BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dry socket merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pasca

pencabutan gigi permanen. Tingkat insidensi dry socket dilaporkan mencapai 0,5%

hingga 5% pada pencabutan gigi dan dapat bervariasi dari 1% hingga 37,5% pada

pencabutan gigi molar ketiga mandibula. Pencabutan gigi secara bedah juga

dilaporkan dapat meningkatkan insidensi dry socket 10 kali lebih tinggi.1

Patogenesis yang tepat dari dry socket belum diketahui secara pasti.1 Namun,

banyak faktor yang memiliki kontribusi pada terjadinya dry socket, seperti tingkat

pengalaman operator, infeksi perioperatif, jenis kelamin, daerah pencabutan gigi,

penggunaan oral kontrasepsi, merokok serta penggunaan anastesi lokal dengan

vasokonstriktor.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ALVEOLAR OSTEITIS (DRY SOCKET)

2.1.1 Definisi Dry socket

Dry socket dikenal sebagai osteitis lokal atau vokal dan secara klinis

bermanifestasi berupa inflamasi yang meliputi salah satu atau seluruh bagian

dari lapisan tulang padat pada soket gigi (lamina dura).6

Dry socket digambarkan sebagai komplikasi pada disintegrasi bekuan

darah intra alveolar yang dimulai sejak hari kedua hingga keempat pasca

pencabutan gigi.7

Dry socket adalah gangguan dalam penyembuhan yang terjadi setelah

pembentukan bekuan darah yang matang, tapi sebelum bekuan darah tersebut

digantikan oleh jaringan granulasi.8

Alveolar osteitis adalah sakit pasca operasi pada atau di sekitar soket

gigi yang dapat meningkat tiap waktu antara hari pertama dan hari ketiga

setelah pencabutan yang ditandai dengan hilangnya bekuan darah pada soket

alveolar serta dengan atau tanpa halitosis.1

Terdapat banyak istilah yang sering digunakan untuk komplikasi ini di

antaranya, seperti “alveolar osteitis”, “alveolitis”, “alveolitis sicca

2

dolorosa”,“localized alveolar osteitis”, “fibrinolytic alveolitis”, “septic

socket”, “necrotic socket”, dan “alveolalgia”.1

2.1.2 Tanda dan gejala klinis

Tanda dan gejala klinis dry socket antara lain :

a) Dry socket muncul pada hari 1-3 setelah pencabutan gigi dengan

durasi biasanya hingga 5-10 hari.1

b) Hilangnya bekuan darah pada soket bekas pencabutan dan

biasanya dipenuhi oleh debris.7

c) Rasa sakit yang hebat dan ‘berdenyut’ dimulai sejak 24-72 jam

setelah pencabutan gigi dan dapat menjalar hingga ke arah telinga

dan tulang temporal.8

d) Pada soket bekas pencabutan, tulang alveolar sekitar diselimuti

oleh lapisan jaringan nekrotik berwarna kuning keabu-abuan.1

e) Inflamasi margin gingiva di sekitar soket bekas pencabutan.1

f) Mukosa sekitar biasanya berubah warna menjadi kemerahan.1

g) Ipsilateral regional lymphadenopathy1

h) Halitosis1

49

Gambar 2.1. Gambaran klinis dry socket pada gigi molar kedua maksila. Sumber : Fragiskos D. Oral Surgery. Berlin : Springer ; 2007. p.199.

2.1.3 Klasifikasi

Hermesch et al dalam jurnal “Clinical Concepts of Dry socket”

mengklasifikasikan komplikasi ini ke dalam tiga tipe, yaitu : 7

a) Superficial alveolitis marginal

Pada marginal alveolitis, mukosa perialveolar menjadi terinflamasi dan

sebagiannya tertutupi oleh jaringan granulomatosa serta terasa sakit

selama mastikasi.

b) Suppurative alveolitis

Pada alveolitis supuratif, bekuan darah terinfeksi dan tertutupi oleh

membran berwarna hijau keabu-abuan serta dapat mengandung fragmen

dental atau tulang yang sequester. Hal ini menyebabkan rasa sakit yang

cukup hebat dan kadang-kadang disertai demam.

c) Dry socket

4

Pada dry socket, dinding tulang alveolar terbuka, hilangnya bekuan darah

secara total atau parsial, berwarna agak gelap dan bau yang busuk. Rasa

sakit yang hebat dan terus-menerus yang tidak dapat reda dengan

pemberian analgesik. Hyperthermia lokal dan lymphadenopathy juga

dapat mumcul pada tipe alveolitis ini.

