Dwitya Rilianti - Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus ...

DwityadanRasmi|RadiografiAbdomen3PosisipadaKasusNeonatusdenganMeteorismus

JMedulaUnila|Volume7|Nomor2|April2017|42

RadiografiAbdomen3PosisipadaKasusNeonatusdenganMeteorismus

DwityaRilianti,RasmiZakiahOktarlinaFakultasKedokteran,UniversitasLampung

Abstrak

Meteorismusterjadikarenaadanyavolumeudarayangberlebihpadasalurancernadandapatdisebabkanolehaerofagi,sindrommalabsorpsi, ileus paralitik, ileus obstruktif dan enterokolitis nekrotikans. Ileus obstruktif terjadi karena adanyasumbatanatauhambatanmekanikyangdisebabkankelainandalamlumenusus,dindingususatauluarususataukelainanvaskularisasipadasuatusegmenususyangmenyebabkannekrosesegmenusustersebut.Gejalatersering ileusobstruktifpadaanakadalahdistensiabdomen,tidakbisabuangairbesardanmuntah.Pemeriksaandiagnostikradiologidiperlukanuntukmembantupenegakandiagnosis.Laporankasusiniakanmengkajitentangradiologidiagnostikfotopolosabdomenterkaitdenganpenggunaannyasebagaialatbantudiagnosispadaneonatusdenganmeteorismus.Seorangpasienneonatuslaki-lakiusia27haridibawahke rumah sakit karena tidakbisabuangairbesar sejak2minggu setelahkelahirandisertaiperut kembung dan muntah. Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak lemah dan letargi, suhu tubuh 390C,abdomentampakcembung,distensi(+),meteorismus(+),hipertimpani(+)danbisingususmeningkat.Pemeriksaandarahlengkapmenunjukkan leukosit 23.460/µL dan pemeriksaan radiografi abdomen tiga posisimenunjukkan adanya distensisebagiansistemaususdancolon,tampakgambaranairfluidlevelmultiplepanjangpendek,mengarahkesuatugambaranileus obstruksi letak rendah. Pemberian parasetamol pada kasus ini bertujuan sebagai antipiretik. Selain itu, pasiendiberikanresusitasicairanintravenadanoralrehydrationsolution(ORS)diberikandalamjumlahsedikittetapiseringuntukmeminimalkandistensilambungdanrefleksmuntah.Ampicillindangentamicyndiberikankarenapadapasieninidicurigaiadanyainfeksiberdasarkanhasilpemeriksaanditemukandemamdanleukositosis.Katakunci:ileus,meteorismus,neonatus,radiografiabdomen

ThreeWayAbdominalRadiographyofNeonateswithMeteorism

AbstractMeteorismcausedbyanexcessivevolumeofairinthegastrointestinaltractandcanbecausedbyaerofagi,malabsorptionsyndrome, paralytic ileus, obstructive ileus and necrotizing enterocolitis. Obstructive ileus caused by blockage ormechanicalbarrierscausedbyabnormalities inthegut lumen,gutwalloroutsidethebowelorabnormalvascularity inasegmentof intestine thatcausesnecrosisof the intestinal segment.Themostcommonsymptomsofobstructive ileus inchildren are abdominal distension, constipation and vomitting. Diagnostic radiology examination is required to assist indiagnosis.Thiscasereportdescribesaboutdiagnosticradiologyofplainabdominalassociatedwithitsuseasadiagnostictoolsinneonateswithmeteorism.Amaleneonatepatientsaged27dayswastakentohospitalbecausehedidn’tdefecatesincetwoweeksafterbirthwithflatulenceandvomiting.Fromphysicalexaminationfoundthatpatientappearsweakandlethargy,bodytemperatureis390C,abdomenseemsconvex,distention(+),meteorism(+),hipertimpani(+)andincreasedbowel sounds. Complete blood examination showed leukocytes 23.460/µL and three way abdominal radiographicexaminationshoweddistensionmostsistemaintestineandcolon,long-shortmultipleairfluidlevel,leadingtoanlow-levelobstruction ileus. Paracetamol in this case intended as an antipyretic. In addition, the patient is given intravenous fluidresuscitationandoralrehydrationsolution(ORS)giveninsmallamountsbutoftentominimizedistentionofthestomachand the gag reflex. Ampicillin and gentamicyn given for this patient because infection is suspected based on theexaminationresultsfoundfeverandleukocytosis.Keywords:abdominalradiography,ileus,meteorism,neonatesKorespondensi : Dwitya Rilianti, S.Ked., alamat PERUM KORPRI Blok E5 No. 8, Sukarame, Bandar Lampung, HP082185018899,[email protected]

