PERAN CEREBRAL DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY( C-DSA ) UNTUK MENEGAKKAN KELAINAN DI BIDANG NEUROLOGI

Oleh : Subandi, dr. SpS,FINS

PendahuluanCerebral DSA merupakan suatu upaya diagnostik dengan cara menginjeksikan kontras kearah pembuluh darah otak / yang menuju otak yang akan diperiksa dengan menggunakan kateter melalui arteri (arteriografi). Pada umumnya dilakukan melalui arteri femoralis.C-DSA dapat membantu banyak bagi paraneurologist, karena sebenarnya banyak sekali penyakitdi bidang neurologi khususnya yang disebabkan oleh kelainan pada pembuluh darah, misalnya di daerah ekstra maupun intrakranial bila kita dihadapkan pada keadaan-keadaantrans ischaemic attact(TIA) dan ataustrokeiskemik yang berulang, perdarahan sub-araknoid spontan, aneurisma, arteri vena malformasi, vasospasme intrakranial, tumor-tumor yang berada di daerah kepala, fistula yang berbentukdural arteriovenousmaupuncarotid cavernous, dan keadaan-keadaan lainnya untuk melihat bentuk anatomi ataupun kolateral yang ada pada pembuluh darah ekstra maupun intrakranial .(2-3)Laporan pertama tentang visualisasi dari anatomi pembuluh darah otak telah ada sejak tahun 1934, di mana dilakukan penyuntikan kontras ke pembuluh darah karotis yang dilakukan seorang neurologist ( kelak menjadi menteri luar negeri Portugal dan pemenang nobel untuk bidang kedokteran) yang bernama Egaz Moniz. Perkembangan selanjutnya ditemukannya teknologi mesin DSA danRoad Map Fluoroscopyyang hingga saat ini sudah memasuki generasibiplanedan 3 dimensi(2), namun tampaknya para ahli saraf masih belum cukup familiar untuk menggunakan prosedur pemeriksaan C-DSA guna membantu menegakkan diagnosis atau merencanakan terapi selanjutnya pada saat mereka memberikan pelayanan kepada pasien-pasien mereka .

Peran C-DSA di bidang NeurologiSebagai seorang spesialis saraf akan membutuhkan pemeriksaan C-DSA agar dapat melihat secara lebih jelas dan rinci mengenai bentuk anatomi dari pembuluh darah ekstra dan intrakranial beserta anastomosis dan kolateralnya, sehingga dapat mendeteksi ketidaknormalan yang ada, seperti adanya stenosis, oklusi, aneurisma, vasospasme, AVM, ataupun fistula sehingga para mereka bisa merencanakan strategi terapi selanjutnya.Sejak adanya Computerized Tomography (CT) dan Magnetic Resonance (MR) Angiography, maka kedua pemeriksaan itu menjadi pilihan utama bagi paraahli saraf karena bersifat non invasif. Namun keduanya hanya mampu menurunkan dan tidak mengeliminasi kebutuhan akan DSA, karena DSA tetap memiliki superioritas dan keunggulan dalam mendeteksi suatu abnormalitas pada pembuluh darah ekstra dan intrakranial, terlebih untuk pembuluh darah yang berukuran kecil dan letaknya distal .Indikasi pemeriksaan DSA Kasus yang dindikasikan pemeriksaan C-DSA antara lain : 1. Vascular occlusive disease baik arteri maupun vena2. Perdarahan intrakranial, baik perdarahan subarakhnoid intraventrikuler, parenkimal maupun kraniofasial3. Aneurisma, malformasi arteri-vena dan anomali konginetal seperti vena Galen 4. Adanya kecurigaan vasospasme arteri serebral5. Adanya kecurigaan trauma pembuluh darah cervico-cerebral seperti diseksi dan psudoaneurisma6. Evaluasi suplai pembuluh darah ke tumor 7. Vaskulitis

