Drs. H. RACHMAN SAHNAN PUTRA, M....

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN LOMBOK BARAT

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

NOMOR:800.470/153:/Dukcapil/2017

NOMOR:444/121/SPK/VIII/2017

T E N T A N G


PERCEPATAN PENCAPAIAN KEPEMILIKAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN

DI KABUPATEN LOMBOK BARAT

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami

yang bertanda tangan dibawah ini :

1. H. MURIDUN HH,SE.MM adalah Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil yang berkedudukan di Jalan

Sudirman Kelurahan Dasan Geres Kecamatan

Gerung Kabupaten Lombok Barat, yang

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Drs. H. RACHMAN SAHNAN

PUTRA, M. Kes.

adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Lombok Barat, yang berkedudukan di

JalanGatotSubrotoKecamatanGerungKabupaten

Lombok Barat, selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK secara

bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama untuk menyelenggarakan percepatan

pencapain kepemilikan dokumen kependudukan khususnya Akta Kelahirandan

perubahan Kartu Keluarga bagi anak-anak usia 0 s.d 18 tahun di Kabupaten

Lombok Barat, dengandasar sebagai berikut:

1. Undang–UndangNomor 1 Tahun 1974 tentangPerkawinan(Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1, TambahanLembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3019);

2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2013

tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 Nomor 124,

(Tambahan Lembaran Negara Nomor 4674);

3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 5587 Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Undang – undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-

undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-undang

Nomor 1 Tahun 1975 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1975, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050 Tahun 1975);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-

undang Nomor 23 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara



7. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara

Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

8. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Administrasi

Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2015 Nomor

11);

9. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan

Belanja Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun Anggaran 2017 (Lembaran

Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2016 Nomor 13).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat

Perjanjian Kerjasama tentang Percepatan Pencapaian Kepemilikan Dokumen

Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga yang

diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan, untuk anak-anak usia 0 s.d 18

tahun dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil adalah Perangkat Daerah

Kabupaten Lombok Barat yang bertanggung jawab dan berwenang

melaksanakan Pelayanan Pencatatan Sipil.

2. Dinas Kesehatan adalah unsurpelaksanaPemerintah Daerah Kabupaten yang

berada di bawahdanbertanggungjawabkepadaBupatimelaluiSekretaris Daerah.

DinasKesehatanmempunyaitugasmelaksanakanurusanPemerintahan Daerah

dantugaspembantuan di bidangkesehatan.

3. InstansiPelaksanaadalahperangkatpemerintahKabupaten/Kota yang

bertanggungjawabdanberwenangmelaksanakanpelayanandalamurusanAdministr

asiKependudukan

4. Dokumen Kependudukan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh

Instansi Pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat bukti

autentik yang dihasilkan dari pelayanan Pendaftaran Penduduk dan

Pencatatan Sipil.

5. PeristiwaKependudukanadalahkejadian yang dialamiPenduduk yang

harusdilaporkankarenamembawaakibatterhadappenerbitanatauperubahanKartu

Keluarga,

KartuTandaPendudukdan/atausuratketerangankependudukanlainnyameliputipi

ndahdatang, perubahanalamat, serta status tinggalterbatasmenjaditinggaltetap.

6. KartuKeluarga, selanjutnyadisingkat KK, adalahkartuidentitaskeluarga yang

memuat data tentangnama, susunandanhubungandalamkeluarga,

sertaidentitasanggotakeluarga.

7. Pencatatan Sipil adalah pencatatan Peristiwa Penting yang dialami oleh

seseorang dalam register Pencatatan Sipil pada Instansi Pelaksana.

8. Pemohon Dokumen Kependudukan dan Pencatatan Sipil adalah

masyarakat di Kabupaten Lombok Barat.

BAB II

TUJUAN

Pasal 2

Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk mewujudkan percepatan pencapaian

kepemilikan dokumen kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan perubahan

Kartu Keluaraga yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan bagi

anak usia 0 s/d 18 tahun di Kabupaten Lombok Barat.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

(1) Pelaksanaan Pendaftaran Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran

dan perubahan Kartu Keluargayang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa

Kependudukan dilaksanakan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

dalam bentuk kunjungan ke DinasKesehatan atau dilaksanakan di Kantor Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat.

(2) Pemohon Dokumen Kependudukan khususnyaAkta Kelahiran dan perubahan

Kartu Keluargayang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan adalah

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat yang dalam hal ini diwakili oleh

masing-masing Pusesmas atas namaanak yang baru lahir dan bertempat tinggal

di Kabupaten Lombok Barat.

(3) Sistem dan mekanisme permohonan Dokumen Kependudukan khususnya Akta

Kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya

Peristiwa Kependudukan yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) adalah

sebagaimana yang disusun dalam perjanjian kerjasama ini.

BAB IV

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima hasil pendataan dan persyaratan Dokumen Kependudukan dari

PIHAK KEDUA bagi anak-anak yang akan dibuatkan Dokumen

Kependudukan khususnyaAkta Kelahiran dan perubahan Kartu

Keluargayang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan paling

lambat tanggal 5 bulan bersangkutan

b. Mengembalikan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA apabila

persyaratan belum lengkap.

c. Memperoleh fasilitas dan tempat apabila pelayanan Dokumen

Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan perubahan Kartu

Keluargayang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan

dilaksanakan di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat.

d. Mengkoordinasikan hal-hal yang diperlukan kepada PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban :

a. MengambilberkaspermohonandanpersyaratanpembuatanDokumenKependu

dukankhususnyaAktaKelahirandanperubahanKartuKeluargayang

diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukankepada PIHAK

KEDUAatau yang ditunjuk.

b. Memverifikasi data dan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA

atau para Pemohon.

c. Mendaftarkan/mencatatkan para pemohon Dokumen Kependudukan

khususnyaAktaKelahirandanperubahanKartuKeluarga yang diakibatkan

oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan.

d. Menerbitkan Dokumen Kependudukan

khususnyaAktaKelahirandanperubahanKartuKeluargayang diakibatkan oleh

terjadinya Peristiwa Kependudukansejumlah permohonan yang diajukan

oleh PIHAK KEDUAatau yang ditunjuk.

e. Melaksanakan dan mematuhi seluruh ketentuan yang diatur dalam

perjanjian kerjasama ini.

Pasal 5

(1) PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperoleh pelayanan penerbitan Dokumen Kependudukan

khususnyaAktaKelahirandanperubahanKartuKeluarga yang diakibatkan

oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan.

b. Menerima kutipan Dokumen Kependudukan


terjadinya Peristiwa Kependudukansesuai dengan permohonan yang

diajukan.

c. Mengkoordinasikan hal-hal yang di perlukan kepada PIHAK KESATU.