Meteorismus atau perut kembungadalah adanya volume udara yang berlebihpada saluran cerna. Anamnesis danpemeriksaan fisik merupakan kunci untukmenegakkan diagnosis. Meteorismus dapatdisebabkan oleh aerofagi, sindrommalabsorpsi,ileusparalitik,ileusobstruktifdanenterokolitisnekrotikans.1

Ileus obstruktif adalah suatu keadaandimana isi lumen saluran cerna tidak dapatdisalurkan ke distal karena adanya sumbatanatau hambatan mekanik yang disebabkankelainandalam lumenusus,dindingususatauluar usus yang menekan atau kelainanvaskularisasi pada suatu segmen usus yangmenyebabkannekrosesegmenusustersebut.2Berdasarkanletakobstruksinya,ileusobstruktifdibedakanmenjadi ileus obtruktif letak tinggi,



jika obstruksi mengenai usus halus dan ileusobstruktif letak rendah, jika obstruksimengenaicolon.1

Frekuensiileusobstruktifpadaanakusia0-28 hari di suatu Rumah Sakit di Indonesiaadalahsebesar35,8%.Penyebabterseringileusobstruktifpadaanakadalahhirscprungdisease(27,6%),adhesi (22%), atresia ani (21,1%) danintusepsi (17,1%)sedangkan75,6%kasus ileusobstruktif merupakan ileus obstruktif letakrendah. Pada neonatus, hirschprung diseasemerupakan penyakit yang paling seringmenyebabkanileusobstruktif.3

Gambaran klinis yang dapat ditemuipada ileus obstruktif adalah nyeri abdomen,muntah,distensiabdomen,tidakbisabuangairbesar serta demam. Gejala tersering ileusobstruktifpadaanakadalahdistensiabdomen,tidakbisabuangairbesardanmuntah.3

Pemeriksaan diagnostik radiologi telahmenjadi bagian yang tidak dapat dipisahkandari kehidupan sehari-hari, terutama didalampenatalaksanaan klinis pasien di dalampelayanan kesehatan. Berbagai kelainan baikkongenital maupun didapat pada abdomendapat diperiksa dengan bantuan radiologimelalui beberapa macam pemeriksaan yaitu,foto polos abdomen (FPA), ultrasonografi(USG), sampai nuclear magnetic resonance.Pemeriksaan penunjang radiologi menjadipenting untuk membantu penegakkandiagnosis.4

Laporankasusiniakanmengkajitentangradiologi diagnostik foto polos abdomenterkait dengan penggunaannya sebagai alatbantu diagnosis penyakit neonatus denganmeteorismus.Kasus

Seorang neonatus laki-laki, usia 27 hari,beratbadan3000gramdibawakeRumahSakitAhmadYaniolehkeluarganyapada tanggal11November 2015 dengan keluhan tidak bisabuang air besar sejak ±2 minggu setelahkelahiran.Keluhandisertaiperutkembungdanmuntah. Buang air kecil normal. Pasienmasihmengkonsumsi air susu ibu (ASI) dari lahirsampai sekarang. Nafsu makan pasienmenurun. Keluarga pasien telah membawapasien berobat ke Rumah Sakit lainsebelumnya, namun keadaan pasien tidakkunjungmembaik.

