LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing:

dr. Titis Diah Budiningwati, SpKJ

Disusun oleh:

Arief Rachman

FK YARSI

NIM: 1102011044

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

No. Rekam Medis : 807211

Nama Pasien : Tn. Stefanus Wicaksono

Nama dokter yang merawat : dr. Dina Fitriningsih, Sp.KJ, MARS

Nama dokter muda : Arief Rachman

Masuk RS pada tanggal : 9 November 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga

Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid

Usia awitan (onset) :

Pernah dirawat di, tgl, lama : 1. RS Ridwan selama 3hari

2. RSPAD Gatot Soebroto bulan Juni 2015 - Juli 2015

3. RSPAD Gatot Soebroto bulan Agustus 2015

4. RSPAD Gatot Soebroto bulan November 2015

I. Identitas Pasien

Nama pasien : Tn. S

Umur/ tanggal lahir : 33 tahun / 1 september 1982

Agama : Kristen katolik

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status pernikahan : Belum menikah

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Cempaka V No. 15, B RT 013/001 Cempaka Putih

No Rekam Medik : 807211

Tanggal masuk : 9 November 2015

II. Riwayat psikiatri

Alloanamnesis pada tanggal 5 Desember 2015 dengan Ibu R, Ibu pasien di Pavilliun

Amino

Autoanamnesis pada tanggal 1,2,3 Desember 2015

1

Keluhan utama: pasien tidak bisa tidur, mengeluhkan mendengar suara-suara , dan melihat

bayangan hitam

Riwayat Gangguan Sekarang:

Alloanamnesis

Ibu pasien membawa pasien ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 9 November

dengan keluhan pasien ingin memukul ibunya sejak 3 hari SMRS. Pasien telah

melakukan perawatan sebanyak 3 kali di Perawatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Saat

ini ibu pasien mengatakan jika pasien tidak mengalami perubahan. marah-marah, tidak

mau minum obat, tidak mau merawat diri, dan sulit tidur. Ibunya tidak mampu menjaga

pasien karena takut akan mengancam dirinya. Setiap kali pasien ingin dibawa ke RSPAD

Gatot Soebroto pasien selalu menolak dan mengamuk. Menurut ibunya pasien terkadang

menyendiri, tertawa sendiri, berbicara sendiri, dan tidak dapat tidur.

6 Bulan SMRS, Pasien terjatuh saat sedang berolahraga di taman apartemen

kakaknya sampai tidak sadarkan diri selama 2 hari. Pasien lalu dirawat selama 3 hari di

RS Ridwan. Pasien lalu diperiksa CT scan dan tidak ditemukan kelainan. Menurut dokter,

pasien mengalami dislokasi siku kanan. Semenjak kejadian itu pasien mulai sering

menyendiri, menangis dan pasien selalu mengeluhkan tangannya, menurut ibunya pasien

sangat ingin tangannya sembuh karena itulah pasien menjadi sering marah-marah. Pasien

juga sering memaksa untuk membuka bebatnya.

5 Bulan sebelum SMRS ibunya mengajak pasien untuk mengontrol tanganya yang

dislokasi ke RS ridwan. Saat diajak pasien mengamuk dan mengancam akan membunuh

dan ingin memukul ibunya. Pasien lalu dirujuk ke instalasi kesehatan jiwa RSPAD gatot

subroto.

1 Minggu setelah masuk perawatan pertama kali, ibu pasien menyatakan bahwa

pasien menghantamkan siku tangan kirinya ke tembok beberapa kali yang menyebabkan

siku pasien patah.

Ibunya menyatakan bahwa pasien sebelum terjatuh tidak memiliki keanehan.

Bahkan beberapa hari sebelum kejadian pasien masih mengantarkan ibunya berbelanja

dan melakukan ibadah di gereja. Menurut ibu pasien, pasien sempat menjadi mahasiswa

psikologi, tetapi pasien tidak menyelesaikan skripsinya.

2

Ibunya juga mengeluhkan kaki anaknya yang terlihat terjatuh saat berjalan.

Ibunya tidak mengetahui sebab mengapa kaki kiri anaknya menjadi terjatuh “drop foot”,

tetapi ibunya menyalahkan rumah sakit bahwa kondisi kaki anaknya terjadi setelah

mengobati tangan anaknya.

