BERITA ACARA

INSPEKSI BERSAMA ( JOINT INSPECTION )

PEMBANGUNAN WADUK BAJUL MATI

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Belas, telah dilaksanakan Inspeksi Bersama ( Joint Inspection ) atas Pekerjaan Galian Main Dam STA+…. s/d STA +….elevasi +…..Inspeksi Bersama dilaksanakan di Site pada pukul …… wib sampai dengan selesai.

I. DASAR 1. Surat Perintah Tugas ……………2. Surat Undangan nomor : …..3. Risalah Rapat nomor : …… tanggal 31 Mei 2012

II. PELAKSANAAN

1. Inspeksi Bersama dipimpin oleh :……………2. Dihadiri oleh : Undangan sebagaimana daftar hadir terlampir

III. PEMBAHASAN INSPEKSI

1. ………………………2. ………………………….3. ………………………4. …………………………5. ………………………….

IV. KESIMPULAN

1. ………….2. ………….3. …………

V. PENUTUP

Demikian Berita Acara ini disusun untuk dapat dilaksanakan oleh seluruh pihak yang terkait dengan pekerjaan ini.

Disusun oleh Konsultan

PT. Brantas Abipraya PT. Indra Karya

………………………. ……………………………..

Satuan Kerja PPK Waduk Bajulmati

………………………… …………………………………

Balai Bendungan

…………………………………..