Pasien tidak memiliki riwayat traumakepala, tidakpernahkejang, tidakada riwayat

asfiksia dan penyakit kuning sebelumnya.Pasien merupakan anak pertama, lahir cukupbulan dan menangis kuat. Pasien telahmendapatkanimunisasipoliodanhepatitisB.

Pemeriksaan fisik pasien tampak lemahdan letargis. Frekuensi nadi 140x/menit,regular, isi dan tegangan cukup, suhu tubuh390C, laju nafas 44x/menit, regular. Kepala,hidung,mulut, leher, jantungdanparupasiendalam batas normal. Pada pemeriksaanabdomen ditemukan perut tampak cembung,distensi (+), hepar dan lien tidak membesar,meteorismus (+), hipertimpani (+) dan bisingusus(+)meningkat.

Hasil pemeriksaan darah lengkapmenunjukkan : hemoglobin 13,8 g/dl, leukosit23.460/µL, eritrosit 4.48 juta/µL, hematokrit39,6% dan trombosit 515.000/µL. Pasienmenjalani pemeriksaan radiografi abdomentiga posisi dan hasilnya menunjukkan bahwapada abdomen tampak distensi sebagiansistemaususdan colon, tampak gambaranairfluid levelmultiplepanjangpendek,mengarahke suatu gambaran ileus obstruksi letakrendah.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, danpemeriksaan penunjangmaka pada pasien inidapat ditegakkan diagnosis klinis observasimeteorismus,dengandiagnosisbandingileus.Pembahasan

Pada pasien ini, diagnosis ditegakkanberdasarkananamnesis,pemeriksaan fisikdanpemeriksaan penunjang. Dari anamnesis,pasienmengalamikeluhantidakbisabuangairbesar sejak 2 minggu setelah kelahiran. Tidakbisa buang air besar merupakan salah satugejala meteorismus. Meteorismus ditandaidenganperutkembung, tidakada flatus, tidakadadefekasi,mual,muntahdannyerikolik.

Meteorismus timbul karena adanyaakumulasi udara di dalam saluran pencernaanyangdapatterjadikarenabeberapahalseperti(1) bayi banyak menelan udara; (2) terjadipembentukan gas yang berlebihan di dalamusus akibat fermentasi makanan berlebihanyang tidak diserap; (3) peristaltik ususmelemah akibat kekurangan kalium yangsering terjadi pascadiare, atau karenapemberian obat yang dapat melemahkanperistaltik usus; (4) adanya sumbatan ususdapat menghalangi pengeluaran gas melaluianus,akibatnyaterjadiakumulasigasdananakmengalami kembung; (5) bayi mengalami



intoleransi laktosa sehingga asupan susu yangbanyak menimbulkan fermentasi danmenghasilkangasberlebihan.5

Meteorismusdapatditemukanpadabayiyang menderita ileus obstruktif, enteritis,enterokolitisnekrotikans, ileusyangmenyertaisepsis, kegawatan pernafasan danhipokalemia.6 Tidak bisa buang air besarterjadi pada65,9%pada kasus ileusobstruktifpada anak, hal ini terjadi karena adanyasumbatan di usus.3 Lumen usus yangtersumbatsecaraprogresifakanteregangolehcairandangas(70%darigasyangditelan).Halini mengakibatkan peningkatan tekananintralumen, sehingga menurunkan pengaliranairdannatriumdariususkedarah.Olehkarenasekitar8litercairandisekresikedalamsalurancerna setiaphari, tidakadanyaabsorpsidapatmengakibatkan penimbunan intralumendengan cepat. Peregangan usus yang terusmenerus mengakibatkan penurunan absorpsicairandanpeningkatansekresicairankedalamusus. Efek lokal peregangan adalah iskemiaakibat distensi dan peningkatan permeabilitasakibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksinbakteri ke dalam rongga peritonium dansirkulasisistemik.1

