LAPORAN KASUSPembimbing : dr. Sofia Y, Sp.M

Rofik Adnan01.209.6017

• IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. Nurhadi• Umur : 62 tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Alamat : Tambak kali, RT 03 RW 13 Semarang• Pekerjaan : Swasta• Pendidikan Akhir : -• Agama : Islam• Suku Bangsa : Jawa• Status Menikah : Sudah menikah• No.RM : -• Tanggal Masuk Poli : 12-11-2013

ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada 12 November 2013 di Poli Mata RSUD Tugurejo Semarang jam 11.30Keluhan utama : Mata kiri nerocos.

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan mata kiri nerocos . Disertai dengan gatal dan penglihatan kabur. Keluhan ini muncul >1 bulan yang lalu dan hilang timbul. Terkadang disertai mata kanan juga nerocos. Keluhan mata merah(-), mengeluarkan kotoran(-), silau(-), cekot-cekot(-), pedih (-). Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya.

Pendahuluan con’t. . . .

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : diakuiRiwayat Penyakit jantung : tidak adaRiwayat Asma dan alergi : diakuiRiwayat Operasi mata : pernah operasi katarak 2 tahun yang laluRiwayat trauma mata : disangkalRiwayat penyakit keluarga:Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat asma dan alergi : disangkal

Riwayat sosial ekonomiKesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Hari/ Tanggal : Selasa, 12 Nopember 2013Jam : 11.30Status GeneralisataKeadaan Umum : baikKesadaran : komposmentisVital Sign :

TD : 130/80 mmhgVital sign : 80 x/menitRR : 22 x/menitSuhu : Afebris

Status gizi : cukup

• Pemeriksaan visusOculi dextra : 6/7,5Oculi sinistra : 6/60

Status oftalmica : oculi dextra at sinistra

Conjuctiva palpebra

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Conjunctiva Forniks

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Conjunctiva Bulbi

Injeksi silier (-)Injeksi

konjunctiva (-)Sekret (-)

Pterigium (-)Pinguekula (-)

Injeksi silier (-)Injeksi konjunctiva (-)

Sekret (-)Pterigium (-)

Pinguekula (-)

Kedudukan bola mata

Normal Normal

Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)

Status oftalmica : oculi dextra at sinistra

Cornea

Arcus senilis (+)

Edema (-)Pannus (-)Ulkus (-)

Sikatrik (-)

Arcus senilis (+)

Edema (-)Pannus (-)Ulkus (-)

Sikatrik (-)

COA Dangkal (-)Hipopion (-)Hifema (-)

Dangkal (-)Hipopion (-)Hifema (-)

Iris Bentuk regularKripte melebar

(-)Sinekia (-)

Rubeosis iris (-)

Bentuk regularKripte melebar

(-)Sinekia (-)

Rubeosis iris (-)

Pupil Bentuk bulatDiameter 2,5

mmReflek pupil

direct (+)Refleks pupil

indirect

Bentuk bulatDiameter 2,5

mmReflek pupil

direct (+)Refleks pupil indirect

Lensa Keruh tidak merata

Pseudoafakia

TIO Dalam batas normal

Dalam batas normal

Fundus refleks Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Corpus vitreus Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sistem Canalis

Lacrmalis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

• Pemeriksaan Penunjang• Usula pemeriksaan :• Pemeriksaan Stiltlamp : untuk melihat ada tidaknya

kelainan pada media refrakta• Pemeriksaan refleks fundus : untuk mengetahui

kejernihan dari fundus• Pemeriksaan ophtalmoskop :untuk mengetahui

kelainan organ lain pada segmen posterior.

• Pemeriksaan Subjektif• Keluhan utama : Mata kiri nerocos• Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke

RSUD Tugurejo dengan keluhan mata kiri nerocos . Disertai dengan gatal dan penglihatan kabur. Keluhan ini muncul >1 bulan yang lalu dan hilang timbul. Terkadang disertai mata kanan juga nerocos.

RESUME

Riwayat penyakit dahulu: • Riwayat DM (+)• Riwayat asma (+)• Riwayat Operasi (+) : operasi katarak 2 tahun lalu• Riwayat sosial ekonomi : cukup

Pengukuran Hasil

Pemeriksaan Oculi

Dextra Sinistra

Cornea Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)

Lensa Keruh tidak merata

pseudoafakia

Analisis Statistik

Status oftalmica : oculi dextra at sinistra•Pemeriksaan visus Oculi dextra : 6/7,5 Oculi sinistra : 6/60

DIAGNOSIS BANDING

ODS KATARAK SENILIS IMMATUREOS PSEUDOAFAKIAODS MIOPIAODS DRY EYE

DIAGNOSIS KERJA

ODS KATARAK SENILIS IMMATUREOS PSEUDOAFAKIA

DASAR DIAGNOSIS :Pasien mengeluh penglihatan kaburPasien berusia >50 tahunMengeluh mata nerocos Pada pemeriksaan ditemukan :Terdapat lensa tanam pada mata kiriTerdapat kekeruhan tidak rata pada kedua mata

.

TERAPIKatarak Senilis Immature

Medikamentosa 1.Catarlent tetes mata

Kandungan : per 15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram, kalium iodida 0,075 gram, natrium tiosulfat 0,0075 gram, fenilmerkuri nitrat 0,3 mg.

Indikasi : katarak lentikularis, perdarahan pada vitreous humour/cairan kaca (zat setengah cair dalam badan kaca di mata), kekeruhan pada cairan kaca.

Kemasan : tetes mata 15 ml

Dosis : 3x sehari 1-2 tetes.

2. Cendo-LytersKandungan : Ion natrium dan kalium benzalkonium

Indikasi: Sebagai emolien/pelembut dan pengganti air mata untuk pemakai kontak lensaSebagai lubrikans/pelicin untuk air mata buatanPengganti air mata pada kekurangan air mata

Kemasan : tetes mata 0,01 % x 15 ml

Dosis : 3-4 kali sehari atau 2 tetes

Operatif : Ekstraksi katarak, baik secara EKEK maupun EKIK disertai dengan pemberian IOL (intra ocular lensa)

Pseudoafakia

Medikamentosa :Cendo-lyters

Kandungan : Ion natrium dan kalium benzalkoniumIndikasi:

Sebagai emolien/pelembut dan pengganti air mata untuk pemakai kontak lensaSebagai lubrikans/pelicin untuk air mata buatanPengganti air mata pada kekurangan air mata

Kemasan : tetes mata 0,01 % x 15 ml

Dosis : 3-4 kali sehari atau 2 tetes

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Quo ad functionam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam

Quo ad sanam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam

Quo ad Vitam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam

•PROGNOSIS

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Quo ad functionam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam

Quo ad sanam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam

Quo ad Vitam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam

EDUKASI1. Segera kontrol jika penglihatan semakin kabur2. Pada pseudoafakia jika timbul keluhan mata merah segera kontrol

PEMBAHASAN• Pasien laki-laki 62 tahun datang ke poliklinik mata

RSUD Tugurejo dengan keluhan mata kiri nerocos, disertai gatal dan pandangan kabur. Keluhan itu muncul hilang timbul. Tidak ada keluhan mata merah, keluar kotoran, silau, cekot-cekot. Mata kiri pernah dilakukan operasi katarak 2 tahun yang lalu. Dari keluhan pasien dapat difikirkan beberapa diagnosis banding, Katarak senilis, Pseudoafakia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kekurahan pada mata kanan dan kiri. Pada mata kiri didapatkan adanya lensa tanam.

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya. Pada anamnesis keluhan mata kiri nerocos dan pandangan kabur. Pemeriksaan fisik didapatkan kekeruhan pada lensa yang tidak merata. Pada umumnya pasien katarak mengeluh penglihatannya seperti tertutup kabut yang merupakan akibat dari kekeruhan lensa yang menghalangi media refrakta pasien. Pada katarak senilis, umumnya terjadi dikedua mata dan terdapat pada usia lanjut, yaitu diatas 50 tahun.

Untuk memastikan beberapa dugaan diagnosis kerja dari hasil anamnesis dilakukan pemeriksaan oftalmologi dan didapatkan hasil VOD 6/7,5 dan VOS 6/60, lensa pada mata kanan dan kiri keruh tidak rata. Pada mata kiri didiagnosis OS pseudoafakia karena sudah pernah dilakukan operasi EKEK + IOL pada 2 tahun yang lalu. Pseudoafakia adalah penambahan lensa buatan atau intraokular lensa yang dilakukan segera setelah lensa yang keruh dikeluarkan

Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena kemungkinan tidak mengancam jiwa. Prognosis ad functionam mata pasien ini dubia ad bonam bila pasien memilik kesadaran untuk kontrol ke dokter ketika penglihatan dirasakan semakin menurun. Sehingga apabila diperlukan operasi, hal tersebut dapat dilakukan sebelum penyulit itu muncul.