(2) PIHAK KEDUA Wajib :

a. Melaksanakan pendataan bagi anak-anak yang

barulahiruntuksegeradibuatkanDokumen Kependudukan


terjadinya Peristiwa Kependudukanyang dalamhalinidiwakiliolehmasing-

masingPuskesmas se Kabupaten Lombok Barat.

b. MemintakelengkapanpersyaratanpembuatanDokumenKependudukankhusu

snyaAktaKelahirandanperubahanKartuKeluargayang diakibatkan oleh

terjadinya Peristiwa Kependudukankepadapemohon.

c. Mengkoordinir kehadiran pemohon apabila pelaksanaan penerbitan

Kependudukan khususnyaAktaKelahirandanperubahanKartuKeluargayang

diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukandilaksanakan di

DinasKesehatanataumasing-masingPuskesmas di Kabupaten Lombok Barat.

d. Menyampaikan informasikepadamasing-masingPuskesmas yang ada di

Kabupaten Lombok Barat

untuksegeramenindaklanjutiperjanjiankerjasamaini.

e. Menyampaikan surat/informasiberkaitandenganpermohonanpembuatan

Dokumen Kependudukan


terjadinya Peristiwa Kependudukanuntuk anak-anak yang barulahir kepada

PIHAK KESATU.

f. Melaksanakan dan mematuhi seluruh ketentuan yang diatur dalam


BAB V

JANGKA WAKTU

Pasal 6

(1) Perjanjian ini berlaku sejak dilakukan penndatangan kerjasama ini dan

berakhir pada tanggal 31 (tiga satu) bulan Desember tahun Dua Ribu

Tujuh Belas.

(2) PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya untuk

memperpanjang perjanjian ini dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan

sebelum berakhirnya perjanjian atau dalam waktu yang disepakati PARA

PIHAK.

(3) Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian

ini maka PARA PIHAK akan menuangkannya dalam satu Amandemen atau

Addendum yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(4) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum

berakhirnya jangka waktu tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK KESATU

untuk memperpanjang waktu perjanjian ini, maka perjanjian ini berakhir

dengan sendirinya pada saat tanggal berakhirnya perjanjian.

BAB VI

PENGAKHIRAN

Pasal 7

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, atas

persetujuan PARA PIHAK sebelum jangka waktu perjanjian dan dibuat secara

tertulis.

(2) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul

yang belum diselesaikan atau tertunggak oleh salah satu pihak terhadap pihak

lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam perjanjian ini

akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh pihak yang

wajib melaksanakannya.

(3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266 Kitab

Hukum Undang-undang Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya

suatu putusan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk

pembatalan/pengakhiran suatu perjanjian.

BAB VII

PROSEDUR PELAKSANAAN

Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA melakukan pendataan dan menghimpun persyaratan

pembuatan Dokumen Kependudukan


terjadinya Peristiwa Kependudukan, serta melakukan pengentrian data

kelahiran bagi anak yang baru lahir, yang dalam hal ini PIHAK KEDUA

memerintahkan kepada masing-masing Puskesmas se Kabupaten Lombok

Barat untuk melaksanakannya.

(2) PIHAK KESATUmengambil berkas dari masing-masing Puskesmas yang

merupakan perwakilan dari PIHAK KEDUA dan segera menerbitkan

Dokumen Kependudukan


terjadinya Peristiwa Kependudukan Pemohon.

BAB VIII

STANDAR PELAYANAN

Pasal 9

Standar Pelayanan yang harus diberikan oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA

adalah sebagai berikut :

a. Pelayanan yang diberikan memperhatikan prinsip-prinsip non diskriminasi

tanpa melihat siapa dan latarbelakang pemohon Dokumen Kependudukan

khususnyaAktaKelahirandanperuahanKartuKeluargayang diakibatkan oleh

terjadinya Peristiwa Kependudukan.

b. Pelayanan dilakukan sesuai dengan Standar Operasional Pelayanan

(SOP)yang berlaku di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Lombok Barat.

BAB IX

KODE ETIK

Pasal 10

Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA harus mematuhi kode etik

pelayanan yang berlaku di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebagai

berikut :

a. Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam menjalankan

tugasnya harus bersikap sopan dan ramah serta menjunjung tinggi nilai -

nilai moralitas.

b. Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dilarang melakukan

perbuatan yang dapat merugikan citra dan martabat kedua belah pihak.

c. Hubungan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dilandasi sikap

saling menghormati, saling menghargai dan saling mempercayai.

d. Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA harus memberikan

perhatian yang sama kepada semua pemohon pembuatan Dokumen


diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan dengan sepenuh hati dan

bertanggung jawab.

e. Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bertanggungjawab untuk

memberikan informasi yang sebenarnya terkait pelaksanaan tugasnya.

BAB X

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 11

(1) PARA PIHAK wajib melakukan monitoring terhadap pelaksanaan perjanjian

kerjasama ini selama berlangsungnya kerjasama ini.

(2) PARA PIHAK wajib melakukan evaluasi setelah berakhirnya pelaksanaan

perjanjian kerjasama ini untuk bahan perbandingan pada kerjasama

selanjutnya.

BAB XI

PENUTUP

Pasal 12

(1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam

rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup serta mempunyai kekutan hukum yang

sama untuk masing-masing PARA PIHAK.

(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerjasama yang baik, untuk

dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK, sesuai ketentuan peraturan

perundang-undagan yang berlaku.

PIHAK KESATU

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN

LOMBOK BARAT,

H. MURIDUN HH,SE.MM

PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LOMBOK BARAT,

Drs. H. RACHMAN SAHNAN PUTRA, M. Kes.

Mengetahui

BUPATI LOMBOK BARAT,

H. FAUZAN KHALID, S.Ag. M.Si


ANTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN LOMBOK BARAT

DENGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


NOMOR:474/153.4/Dukcapil/2017

NOMOR:821/274-SRKL/DIKBUD/2017

T E N T A N G

PERCEPATAN PENCAPAIAN KEPEMILIKAN KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

ANAK UMUR 0 TAHUN SAMPAI DENGAN UMUR 18 TAHUN


Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. MURIDUN HH.SE. MM. adalah Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat yang

berkedudukan di Jalan Sudirman Kelurahan

Dasan Geres, Kecamatan Gerung Kabupaten

Lombok Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK

KESATU

2. Drs. M. HENDRAYADI adalah Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Lombok Barat, yang

berkedudukan di Jalan Soekarno – Hatta No.

Kelurahaan Gerung Utara, Kecamatan Gerung

Kabupaten Lombok Barat, yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA


bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama untuk Menyelenggarakan Percepatan

Pencapaian Kepemilikan Kutipan Akta Kelahiran bagi anak-anak usia 0 tahun

sampai dengan 18 tahun pada lembaga pendidikan di Kabupaten Lombok Barat,

yang berlandaskan atas peraturan perundang-undangan sebagai berikut :

1. Undang–Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3019);




Tambahan Lembaran Negara Nomor 4674);

3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 5587 Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Undang – undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-

undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara



4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-undang

Nomor 1 Tahun 1975 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1975, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050 Tahun 1975);


Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);









Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2015 Nomor 13);


Perjanjian Kerjasama tentang Percepatan Pencapaian Kepemilikan Kutipan Akta

Kelahiran, untuk anak-anak usia 0 tahun sampai dengan 18 tahun dengan

ketentuan sebagai berikut :

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1


1. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat

adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Barat yang

bertanggung jawab dan berwenang melaksanakan pelayanan atas

dokumen kependudukan dan pencatatan sipil.

2. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Barat adalah salah

satu instansi pemerintah yang bertanggungjawab tentang semua hal yang

berkaitan dengan pendidikan di Indonesia.

3. Dokumen Kependudukan adalah dokumen yang harus dimiliki oleh setiap

warga negara Republik Indonesia yang mencakup Kartu Keluarga (KK),

Kartu Tanda Pendududuk Elektronik (KTP El.), Akta Kelahiran, Akta

Kematian, Akta Perkawinan, Akta Perceraian, Akta Pengangkatan,

Pengakuan dan Pengesahan Anak.

4. Pemohon Kutipan Akta Kelahiran adalah para siswa-siswi yang bersekolah

pada lembaga pendidikan yang menjadi tanggungjawab Dinas Pendidikan

dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Barat.

BAB II

TUJUAN

Pasal 2


kepemilikan Kutipan Akta Kelahiran bagi para siswa/siswi di kabupaten lombok

barat.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

(1) Kepala sekolah pada masing-masing jenjang pendidikan wajib menjadi

perantara/wakil pemohon dalam pembuatan kutipan akta kelahiran;

(2) Pelaksanaan pengumpulan berkas pendaftaran untuk penerbitan kutipan akta

kelahiran dilaksanakan oleh masing-masing kepala sekolah, yang terdiri dari :

a. Surat keterangan lahir pemohon;

b. Kartu Keluarga orang tua pemohon;

c. KTP El kedua orang tua pemohon;

d. Buku Nikah/Akte Perkawinan orang tua pemohon.

(3) Berkas pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat 2, diserahkan kepada

Kepala UPTD Kecamatan, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok

Barat.

(4) Kepala UPTD Kecamatan selanjutnya akan menyerahkan berkas pendaftaran

Akta kelahiran pemohon kepada petugas Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipil Kabupaten Lombok Barat.

(5) Petugas Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat.

Selanjutnya akan melakukan verifikasi berkas dan entry data, untuk dilakukan

penerbitan kutipan akta kelahiran pemohon;

(6) Kutipan akta kelahiran yang sudah terbit akan diserahkan oleh

petugas Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat

kepada pemohon melalui Kepala UPTD Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kecamatan, yang selanjutnya untuk diteruskan kepada masing-masing Kepala

Sekolah sebagai perantara/wakil pemohon akta.

BAB IV

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4


a. Menerima hasil pendataan dan persyaratan dokumen Kependududkan dari

PIHAK KEDUA bagi Siswa/Siswi yang belum memiliki kutipan akta kelahiran;

b. Mengembalikan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA apabila

persyaratan belum lengkap;

c. Memperoleh fasilitas dan tempat apabila pelayanan dalam menerina berkas

persyaratan penerbitan kutipan akta kelahiran yang dilaksanakan di UPTD

Kecamatan;



a. Memverifikasi data dan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA

sebagai wakil para Pemohon;

b. Mendaftarkan / mencatatkan persyaratan penerbitan kutipan akta kelahiran

para pemohon;

c. Menerbitkan kutipan akta kelahiran yang diajukan oleh PIHAK KEDUA;

d. Melaksanakan dan mematuhi seluruh ketentuan yang diatur dalam


Pasal 5


a. Memperoleh pelayanan dalam penerbitan kutipan akta kelahiran;

b. Menerima kutipan akta kelahiran sesuai dengan permohonan yang

diajukan;



a. Menyampaikan surat pemberitahuan pembuatan kutipan akta kelahiran

untuk Siswa/Siswi kepada masing-masing Sekolah;

b. Melaksanakan pendataan bagi para Siswa/Siswi yang belum memiliki

kutipan akta kelahiran;

c. Mengumpulkan berkas para pemohon dalam rangka penerbitan kutipan

akta kelahiran;

d. Menyampaikan berkas penerbitan kutipan akta kelahiran para pemohon

kepada PIHAK KESATU;



BAB V

JANGKA WAKTU

Pasal 6


berakhir pada tanggal 31 (tiga satu) bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh

Belas.


memperpanjang perjanjian ini dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan

sebelum berakhirnya perjanjian atau dalam waktu yang disepakati PARA

PIHAK.

(3) Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian

ini maka PARA PIHAK akan menuangkannya dalam satu Amandemen atau

Addendum yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.


berakhirnya jangka waktu tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK KESATU

untuk memperpanjang waktu perjanjian ini, maka perjanjian ini berakhir

dengan sendirinya pada saat tanggal berakhirnya perjanjian.

BAB VI

PENGAKHIRAN

Pasal 7

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA atas


tertulis.


yang belum diselesaikan atau tertunggak oleh salah satu pihak terhadap pihak

lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam perjanjian ini

akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh pihak yang

wajib melaksanakannya.

(3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266 Kitab

Hukum Undang-undang Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya

suatu putusan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk


BAB VII


Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA atau Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok

Menyampaikan surat pemberitahuan kepada masing-masing UPTD untuk

melakukan pendataan dan menghimpun persyaratan penerbitan kutipan

akta kelahiran;

(2) PIHAK KESATU memperoses berkas yang diajukan oleh PIHAK KEDUA

untuk penerbitan kutipan akta kelahiran para pemohon.

BAB VIII

STANDAR PELAYANAN

Pasal 9



a. Pelayanan yang diberikan memperhatikan prinsip-prinsip non diskriminasi

tanpa melihat siapa dan latar belakang pemohon kutipan akta kelahiran;

b. Pelayanan dilakukan sesuai dengan Standar Operasional Pelayanan (SOP)

yang berlaku pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten

Lombok Barat.

BAB IX

KODE ETIK

Pasal 10


pelayanan yang berlaku pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Lombok Barat sebagai berikut :


tugasnya harus bersikap sopan dan ramah serta menjunjung tinggi nilai-

nilai moralitas;


perbuatan yang dapat merugikan citra dan martabat kedua belah pihak;


saling menghormati, saling menghargai dan saling mempercayai;


perhatian yang sama kepada semua pemohon pembuatan kutipan akta

kelahiran dengan sepenuh hati dan bertanggung jawab.

e. Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bertanggungjawab untuk

memberikan informasi yang sebenarnya terkait pelaksanaan tugasnya.

BAB X


Pasal 11




perjanjian kerjasama ini untuk bahan perbaikan pada kerjasama selanjutnya.

BAB XI

PENUTUP

Pasal 12


rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup, serta mempunyai kekutan hukum yang

sama untuk masing-masing PARA PIHAK.

(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerjasama yang baik, untuk

dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK, sesuai ketentuan peraturan

perundang-undagan yang berlaku.

PIHAK KESATU



LOMBOK BARAT,

H. MURIDUN HH, SE. MM.

PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


Drs. M. HENDRAYADI

Mengetahui


H. FAUZAN KHALID


ANTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


DENGAN

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA


NOMOR TAHUN 2017

NOMOR TAHUN 2017

T E N T A N G

PERCEPATAN PENCAPAIAN KEPEMILIKAN KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

ANAK UMUR 0 TAHUN SAMPAI DENGAN UMUR 18 TAHUN


Pada hari ini ............... tanggal ......... bulan .................. tahun Dua Ribu Tujuh

Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. MURIDUN HH.SE. MM. adalah Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat

yang berkedudukan di Jalan Sudirman

Kelurahan Dasan Geres, Kecamatan Gerung

Kabupaten Lombok Barat, yang selanjutnya

disebut sebagai ...............................................