Manfaat pemeriksaan DSA (2-4)Seperti yang sudah saya ungkapkan di atas, pemeriksaan DSA memiliki arti yang sangatpenting bagi paraneurologistpada saat mereka menghadapi keadaan-keadaan yang disebabkan oleh kemungkinan gangguan pembuluh darahpada otak maupun medula spinalis.Beberapa manfaat dari pemeriksaan C-DSA bagiparaneurologistantara lain :1. Pemeriksaan C-DSA merupakan pemeriksaangold standarduntuk mengetahui adanya aneurisma yang menyebabkan perdarahan subaraknoid spontan ataupun malformasi pembuluh darah ekstra dan intrakranial.2. Pemeriksaan C-DSA memberikan efektivitas dan keoptimalan dalam hal waktu bila kita ingin melakukan sekaligus pemeriksaan pada keadaanstrokeiskemik (setelah CTscankepala) dan sekaligus tindakan terapi trombolisis. Untuk trombolisis trans-arterial dapat dilakukan dalam rentang waktu sebelum 9 jam.3. Dengan pemeriksaan C-DSA kita dapat mengetahui hasil yang lebih akurat bila kita dihadapkan dengan suatu keadaan stenosis ataupun oklusi dibanding dengan pemeriksaan lainnya.Dengan pemeriksaan C-DSA kita bisa lebih memastikan berapa persen stenosis yang terjadi? Apakah benar terjadi stenosis atau hanya hipoplasi? Bagaiman sifat dari plak yang ada? Ulseratif atau non ulseratif ? Dan bila memang terdapat stenosis kita dapat melihat dan memikirkan apakah perlu dilakukanstentingdengan melihat kompensasi atau pola aliran darah sisi kontralateralnya, apakah cukup adekuat, sehingga kita bisa memutuskan untuk melakukanstentingatau tidak? Kemudian bila kita ingin melakukanstentingmaka dari hasil C-DSA yang kita dapatkan sudah tergambar jelas rute dari perjalanan mikrokateter danmicroguidewirekita kelak, apakah rute perjalanannya akan mudah atau banyak turtous (kelokan-kelokan) dari pembuluh darah yang cukup menyulitkan kita bila akan melakukan tindakanstenting?4. Dengan C-DSA kita bisa melihat adakah koletaral-kolateral dari cabang-cabang pembuluh darah distal bila kita ingin melakukan oklusi pada salah satu cabang pembuluh darah tertentu, agar suplai aliran darah ke daerah yang akan kita oklusi tersebut dapat terjamin.5. Pada kasus paska trauma kepala (khususnya sedang dan berat), DSA dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya pseudo-aneurisma atau dural fistula yang seringkali timbul paska trauma kepala khususnya pada pasien-pasien yang seringkali mengeluh nyeri kepala yang tidak kunjung hilang (membaik setelah minum obat namun kambuh lagi bila pengaruh obat habis) hingga beberapa bulan setelah kejadian .6. C-DSA dapat menunjukan secara lebih jelas dan terperinci, pembuluh darah mana yang menjadifeedersuatu tumor intrakranial berikut peta perjalanan ke tumor tersebut, sehingga kita bisa menyusun strategi bila kita ingin melakukan embolisasi guna membantu sejawat bedah saraf sebelum mereka melakukan reseksi .

Kontraindikasi dan komplikasi DSA(5-6,10-12)Kontraindikasi pemeriksaan C-DSA bersifat umum dan berlaku juga padai pemeriksaan non invasif lainnya, antara lain; alergi terhadap bahan kontras yang digunakan saat pemeriksaan, saat ini untuk mengurangi resiko alergi digunakan kontras non ionik pasien dengan kadar kreatinin serum di atas 2,5 mg/dl pasien dengan kondisi umum jelek seperti panas tinggi, sesak, gangguan jantungSementara angka komplikasi yang timbul sangat bervariasi, namun dari rangkuman beberapa jurnal yang terbit pada tahun 2000 2012, angka komplikasi keseluruhan berkisar antara 0,05% - 4,5%; di mana 85%-90% dari angka angka tersebut bersifat reversibel. Komplikasi yang paling parah (selain kematian) adalah terjadinyastroke(iskemik/perdarahan),transient ischemic attack, gangguan orientasi, disusul hematoma, luka pada bidang tindakan yang tidak kunjung sembuh, dan nyeri pada lokasi bekas tindakan.Demikian pula pada anak-anak, tindakan C-DSA akan aman untuk dilakukan.Komplikasi yang terjadi dapat dikelompokkan menjadi :1. Sifat komplikasi :b. Neurologi : Penurunan kesadaran Defisit neurologi ( gangguan bicara,penglihatan kabur, gangguan memori ) Nyeri kepala Gangguan keseimbangan TIA Stroke Trombus arteri femoralisc. Non neurologi : Hematoma Urtikaria Infeksi Transient hipotensi Transient disritmia2. Lama terjadinya komplikasi :a. Transient : durasi komplikasi berlangsung hingga 24 jamb. Reversibel : durasi komplikasi berlangsung antara 24 jam hingga 7 haric. Permanen : durasi komplikasi berlangsung hingga lebih dari 7 hari AuthorNNeurology complicationNon neurology complication