Selain itu, Oikarinen dalam jurnal “Clinical Concepts of Dry socket”

mengklasifikasikan komplikasi ini menjadi dua, yaitu :7

a) Real alveolitis

Real alveolitis menghasilkan gejala yang khas dari dry socket dan

memerlukan follow up secara profesional.

b) Nonspecific alveolitis

Nonspecific alveolitis terjadi pada hari ketiga hingga keempat pasca

pencabutan gigi. Tipe ini lebih sering ditemukan dan tidak memerlukan

perawatan profesional meskipun terdapat gejala rasa sakit.

2.1.4 Etiologi

Beberapa teori telah menyampaikan mengenai etiologi dry socket. Hal

tersebut mencakup infeksi, trauma dan agen biokimia.10 Etiologi yang tepat

mengenai dry socket belum dapat terdefinisikan. Namun, beberapa faktor lokal

dan sistemik diketahui memiliki kontribusi pada terjadinya dry socket, antara

lain : 1

a) Trauma Bedah dan Kesulitan dalam Bedah

49

Hal ini karena lebih banyak pembebasan second direct tissue activator

pada inflamasi bone marrow yang dapat terjadi jika pencabutan gigi lebih

sulit dan traumatik. Pencabutan gigi secara bedah 10 kali lipat dapat

meningkatkan insidensi dry socket dibandingkan dengan pencabutan gigi

secara non bedah.1

b) Kurangnya Pengalaman Operator

Larsen mengemukakan bahwa operator yang kurang berpengalaman

dapat menyebabkan trauma yang lebih besar selama pencabutan gigi,

khususnya pencabutan gigi molar ketiga mandibula secara bedah. 1

c) Molar Ketiga Mandibula

Dry socket lebih banyak ditemukan pada pencabutan gigi molar ketiga

mandibula. Hal ini berkaitan dengan kepadatan tulang yang meningkat,

vaskularisasi menurun dan berkurangnya kapasitas produksi jaringan

granulasi yang bertanggung jawab khusus pada daerah tersebut. 1

d) Penyakit Sistemik

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa terdapat asosiasi antara

penyakit sistemik dengan dry socket. Pasien dengan immunocompromised

atau diabetes cenderung untuk mengalami dry socket karena dapat

mengubah proses penyembuhan luka. 1

e) Kontrasepsi Oral

Kontrasepsi oral merupakan satu-satunya medikasi yang memiliki

asosiasi dengan insidensi dry socket. Selain itu, ditemukan bahwa

peningkatan insidensi dry socket memiliki korelasi dengan penggunaan

6

kontrasepsi oral. Estrogen dikatakan memiliki peran yang signifikan dalam

proses fibrinolisis. Estrogen dipercaya mengaktifkan sistem fibrinolitik

(meningkatkan faktor II, VII, VIII, X dan plasminogen) secara tidak

langsung dan kemudian menyebabkan peningkatan lisis bekuan darah. 1

f) Jenis Kelamin

Banyak penulis mengklaim bahwa jenis kelamin perempuan tanpa

memperhatikan penggunaan kontrasepsi oral merupakan predisposisi

terjadinya dry socket. Namun, dikemukakan juga bahwa tidak ada

perbedaan dalam insidensi dry socket yang berasosiasi dengan jenis

kelamin. 1

g) Merokok

Beberapa studi mengemukakan terdapat hubungan antara merokok

dengan dry socket. Mekanisme sistemik atau pengaruh lokal secara

langsung (panas atau isapan rokok) pada daerah pencabutan gigi yang

menyebabkan peningkatan insidensi dry socket juga belum diketahui

secara pasti. Dipertimbangkan bahwa fenomena ini berkaitan dengan

paparan substansi asing yang dapat bertindak sebagai kontaminan pada

daerah pencabutan gigi. 1

h) Physical Dislodgement of the Clot (Tercabutnya Bekuan Darah)

Dari berbagai teori, tidak ada fakta yang ditemukan pada literatur

mengenai hal ini, yang disebabkan oleh manipulasi atau tekanan negatif

jika mengisap melalui sedotan dapat memiliki kontribusi terjadinya dry

socket. 1

49

i) Infeksi bakteri

Banyak studi yang mendukung bahwa infeksi bakteri merupakan

faktor utama terjadinya dry socket. Penelitian mengenai asosiasi antara

Actinomyces viscosus dan Streptococcus mutans pada dry socket

menunjukkan penyembuhan luka yang lambat dari daerah bekas

pencabutan gigi setelah inokulasi mikroorganisme ini pada model hewan.

1

Nitzan et al dalam jurnal “Review Article Alveolar Osteitis : a

Comprehensive Review of Concepts and Controversies” juga melakukan

observasi plasmin, berupa aktivitas fibrinolitik pada kultur Treponema

denticola, yaitu mikroorganisme yang terdapat pada penyakit periodontal.

1

j) Irigasi yang Berlebihan atau Kuretase Alveolus

Irigasi yang berlebihan secara berulang-ulang pada alveolus dapat

mengganggu pembentukan bekuan darah, sedangkan kuretase secara keras

dapat melukai tulang alveolar. 1

k) Umur

Semakin tua umur pasien, resiko untuk mengalami dry socket juga

semakin tinggi. Dikemukakan juga bahwa pengangkatan gigi molar ketiga

mandibula sebaiknya dilakukan sebelum umur 24 tahun.1

l) Anestesi Lokal dengan Vasokonstriktor

Penggunaan anestesi lokal dengan vasokonstriktor dapat

meningkatkan insidensi dry socket. Dikemukakan bahwa frekuensi dry

8

socket meningkat dengan anestesi infiltrasi. Karena, ischemia temporer

dapat menyebabkan suplai darah berkurang. 1

m) Saliva

Beberapa penulis berpendapat bahwa saliva memiliki kontribusi

terhadap terjadinya dry socket. Namun, belum ditemukan bukti secara

ilmiah yang mendukung hal tersebut. 1

n) Terdapat Sisa Fragmen Tulang/Akar pada Luka

Fragmen sisa tulang atau akar dan debris dapat menyebabkan

terganggunya penyembuhan dan memiliki kontribusi dalam insidensi dry

socket. 1

o) Desain Flap/Penggunaan Jahitan pada Luka

Bukti mengenai hubungan antara hal ini dengan insidensi dry socket

masih belum dapat dijelaskan secara ilmiah. 1

2.1.5 Patogenesis

Patogenesis yang tepat mengenai dry socket belum sepenuhnya

diketahui. Artikel Birn di antara tahun 1963 dan 1973 mengemukakan

mengenai patofisologi dry socket yang lebih mudah dimengerti.1

Studi klinis dan eksperimental oleh Birn dalam jurnal “Review

Article Alveolar Osteitis : a Comprehensive Review of Concepts and

Controversies” telah menjelaskan mengenai peningkatan aktivitas lokal

fibrinolitik sebagai faktor prinsipil etiologi terjadinya dry socket. Birn

mengamati terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolitik pada alveolus dengan