................ PIHAK PERTAMA ........................

2. Drs. H. MUSLIM, M. Ag. adalah Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Lombok Barat, yang

berkedudukan di Jalan Soekarno – Hatta No.

57 Kelurahaan Gerung Utara Kecamatan

Gerung Kabupaten Lombok Barat,

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK secara

bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama untuk Menyelenggarakan

Percepatan Pencapaian Kepemilikan Kutipan Akta Kelahiran bagi anak-anak usia

0 tahun sampai dengan 18 tahun pada lembaga pendidikan di Kabupaten

Lombok Barat, yang berlandaskan atas peraturan perundang-undangan sebagai

berikut :








3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 5587 Sebagaimana telah diubah beberapa kali

terakhir dengan Undang – undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan

kedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);


undang Nomor 1 Tahun 1975 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

12 Tahun 1975, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050

Tahun 1975);


Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005,










Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2015 Nomor 13);


Perjanjian Kerjasama tentang Percepatan Pencapaian Kepemilikan Kutipan Akta

Kelahiran, untuk anak-anak usia 0 tahun sampai dengan 18 tahun dengan

ketentuan sebagai berikut :

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1


1. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat

adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Barat yang

bertanggung jawab dan berwenang melaksanakan pelayanan atas

dokumen kependudukan dan pencatatan sipil.

2. Kantor Kementerian Agama adalah kementerian yang bertugas untuk

menyelenggarakan fungsi pemerintah dalam pembimbingan dan

pengelolaan fungsi administrasi dari kegiatan keagamaan di Indonesia.

3. Dokumen Kependudukan adalah dokumen yang harus dimiliki oleh

setiap warga negara Republik Indonesia yang mencakup Kartu Keluarga

(KK), Kartu Tanda Pendududuk Elektronik (KTP El.), Akta Kelahiran,

Akta Kematian, Akta Perkawinan, Akta Perceraian, Akta Pengangkatan,

Pengakuan dan Pengesahan Anak.

4. Pemohon Kutipan Akta Kelahiran adalah para siswa-siswi yang

bersekolah pada lembaga pendidikan yang bernaung dibawah

Kementerian Agama, menjadi tanggungjawab Kepala Kantor

Kementerian Agama Kabupaten Lombok Barat.

BAB II

TUJUAN

Pasal 2


kepemilikan Kutipan Akta Kelahiran bagi para siswa/siswi di kabupaten

lombok barat.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

(1) Kepala sekolah pada masing-masing jenjang pendidikan wajib menjadi

perantara/wakil pemohon dalam pembuatan kutipan akta kelahiran;

(2) Pelaksanaan pengumpulan berkas pendaftaran untuk penerbitan kutipan

akta kelahiran dilaksanakan oleh masing-masing kepala sekolah, yang terdiri

dari :

a. Surat keterangan lahir pemohon;

b. Kartu Keluarga orang tua pemohon;

c. KTP El kedua orang tua pemohon;

d. Buku Nikah/Akte Perkawinan orang tua pemohon.

(3) Berkas pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat 2, diserahkan kepada

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lombok Barat.

(4) Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lombok Barat, selanjutnya

akan menyerahkan berkas pendaftaran Akta kelahiran pemohon kepada

petugas Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok

Barat.

(5) Petugas Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok

Barat.

Selanjutnya akan melakukan verifikasi berkas dan entry data, untuk

dilakukan penerbitan kutipan akta kelahiran pemohon;

(6) Kutipan akta kelahiran yang sudah terbit akan diserahkan oleh petugas

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat kepada

pemohon melalui Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lombok

Barat, yang selanjutnya untuk diteruskan kepada masing-masing Kepala

Sekolah sebagai perantara/wakil pemohon akta.

BAB IV

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4

(1) PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima hasil pendataan dan persyaratan dokumen Kependududkan

dari PIHAK KEDUA bagi Siswa/Siswi yang belum memiliki kutipan akta

kelahiran;

b. Mengembalikan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA

apabila persyaratan belum lengkap;

c. Mengkoordinasikan hal-hal yang diperlukan kepada PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Memverifikasi data dan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA

sebagai wakil para Pemohon;

b. Mendaftarkan / mencatatkan persyaratan penerbitan kutipan akta

kelahiran para pemohon;

c. Menerbitkan kutipan akta kelahiran yang diajukan oleh PIHAK KEDUA;

d. Melaksanakan dan mematuhi seluruh ketentuan yang diatur dalam


Pasal 5


a. Memperoleh pelayanan dalam penerbitan kutipan akta kelahiran;

b. Menerima kutipan akta kelahiran sesuai dengan permohonan yang

diajukan;

c. Mengkoordinasikan hal-hal yang di perlukan kepada PIHAK PERTAMA.


a. Menyampaikan surat pemberitahuan pembuatan kutipan akta kelahiran

untuk Siswa/Siswi kepada masing-masing Sekolah;

b. Melaksanakan pendataan bagi para Siswa/Siswi yang belum memiliki


c. Mengumpulkan berkas para pemohon dalam rangka penerbitan kutipan

akta kelahiran;

d. Menyampaikan kutipan akte kelahiran kepada para pemohon;



BAB V

JANGKA WAKTU

Pasal 6

(1) Perjanjian ini berlaku sejak dilakukan penandatangan kerjasama, dan

berakhir pada tanggal 31 (tiga puluh satu) bulan desember, tahun dua

ribu tujuh belas.


memperpanjang perjanjian ini dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)

bulan sebelum berakhirnya perjanjian atau dalam waktu yang disepakati

PARA PIHAK.

(3) Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang jangka waktu

perjanjian ini maka PARA PIHAK akan menuangkannya dalam satu

Amandemen atau Addendum yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari

perjanjian ini.


berakhirnya jangka waktu tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK

PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian ini, maka perjanjian ini

berakhir dengan sendirinya pada saat tanggal berakhirnya perjanjian.

BAB VI

PENGAKHIRAN

Pasal 7

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas


tertulis.

2. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul

yang belum diselesaikan atau tertunggak oleh salah satu pihak terhadap

pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam

perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut

oleh pihak yang wajib melaksanakannya.

3. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266

Kitab Hukum Undang-undang Perdata sejauh yang mensyaratkan

diperlukannya suatu putusan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk


BAB VII


Pasal 8

a. PIHAK KEDUA atau Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok

Menyampaikan surat pemberitahuan kepada masing-masing UPTD

untuk melakukan pendataan dan menghimpun persyaratan penerbitan


b. PIHAK KESATU memperoses berkas yang diajukan oleh PIHAK KEDUA

untuk penerbitan kutipan akta kelahiran para pemohon.

BAB VIII

STANDAR PELAYANAN

Pasal 9



a. Pelayanan yang diberikan memperhatikan prinsip-prinsip non

diskriminasi tanpa melihat siapa dan latar belakang pemohon kutipan

akta kelahiran;


(SOP) yang berlaku pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil


BAB IX

KODE ETIK

Pasal 10

Petugas dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA harus mematuhi kode etik

pelayanan yang berlaku pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Lombok Barat sebagai berikut :

a. Petugas dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam menjalankan

tugasnya harus bersikap sopan dan ramah serta menjunjung tinggi

nilai-nilai moralitas;

b. Petugas dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilarang melakukan

perbuatan yang dapat merugikan citra dan martabat kedua belah pihak;

c. Hubungan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilandasi sikap

saling menghormati, saling menghargai dan saling mempercayai;

d. Petugas dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA harus memberikan

perhatian yang sama kepada semua pemohon pembuatan kutipan akta

kelahiran dengan sepenuh hati dan bertanggung jawab.

e. Petugas dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertanggungjawab

untuk memberikan informasi yang sebenarnya terkait pelaksanaan

tugasnya.

BAB X


Pasal 11




perjanjian kerjasama ini untuk bahan perbaikan pada kerjasama selanjutnya.

BAB XI

PENUTUP

Pasal 12


rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup, serta mempunyai kekutan hukum

yang sama untuk masing-masing PARA PIHAK.

(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerjasama yang baik,

untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK, sesuai ketentuan

peraturan perundang-undagan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA



LOMBOK BARAT,

H. MURIDUN HH, SE. MM.

PIHAK KEDUA

KEPALA KANTOR

KEMENTERIAN AGAMA


Drs. H. MUSLIM, M. Ag.

Mengetahui


H. FAUZAN KHALID


ANTARA


DENGAN

RSUD AWET MUDA NARMADA KABUPATEN LOMBOK BARAT

NOMOR:800.470/153.1/Dukcapil/2017

NOMOR:800/297.1/RSUD P AMN/VIII/2017

T E N T A N G




Pada hari ini Rau tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. MURIDUN HH, SE.MM adalah Kepala Dinas Kependudukan dan


Sudirman Kelurahan Dasan Geres

Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat,

yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Dr. AAN PUTRA SURYANATHA adalah Direktur RSUD Awet Muda Narmada


berkedudukan di Jalan. Nyur Lembang,

Narmada, Kabupaten Lombok Barat, selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA.


bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama untuk menyelenggarakan

percepatan pencapain kepemilikan dokumen kependudukan khususnya Akta

Kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga bagi anak-anak usia 0 s.d 18 tahun di

Kabupaten Lombok Barat, dengan dasar sebagai berikut:


















Tahun 1975);










8. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan

Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Barat

Tahun 2015 Nomor 11);




Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat



diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan, untuk anak-anak usia 0

s.d 18 tahun dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1





2. Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada selanjutnya disingkat

RSUD Awet Muda Narmada adalah Lembaga Teknis Daerah Kabupaten

Lombok Barat yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan spesialis

dasar yang hanya melakukan perawatan kelas 3 atau setara untuk

meningkatkan akses bagi masyarakat dalam rangka menjamin upaya

pelayanan kesehatan perorangan.

3. Instansi Pelaksana adalah perangkat pemerintah Kabupaten/Kota yang

bertanggung jawab dan berwenang melaksanakan pelayanan dalam urusan

Administrasi Kependudukan


Instansi Pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat

bukti autentik yang dihasilkan dari pelayanan Pendaftaran Penduduk

dan Pencatatan Sipil.

5. Peristiwa Kependudukan adalah kejadian yang dialami Penduduk yang harus

dilaporkan karena membawa akibat terhadap penerbitan atau perubahan

Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk dan/atau surat keterangan

kependudukan lainnya meliputi pindah datang, perubahan alamat, serta

status tinggal terbatas menjadi tinggal tetap.

6. Kartu Keluarga, selanjutnya disingkat KK, adalah kartu identitas keluarga

yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga,

serta identitas anggota keluarga.





BAB II

TUJUAN

Pasal 2





BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

(1) Pelaksanaan Pendaftaran Dokumen Kependudukan khususnya Akta


Peristiwa Kependudukan dilaksanakan oleh Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil dalam bentuk kunjungan ke Rumah Sakit Umum Daerah

Awet Muda Narmada atau dilaksanakan di Kantor Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat.

(2) Pemohon Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan

perubahan Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa

Kependudukan adalah Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada

Kabupaten Lombok Barat atas nama masing-masing anak yang bertempat

tinggal di Kabupaten Lombok Barat.

(3) Sistem dan mekanisme permohonan Dokumen Kependudukan khususnya

Akta Kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh

terjadinya Peristiwa Kependudukan yang dimaksud pada ayat (1) dan (2)

adalah sebagaimana yang disusun dalam perjanjian kerjasama ini.

BAB IV

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4


a. Menerima hasil pendataan dan persyaratan Dokumen Kependudukan

dari PIHAK KEDUA bagi anak-anak yang akan dibuatkan Dokumen


Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan

paling lambat tanggal 5 bulan bersangkuta;


apabila persyaratan belum lengkap.




dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada




a. Mengambil berkas permohonan dan persyaratan pembuatan Dokumen



kepada PIHAK KEDUA.

b. Memverifikasi data dan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK

KEDUA atau para Pemohon.


khususnya Akta Kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga yang

diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan.

d. Menerbitkan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan


Kependudukan sejumlah permohonan yang diajukan oleh PIHAK

KEDUA.



Pasal 5


a. Memperoleh pelayanan penerbitan Dokumen Kependudukan khususnya



b. Menerima kutipan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran

dan perubahan Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya

Peristiwa Kependudukan sesuai dengan permohonan yang diajukan.



a. Melaksanakan pendataan bagi anak-anak yang baru lahir untuk segera

dibuatkan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan


Kependudukan.

b. Meminta kelengkapan persyaratan pembuatan Dokumen Kependudukan


diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan kepada pemohon.


Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan perubahan

Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa

Kependudukan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda

Narmada Kabupaten Lombok Barat.

d. Menyampaikan surat/informasi berkaitan dengan permohonan

pembuatan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan


Kependudukan untuk anak-anak yang baru lahir kepada PIHAK

KESATU.



BAB V

JANGKA WAKTU

Pasal 6



Tujuh Belas.




PARA PIHAK.




perjanjian ini.



KESATU untuk memperpanjang waktu perjanjian ini, maka perjanjian ini


BAB VI

PENGAKHIRAN

Pasal 7



tertulis.






(3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266




BAB VII


Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA atau Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada

Kabupaten Lombok Barat melakukan pendataan dan menghimpun

persyaratan pembuatan Dokumen Kependudukan khususnya Akta


Peristiwa Kependudukan, serta melakukan pengentrian data kelahiran

bagi anak yang baru lahir.

(2) PIHAK KESATU atau Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Lombok Barat mengambil berkas dari PIHAK KEDUA dan

segera menerbitkan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran

dan perubahan Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa

Kependudukan Pemohon.

BAB VIII

STANDAR PELAYANAN

Pasal 9


adalah sebagai berikut:


diskriminasi tanpa melihat siapa dan latar belakang pemohon Dokumen

Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga

yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan.


(SOP) yang berlaku di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil


BAB IX

KODE ETIK

Pasal 10



berikut :



nilai-nilai moralitas.








yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan dengan sepenuh

hati dan bertanggung jawab.

e. Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bertanggungjawab


tugasnya.

BAB X


Pasal 11





selanjutnya.

BAB XI

PENUTUP

Pasal 12


rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup serta mempunyai kekutan hukum





PIHAK KESATU



LOMBOK BARAT,

H. MURIDUN HH,SE.MM

PIHAK KEDUA

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH AWET MUDA NARMADA


Dr. AAN PUTRA SURYANATHA

Mengetahui




ANTARA


DENGAN

RSUD PATUT PATUH PATJU KABUPATEN LOMBOK BARAT

NOMOR:800.470/153.3/Dukcapil/2017

NOMOR:800/1152/VIII/2017

T E N T A N G




Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. MURIDUN HH, SE.MM adalah Kepala Dinas Kependudukan dan


Sudirman Kelurahan Dasan Geres Kecamatan

Gerung Kabupaten Lombok Barat, yang

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Drg. ARBAIN ISHAK, MM adalah Direktur RSUD Patut Patuh Patju


berkedudukan di Jalan. H. Lalu Anggrat BA

No. 2, Gerung, selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.


bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama untuk menyelenggarakan

percepatan pencapain kepemilikan dokumen kependudukan khususnya Akta

Kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga bagi anak-anak usia 0 s.d 18 tahun di

Kabupaten Lombok Barat, dengan dasar sebagai berikut:


















Tahun 1975);










8. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan

Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Barat

Tahun 2015 Nomor 11);




Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat



diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan, untuk anak-anak usia 0

s.d 18 tahun dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1





2. Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju selanjutnya disingkat

RSUD Patut Patuh Patju adalah unsur pelaksana Pemerintah Daerah

Kabupaten yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati

melalui Sekretaris Daerah. RSUD Patut Patuh Patju merupakan Lembaga

Teknis Daerah Kabupaten Lombok Barat di bidang kesehatan.

3. Instansi Pelaksana adalah perangkat pemerintah Kabupaten/Kota yang

bertanggung jawab dan berwenang melaksanakan pelayanan dalam urusan

Administrasi Kependudukan


Instansi Pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat

bukti autentik yang dihasilkan dari pelayanan Pendaftaran Penduduk

dan Pencatatan Sipil.

5. Peristiwa Kependudukan adalah kejadian yang dialami Penduduk yang harus

dilaporkan karena membawa akibat terhadap penerbitan atau perubahan

Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk dan/atau surat keterangan

kependudukan lainnya meliputi pindah datang, perubahan alamat, serta

status tinggal terbatas menjadi tinggal tetap.

6. Kartu Keluarga, selanjutnya disingkat KK, adalah kartu identitas keluarga

yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga,

serta identitas anggota keluarga.





BAB II

TUJUAN

Pasal 2





BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

(1) Pelaksanaan Pendaftaran Dokumen Kependudukan khususnya Akta


Peristiwa Kependudukan dilaksanakan oleh Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil dalam bentuk kunjungan ke Rumah Sakit Umum Daerah

Patut Patuh Patju atau dilaksanakan di Kantor Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat.

(2) Pemohon Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan


Kependudukan adalah Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju

Kabupaten Lombok Barat atas nama masing-masing anak yang bertempat

tinggal di Kabupaten Lombok Barat.

(3) Sistem dan mekanisme permohonan Dokumen Kependudukan khususnya


terjadinya Peristiwa Kependudukan yang dimaksud pada ayat (1) dan (2)

adalah sebagaimana yang disusun dalam perjanjian kerjasama ini.

BAB IV

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4


a. Menerima hasil pendataan dan persyaratan Dokumen Kependudukan

dari PIHAK KEDUA bagi anak-anak yang akan dibuatkan Dokumen



paling lambat tanggal 5 bulan bersangkuta;


apabila persyaratan belum lengkap.




dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju




a. Mengambil berkas permohonan dan persyaratan pembuatan Dokumen



kepada PIHAK KEDUA.

b. Memverifikasi data dan persyaratan yang disampaikan oleh PIHAK

KEDUA atau para Pemohon.



diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan.

d. Menerbitkan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan


Kependudukan sejumlah permohonan yang diajukan oleh PIHAK

KEDUA.



Pasal 5


a. Memperoleh pelayanan penerbitan Dokumen Kependudukan khususnya



b. Menerima kutipan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran

dan perubahan Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya

Peristiwa Kependudukan sesuai dengan permohonan yang diajukan.



a. Melaksanakan pendataan bagi anak-anak yang baru lahir untuk segera

dibuatkan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan


Kependudukan.

b. Meminta kelengkapan persyaratan pembuatan Dokumen Kependudukan


diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan kepada pemohon.


Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan perubahan

Kartu Keluarga yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa

Kependudukan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh

Patju Kabupaten Lombok Barat.

d. Menyampaikan surat/informasi berkaitan dengan permohonan



Kependudukan untuk anak-anak yang baru lahir kepada PIHAK

KESATU.



BAB V

JANGKA WAKTU

Pasal 6



Tujuh Belas.




PARA PIHAK.




perjanjian ini.



KESATU untuk memperpanjang waktu perjanjian ini, maka perjanjian ini


BAB VI

PENGAKHIRAN

Pasal 7



tertulis.






(3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266




BAB VII


Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA melakukan pendataan dan menghimpun persyaratan



Kependudukan, serta melakukan pengentrian data kelahiran bagi anak

yang baru lahir.

(2) PIHAK KESATU mengambil berkas dari PIHAK KEDUA dan segera

menerbitkan Dokumen Kependudukan khususnya Akta Kelahiran dan


Kependudukan Pemohon.

BAB VIII

STANDAR PELAYANAN

Pasal 9


adalah sebagai berikut:


diskriminasi tanpa melihat siapa dan latar belakang pemohon Dokumen


yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan.


(SOP) yang berlaku di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil


BAB IX

KODE ETIK

Pasal 10



berikut :



nilai-nilai moralitas.








yang diakibatkan oleh terjadinya Peristiwa Kependudukan dengan sepenuh

hati dan bertanggung jawab.

e. Petugas dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bertanggungjawab


tugasnya.

BAB X


Pasal 11





selanjutnya.

BAB XI

PENUTUP

Pasal 12


rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup serta mempunyai kekutan hukum





PIHAK KESATU



LOMBOK BARAT,

H. MURIDUN HH,SE.MM

PIHAK KEDUA

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PATUT PATUH PATJU


Drg. ARBAIN ISHAK, MM

Mengetahui



Renovasi pelayanan, capaian target entry akte kelahiran 0 – 18 tahun.

JADWAL PELAYANAN KELILING DOKUMEN KEPENDUDUKAN (KK, KTP-el DAN AKTA )

NO. TGL DESA/KEL NAIK DI SPJ TIM TURUN1 3/14/2016 SEDAU Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

2 3/15/2016 LEBAH SEMPAGA Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

3 3/16/2016 SARIBAYA Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Nina, Marzuki

4 3/17/2016 BATU MEKAR Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

5 3/22/2016 MEKAR SARI Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

6 3/24/2016 BUKIT TINGGI Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Sari, Marzuki

7 3/29/2016 BENGKAUNG Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

8 3/31/2016 PUSUK LESTARI Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

9 4/5/2016 BAGIK POLAK BARAT Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Nina, Marzuki

10 4/7/2016 BAGIK POLAK Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

11 4/12/2016 BANYUMULEK Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

12 4/14/2016 GELOGOR Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Sari, Marzuki

13 4/19/2016 BANYU URIP Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

14 4/21/2016 BABUSSALAM Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

15 4/26/2016 MAREJE Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Nina, Marzuki

16 4/28/2016 MAREJE TIMUR Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

17 5/4/2016 BUWUN MAS Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

18 5/10/2016 PELANGAN Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Sari, Marzuki

19 5/12/2016 KURIPAN UTARA Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

20 5/17/2016 KURIPAN SELATAN Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

21 5/19/2016 BUWUN SEJATI Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Nina, Marzuki

22 5/24/2016 BADRAIN Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

23 5/25/2016 LANGKO Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

24 5/31/2016 PETELUAN INDAH Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Sari, Marzuki

25 6/2/2016 GUNTUR MACAN Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

26 6/7/2016 GELANGSAR Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

27 6/9/2016 SENGGIGI Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Nina, Marzuki

28 6/14/2016 LEMBAHSARI Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

29 6/16/2016 MEREMBU Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

30 6/21/2016 KARANG BONGKOT Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Sari, Marzuki

31 6/23/2016 MONTONG ARE Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

32 6/28/2016 KEDIRI Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

33 6/30/2016 SUKA MAKMUR Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Nina, Marzuki

34 7/19/2016 KEBON AYU Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

35 7/21/2016 SEKOTONG TIMUR Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

36 7/26/2016 EYAT MAYANG Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Sari, Marzuki

37 7/28/2016 BATU PUTIH Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

38 8/2/2016 GILI GEDE INDAH Kasi, Saerudin, Nuraini, Mahri Imron, Hendri, Madi, Marzuki

39 8/4/2016 KURIPAN TIMUR Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Epol, Angga, Nina, Marzuki

40 8/9/2016 GIRI SASAK Kabid, Saerudin, Nuraini, Mahri Diman , Epoel, Mahri, Marzuki

TAHUN ANGGARAN 2016

Kepala Dinas,

H. MURIDUN HH, SE. MM.Pembina Utama Muda (IV/c)NIP. 19600702198203 1 009

GERUNG 1 52.01.01. 2001 GERUNG UTARA 8 52.01.01. 2008 DASAN TAPEN2 52.01.01. 2002 KEBON AYU 9 52.01.01. 2009 BELEKE3 52.01.01. 2003 GAPUK 10 52.01.01. 2010 TEMPOS4 52.01.01. 2004 DASAN GERES 11 52.01.01. 2011 GERUNG SELATAN5 52.01.01. 2005 SUKA MAKMUR 12 52.01.01. 2012 MESANGGOK6 52.01.01. 2006 BANYU URIP 13 52.01.01. 2013 TAMAN AYU7 52.01.01. 2007 BABUSSALAM 14 52.01.01. 2014 GIRI TEMBESI

KEDIRI 1 52.01.02. 2001 KEDIRI 6 52.01.02. 2006 BANYUMULEK2 52.01.02. 2002 MONTONG ARE 7 52.01.02. 2007 OMBE BARU3 52.01.02. 2003 JAGARAGA INDAH 8 52.01.02. 2008 DASAN BARU4 52.01.02. 2004 GELOGOR 9 52.01.02. 2009 KEDIRI SELATAN5 52.01.02. 2005 RUMAK 10 52.01.02. 2010 LELEDE

NARMADA 1 52.01.03. 2001 LEMBUAK 12 52.01.03. 2012 DASAN TERENG2 52.01.03. 2002 NYUR LEMBANG 13 52.01.03. 2013 BADRAIN3 52.01.03. 2003 PERESAK 14 52.01.03. 2014 SEMBUNG4 52.01.03. 2004 KERU 15 52.01.03. 2015 KRAMA JAYA5 52.01.03. 2005 BATU KUTA 16 52.01.03. 2016 GRIMAX INDAH6 52.01.03. 2006 TANAK BEAK 17 52.01.03. 2017 PAKUAN7 52.01.03. 2007 SEDAU 18 52.01.03. 2018 GOLONG8 52.01.03. 2008 SURANADI 19 52.01.03. 2019 MEKARSARI9 52.01.03. 2009 SELAT 20 52.01.03. 2020 BUWUN SEJATI

10 52.01.03. 2010 LEBAH SEMPAGA 21 52.01.03. 2021 NARMADA11 52.01.03. 2011 SESAOT

SEKOTONG 1 52.01.07. 2001 SEKOTONG TENGAH 5 52.01.07. 2005 KEDARO2 52.01.07. 2002 SEKOTONG BARAT 6 52.01.07. 2006 BATU PUTIH3 52.01.07. 2003 PELANGAN 7 52.01.07. 2007 GILI GEDE 4 52.01.07. 2004 BUWUN MAS 8 52.01.07. 2008 CENDI MANIK

LABUAPI 1 52.01.08. 2001 BENGKEL 7 52.01.08. 2007 TERONG TAWAH2 52.01.08. 2002 MEREMBU 8 52.01.08. 2008 KURANJI3 52.01.08. 2003 BAGIK POLAK 9 52.01.08. 2009 KARANG BONGKOT4 52.01.08. 2004 TELAGAWARU 10 52.01.08. 2010 LABUAPI5 52.01.08. 2005 PERAMPUAN 11 52.01.08. 2011 BAGIK POLAK BARAT6 52.01.08. 2006 BAJUR 12 52.01.08. 2012 KURANJI DALANG

GUNUNGSARI 1 52.01.09. 2001 GUNUNGSARI 9 52.01.09. 2009 TAMAN SARI2 52.01.09. 2002 MIDANG 10 52.01.09. 2010 JATISELA3 52.01.09. 2003 SESELE 11 52.01.09. 2011 GUNTUR MACAN4 52.01.09. 2004 KEKAIT 12 52.01.09. 2012 MEKAR SARI5 52.01.09. 2005 KEKERI 13 52.01.09. 2013 RANJOK6 52.01.09. 2006 MAMBALAN 14 52.01.09. 2014 GELANGSAR7 52.01.09. 2007 DOPANG 15 52.01.09. 2015 JERINGO8 52.01.09. 2008 PENIMBUNG 16 52.01.09. 2016 BUKIT TINGGI

LINGSAR 1 52.01.12. 2001 LINGSAR 9 52.01.12. 2009 GEGERUNG2 52.01.12. 2002 BATU KUMBUNG 10 52.01.12. 2010 BATU MEKAR3 52.01.12. 2003 SIGERONGAN 11 52.01.12. 2011 GIRI MADIA4 52.01.12. 2004 DUMAN 12 52.01.12. 2012 BUG-BUG5 52.01.12. 2005 KARANG BAYAN 13 52.01.12. 2013 GEGELANG6 52.01.12. 2006 LANGKO 14 52.01.12. 2014 SARIBAYE7 52.01.12. 2007 DASAN GERIA 15 52.01.12. 2015 GONTORAN8 52.01.12. 2008 PETELUAN INDAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

