PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA PASIEN SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINALMuhammad Zulkarnain Bus, Asmin Lubis, Soejat HartoDepartemen / SMF Anestesiologi Dan Terapi Intensif Fakultas KedokteranUniversitas Sumatera Utara / RSUP. Haji Adam Malik Medan - 2014Background: Purpose of perioperatif fluid therapy is to prepare an adequate amount of fluid in the intravascular volume so that the cardiovascular system is in its optimal state to provide adequate blood flow to vital organs and traumatized tissues and to aid in efectivity of wound healing. In a pregnant woman there is a rise about 45% of plasma volume for the needs of the baby and to prevent blood loss of the mother during labour. There is a accumulation of sodium and potassium during pregnancy, but the overall concentration of these electrolytes are decreased due to fluid retention that caused hemodilution. The administration of fluid can change the plasma electrolytes composition and influence the SID value and acid-base balance. There are a lot of research papers that discussed about the best way to maintain the electrolytes which are the main components in SID.Purpose: To prove that fluid administration of Ringer Acetate Malate (RAM) solution give no changes in value of plasma Strong Ion Difference (SID) compare to Ringer Lactate (RL) solution.Methode: This study uses a double-blind random clinical trial to determine the changes in plasma Strong Ion Difference (SID) value in using Ringer Acetate Malate (RAM) solution and Ringer Lactate (RL) solution in patient who undergo Sectio Caesaria (SC) with Spinal Anaesthesia. A sample of 30 subjects were devided into 2 groups which are the RAM group and RL group; each group obtain a preloading of fluid as much as 1000 ml and maintaince fluid tailored to the needs of the patients. A sample of venous blood was obtained before and after operation. Data used for statistical calculation are electrolytes level and SID value. Statistical analysis uses an independent t-test and paired t-test with level of confidence a = 0.05.Results: The changes of plasma SID in the Ringer Acetate Malate (RAM) group with mean value 0,469 0,545, smaller if compared to the Ringer Lactate (RL) group with mean value 1,5783,14. Statistically, there is a significant difference with p = 0.026 (p 0,05) sehingga data berdistribusi normal.Selisih SID antar kelompokt

39,778 1,30238,2 2,1420,072KSDidapati karakteristik penderita antar kedua kelompok baik dari kelompok RAM dan kelompok RL tidak berbeda bermakna karena p > 0,05.Karakteristik SID kelompok RAM dan RLKelompok RAM Kleompok RLSID pre operasi37,646 0,902SID paska operasi38,106 0,592Nila p0,06Natrium dengan nilai p = 0,0001 ( p 0,05). Nilai rerata Natrium kelompok RL pre operasi 136,4 dengan simpangan baku 1,844 dan post operasi dengan rerata 134,73 dengan simpangan baku 1,534.Terdapat penurunan kadar Natrium .Penurunan secara statistik signifikan dengan nilai p = 0,017 ( p 0,017).

Perbandingan perubahan Natrium

Besar perubahan SID pada kelompok RAM dengan rerata 0,460 dan simpangan baku 0,545 lebih kecil apabila dibandingkan dengan kelompok RL dengan rerata 1,578 dan simpangan baku 3,14. Selisih perbedaan secara statistik dijumpai berbeda secara bermakna dengan p = 0,026 ( p < 0,05).Karaktersitik nilai natrium

Nilai rerata Natrium kelompok RAM pre operasi 136,8 dengan simpangan baku 1,474 dan post operasi dengan rerata 139,53 dan simpangan baku 2,031. Terdapat peningkatan kadar

Karakteristik Natrium antarkelompok RAM & RLPada kelompok RAM kadar Natrium yang naik sebanyak 87%, turun 7% dan yang tetap 7%. Pada kelompok RL kadar Natrium yang meningkat 26,7% dan yang menurun 73,3%.