Selain tidakbisabuangairbesar,pasienjuga mengalami muntah. Muntah terjadisetelah timbulnya distensi abdomen. Refleksmuntah akan mereda setelah timbulnyaperistaltikususyangmendorongisilumenususyang dapat menimbulkan gejala nyeri. Nyeriabdomen merupakan gejala utama dari ileusobstrukstif, namun pada kasus ini tidakterdapat keluhan tersebut karena pasienadalah neonatus sehingga belum bisamengatakan adanya nyeri pada abdomen,namunbayiyangtiba-tibamenangiskerasdanmengangkatkakinyabisamenunjukkanadanyanyeripadaabdomen.3,7

Dari pemeriksaan fisik, ditemukankeadaan pasien lemah dan letargis, disertaipeningkatan suhu tubuh sebsar 390C. Padapasien dilakukan pemeriksaan penunjangdarah lengkap dan radiologi abdomen tigaposisi. Dari pemeriksaan darah ditemukanadanyaleukositosis.Ditemukannyaleukositosisdenganklinisdemampadakasusinijugadapatdikategorikan ke dalam systematicinflammatory response syndrome (SIRS). SIRSditegakkan jika ditemukan 2 dari 4abnormalitas klinis berikut: (1) demam atauhipotermi; (2) takikardi; (3) takipnea; (4)

leukositosis. Padakasus ini, pasienmengalamidemam disertai leukositosis dari hasilpemeriksaan.SIRSdapatterjadipadaileusdanenterokolitis.8

Gambaran normal dari radiografi polosabdomen menunjukkan udara akan terlihatrelatif banyak mengisi lumen lambung dancolon sedangkan dalam jumlah sedikit akanmengisi sebagiandariususkecil. Sedikitudaradancairan jugamengisi lumenusushalusdanair fluid level yangminimal bukanmerupakangambaran patologis. Dua air fluid level ataulebih merupakan kondisi abnormal dan selaludihubungkan dengan pertanda adanya ileus,baik obstruktif atau paralitik. Foto radiografipolos abdomen biasa dikerjakan dalam posisipasien terlentang (supine). Untuk kasustertentu dilakukan foto radiografi polos tigaposisi yaitu posisi supine, tegak dan miringkekiri(leftlateraldecubitus)untukmemastikanadanya udara bebas yang berpindah-pindahbiladifotodalamposisiberbeda.9



Gambar1.HasilPemeriksaanRadiografiAbdomen

TigaPosisi

Pemeriksaan radiografi abdomen tigaposisi dilakukan dengan posisi(anteroposterior)APsupine,semierectdanleftlateral decubitus (LLD). Foto abdomen APsupine dilakukan dengan posisi pasien tidurtelentang diatas meja pemeriksaan, keduatangan disamping tubuh, sedangkan fotoabdomen semi erect dilakukan dengan posisipasien semi erect (duduk atau setengahduduk), kedua tangan disamping tubuh. Fotoabdomen LLD dilakukan dengan posisi pasientrue lateral, sisi kiri menempel film dan sisikanan diatas dengan kedua tangan diataskepaladankedualututdifleksikan.Interpretasiradiografi abdomen tigaposisi padapasien iniadalah:- Properitoneal fat line masih tegas dan

simetris- Tampak distensi sebagian sistema usus

halusdancolon- Tampak gambaran air fluid level multiple

panjangpendek- Tak tampak udara usus di regio rektum,

mengarah ke suatu gambaran ileusobstruksiletakrendah

- Taktampakpneumoperitoneum- Tak tampak gambaran udara subdiafragma

maupun pada tempat tertinggi pada posisiLLD

- SistematulangtervisualisasibaikPenatalaksanaan kasus meteorismus

tergantung pada penyakit yang mendasariterjadinya meteorismus. Pada kasus ileusobstruktif, penatalaksanaan bertujuan sebagaidekompresi bagian yang mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi sedangkanmenghilangkan penyebab obstruksi adalahtujuan selanjutnya setelah dekompresi. Pipa