Ibu pasien juga mengatakan bahwa dari hasil CT scan anaknya tidak ditemukan

kelainan.

Autoanamnesis

Pasien menyatakan bahwa telah berobat di RSPAD Gatot subroto pertama kali

sejak bulan februari 2015, pasien mengatakan tidak mengetahui sebab ia dibawa ke

RSPAD Gatot subroto dan hanya mengikuti perintah ibunya. Ia mengatakan bahwa

pasien hanya kesulitan tidur.

Pasien mengatakan bahwa tangan kirinya patah dikarenakan terjatuh saat sedang

bermain basket. Pasien mengatakan bahwa ia terjatuh oleh bayangan dan suara tidak

dikenal yang menyuruhnya terjatuh. Bayangan tersebut berbentuk manusia dan berjumlah

lebih dari satu. Bayangan tersebut sering memperhatikan pasien yang kemudian melesat

yang menyebabkan pasien kaget. Saat ini pasien masih mendengar suara-suara dan

bayangan tersebut dan terutama saat malam hari yang berkurang pada pagi hari, Pasien

tidak mengenal suara-suara dan bayangan tersebut, suara tersebut didengar dari berbagai

arah dan lebih dari satu. Pasien menyatakan bahwa suara tersebut mengomentari,

mengolok-oloknya dan membicarakan kejelekannya. Terkadang suara dan bayangan

tersebut memerintah pasien sehingga berlari mengitari taman, yang menyebabkan pasien

terjatuh dan membuat kaki kirinya seperti saat ini “drop foot”. Pasien juga mengatakan

ketakutan saat bayangan-bayangan tersebut muncul, lalu pasien berdoa agar bayangan

tersebut dapat hilang. Pasien juga menyatakan bahwa teman-teman di pavilliun amino

juga dapat melihat bayangan tersebut.

Pasien tidak sabar untuk melepas gips di pada tangan kirinya. Pasien menyatakan

bahwa tangan pasien akan sembuh. Pasien menyatakan bahwa menurut dokter tangan

kirinya telah sembuh 50 persen dan 3 bulan lagi dapat dilepas.

Pasien mengatakan bahwa pasien menyayangi ibunya dan ingin kembali tinggal di

rumah. Pasien kesal dengan ibunya yang memaksanya tinggal di rumah sakit. Pasien

3

mengatakan bahwa hubungan dengan ibunya mulai tidak baik sejak ayahnya meninggal.

Pasien mengatakan bahwa ibunya gila harta dan mengambil warisan ayahnya seperti

rumah. Ibunya juga dikatakan menghamburkan hartanya untuk bersenang-senang dengan

teman-temanya. Pasien selalu ditinggal sendirian di rumah.

A. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Riwayat Gangguan Psikiatri

Sejak masa kanak-kanak pasien dikatakan dekat dengan ayahnya. Ibu pasien

mengatakan bahwa keinginanya selalu dituruti. Ibunya mengatakan bahwa pasien

memiliki banyak teman dan tidak pernah menyendiri. Begitu pula masa-masa sekolah

selanjutnya dilewati tanpa ada masalah pertemanan.

Pasien mulai menunjukan perubahan sejak 10 tahun SMRS. Setelah ayahnya

meninggal dunia. Perubahan pertama kali ditunjukan saat sedang mengerjakan tugas

akhir saat masa kuliah. Pasien sering tidak masuk kuliah, dan tidak mengerjakan tugas

akhir hingga dikeluarkan dari kampus.

Setelah berhenti kuliah pasien mulai banyak berdiam diri di rumah ibu pasien di

daerah cempaka putih. Pasien lebih sering berada di kamar bermain dengan komputernya.

Pasien mengalami perubahan perilaku semenjak 6 Bulan SMRS setelah terjatuh

saat berlari di taman dekat apartemen kakaknya. Pasien tidak sadarkan diri selama 3 hari.

