan reseksi dan tumor Ic harus menerima 3 siklus BEP (bleomycin, etoposid, platinum), dan mereka dengan stadium tumor II-IV sepenuhnya diangkat harus menerima 4 siklus BEP. Pasien yang memiliki sisa penyakit mungkin memerlukan siklus tambahan. Namun, observasi harus dilakukan untuk memantau toksisitas paru pada penggunaan bleomycin dan potensi leukemia sekunder pada penggunaan dosis kumulatif tinggi etoposid1.2.6.2 Kesuburan Setelah Dilakukan Kemoterapi

Dalam studi perempuan muda yang menerima kemoterapi berbasis platinum untuk ovarium tumor sel germinal (GCT), 62 (87%) dari 71 perempuan fungsi menstruasi kembali teratur dan 24 perempuan ini melahirkan 37 anak setelah kemoterapi. Dalam sebuah studi oleh Weinberg et al, 40 wanita dengan ovarium ganas GCT diikuti untuk melihat hasil reproduksi. Dua puluh dua wanita menjalani operasi untuk mempertahankan kesuburan-sparing dan 16 dari mereka menerima. Sebagian besar pasien (14 dari 16) menerima BEP. Tindak lanjut yang tersedia untuk 14 dari 16 pasien. Ke-14 kembali ke fungsi haid normal. Delapan dari 10 wanita yang berusaha hamil memiliki 11 kehamilan dengan 14 kelahiran hidup.

2.6.3 Adjuvan Regimen Kemoterapi

4 rejimen kemoterapi adalah sebagai berikut: (1) BEP, yang merupakan rejimen disukai; (2) methotrexate, actinomycin D, dan klorambusil (MAC), (3) cisplatin, vincristine, dan bleomycin (PVB), dan (4 ) vincristine, actinomycin D, dan siklofosfamid (VAC). Meskipun keberhasilan telah dianalisis untuk setiap protokol, protokol BEP telah disukai dalam beberapa tahun terakhir karena tingkat kesembuhan tinggi dengan profil toksisitas yang menguntungkan.Penting mencoba untuk memberikan pengobatan pasien sesuai jadwal meskipun toksisitas sumsum tulang yang dapat berkembang. Mengingat tingkat kesembuhan yang tinggi dan tingkat demam neutropenia yang relative rendah, maka langkah terbaik adalah untuk melanjutkan pengobatan sesuai jadwal bahkan jika jumlah darah lebih rendah daripada apa yang biasanya dianggap dapat diterima untuk memulai siklus baru. Pertimbangan pengurangan dosis dan penambahan faktor pertumbuhan harus dilakukan atas dasar kasus per kasus dan harus digunakan setelah demam karena neutropenia.

2.6.4 Protokol BEP (paling umum)

Protokol adalah sebagai berikut:Bleomycin - Maksimum 30 U IV per minggu selama 9 minggu, dosis pada 20 U/m2Etoposide (yaitu, VP-16) - 100 mg/m2 pada hari 1-5 q3wk diulang 3x, dikurangi 20% untuk demam granulocytic atau radioterapi sebelumnya

Cisplatin - 20 mg/m2 pada hari 1-5 q3wk diulang sebanyak 3xPada tahun 2004, Gynecologic Oncology Group (GOG) menerbitkan pengalaman mereka menggunakan carboplatin dan etoposid pada dysgerminoma ovarium. Mereka mengikuti 39 pasien yang memenuhi syarat dengan penyakit stadium Ib-III sepenuhnya telah dilakukan reseksi selama rata-rata tindak lanjut dari 7,8 tahun.. Tidak ada kekambuhan penyakit, meskipun satu pasien memiliki kematian akibat kekambuhan dari kanker paru-paru. Meskipun tidak dianggap standar, rejimen ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat penyakit ginjal sebelumnya atau neurologis.Rejimen ini carboplatin t 400 mg/m2 pada hari 1 dan etoposid pada 120 mg/m2 pada hari 1-3 q4wk selama 3 siklus 1,2.2.6.5 Antiemetik

Antiemetik yang dapat digunakan dalam kemoterapi adalah sebagai berikut:

Klorpromazin - 25-50 mg PO / IM / PR setiap 4 jam

Odansetron 4-8 mg IV / PO sebelum kemoterapi

Lorazepam 1-2 mg PO / IV setiap 6 jam

Deksametason 8 mg IV sebelum cisplatin dan 4 mg setiap 4 jam untuk 2 dosis

2.6.6 Terapi Radiasi

Terapi utama dengan radiasi dicadangkan untuk pasien yang tidak dapat mentolerir kemoterapi atau reseksi bedah.

Radiasi digunakan untuk mengobati metastasis kelanjar getah bening pada paraaorta dan panggul. mempertahankan ovarium yang tersisa dalam upaya untuk mempertahankan kesuburan tidak jarang. Oophoropexy dapat digunakan untuk mekanis memegang ovarium yang tersisa untuk menjaga dari medan radiasi.

Terapi radiasi dapat digunakan untuk setiap dysgerminomas staging Ib-III. Bidang paparan meluas dari T11 ke L5, dengan shielding dari ovarium kontralateral dan kepala femur.

Penggunaan radiasi dalam tahap kanker Ia dianggap pencegahan. Kebanyakan pasien datang dengan stadium I penyakit dan biasanya dapat diobati dengan reseksi sederhana (misalnya, unilateral salpingo-ooforektomi). Beberapa peneliti telah menganjurkan terapi radiasi untuk tumor stadium IA lebih besar dari 10 cm. Namun, karena sensitivitas yang tinggi untuk radiasi dan kemoterapi berbasis platinum, tidak merekomendasikan mengobati tumor stadium Ia dengan terapi adjuvan.

De Palo, Freed, dan Lawson mengembangkan 3 besar protokol terapi radiasi. Protokol ini berbeda terutama dalam perlakuan mereka terhadap perut untuk penyakit node-positif dan pengobatan profilaksis mediastinum.

2.6.7 Terapi Pembedahan

Penatalaksanaan secara bedah direkomendasikan untuk seluruh tumor germinal diatas stadium IaTerapi yang biasa dilakukan adalah laparotomi eksplorasi, pembasuhan panggul, unilateral salpingo-ooforektomi, ipsilateral panggul dan bilateral limfadenektomi para-aorta, omentectomy, dan biopsi peritoneal, hal ini dilakukan untuk dapat memelihara kesuburan wanita karena rata rata dysgerminoma terjadi pada usia 20-30 tahunan 1.2.6.8 Dysgerminoma pada kehamilan

Sebagian besar massa adneksa ditemukan pada kehamilan menghilang secara spontan dalam trimester pertama. Dua persen dari semua massa adneksa bertahan selama kehamilan merupakan tumor ganas (termasuk dysgerminomas). Untuk alasan ini,diperlukan observasi yang sangat hati hati pada kehamilan diatas 16 minggu, walaupun demikian, risiko keguguran pada operasi trimester pertama mendekati 30%

Rata rata tingkat kelangsungan hidup pasien untuk dysgerminoma untuk 5 tahun pada pasien dalam kehamilan adalah 90%. Angka kematian janin mendekati 25%, terutama jika operasi dilakukan pada trimester pertama 1,2,3,4,5.2.6.9 Penatalaksanaan Pasien Lebih Lanjut

Dysgerminomas ovarium cenderung berulang paling sering dalam 2-3 tahun pertama setelah pengobatan. Oleh karena itu, disarankan observasi tindak lanjut dan pemeriksaan fisik setiap 3-4 bulan untuk 3 tahun pertama, setiap 6 bulan selama tahun keempat dan kelima, dan pengawasan tahunan

CT scan harus dipertimbangkan selama bulan 6 dan 12, terutama jika tumor marker negatif pada saat diagnosis. Namun, ct scan berulang pada wanita tanpa gejala dan pemeriksaan normal harus dipertimbangkan.

Mengingat adanya tingkat kekambuhan yang terlambat disarankan mengamati pasien hingga 10 tahun setelah terapi meskipun hal ini jarang ditemui 1,2.2.7 Prognosa

Prognosis tergantung pada staging tumor.