Transient (%)Reversible (%)Permanent (%)

1Heisserman, Dean et al / 199510000.50.10.5

2Leffers, Wagner / 20004831.20.70.414.7

3Willinsky, Montanerater, Brugge et al / 200328990.70.20.5

4Burger,Murphy et al / 2006 (children )2410000.05

5Guo,Piza,Rubin,Dorsch et al / 20072031.50.51.5

6Kaufmann, Houston et al / 2007198262.090.360.144.5

7Dawkins, Evans et al / 200729240.340.4500.41

8Thiex, Norbasch et al / 201017150.05000.5

9 Usman FS, Sani AF, Husain Shakir / 2012200000.50

Tabel 1 . Daftar prevalensi komplikasi cerebral DSA dari berbagai sumber (5-12)

Frits Sumantri menulis, dari 75 kasus yang telah dikerjakan ( Januari 2009 November 2010 ) , tercatat beberapa data seperti :1. Berdasarkan Jenis kelamin : a. Laki laki : 47 orang ( 63% )b. Perempuan: 28 orang ( 37% )2. Berdasarkan jenis kasus : a. CVD: 73%b. Non CVD: 27%3. Berdasarkan hasil DSA yang didapat :a. Menunjukan hasil positif ada kelainan: 65%b. Cerebral DSA dalam batas normal: 35%4. Berdasarkan komplikasi yang timbul :a. Ada komplikasi: 1% ( transien hemiparese ) b. Tidak ada komplikasi: 99%

SimpulanTindakan C-DSA merupakan salah satu tindakan penunjang diagnostik yang masih belum mendapat perhatian para ahli saraf. C-DSA mempunyai akurasi yang tinggi, banyak hal yang dapat diperoleh dan digali guna mengetahui keadaan sebenarnya dari pasien dan merencanakan strategi tindakan selanjutnya guna penatalaksanaan yang komprehensif .

Gambar 1 . Contoh hasil pemeriksaan cerebral DSA

DaftarPustaka

1. Burger IM et al . Safety of cerebral digital substraction angiography in children. Complication rate analysis in 241 consecutive diagnostic angiogams. Stroke 2006;37:2535.2. Dawkins AA et al . Complications of cerebral angiography: a prospective analysis of 2,924 consecutive procedures. Neuroradiology.2007 Sep;49(9):753-9.3. Guo Y et al . Neurological complication of cerebral angiography performed for hospital inpatient. J HK Coll Radiol 2007;10:9-154. Heiserman JE et al. Neurologic complications of cerebral angiography. AJNR Am J Neuroradiol.1994 Sep;15(8):1401-75. Kaufmann TJ,Huston J,Mandrekar JN et al.Complications of diagnostic cerebral angiography : evaluation of 19.826 consecutive patients. Radiology 2007;243:812-96. Leffers AM,Wagner A. Neurologic complications of cerebral angiography. A retrospective study of complication rate and patient risk factors. Acta Radiol.2000 May;41(3):204-10.7. Liu AY. Update on interventional neuroradiology . The Permanente journals, springs 2006/vol.10 no.18. Stewart P. Introduction to cerebral digital substraction angiography. Available at : http://www. Southernhealth.org.au/imaging/publications/cerebral_dsa.pdf9. Thiex R,Norbash AM,Frerichs KU. The safety of dedicated-team catheter-based diagnostic cerebral angiography in the era of advanced noninvasive imaging. AJNR Am J Neuroradiol.2010 Feb;31(2):230-410. Usman FS . Neuroradiology, kemarin dan hari ini .Neurona 2007 vol 24 (1)11. Usman FS .Interventional neuroradiology dan perannya saat ini .MajalahFarmacia 2007;vol. 7 (1):8812. Usman FS, Sani AF, Husein Shakir. Complication of Cerebral Angiography. Universa Medicina Journal 2012 April; vol 31(1).13. Willinsky RA et al . Neurologic Complications of Cerebral Angiography: Prospective Analysis of 2,899 Procedures and Review of the Literature. Radiology 2003; 227:522528