Setelah kejadian pasien mengalami perubahan. Pasien dirawat di RS Ridwan, menurut

dokter pasien mengalami dislokasi siku kanan, tangan kanan pasien dibebat dan pasien

dipulangkan. Pasien terlihat lebih sering menyendiri, selalu mengeluhkan tangannya yang

patah dan selalu berusaha untuk membuka bebatnya berkali-kali. Pasien suka mengurung

diri di kamar, mematikan lampu, dan berbicara sendiri. Pasien juga tidak mau makan dan

mandi.

5 Bulan SMRS ketika pasien diajak untuk kontrol ke dokter ortopedi, pasien

mengamuk dan mengancam akan membunuh ibunya, dan memukul ibunya. Pasien lalu

dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.

Selama masa perawatan pasien terlihat lebih tenang dan tidak marah-marah lagi.

4

Walau pasien masih terlihat suka berbicara, tertawa sendiri dan tidak bisa diam. Saat

pertama kali ibu pasien menjenguk, pasien mengatakan bahwa dia mendegar suara-suara

dan melihat ada tentara yang sedang dibakar. Pasien mengatakan bahwa ia sering melihat

bayangan hitam di sekitar rumah sakit. Pasien merasa bahwa bayangan tersebut

mengganggu pasien.

1 minggu setelah masuk perawatan pasien tiba-tiba berlari kearah tembok dan

menghantamkan sikut tangan kirinya berkali-kali sehingga menyebabkan siku tangan

kirinya patah. Pasien dikonsulkan ke dokter orthopedi dan dipasang gips. Pasien juga

dilakukan operasi pada tangan kirinya.

Pada bulan oktober pasien terjatuh saat sedang berlari di ruang perawatan yang

menyebabkan kaki kirinya nyeri dan bengkak. Yang mengakibatkan cara berjalannya

berubah “drop foot”. Pasien mengatakan bahwa ia diperintahkan berlari oleh bayangan

hitam yang mengakibatkan ia terjatuh.

Menurut ibu pasien selama pasien dirawat dari 6 bulan SMRS sampai saat ini,

pasien tidak mengalami perubahan. Pasien sudah dipulangkan 3 kali tetapi pasien masih

sering marah-marah, tidak mau minum obat, tidak mau merawat diri, dan sulit tidur.

Pasien masih sering berbicara sendiri dan selalu mengancam ingin membunuh ibunya.

Ibunya memilih untuk merawat kembali pasien di RSPAD Gatot Soebrot karena khawatir

keadaan pasien jika berada di rumah.

Riwayat Medik Umum

Pasien mengalami dislokasi siku kanan 6 bulan SMRS dan fraktur siku kiri saat 5 bulan

SMRS di Pavilliun Amino. Tidak ada riwayat kejang. Terdapat riwayat pingsan selama 2

hari setelah terjatuh.

Penggunaan Zat psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, maupun menggunakan obat – obat

terlarang.

B. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat perkembangan fisik dan kepribadian

Riwayat prenatal dan perinatal: selama mengandung, ibu pasien tidak memilki

keluhan atau menderita penyakit. Pasien lahir dengan persalinan normal dan usia

5

kehamilan cukup bulan. Tidak ada cacat bawaan. Pasien merupakan anak ketiga dari

4 bersaudara.

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun): Pasien tumbuh dengan normal dan sesuai

dengan anak seusianya. Tidak ada gangguan bicara dan berjalan serta gangguan fisik.

Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun): Pasien sekolah di TK saat berusia 5

tahun dan memiliki teman di sekolah. Pasien sekolah SD selama 6 tahun dan pasien

merupakan anak pintar di sekolah.

Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun): pasien bersekolah di SMP

negeri malang dan melanjutkan pendidikannya di SMA Katolik Melania Jakarta. Pada

saat SMP dan SMA pasien tidak mengalami kesulitan belajar dan berteman. Pasien

lulus SMP dan SMA dengan nilai cukup. Pasien memiliki hobi bermain basket dan

hubungan dengan orang sekitar baik.

2. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah dari TK hingga SMA di malang dan sempat berpindah ke

jakarta. Setelah itu pasien kuliah psikologi namun tidak selesai. Prestasi pasien dari TK

hingga SMA baik. Pasien tidak menyelesaikan pendidikan kuliahnya di YAI jurusan

psikologi. Pasien mengatakan bahwa telah lulus kuliah jurusan ilmu teknologi di BSI.

3. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja magang di kantor Notaris kakak pasien

4. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Kristen, pasien sering berpergian beribadah ke gereja dengan

ibunya.

5. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan

Pasien belum pernah pacaran dan belum menikah.

C. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan

jiwa pada keluarga pasien

6

Genogram

F. Situasi kehidupan sosial sekarang

Pasien dulunya adalah anak yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman.

Sejak 6 bulan SMRS pasien menjadi menarik diri. Pasien tinggal serumah dengan

orangtua. Hubungan antara pasien dengan keluarganya kurang baik karena pasien

7

merasa bahwa ia selalu ditinggal di rumah sendirian dan tidak ada keluarga yang peduli

padanya.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang pria berusia 33 tahun dengan penampilan sesuai usia. Perawatan diri

cukup baik. Tampak rapi. Tinggi badan 180 cm kulit putih, rambut pendek

berwarna hitam. Dilakukan wawancara, pada tanggal 30 November 2015 pasien

mengenakan kemeja kotak – kotak lengan pendek berwarna orange dan celana

panjang berwarna biru tua tanpa alas kaki. Pasien berjalan dengan keseimbangan

baik, tetapi cara berjalan tidak normal pada kaki kiri (drop foot)

2. Kesadaran

a. Kesadaran Neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama dilakukan wawancara, pasien duduk di kursi dengan tenang terkadang

berubah posisi dan beberapa kali memegang dagu dengan tangannya. Pandangan

pasien cukup baik sesekali menengok ke arah lain.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien cukup kooperatif selama proses wawancara. Menjawab pertanyaan dengan

baik, tetapi terkadang perkataan pasien terputus atau tidak begitu jelas dan

terhenti.

5. Pembicaraan (speech)

Pasien berbicara spontan dan lancar, volume cukup jelas, intonasi baik, saat di

akhir kalimat perkataan kadang pelan atau terhenti.

B. Alam perasaan (emosi)

1. Mood: disforik

2. Afek:

a. Arus : lambat

b. Stabilitas : Stabil

8

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian : kuat

g. Ekspresi : terbatas

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi

Terdapat gangguan halusinasi visual dan auditorik, pasien merasa mendengar dan

melihat bayangan hitam yang tidak dapat dilihat orang lain.

D. Pikiran

1. Arus pikir

Arus pikir baik. Tidak terbatas, koheren.

2. Isi Pikir

Waham kebesaran, setelah dilakukan 3 kali wawancara pasien selalu

mengatakan dirinya adalah seorang yang jenius, tampan, berpenampilan menarik

dan bekerja sebagai eksekutif muda dengan penghasilan yang banyak karena

pasien selalu memakai kemeja setiap hari. Pasien juga mengaku dirinya adalah

seorang pemain basket yang hebat dan selalu menjadi kapten basket saat SMP dan

SMA karena tubuhnya tinggi.

Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual)

1. Orientasi

Waktu: Baik. Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam

Tempat: Baik. Pasien mengetahui bahwa pasien sedang di RSPAD Gatot Subroto

Orang: Baik. Pasien ingat identitas dirinya, nama keluarga pasien, teman

sebangsalnya. Pasien juga dapat mengenali pemeriksa sebagai dokter.

Ingatan

Jangka Panjang: Baik. Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya. Pasien juga

dapat menyebutkan nama sekolah dari SD sampai kuliah.

Jangka Sedang: Baik. Pasien mengingat siapa yang mengantarnya ke RS

Jangka Pendek: Baik. Pasien mengingat menu sarapan yang dimakannya pagi

9

hari.

Jangka Segera: Tidak baik, pasien kesulitan menghafal nama pemeriksa

2. Konsentrasi dan perhatian

Pasien dapat menyelesaikan satu kali penghitungan 100-7 dengan benar

3. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik. Pasien dapat menulis nama ia sendiri dan tanggal lahir serta alamat dengan

benar.

4. Kemampuan Visuo spasial

Baik. Pasien dapat menggambar jam serta segi lima dengan baik dan benar.

5. Pikiran Abstrak

Pasien mengetahui arti dari peribahasa “berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke

tepian” dan mampu menyebutkan persamaan benda

E. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien baik. Pasien dapat mengendalikan diri.

F. Daya nilai dan tilikan

1. Daya nilai sosial

10

Baik, pasien bersikap wajar pada perawat, dokter, dan seluruh penghuni pavilliun

amino

2. Penilaian Realita

RTA terganggu.

G. Tilikan

Derajat 1: pasien tidak mengakui dirinya sedang sakit

H. Taraf dapat dipercaya (Reliabilitas)

Dalam wawancara, secara umum pasien tidak dapat dipercaya, pasien terus-menerus

menyebutkan bahwa cedera tangan yang dialaminya disebabkan karena cedera saat

bermain basket. Informasi dari keluarga dan pasien tidak sesuai.

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Internus

- Keadaan Umum: baik

- Kesadaran: Compos mentis

- Status Gizi: Obesitas (BB: 80 kg; TB: 180cm)

- Tanda Vital

a. Tekanan darah : 130/80 mmHg

b. Nadi : 76x/ menit

c. Respiratory rate : 18x/ menit

d. Suhu : Afebris

- Mata : konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-\

- THT : dalam batas normal

- Mulut dan gigi : dalam batas normal

- Thorax : Jantung dan paru dalam batas normal

- Abdomen : datar, BU +

- Ekstremitas : akral hangat, edema -. Terdapat foot drop di kaki kiri

11

pasien, gips terpasang pada lengan kiri

B. Status Neurologis

- GCS : E4M6V5 = 15

- Tanda rangsang meningeal : Negatif

- Tanda efek ekstrapiramidal : Negatif

- Cara berjalan : Normal

- Keseimbangan : Normal

- Motorik : Normal

- Sensorik : Normal

V. Pemeriksaan Penunjang

Sudah melakukan CT scan

VI. Ikhtisar Penemuan Hasil Bermakna

Ibu pasien membawa pasien ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 9 November

dengan keluhan pasien ingin memukul ibunya sejak 3 hari SMRS. Pasien telah

melakukan perawatan sebanyak 3 kali di Perawatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Saat

ini ibu pasien mengatakan jika pasien tidak mengalami perubahan. marah-marah, tidak

mau minum obat, tidak mau merawat diri, dan sulit tidur. Ibunya tidak mampu menjaga

pasien karena takut akan mengancam dirinya. Setiap kali pasien ingin dibawa ke RSPAD

Gatot Soebroto pasien selalu menolak dan mengamuk. Menurut ibunya pasien terkadang

menyendiri, tertawa sendiri, berbicara sendiri, dan tidak dapat tidur.

Pasien mulai menunjukan perubahan sejak 10 tahun SMRS. Setelah ayahnya

meninggal dunia. Perubahan pertama kali ditunjukan saat sedang mengerjakan tugas

akhir saat masa kuliah. Pasien sering tidak masuk kuliah, dan tidak mengerjakan tugas

akhir hingga dikeluarkan dari kampus..

6 Bulan SMRS, Pasien terjatuh saat sedang berolahraga di taman apartemen

kakaknya sampai tidak sadarkan diri selama 2 hari. Pasien lalu dirawat selama 3 hari di

RS Ridwan. Dari hasil CT scan tidak ditemukan kelainan. Pasien mengalami dislokasi

12

siku kanan. Semenjak kejadian itu pasien mulai sering menyendiri, menangis dan pasien

selalu mengeluhkan tangannya. Pasien juga sering memaksa untuk membuka bebatnya.

5 Bulan SMRS ibunya mengajak pasien untuk mengontrol tanganya yang

dislokasi Saat diajak pasien mengamuk dan mengancam akan membunuh dan ingin

memukul ibunya. Pasien lalu dirujuk ke instalasi kesehatan jiwa RSPAD gatot subroto. 3

minggu SMRS pasien dibawa ke RSPAD gatot subroto karena masih mudah marah dan

ingin memukul ibunya.

1 minggu setelah masuk perawatan pasien tiba-tiba berlari kearah tembok dan

menghantamkan sikut tangan kirinya berkali-kali sehingga menyebabkan siku tangan

kirinya patah. Pasien dikonsulkan ke dokter orthopedi dan dipasang gips. Pasien juga

dilakukan operasi pada tangan kirinya.