Kel RAMKel RLNilai p

preoperasi105,533 1,55 2103,4 1,4 540,0001Pairedt-test

Paskaoperasi108,2 1,85 9103,4 2,1 971Pairedt-test

Karakteristik nilai Klorida antar kelompok

Nilai rerata pre operasi klorida pada kelompok RAM 105,533 dengan simpangan baku 1,552 dan post operasi rerata108,2dengansimpangan baku 1,859. Terjadi peningkatan kadar klorida dengan nilai p = 0,0001 ( p < 0,05). Nilai rerata pre operasi klorida pada kelompok RL103,4dengansimpangan baku 1,454 dan post operasi rerata103,4dengansimpangan baku 2,197. Terjadi penurunan kadar klorida dengan nilai p = 1 (p > 0,05).Perbandingan perubahan Klorida antar kelompok RAM dan RLNilai KaliumKelompok RAM (n=15)Kelompok RL (n=15)

Naik87

Turun67

Tetap11

Pada kelompok RAM kadar Klorida yang meningkat sebanyak 80%, turun 13% dan yang tetap 1%. Pada kelompok RL kadar Klorida yang meningkat 40% dan yang menurun 60%.Karakteristik nilai Kalium antar kelompokKaliumRAMRLNilaiP

Pre operasi3,7133,760,096Paire

0,1640,21d

6t-test

Paska3,8203,8260,406Paire

opera0,2480,20d

si8

t-test

Nilai rerata pre operasi Kalium pada kelompok RAM adalah 3,713 dengan simpangan baku 0,164 dan post operasi rerata 3,820 dengan simpangan baku 0,248 terjadi peningkatan kadar Kalium dengan nilai p 0,096 (p > 0,05). Nilai rerata pre operasi Kalium pada kelompok RL 3,76 dengan simpangan baku 0,216 dan post operasi rerata 3,826 dengan simpangan baku 0,208 terjadi peningkatan kadar Kalium dengan nilai p 0,406 (p > 0,05).Perbandingan perubahan Kalium antar kelompok RAM dan RLKloridaKelompok RAM Kelompok RL(n=15)(n=15)Karakteristik nilai Klorida antarkedua kelompok

Naik126

Turun29

Tetap1-

Karakteristik nilai Kalium antarkelompokPada kelompok RAM kadar Kalium yang meningkat sebesar 53%, turun 40% dan yang tetap 7%. Pada kelompok RL kadar Kalium yang meningkat sebesar 46%, yang menurun 46% dan yang tetap 7%.

Karakteristik nilai Kalsium antar kelompokKalsiumRAMRLNilai p

Pre operasi2,03 0,1242,105 0,1510,0001Pairedt-tets

Paska operasi2,148 0,072,043 0,1330,158Pairedt-test

Nilai rerata pre operasi Kalsium pada kelompok RAM sebesar 2,03 dengan simpangan baku 0,124 dan post operasi 2,148 dengan simpangan baku 0,07 terjadi peningkatan kadar Kalsium dengan nilai p 0,0001 (p < 0,05). Nilai rerata pre operasi Kalsium pada kelompok RL 2,105 dengan simpangan baku 0,151 dan post operasi rerata 2,043 dengan simpangan baku 0,133. Terjadi penurunan kadar Kalsium dengan nilai p 0,158 (p > 0,05).

Karakteristik nilai Kalsium antarkelompokPada kelompok RAM kadar Kalsium meningkat 80%, turun 13% dan yang tetap 7%. Pada kelompok RL kadar Kalsium yang meningkat 20% dan yang menurun 80%.SKOR APGAR (n=15)IIIIIINilai pUji Statistik

1 Kelompok A02130,076KS

2 Kelompok B276

Karakteristik nilai Magnesium antar kelompok

MagnesiumRAMRLNilai p

Pre0,769 0,050,908 0,0530,017Paired

operasit-test

Paska0,805 0,0360,856 0,0790,0009Paired

operasit-test

1221pad Kelompok RA^m (n=15)~operasi rerata 0,80(n=15)simpangan baku 0,036. Terjadi3 peningkatan kadar Magnesium diagan nilai p 0,017 (p < 0,05). Nilai rerata pre

Perbandingan perubahan Kalsium antar kelompok RAM dan RLKalsiumNaikTurunTetap

Nilai rerata pre operasi Magnesium ada kelompok RAM 0,769 dengan pangan baMp,o0i5_k san postoperasi magnesium pada kelompok RL 0,908 dengan simpangan baku 0,053 dan post operasi rerata 0,856 dan simpangan baku 0,079. Terjadi penurunan kadar Magnesium dengan nilai p 0,009 (p < 0,05).kelompok RAM dan RL dengan nilai p = 1 (p > 0, 05).