lambung perlu dipasang untuk mengurangimuntah, mencegah aspirasi dan mengurangidistensi abdomen. Resusitasi cairan dilakukanuntukmemperbaiki keadaan umum. Tindakanbedah dilakukan pada kasus strangulasi,obstruksi lengkap, hernia inkarserata maupunjika tidak ada perbaikan dengan pengobatankonservatif.1,10

Penatalaksanaanuntukpasieniniadalahpengobatan medikamentosa dan monitoring.Pasiendiberikanparacetamoldengandosis10-15mg/KgBB, intravenafluiddrug(IVFD)ringerlaktat 10 tetes permenit, ampisillin 2x150mg,gentamisin2x8mg,ranitidine3x1mg.Pasiendipasang oro-gastro tube (OGT). Pada pasiendilakukan monitoring terhadap keadaanumum, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran,input dan output cairan serta adanyakomplikasiyangmungkindapatterjadi.

Pemberian paracetamol pada kasus inibertujuan sebagai antipiretik. Neonatusdengan demam (>37,8°C) mengalamipenurunansuhurata-ratasebesar0,8°Cdalam2 jam pertama setelah pemberian sedangkanneonatus dengan normothermi, pemberianparasetamol tidak memberikan efek apapunpada suhu tubuh.11 Salah satu mekanismekerja parasetamol adalah sebagai inhibitorprostaglandin. Parasetamol menghambatenzim cyclooxygenase (COX) yang berperandalammetabolismeasamarakhidonatmenjadiprostanoid.12 Dosis intravena yang dianjurkanadalah7,5mgperkgberatbadansetiap6jampada infant dengan berat badan <10 kg. Padausiayanglebihtuadananak-anak,dosisdapatmenjadi 15 mg per kg berat badan setiap 6jam.13

Resusitasi cairan intravena diberikanuntuk mengatasi dehidrasi pada pasien.Dehidrasi dapat disebabkan olehgastroenteritis, demam, maupun obstruksisaluran cerna. Obstruksi usus, ileus, ataukondisi abdomen akut menjadikan rehidrasisecara intravena sebagai alternatif pilihan.Defisit cairan harus segera dikoreksi dalamempatjamdanoralrehydrationsolution(ORS)diberikan dalam jumlah sedikit tetapi seringuntuk meminimalkan distensi lambung danrefleksmuntah.14

Ampisillin dan gentamisin merupakanantibiotik yang diberikan karena pada pasienini dicurigai adanya infeksi. Pasienmengalamidemam dan leukositosis sehingga diberikanterapi antibiotik. Prinsip penanganan pada



infeksiintra-abdominaladalahresusitasipasiensystemic inflammatory response syndrome(SIRS) dan pemberian obat anti-mikroba.Antibiotik yang direkomendasikan antara lainmeropenem, ceftriaxone, ceftazidime,cefepime, levofl oxacin dan amikacin.15,16Pemilihan antibiotik pada kasus ini berbedadengan hasil penelitian sebelumnya.Berdasarkan hasil penelitian terhadapperbandingan efektifitas kombinasi ampisilindan gentamisin dengan seftazidim padapengobatan sepsis, seftazidim jauh lebih baikdibanding dengan kombinasi ampisilin dangentamisin dimana risiko gagal kelompokkombinasi ampisilin dan gentamisin 7,9 kalilebih besar daripada kelompok seftazidim.17Namun, menurut hasil observasi penggunaanantibiotik dalam menangani infeksi padaneonatus,antibiotikauntukpenanganantahapawal yang sering digunakan adalah kombinasiampisilinsulbaktamdengangentamisinsepertipada kasus ini, sedangkan antibiotika yangsering digunakan untuk penanganan tahapakhiradalahceftriaxone.18

Simpulan

Telah dilakukan pemeriksaan radiografiabdomen tiga posisi pada neonatusmeteorismus usia 27 hari dengan diagnosisbanding ileus obstruktif letak rendahberdasarkan temuan klinis dan hasil fotoabdomen. Pada pasien diberikanpenatalaksanaan medikamentosa danmonitoring untuk mengatasi gejala danmemperbaikikeadaanumumpasien.