Pada autoanamnesis, pasien mengatakan tidak mengetahui sebab ia dibawa ke

RSPAD Gatot subroto dan hanya mengikuti perintah ibunya. Ia mengatakn bahwa pasien

hanya sulit tidur.

Pasien mengatakan bahwa tangan kirinya patah dikarenakan terjatuh saat sedang

bermain basket. Pasien mengatakan bahwa ia terjatuh oleh bayangan dan suara tidak

dikenal yang menyuruhnya terjatuh. Pasien sering mendengar suara-suara dan melihat

bayangan-bayangan, saat ini pasien masih mendengar suara-suara dan bayangan tersebut

dan terutama saat malam hari, Pasien tidak mengenal suara-suara dan bayangan tersebut,

suara tersebut didengar dari berbagai arah dan lebih dari satu. Pasien menyatakan bahwa

suara tersebut mengomentari dan mengolok-oloknya. Terkadang suara dan bayangan

tersebut memerintah pasien sehingga berlari mengitari taman, yang menyebabkan pasien

terjatuh dan membuat kaki kirinya seperti saat ini “drop foot”.

Menurut ibu pasien, pasien tidak menyelesaikan kuliahnya di YAI jurusan

psikologi. Pasien bekerja sebagai notaris di perusahaan kakaknya. Menurut pasien ia lulus

kuliah ilmu teknologi di BSI

Menurut pasien, ibu pasien kurang memberikan perhatian padanya dan sering

meninggalkan pasien sendirian di rumah. Pasien berpendapat bahwa ibu pasien gemar

menghamburkan harta.

Pasien mengalami dislokasi siku kanan 6 bulan SMRS dan fraktur lengan kiri

bawah saat 5 bulan SMRS di Pavilliun Amino. Tidak ada riwayat kejang. Terdapat

13

riwayat pingsan selama 2 hari setelah terjatuh.

pasien selalu mengatakan dirinya adalah seorang yang jenius, tampan,

berpenampilan menarik dan bekerja sebagai eksekutif muda dengan penghasilan yang

banyak karena pasien selalu memakai kemeja setiap hari. Pasien juga mengaku dirinya

adalah seorang pemain basket yang hebat dan selalu menjadi kapten basket saat SMP dan

SMA karena tubuhnya tinggi.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, pembicaraan: spontan, banyak, volume

cukup, artikulasi jelas. Mood tampak disforik dan afek luas, lambat, dan dangkal.

Gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual. Terdapat gangguan isi pikir yaitu

waham kebesaran. Terdapat gangguan orientasi jangka segera dan konsentrasi. Insight

derajat 1. Pemeriksaan fisik didapatkan “drop foot” kaki kiri dan fraktur lengan bawah

kiri dari pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.

VII. Formulasi diagnostik

Aksis I

Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami

gangguan jiwa karena adanya gejala kejiwaan berupa gangguan mood, persepsi, isi pikir,

orientasi jangka segera. Memiliki gangguan fungsi (hendaya) dan terdapat distress.

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO dikarenakan tidak adanya faktor organik

spesifik yang berkaitan dari hasil pemeriksaan penunjang ct scan normal, kesadaran

neurologik compos mentis. Tidak ada riwayat trauma kepala, penggunaan NAPZA dan

alkohol.

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi berupa bayangan hitam

dan suara-suara yang terkadang memerintah pasien. Bayangan tersebut tidak dapat dilihat

orang lain.

Menurut PPDGJ III atau DSM IV GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia

karena memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia yaitu terdapat halusinasi auditorik

menurut anamnesis pasien sering mendengar suara-suara yang mengomentari, mengolok-

oloknya, dan terkadang memberikan perintah. Terdapat gejala-gejala negatif berupa

pernarikan diri dari pergaulan sosial seperti mengurung diri, tidak mengurus diriyang

berlangsung lebih dari 1 bulan sehingga pasien menjadi menarik diri dan tidak merawat

14

diri.