Perbandingan perubahan Magnesium antar kelompok RAM dan RLMagnesiumRAM (n=15)RL (n=15)

Naik113

Turun212

Tetap2-

Perbandingan penggunaanEfedrin antar kedua kelompok

Karakteristik nilai Magenesiumantar kelompokPerbandingan MAP antar kelompok RAM dan RLPerbandingan MAP antar kelompok RAM dan RLKarakteristik penggunaan efedrin antar kedua kelompok

Pada kelompok RAM kadar Magnesium meningkat 73%, turun 13% dan tetap 13%. Pada kelompok RL yang naik 2% dan yang turun 80%.KS = Kolmogorov-SmimovKarakteristik Skor APGAR antar kedua kelompokTidak dijumpai perbedaan bermakna pada skor APGAR antara kelompok RAM dan RL dengan nilai p = 0,076 ( p > 0,05).Group Statistics

Grafik 4.10.1. MAP pada kelompok RAM

DenganmenggunakanMann-Whitney Test didapati nilai p adalah 0,111. Artinya tidak dijumpai perbedaan bermakna MAP antara kedua kelompok cairan karena nilai p > 0,05.PEMBAHASANPemberian cairan pengganti selama tindakan operasi selama ini

menjadi suatu hal yang masih banyak diperdebatkan dimana penentuan cairan mana yang lebih efektif dan efisien serta menyebabkan perubahan fisiologis yang minimal. Hal ini dipengaruhi oleh banyak faktor dimana Ringer Laktat sebagai cairan yang biasa dipergunakan namun pada beberapa kondisi masih terbatas pemakaiannya. RAM merupakan salah satu alternatif pilihan cairan yang penggunannya masih belum luas dipakai. Penelitian ini diharapkan dapat memberi gambaran mana cairan yang paling stabil dalam menyebabkan perubahan terhadap SID plasma. Berdasarkan interpretasi karakteristik subyek kedua kelompok penelitian antara kelompok RAM dan RL yaitu umur, berat badan, tinggi badan, BMI, volume cairan yang diberikan, lama operasi dan perdarahan yang terjadi tidak didapati perbedaan yang bermakna sehingga kedua kelompok tersebut layak untuk dibandingkan. Hasil penelitian yang telah dilakukan menunjukkan besar perubahan SID pada kelompok RAM 0,460 0,545. Lebih kecil apabila dibandingkan dengan kelompok RL dengan rerata 1,578 3,140. Secara statistik didapati berbeda bermakna dimana p = 0,026 (p < 0,05). Hal ini menunjukkan bahwa cairan kristaloid RAM memberikan perubahan yang lebih kecil bila dibandingkan dengan cairan RL.Dalam penelitian ini hanya dilakukan dua kali pemeriksaan Elektrolit plasma, sebelum dilakukan pre loading dan setelah jahit kulit terakhir tindakan operasi. Nilai SID pada kedua kelompok terdapat perbedaan, dimana perubahan SID