dry socket dibandingkan dengan aveolus normal. Birn memperkuat

49

pernyataannya bahwa lisis total atau partial dan hancurnya bekuan darah

disebabkan oleh pelepasan mediator selama inflamasi oleh aktivasi

plasminogen direct atau indirect ke dalam darah.7

Ketika mediator dilepaskan oleh sel-sel pada tulang alveolar pasca

trauma, plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang menyebabkan

pecahnya bekuan darah oleh disintegrasi fibrin. Perubahan ini terjadi oleh

adanya proaktivator selular atau plasmatik dan aktivator lainnya. Aktivator-

aktivator tersebut diklasifikasikan menjadi direct (fisiologik) dan indirect

(nonfisiologik) aktivator dan juga telah dibagi ke dalam subklasifikasi

berdasarkan sumbernya, yaitu aktivator intrinsik dan ekstrinsik. 7

Aktivator intrinsik berasal dari komponen plasma, seperti aktivator

factor XII-dependent atau factor-Hageman-dependent dan urokinase. Direct

aktivator intrinsik berasal dari luar plasma dan termasuk aktivator jaringan dan

plasminogen endothelial. Aktivator jaringan plasminogen paling banyak

ditemukan pada mamalia, termasuk pada tulang alveolar. Indirect aktivator

termasuk streptokinase dan stafilokinase. Substansi-substansinya dihasilkan

dari interaksi antara bakteri dengan plasminogen dan bentuk aktivator

kompleks tersebut yang mengubah plasminogen menjadi plasmin. 7

Rasa sakit yang khas pada dry socket berhubungan dengan

pembentukan senyawa kinin di dalam alveolus. Kinin mengaktifkan terminal

nervus primer afferen yang peka terhadap mediator inflamasi dan susbtansi

allogenik lainnya yang pada konsentrasi 1ng/ml dapat menyebabkan rasa sakit

yang hebat. Plasmin juga menyebabkan perubahan kallikrein menjadi kinin di

10

dalam sumsum tulang alveolar. Sehingga, adanya plasmin dapat menjelaskan

kemungkinan terjadinya dry socket dari berbagai aspek (seperti neuralgia dan

disintegrasi bekuan darah). 7

Sedangkan, studi oleh Nitzan dalam jurnal “Modern Concepts in

Understanding and Management of the Dry socket Syndrome : Comprehensive

Review of the Literature” mengemukakan bahwa plasmin tidak diaktifkan oleh

aktivator jaringan, melainkan merupakan produk independen. Menurutnya,

penggunaan antibiotik lokal dapat mengurangi dry socket, sehingga tidak

konsisten dengan konsep mengenai aktivator jaringan. Hal tersebut telah

diketahui bahwa produk bakterial digunakan untuk mengobati penyakit

thromboembolik dengan meningkatkan fibrinolisis. Oleh sebab itu, implikasi

bahwa bakteri sebagai penghasil plasmin telah dibuat. 10

Treponema denticola diketahui berkembang biak dan menghancurkan

bekuan darah tanpa menghasilkan gejala klinis yang khas pada infeksi, seperti

kemerahan, bengkak atau terbentuknya pus dan sebelumnya telah diisolasi dari

dry socket. Treponema denticola adalah bakteri anaerob yang berimplikasi

pada penyakit periodontal dan dapat menghasilkan bau busuk yang khas dari

dry socket. 10

Treponema denticola menunjukkan aktivitas fibrinolitik seperti

plasmin, sedangkan bakteri rongga mulut lainnya pada umumnya hanya

memiliki aktivitas yang minim. T. denticola merupakan koloni yang

belakangan ditemukan pada rongga mulut dan berimplikasi lebih lanjut karena

dry socket jarang ditemukan pada anak-anak.10

49

2.1.6 Perawatan

Tujuan perawatan dry socket adalah untuk mengurangi rasa sakit yang

dirasakan oleh pasien selama proses penyembuhan yang tertunda. Hal ini

biasanya diselesaikan dengan irigasi pada soket, debridemen secara mekanik

dan penempatan dressing yang mengandung eugenol. Dressing perlu untuk

diganti setiap hari selama beberapa hari dan kemudian berkurang frekuensinya.

Rasa sakit biasanya hilang dalam 3 sampai 5 hari, meskipun dapat mencapai 10

sampai 14 hari pada beberapa pasien.8

Beberapa studi menunjukkan teknik Matthew's pada tahun 1982 dan

Mitchell's tahun 1986 sangat efektif. Mereka menggunakan granula

dextranomer (Debrisan) dan pasta kolagen (Formula K) tanpa mengamati

terjadinya reaksi tubuh yang asing seperti pada penggunaan zinc

oksida/campuran eugenol. Dengan perawatan ini, rasa sakit berangsur-angsur

reda dan pasien diinstruksikan untuk menghindari mengunyah pada sisi yang

tersebut. Selain itu, menjaga oral hygiene tetap ditekankan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dry socket kurang kontroversial dibandingkan dengan etiologi dan

pencegahannya. Dalam metode perawatan tradisional, tujuan utama dari perawatan dry

socket seperti yang diindikasikan oleh Fazakerley, merupakan kontrol nyeri sampai

permulaan penyembuhan normal, dan dalam kebanyakan kasus merupakan tindakan

yang memuaskan.3

12

Penatalaksanaan terbaru dry socket meliputi irigasi dengan salin normal, penggunaan

pasta intra-alveolar (terdiri dari benzocain, balsum of Peru dan eugenol), dan intervensi

bedah.2 Nyeri dikontrol dengan pemberian analgesik yang potensial.

Metode perkembangan penatalaksanaan dry socket dapat dibedakan menjadi menjadi

tiga, yaitu:

1. Irigasi soket dengan normal salin dan pemberian anlgesik yang potensial

telah digunakan dalam penatalaksanaan dry socket. Pemeliharaan kebersihan rongga

mulut yang baik dan berkumur dengan salin hangat membantu dalam penyembuhan

soket. Irigasi soket dengan normal salin, membuang fragment gigi dan tulang,

membuang jaringan nekrotik dan debris makanan. Nyeri dapat dikontrol dengan

pemberian anlgesik yang potensial.

Selama beberapa tahun, irigasi soket ekstraksi dengan normal salin atau larutan

hidrogen peroksida dan dressing dengan obat-obatan telah menjadi perkembangan

metode perawatan soket setelah ekstraksi gigi yang didiagnosa sebagi dry socket.

Metode pengobatan ini telah terbukti efektif dalam merawat dry socket dengan kondisi

nyeri. Hidrogen peroksida menjadi agen pengoksidasi yang menyediakan kondisi

aerobik dalam soket ekstraksi. Pembentukan kembali bekuan darah dan perlindungan

bekuan darah ini dengan menggunakan amoksisilin, metronidazol, dan ibuprofen

meningkatkan proses penyembuhan. Hal ini mengakibatkan pengurangan lamanya

perawatan, ketidaknyamanan pasien dan morbiditas.