DATA DESA DAN DUSUN SE KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN 2012KECAMATAN KODE DESA DESA

JML DSN

KODE DESA DESAJML DSN

TOTAL JML DSN

LEMBAR 1 52.01.13. 2001 LEMBAR 6 52.01.13. 2006 JEMBATAN GANTUNG2 52.01.13. 2002 JEMBATAN KEMBAR 7 52.01.13. 2007 LEMBAR SELATAN3 52.01.13. 2003 MAREJE 8 52.01.13. 2008 MAREJE TIMUR4 52.01.13. 2004 SEKOTONG TIMUR 9 JAKEM TIMUR5 52.01.13. 2005 LABUAN TERENG 10 EYAT MAYANG

BATULAYAR 1 52.01.14. 2001 BATU LAYAR 6 52.01.14. 2006 SENGGIGI2 52.01.14. 2002 MENINTING 7 52.01.14. 2007 BENGKAUNG3 52.01.14. 2003 SANDIK 8 52.01.14. 2008 PUSUK LESTARI4 52.01.14. 2004 LEMBAH SARI 9 BATU LAYAR BARAT5 52.01.14. 2005 SENTELUK

KURIPAN 1 52.01.15. 2001 KURIPAN 4 52.01.15. 2004 KURIPAN SELATAN2 52.01.15. 2002 JAGARAGA 5 52.01.15. 2005 KURIPAN TIMUR3 52.01.15. 2003 KURIPAN UTARA 6 52.01.15. 2006 GIRI SASAK

JUMLAHTOTAL JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JADWAL PEREKAMAN KELILING KTP ELEKTRONIKPER DESA/KELURAHAN SE KABUPATEN LOMBOK BARATPER BULAN TAHUN ANGGARAN 2017

1 25 Juli SEKOTONG TENGAH SEKOTONG IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

2 26 Juli SEKOTONG BARAT SEKOTONG L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

3 27 Juli KEDARO SEKOTONG SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

4 31 Juli PELANGAN SEKOTONG IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

5 1 Agustus BATU PUTIH SEKOTONG L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

6 2 Agustus TAMAN BARU SEKOTONG SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

7 3 Agustus GILI GEDE SEKOTONG IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

8 7 Agustus CENDI MANIK SEKOTONG IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

9 8 Agustus KURIPAN TIMUR KURIPAN L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

10 9 Agustus KURIPAN KURIPAN SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

11 10 Agustus GIRI SASAK KURIPAN IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

12 14 Agustus JAGARAGA KURIPAN IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

13 15 Agustus KURIPAN UTARA KURIPAN L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

14 16 Agustus KURIPAN SELATAN KURIPAN SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

15 21 Agustus MAREJE LEMBAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

16 22 Agustus SEKOTONG TIMUR LEMBAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

17 23 Agustus JEMBATAN KEMBAR LEMBAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

18 24 Agustus LABUAN TERENG LEMBAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

19 28 Agustus LEMBAR LEMBAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

20 29 Agustus MAREJE TIMUR LEMBAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

21 31 Agustus JEMBATAN GANTUNG LEMBAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

22 4 September EYAT MAYANG LEMBAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

23 5 September LEMBAR SELATAN LEMBAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

24 6 September JEMBATAN KEMBAR TIMUR LEMBAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

25 7 September PUSUK LESTARI BATU LAYAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

26 11 September LEMBAH SARI BATU LAYAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

27 12 September SENTELUK BATU LAYAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

28 13 September SENGGIGI BATU LAYAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

29 14 September MENINTING BATU LAYAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

30 18 September SANDIK BATU LAYAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

31 19 September BATU LAYAR BARAT BATU LAYAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

32 20 September BATU LAYAR BATU LAYAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

33 25 September PETELUAN INDAH LINGSAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

34 26 September LINGSAR LINGSAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

35 27 September LANGKO LINGSAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

36 28 September DUMAN LINGSAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

37 2 Oktober GEGERUNG LINGSAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

38 3 Oktober DASAN GERIA LINGSAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

39 4 Oktober BATU MEKAR LINGSAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

40 5 Oktober BUG-BUG LINGSAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

41 9 Oktober KARANG BAYAN LINGSAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

42 10 Oktober SARIBAYE LINGSAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

43 11 Oktober GONTORAN LINGSAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

44 12 Oktober BATU KUMBUNG LINGSAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

45 16 Oktober SIGERONGAN LINGSAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

46 17 Oktober GIRI MADIA LINGSAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

47 18 Oktober GEGELANG LINGSAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

48 19 Oktober KURIPAN SELATAN KURIPAN SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

49 23 Oktober KURIPAN KURIPAN IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

50 24 Oktober JAGARAGA KURIPAN IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

NO TGL& BULAN NAMA DESA KECAMATAN NAMA TIM KET

51 25 Oktober KURIPAN UTARA KURIPAN L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

52 26 Oktober BATU LAYAR BATU LAYAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

53 30 Oktober LEMBAH SARI BATU LAYAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

54 31 Oktober SENTELUK BATU LAYAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

55 1 November MENINTING BATU LAYAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

56 2 November SANDIK BATU LAYAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

57 6 November SEKOTONG TIMUR LEMBAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

58 7 November JEMBATAN KEMBAR LEMBAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

59 8 November LABUAN TERENG LEMBAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

60 9 November LEMBAR SELATAN LEMBAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

61 13 November PETELUAN INDAH LINGSAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

62 14 November LINSAR LINGSAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

63 15 November LANGKO LINGSAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

64 16 November DUMAN LINGSAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

65 20 November GEGERUNG LINGSAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

66 21 November DASAN GERIA LINGSAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

67 22 November BATU MEKAR LINGSAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

68 23 November BATU KUMBUNG LINGSAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

69 27 November SIGERONGAN LINGSAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

70 28 November BUWUN MAS SEKOTONG SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

71 29 November SEKOTONG BARAT SEKOTONG IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

72 30 November CENDI MANIK SEKOTONG SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

73 4 Desember SANDIK BATU LAYAR IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

74 5 Desember JEMBATAN KEMBAR LEMBAR IMRON,YUSNI,MADI,ANWAR

75 6 Desember LEMBAR SELATAN LEMBAR L DIMAN, MARZUKI, SAHAIRUDIN, ANTO

76 7 Desember SEKOTONG TIMUR LEMBAR SAEFUL ,ANGGA,L.DIKIN,ANWAR

77 11 Desember KURIPAN UTARA KURIPAN IRMAYADI,HENDRI,L.DIKIN,MAHRI

Kepala Dinas,

H. MURIDUN HH, SE. MM.Pembina Utama Muda (IV/c)NIP. 19600702198203 1 009

Drs. H. RACHMAN SAHNAN PUTRA, M....

Documents

Transcript of Drs. H. RACHMAN SAHNAN PUTRA, M....