DaftarPustaka1. SjamsuhidajatR,DeJongW.Bukuajarilmu

bedah.Edisike-3.Jakarta:EGC;2005.hlm.623.

2. Hall JE, Guyton AC. Human physiology.Singapore:Elsevier;2014.

3. Sari N, Nazroati IE. Gambaran ileusobstruktif pada anak di RSUD ArifinAchmad Provinsi Riau periode Januari2012 – Desember 2014. JOM FK. 2015;2(2):1-19.

4. Sandstorm S. WHO manual pembuatanfoto diagnostik: teknik dan proyeksiradiografi.Jakarta:EGC;2010.

5. IDAI. Kembung pada anak [internet].Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;2015 [diakses tanggal 29 maret 2017].Tersedia dari:

http://www.idai.or.id/artikel/klinik/keluhan-anak/kembung-pada-anak.

6. Behrman RE, Marcdante KJ, Kliegman R,Jenson HB. Nelson ilmu kesehatan anakesensial. Jakarta: Ikatan Dokter AnakIndonesia;2014.

7. Townsend CM. Buku saku ilmu bedahSabiston.Edisike-17.Jakarta:EGC;2011.

8. Lavoie JP, Hinchcliff KW. Blackwell’s five-minute veterinary consult: equine. USA:BlackwellPublishing;2008.hlm.698.

9. Sudarmo P, Irdam AI. Pemeriksaanradiografi polos abdomen pada kasusgawat darurat. Maj Kedokt Indon. 2008;58(12):537-41.

10. Sutton D. Textbook of radiology andimaging volume 1. Edisi ke-7. London:ChurchillLivingstone;2003.

11. Pacifici GM, Allegaert K. Clinicalpharmacology of paracetamol inneonates:areview.CurrTherResClinExp[internet].2015[diaksestanggal29Maret2017]; 77:24–30. Tersedia dari:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329422/.

12. Sharma CV, Mehta V. Paracetamol:mechanisms and updates. Contin EducAnaesthCritCarePain.2014;14(4):153-8.

13. Veyckemans F, Anderson BJ, Wolf AR,Allegaert K. Intravenous paracetamoldosageintheneonateandsmallinfant.BrJAnaesth.2014;112(2):380-1.

14. Leksana E. Strategi terapi cairan padadehidrasi.CDK.2015;42(1):70-3.

15. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB,Rotstein OD, Duane TM, Evans HL, et al.Trialofshort-courseantimicrobialtherapyfor intraabdominal infection. N Engl JMed.2015;372(21):1996-2005.

16. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS,Rodvold KA,Goldstein EJ, Baron EJ, et al.Diagnosis and management ofcomplicated intra-abdominal infection inadults and children: guidelines by thesurgical infection society and theinfectiousdiseasessocietyofAmerica.ClinInfectDis.2010;50:133-64.

17. Imran M, Tasli JM, Bermawi H.Perbandingan efektifitas kombinasiampisilin dan gentamisin denganseftazidim pada pengobatan sepsisneonatorum. Sari Pediatri. 2001; 3(1):92-100.



18. Fitriani VY. Studi penggunaan antibiotikapadaneonatusdiNICURSALdr. Ramelan

Surabaya. J Trop Pharm Chem. 2011;1(2):161-7.

Dwitya Rilianti - Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus ...

Documents

Transcript of Dwitya Rilianti - Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus ...