1. Definisi Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.(Fisbach 1991)

2. Dokumentasi pada kelompok khusus (Anak Sekolah)2.1 Definisi anak sekolahAnak usia sekolah merupakan suatu periode yang dimulai saat anak masuk sekolah dasar sekitar usia 6 tahun sampai menunjukan tanda akhir masa kanak-kanak yaitu 12 tahun. Langkah perkembangan selama anak mengembangkan kompetensi dalam ketrampilan fisik, kognitif, dan psikososial. Selama masa ini anak menjadi lebih baik dalam berbagai hal, misalnya mereka dapat berlari dengan cepat dan lebih jauh sesuai perkembangan kecakapan dan daya tahannya. 2.2 Ciri-ciri anak usia sekolahAnak usia sekolah disebut sebagai masa akhir anak-anak sejak usia 6 tahun dengan ciri-ciri sebagai berikut :2.2.1 Label yang digunakan oleh orang tua a. Usia yang menyulitkan karena anak tidak mau lagi menuruti perintah dan lebih dipengaruhi oleh teman sebaya dari pada orang tua ataupun anggota keluarga lainnyab. Usia tidak rapi karena anak cenderung tidak memperdulikan dan ceroboh dalam penampilanc. Usia bertengkar karena banyak terjadi pertengkaran antar keluarga dan membuat suasana rumah yang tidak menyenangkan bagi semua anggota keluarga 2.2.2 Label yang digunakan pendidik/gurua. Usia sekolah dasar : anak diharapkan memperoleh dasar-dasar pengetahuan yang dianggap penting untuk keberhasilan penyesuaian diri pada kehidupan dewasa dan mempelajari perbagai ketrampilan penting tertentu baik kurikuler maupu ekstrakurikulerb. Periode kritis dalam berprestasi : anak membentuk kebiasaan untuk mencapai sukses, tidak sukses, atau sangat sukses yang cenderung menetap sampai dewasa2.2.3 Label yang digunakan oleh ahli psikologia. Usia berkelompok : perhatian utama anak tertuju pada keinginan diterima oleh teman-teman sebaya sebagai anggota kelompokb. Usia penyesuaian diri : anak ingin menyesuaikan dengan standar yang disetujui oleh kelompok dalam penampilan, berbicara dan berperilakuc. Usia kreatif :suatu masa yang akan menentukan apakah anak akan menjadi konformis (pencipta karya baru) atau tidak d. Usia bermain : suatu masa yang mempunyai keinginan bermain yang sangat besar karena adanya minat dan kegiatan untuk bermain

2.3 Perkembangan fisik2.3.1 Tinggi dan berat badanLaju pertumbuhan selama tahun sekolah awal lebih lambat dari pada setelah lahir tetapi, meningkat secara terus menerus. Pada anak tertentu mungkin tidak mengikuti pola secara tepat. Anak usia sekolah lebih langsing dari pada anak usia prasekolah, sebagai akibat perubahan distribusi dan kekebalan lemak (Edelmen dan Mandle, 1994)Sekolah memberi peluang pada anak untuk membandingkan dirinya dengan kelompok besar anak anak dengan usia yang sama. Pemeriksaan fisik yang biasanya diperlukan selama kelas 1 merupakan kesempatan yang baik perawat untuk mendiskusikan dengan anak dan orang tua tentang pengaruh genetic, nutrisi, dan olah raga terhadap tinggi dan berat badan. Anak laki laki sedikit labih tinggi dan lebih berat dari pada anak perempuan selama tahun pertama sekolah. Kira kira 2 tahun sebelum pubertas. Anak mengalami peningkatan pertumbuhan yang cepat. 2.3.2 Fungsi kardiovaskularFungsi kardiovaskular baik dan stabil selama tahun usia sekolah. Denyut jantung rata- rata 70 90 denyut/menit, tekanan darah normal 110 / 70 mm Hg dan frekuensi pernafasan stabil 19 21, Pertumbuhan paru minimal dan pernafasan menjadi lebih lambat, lebih dalam, dan lebih teratur. Akan tetapi pada akhir periode ini jantung 6 kali ukurannya saat lahir dan umumnya sudah mencapai ukuran dewasa. 2.3.3 Fungsi neuromuscularAnak usia sekolah menjadi labih lentur karena koordinasi otot besar meningkat dan kekuatannya dua kali lipat. Banyak anak berlatih ketrampilan motorik kasar yaitu berlari, melompat, menyeimbangkan gerak tubuh, dan menangkap selama bermain. Menghasilkan peningkatan ketrampilan neuromuscular. Perbedaan individual dalam kecepatan pencapaian penguasaan ketrampilan dasar mulai terlihat. Perbedaan individual dalam ketrampilan motorik terbentuk dalam partisipasi anak dalam aktivitas yang membutuhkan pergerakan otot yang terkoordinasi dan kemampuan motorik halus.Ketrampilan motorik halus terlambat tertinggal oleh ketrampilan motorik kasar tetapi berkembang kira- kira dalam kecepatan yang sama, saat kontrol jari dan pergelangan tangan tercapai, anak menjadi pandai melakukan aktivitas. Ketrampilan meningkatkan motorik halus pada anak dalam pertengahan masa kanak kanak membuat mereka menjadi sangat mandiri dalam merawat kebutuhan personal lain.Mereka mengembangkan keinginan personal yang kuat dalam proses kebutuhan ini akan terpenuhi. Penyaklit dan hospitalisasi mengancam pengendalian anak dalam area ini. Maka sangat penting mengizinkan mereka untuk berpartisipasi dalam perawatan dan mempertimbangkan kemandirian sebanyak mungkin. 2.3.4 NutrisiPeriode usia sekolah merupakan salah satu masalah nutrisi secara relative. Jika terjadi defisiensi biasany defisiensi zat besi, vitamin A, atau kalsium. Anak usia sekolah dapat belajar banyak hal tentang piramida makanan dan diet yang seimbang dengan membantu menyiapkan makanan. Perawat harus menganjurkan orang tua untuk menyediakan makanan dalam jumlah yang adekuat bagi anak untuk mendukung pertumbuhan dan aktivitas.