Survival 5 years rate sebagai berikut:

Tahap Ia-Ic - 91%

Tahap III - 74%

Tahap III dengan penyakit retroperitoneal - 24%

Tingkat ketahanan hidup sepuluh tahun, dibandingkan operasi konservatif saja versus operasi ditambah radiasi, adalah 92% dan 85%,.Keterlibatan daerah peritoneal membawa prognosis yang buruk. Tidak ada korelasi ada antara ukuran tumor dan prognosis 1.2.BAB IIIPENUTUPKesimpulan1. Dysgerminoma adalah tumor dari ovarium yang terdiri dari sel primitif,undiferensial sel germinal2. Patofisiologi dysgerminoma masih belum Diketahui

3. Kebanykan pasien dysgerminoma dating karena mengeluhkan nyeri perut dan teraba masa di daerah pelvic abdominal

4. Diferensial diagnosis dari Dysgerminoma adalah kehamilan ectopic namun juga perlu mempertimbangkan beberapa kemungkinan peyakit lain yang berhubungan seperti penyakit yang berhubungan dengan gastrointestinal contohnya: kangker kolon rectal, adhesi omentum, divercula, adhesi fecal, atau penyakit penyakit yang berhubungan dengan genitourinaria contohnya: pelvic abses, uterine fibroid, torsi ovarium, kista ovarium benign, hidrosalphing, tumor retroperitoneal, distensi urine, kista urachal5. Insiden Dysgerminomas berhubungan dengan peningkatan beta-human chorionic gonadotropin [beta-hCG], alpha-fetoprotein [AFP], laktat dehidrogenase [LDH] )6. Terapi dysgerminoma dilakukan dengan reseksi pembedahan dilanjutkan dengan penentuan staging, pada pasien dysgerminoma staging Ib hingga IV diberikan tambahan kemoterapi adjuvant, sementara terapi radiasi diberikan pada dysgerminoma stadium Ib hingga III, apabila dilakukan terapi radiasi pada stadium Ia hal itu dikatakan hanya merupakan tindakan pencegahan7. Protokol Kemoterapi yang paling sering digunakan adalah protocol BEP (Bleomicin, Etoposid, Cisplatin)

8. Prognosis Dysgerminoma tergantung staging tumorDAFTAR PUSTAKA

1. Chad M Michener, MD. Jan 9, 2013. Ovarian Dysgerminoma. Medscape Reference . (Online), (http://emedicine.medscape.com/article/253701, diakses 30 Juli 2013).

2. Florette K Gray Hazard, MD. Jun 27, 2013. Ovarian Dysgerminomas PathologyOverview of Ovarian Dysgerminomas. Medscape Reference . (Online), (http://emedicine.medscape.com/article/1951026, diakses 30 Juli 2013).

3. Molly Brewer, David M. Gershenson, Cynthia E. Herzog, Michele Follen Mitchell, Elvio G. Silva and J. Taylor Wharton. Sept 1999. Outcome and Reproductive Function After Chemotherapy for Ovarian Dysgerminoma (Online), (http://jco.ascopubs.org/content/17/9/2670.full, diakses 30 Juli 2013)4. Begum H, Roy CR, Moniruddin ABM. Jan 2008. Case history : A healthy pregnancy followingchemotherapy for dysgerminoma. The Orion. (Online),Volume 29, (http://www.orion-group.net/medicaljournal/pdf/277.pdf, diakses 30 Juli 2013).

5. Kafil Akhtar, S. Shamshad Ahmad, Amit Kumar, Noor Afshan. 3 May 2011 Dysgerminoma with Pregnancy and Viable Baby: A Case Report. Oman Medical Journal. (Online),Volume26,(http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?DetailsID=104&type=fultext, diakses 30 Juli 2013)6. Tumor Ovarian Germ .Atlas of Genetics and Cytogenesis in Oncology and Haematology.(Online), http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/OvarianGermCellID5067.html diakses 3 Agustus 20137. Noam Lazebnik, MD,Anna Balog, MD,Shirley Bennett, MD,Raymond Redline, MDandJames Liu, MD, 1 Oktober 2009, Ovarian Dysgerminoma a Challenging Clinical and Sonographic Diagnosis. AIUM, Journal Of Ultrasound in Medicine (online), Volme 28 no 1409-1415. http://www.jultrasoundmed.org/content/28/10/1409.full, Diakses 3 Agustus 20138. Gambar 1, Operasi DysGerminoma http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v56n5/en_a09fig01.jpg , Diakses 2 Agustus 20139. Gambar 2. Ct scan Dysgerminoma, http://radiographics.rsna.org/content/24/1/193/F30.large.jpg, Diakses 2 Agustus 201310. Gambar 3. CT Scan Dysgerminoma Metastasis, http://origin-ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0022346810007360-gr1.jpg, Diakses 2 Agustus 2013DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL

DAFTAR ISI

iBAB I PENDAHULUAN................................................................................

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................

4BAB IIIPENUTUP ............................................................................................. 20DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 29