49

2. Penempatan obat-obatan yang meliputi dressing antibakteri, dressing

obtudent, dressing anestesi topikal, dan kombinasinya. Penempatan obat dalam

literatur merupakan suatu kontroversial, disebabkan dapat menimbulkan komplikasi

lokal di soket ekstraksi.

Beberapa penulis juga mendorong penggunaan dressing yang mengandung eugenol

untuk perawatan dan pencegahan dry socket. Namun, eugenol memiliki efek iritan

lokal dan perlambatan penyembuhan luka pada soket.

Produk topikal lain yang telah dilaporkan dan memiliki efek yang menguntungkan

dalam perawatan dan pencegahan dry socket, meliputi 0,12% klorheksidin glukonat,

obat kumur betadin, benzokain, antimikroba topikal (iodoform), plasma kaya

trombosit, antibiotik topikal seperti tetrasiklin, klindamisin atau kombinasi bacitracin,

neomycin dan tetrasiklin.

3. Intervensi bedah dalam bentuk pemberian anestesi, kuretase dan irigasi soket untuk

membersihkan dari tulang nekrotik, fragmen gigi, penyebab pendarahan, dan penutup

primer dengan advancement flap, untuk melindungi bekuan darah dan meningkatkan

penyembuhan merupkan tujuan utamanya. Prosedur ini dapat memberikan peredaan

nyeri dengan cepat dan mendorong proses penyembuhan.

Terapi

Secara keseluruhan perawatan Dry Socket adalah secara paliatif yaitu : Terapi lokal dan Terapi sistemik. (Dhusia 2000;Malaki 2004)

Terapi lokal

Perawatan sebelum 48 jam setelah operasi :

14

Pembuangan sisa-sisa jaringan nekrotik dari bekuan darah dengan pengirigasian larutan garam hangat secara pelan-pelan.

Membuat perdarahan baru dibawah lokal anastesi dan antibiotika.

Perawatan sesudah 48 jam setelah operasi:

Pembuangan sisa-sisa jaringan nekrotik dan socket diirigasi dengan larutan garam hangat.

Perawatan Dry Socket

Perawatan Dry Socket yang biasa dilakukan adalah dengan campuran Zn oxide dan eugenol.

Zn oxide / eugenol, campuran ini diulas pada kassa lalu dimasukkan ke dalam socket. Selain dapat meredakan rasa sakit, dapat juga merupakan antimikroba yang luas, pada beberapa penelitian tindakan ini sangat efektif.

Campuran Zn oxide eugenol ini diganti tiap hari atau diganti 2 hari sekali sampai dengan 3 – 6 hari atau sampai rasa sakitnya berkurang.

Setiap penggantian kassa socket selalu diirigasi dengan larutan garam.

Keuntungan Zn eugenol :

Sebagai antiseptik.

Memproteksi bare bone dari iritasi seperti sisa makanan, saliva dan mencegah sisa makanan berkumpul di dalam socket.

Eugenol dapat mengurangi rasa sakit.

Terapi Sistemik

Pemberian analgesik dan anti inflamasi untuk mengurangi rasa sakit dan meminimalkan pembengkakan.

Penggunaan antibiotik spektrum luas dan untuk kuman anaerob seperti metronidazole.

Langkah Preventif

Setiap dokter gigi diharapkan mengetahui langkah-langkah ini untuk mencegah terjadinya Dry Socket.

49

Langkah sebelum operasi:

Gunakan obat kumur antiseptik sebelum melakukan pencabutan.

Gunakan antibiotik profilaksis.Langkah sewaktu operasi:

Perhatikan tindakan asepsis.Trauma jaringan lunak dan keras yang seminimal mungkin.Perhatikan kondisi tulang yang ada setelah dilakukan pencabutan, apakah ada serpihan tulang, bagian tulang yang ekspose atau bagian tulang yang tajam.Irigasi dengan laurtan garam dan kuretase setelah dilakukan pencabutan.Apabila mungkin dilakukan penjahitan mukosa.Langkah setelah tindakan:

Instruksikan pasien untuk mengigit tampon dengan betadine kurang lebih 1 jam, jangan berkumur-kumur, atau menghisap-hisap darah operasi , hindari merokok.Menjaga kebersihan mulut dan menjaga luka dari iritasi mekanik seperti mengunyah pada daerah sisi yang lain.Intake yang cukup, cairan, kalori dan protein.

16