pada kelompok Ringer Asetat Malat lebih kecil daripada kelompok Ringer Laktat sehingga dapat dianggap cairan kristaloid Ringer Asetat Malat lebih stabil dalam memberikan perubahan nilai SID dibanding cairan krsitaloid Ringer Laktat. Secara statistik nilai ini di anggap berbeda bermakna. Namun, kenaikan yang hanya sekitar 1 mEq/l ini tidak bermakna secara klinis. Hal ini dapat dilihat dari tanda-tanda vital pada pasien antar kedua kelompok yang menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna di antara keduanya seperti ditunjukkan dari data kondisi hemodinamik saat awal sebelum dilakukan tindakan sampai selesai operasi. Penggunaan efedrin juga secara tidak langsung dapat menggambarkankondisihemodinamik kedua kelompok dimana tidak dijumpai perbedaan bermakna antar dua kelompok.Hasil penelitian ini sesuai dengan yang pernah dilakukan oleh Zdenek Zadak, dkk (2010) dengan membandingkancairanRingerfundin sebagai larutan RAM dan cairan Plasma-lyte. Didapati Ringerfundin lebih stabil dalam mempertahankankomposisielektrolit dan osmolaritas plasma, tidak menyebabkan deplesi dari konsentrasi Kalsium dan tidak mengindikasikanpeningkatankatabolisme protein. 19 Pada penelitian yang dilakukan oleh Galas dan kawan-kawan mendapati bahwa pemberian Ringerfundin dihubungkan dengan tampilan elektrolit dan keseimbangan asam-basa yang lebih baik dibanding Ringer Laktat.21 Hal ini menunjukkan hubungan perubahan komposisi elektrolit berkaitan dengan nilai SID karena nilai SID adalah merupakan jumlah dari konsentrasi basa kation kuat dikurangi jumlah dari asam anionkuat.27Pada penelitian didapati nilai Natrium pre operasi pada kelompok RAM adalah 136,81,474 dan paska operasi adalah 139,532,031. Terjadi peningkatan kadar Natrium dimana peningkatan kadar Natrium yang terjadi sebanyak 87% dari jumlah sampel. Pada kelompok RL dijumpai nilai Natrium pre operasi adalah 136,41,844 dan paska operasi 134,731,534. Didapati penurunan kadar Natrium dimana sebanyak 73% dari sampel mengalami penurunan kadar Natrium. Dari hasil yang didapat menunjukkan bahwa pemberian cairan RAM dapat meningkatkan kadar Natrium plasma sementara pemberian RL pada percobaan ini menurunkan kadar natrium plasma.Perbedaan juga terjadi pada kadar Klorida antar kedua kelompok. Dijumpai kadar Klorida pada kelompok RAM pre operasi 105,531,552 dan paska operasi sebesar 108,2 1,859. Terjadipeningkatan kadar Klorida pada kelompok RAM. Jumlah sampel yang mengalami peningkatan sebanyak 80%. Sementara pada kelompok RL dijumpai kadar Klorida pre operasi 103,41,454 dan paska operasi 103,42,197. Hampir tidak terjadi perubahan kadar Klorida didalam plasma.Kedua elektrolit ini adalah penentu terbesar dari nilai SID plasma. Untuk menjaga kestabilan nilai SID maka kenaikan nilai suatu kation harus diimbangi kenaikan suatu anion begitu juga sebaliknya sehingga tidak terjadi suatu proses dilusional atau kontraksi dari plasma akibat dari cairan yang diberikan yang dapat ditunjukkan dari nilai SID plasma. Tampilan elektrolit yang lain menunjukkan bahwa penggunaan cairan RAM akan meningkatkan kadar Kalium, Kalsium dan Magnesium didalam plasma dan pada kelompok RL terjadi penurunan kadar Kalsium dan Magnesium didalam plasma, sedang kadar Kalium cenderung tetap.Skor APGAR dan penggunaan efedrin pada kedua kelompok dijumpai berbeda tidak bermakna dimana pada skor APGAR didapati nilai p adalah 0,07 ( p > 0,05) dan pada penggunaan efedrin dijumpai nilai p adalah 1 ( p > 0,05).KESIMPULAN DAN SARAN1. Pemberian cairan kristaloid RAM pada operasi Sectio Caesaria memberikan perubahan pada nilai Strong Ion Difference plasma dan perubahan yang terjadi lebih kecil apabila dibandingkan dengan cairan kristaloid Ringer Laktat.2. SID pre operasi kelompok RAM 37,646 0,902 dan paska operasi kelompok RAM 38,106 0,592. Terjadi peningkatan nilai SID plasma setelah pemberian cairan RAM.3. SID pre operasi kelompok RL 39,778 1,302 dan paska operasi 38,2 2,142. Terjadi penurunan nilai SID plasma setelah pemberian cairan RL.4. Besar perubahan pada kelompok RAM 0,460 0,545 lebih kecil dibanding kelompok RL dengan nilai perubahan SID sebesar 1,578 3,14. Artinya cairan kristaloid RAM memberikan perubahan yang lebih sedikit apabila dibandingkan dengan kelompok yang diberi cairan kristaloid RL. Perbedaan perubahan SID yang terjadi antara kelompok RAM dan RL secara statistik dijumpai berbeda bermakna.SARAN1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan parameter laboratorium lain yang berhubungan untuk dapat menilai pengaruh lebih lengkap terhadap efek pemberian cairan pada perubahan SID plasma seperti kadar laktat, analisa gas darah dan pengaruh perubahan SID plasma terhadap fisiologis tubuh lain seperti kadar HCO3 dan hubungannyadengankeseimbanganasam-basaberdasarkan pendekatan Stewart melalui pemeriksaan albumin, nilai Base Excess dan lain-lain sehingga didapati analisa yang lebih lengkap efek dari pemberian cairan terhadap keseimbangan asam-basa dengan menggunakan pendekatan Stewart.DAFTAR PUSTAKA1. Arifin H. Penggantian Cairan Yang Hilang Selama Perioperatif.PanduanTatalaksana Terapi CairanPerioperatif. IDSAI, 2009; 69-79.2. Sunatrio S. Tatalaksanacairan intra operatif dan pilihancairan. NaskahlengkapKONAS IDSAIMakasar 2004; 56-73.3. Candra S, Mahdi A. TerapiCairanPada Obstetrik.Panduan Tata Laksana Terapi Cairan Perioperatif. IDSAI. 2009; 306-144. ChestnutDH, Polley LS,Tsen LC, Wong C A. ChestnutsObstetricAnesthesia. Principles andPractice. 4th ed. Philadelphia: Mosby. 2009; 2: 15-21.5. Candra S, Aditianingsih D. Terapi Cairan Pada Anestesi Spinal. Panduan Tata Laksana Cairan Perioperatif. IDSAI. 2009; 248-49SalinasFV.Spinal

anesthesia.Apractical

approachtoregional

anesthesi.4thed. 2009;

60-102.

7. Liguori GA. Hemodynamic complications, complications in regional anesthesia and pain medicine. 1st ed ; 2007; 43-53.8. Kleiman W, Mikhail M.Spinal, Epidural & Caudal Blocks,ClinicalAnesthesiology. 4th ed. 2006; 289-323.9. Kellum JA, Elbers PWG. Stewarts Textbook ofAcid-Base, 2nd Edition. Netherland. 2009;10:201-17.10. Tsai T, Greengrass R. Spinal anesthesia, Textbook of regional anesthesia and acute pain management. 2007; 193-221.11. Marino PL. ICU Book, The, 3rd Edition. Lippincot Williams & Wilkins. 2007; 254-60.12. Butterworth IV JF, MackeyDC, Wasnick JD. Morgan & MikhailsClinicalAnesthesiology, 5th Ed. United State of America: Lange Medical Book/ Mc Graw-HillMedicalPublishing Edition; 2013; 825-842.13. O. Siggaard, Andersen, N Fogh. Base excess or buffer base (strong ion difference) as measure of a non-respiratory acid-base. Acta Anaesthesiol Scand 1995: 39: Suplementum 106, 123-128. From : http : // www.siggard -andersen. Dk / BaseExcess Or BufferBase14. Morgan TJ, venkatesh B, HallJ. Crystaloid strong ion differencedeterminesmetabolic acid-base change during in vitro hemodilution. Availablefrom:http://www.ncbi.nlm:nih.gov/ pubmed/ 11902256 Crit Care Med .2002 Jan;30(1):157-60.15. Rudi M, Satoto H, BudionoU. Pengaruh pemberian cairanRingerLaktatdibandingkan NaCl 0.9% terhadap keseimbangan Asam-Basa pada pasien sectiocaesariadengan anestesi regional. Jurnal Anestesiologi Indonesia, 2012; Vol IV(01): 17-28.16. Mc Farlene C, Lee A, Comparison of plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra operative fluid replacement anesthesia, 1994; 49: 779-81.17. Hoffmann KF, Chappell D,Kammerer T, Jacob M, Paptistella M, Conzen P, et all. Influence of an acetate and a lactate-based balanced infusion solution on acid base physiologyandhemodynamics:anobservational pilot study. European Journal of Medical Research. 2012; 17-21. From :http://www.Eurj medres.com/content/17/1 /21.18. Onizuka S, Kawano T, Takasaki M, Sameshima H, Ikenone T. Com-parison of the effect of rapid infusion of lactated and that of acetated Ringer's solutions on maternal and fetal metabolism and acid- base balance. Masui 1999; 48: 977-80.19. Zadak Z, Hyspler R, HronekM, Ticha A. The Energetic and Metabolic Effect of Ringerfundin Infusion and ComparisonwithPlasma-Lyte in Healthy Volunteers.ACTAMEDICA (Hradec Kralove). 2010; 53(3): 131-37. From ftp://orbis.ifhk.cuni.cz/Acta Medica/ 2010_131.pdf.20. Zander R, Fluid Management. 2nd Ed.Bibliomed. 2009; 3: 11-52.21. Galas F, Hajjar L, Simoes C, Vieira S, Kalil FR, Jauler. Effect of Ringers Lactate or Ringerfundin rescucitation on the acid-base status and serum electrolytes in septic oncologic patients. Hearth Institute, Sao Paulo, Brazil, Cancer Institute, Sao Paulo, Brazil. Critical Care 2009; 13 (Suppl 1) : 447.22. Boylan PC. Fetal Acid Base Balance. In Maternal and Fetal Medicine - Principlesand Practice.3rd Ed. Philadelphia Pennsylvania:WB Saunders.1994; 349-57.23. Liguori GA. Hemodynamic complications, complications in regional anesthesia and pain medicine .1st ed. 2007; 43 - 52.24. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, et all. Williams Obstetrics, Alih bahasa: dr. Brahm U. Pendit. 2003. Edisi 21. EGC. Jakarta, 2009; 20-23.25. Ronco, Bellomo, Kellum. Critical Care Nephrology. Saunders, Elsevier, 2nd ed, 2009; 7 : 581-6.26. Kleiman W,MikhailM.Spinal, epidural, & caudal blocks,clinicalanesthesiology.4th ed, 2006; 289 - 323.27. Leksana E. SIRS, Sepsis,Keseimbangan Asam Basa, Syok dan Terapi Cairan. CPD IDSAIJateng.BagianAnestesi dan Terapi Intensif FK Undip. Semarang: 2006.28. Mustafa I, Goerge YWH,Fauzi D. Keseimbangan Asam Basa:Patofisiologi,diagnosis dan terapi. ICU Pusat Jantung Nasional RS Harapan Kita Jakarta.2003.29. Stewart pH. How to Understand Acid-Base. In a Quantitative Acid-Base primer for Biology and Medicine. New York: Elsevier. 1981; 1-286.30. Nelson, David L & Cox, Michael M. Lehninger Principles of Biochemistry.4th Ed. W.H. Freeman and Company. New York. 2005; p 54331. Hood VI, Tannen RL. Protection of Acid-Base Balance by pH Regulation of Acid Production. NEJM 1998; 12: 819-25.32. Johnson. JD, Methus. JG, Tews. K, Millavetz. BI. Genetic Evidence for The Expression of ATP and GTP-spesific Succinyl-CoA Synthetase in Multicelluler Eucaryotes. J Biol Chem. 1998; 273 (42): 27580-6.33. RingerLactate. BBraun. 2013.Fromhttp//www.BBraun.com/hs.xsl/products.html.34. Stereofundin ISO. B Braun. 2009. From www. BBraun.co.id/cps/rde/xchg/c w-bbraun-id-id/hs.xsl/produc ts.html.35. Guyton, AC & Hall, JE. Pengaturan KeseimbanganAsam-Basa. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Ed.9). EGC. Jakarta. 1997.36. Sunatrio S. Resusitasi Cairan Media Aesculapius. Jakarta. 2000.37. Price LA, Wilson LM. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Penyakit. Terjemahan Anugrah, P. EGC. Jakarta, 1994.38. Soenarjo. Fisiologi Cairan.Simposium Tatalaksana Cairan, Elektrolit dan Asam-Basa(StewartApproach). Semarang, 2006.39. Lwanga SK, Lemeshow S.Sample Size Determination in Health Studies, A Practi cal Manual. Worl d HealthOrganization,Geneva. 1991; 73.40. Finster M, Wood M. The Apgar score has the test of time. 2005. Anesthesiology 102(4): 855-75