Pasien ini memenuhi kriteria umum diagnostik skizofrenia dan memiliki tipe

paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu terdapat halusinasi auditorik yang

memerintah pasien, terdapat halusinasi visual, dan terdapat waham kebesaran berupa

pasien menganggap dirinya sebagai eksekutif muda berpenghasilan banyak. Skizofrenia

paranoid (F60.0)

Aksis II

Terdapat Gangguan Kepribadian Narsistik karena memiliki diagnostik yaitu

preokupasi dengan khayalan akan keberhasilan pasien selalu mengatakan dirinya adalah

seorang yang jenius, tampan, berpenampilan menarik dan bekerja sebagai eksekutif muda

dengan penghasilan yang banyak. Pasien menyatakan bahwa dirinya telah lulus kuliah

ilmu teknologi di BSI.

Aksis III

Fraktur Olecranon Sinistra

Aksis IV

Pasien memiliki masalah ketidakpatuhan minum obat. Ibu pasien menyatakan

bahwa pasien menolak minum obat atau menolak dibawa kontrol kerumah sakit. Ibu

pasien kesulitan mengontrol pasien saat pasien sedang marah-marah hingga melakukan

kekerasan.

Aksis V

Penilaian kemampuan aktivitas sehari-hari menggunakan skala Global

Assessment of Functioning (GAF) pasien saat ini adalah 40-31 dengan gejala beberapa

disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam

beberapa fungsi.

VIII. Evaluasi multi aksial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Gangguan kepribadian narsistik

Aksis III : Fraktur humerus sepertiga medial sinistra dalam pengobatan

Aksis IV : Ketidakpatuhan minum obat dan masalah pelaku rawat utama

Aksis V : nilai skala GAF saat ini 40-31

15

IX. Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Kondisi fisik dan keadaan vital dalam batas normal

Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Derajat tilikan cukup baik yaitu 4. Pasien mengerti jika pasien sakit, tetapi pasien

tidak mengetahui sebabnya. Pasien saat ini taat minum obat

X. Daftar Masalah

Organobiologik :

Terdapat Fraktur Os. Olecranon Sinistra dalam pengobatan

Psikologik

Skizofrenia paranoid

Perilaku halusinatorik

Mood : Disforik

Afek : luas, lambat, dangkal

Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan visual

Proses/bentuk pikir : koheren

Isi pikir : waham kebesaran

Tilikan : derajat 1

Lingkungan dan Sosial

Menarik diri dengan lingkungan sekitar termasuk keluarga, dan tidak patuh

minum obat.

XI. Terapi

a. Psikofarmaka

1. Clozapin 2x100mg

16

Merupakan golongan anti-psikosis atipikal, memiliki afinitas terhadap Dopamin D2

Reseptor juga terhadap serotonin 5 HT2 Reseptor (Serotonin-dopamine antagonists),

sehingga efektif juga untuk gejala negative.

b. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Psikoterapi suportif: Dapat dengan cara melihat pasien secara holistik dan

membina hubungan, menunjukan empati, memotivasi pasien untuk lebih

produktif, terutama dalam hal perawatan diri dan minum obat

2. Terhadap keluarga

Psikoedukasi mengenai :

Penjelesan kepada keluarga mengenai penyakit pasien, gejala, dan

berbagai faktor yang dapat memperberat keadaan pasien dan bagaimana cara

menanganinya. Sehingga keluarga dapat ikut berperan serta dalam proses

kesembuhan pasien.

Memberikan penjelasan mengenai terapi yang akan dijalani, dan

membantu pasien dalam hal minum obat secara teratur, menjelaskan fungsi obat

kepada keluarga dan efek samping yang mungkin terjadi.

Memberikan penjelasan agar keluarga tidak menghindari pasien serta

selalu memotivasi pasien agar penggunaan obat dijalani dengan baik.

XII. DISKUSI KASUS

PEDOMAN DIAGNOSTIK BERDASARKAN PPDGJ III

1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

17

a- Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau

- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan

- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya.

b. - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).

- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.

c. Halusional Auditorik ;

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien .

- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

18

e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.

adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.

Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostik

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2. Sebagai tambahan:

- Sebagai tambahan :

Halusinasi dan/ waham arus menonjol;

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).

19

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

· Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Diagnosa Banding :

- Epilepsi dan psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan

- Keadaan paranoid involusional (F22.8)

- Paranoid (F22.0)

20