2.4 Perkembangan kognitifPerubahan kognitif pada anak usia sekolah adalah pada kemampuan untuk berfikir dengan cara yang logis. Pemikiran anak usia sekolah tidak lagi di dominasi oleh persepsinya dan sekaligus kemampuan untuk memahami dunia secara luas. Sekitar 7 tahun, anak memasuki tahap piaget ketiga yaitu perkembangan kognitif, yang di kenal sebagai operasional konkret, ketika merewka mampu mengunakan symbol secara operasional (aktivitas mental) dalam pemikiran bukan kerja Mereka mulai menggunakan proses pemikiran yang logis dengan materi konkret. Periode ini di tandai dengan tiga kemampuan atau kecakapan yaitu mengklasifikasikan, menyusun, dan mengasosiasikan. Pada akhir masa ini anak sudah memiliki kemampuan memecahkan masalah (problem solving) yang sederhana. 1. Perkembangan bahasaBahasa adalah sarana berkomunikasi dengan orang lain. Dalam pengertian ini tercakup semua semua cara untuk berkomunikasi, dimana pikiran dan perasaan di nyatakan dalam bentuk tulisan, lisan, isyarat, atau gerak dengan menggunakan kata-kata, kalimat bunyi, lambing, gambar atau lukisan, dengan bahasa, semua manusia dapat mengenal dirinya, sesama manusia, alam sekitar, ilmu pengetahuan, dan nilai-nilai moral atau agama.Terdapat dua faktor penting yang mempengaruhi perkembangan bahasa, yaitu sebagai berikut : a. Proses jadi matang, dengan perkataan lain anak itu menjadi matang (orang-orang suara / bicara sudah berfungsi ) untuk berkata kata.b. Proses belajar yang berarti bahwa anak yang telah matang untuk berbicara lalu mempelajari bahasa orang lain dengan jalan mengimitasi/ meniru ucapan atau kata-kata yang di dengarnya.Perkembagan bahasa sangat cepat selama masa kanak-kanak tengah dan pencapaian berbahasa tidak lagi sesuai dengan usianya. Rata-rata anak usia 6 tahun memiliki kosakata sekitar 3000 kata yang cepat berkembang dengan meluasnya pergaulan dengan teman sebaya dan orang dewasa serta kemampuannya membaca. Anak meningkatkan penggunaan berbahasa dan mengembangkan pengetahuan strukturalnya. Mereka menjadi lebih menyadari aturan sintaksis, aturan merangkai kta menjadi kalimat.

2.5 Perkembangan psikososialSelama masa ini anak berjuang untuk mendapatkan kompetensi dan ketrampilan yang penting bagi mereka yang berfungsi sama sepertu dewasa. Anak usia sekolah yang mendapatkan keberthasilan positif merasa adanya perasaan berharga. Anak-anak yang menghadapi kegagalan dapat merasakan mediokritas (biasa saja ) / perasaan tidak berharga yang dapat mengakibatkan menarik diri dari sekolah dan teman sebaya.1. Perkembangan moralKebutuhan kode moral dan aturan social menjadi lebih nyata sesuai kemampuan kognitif dan pengalaman social anak sekolah, mereka memandang aturan sebagai prinsip dasar kehidupan, bukan hanya perintah dari yang memiliki otoritas.Anak mulai mengenal konsep moral pertama kali dari lingkungan keluarga. Usaha untuk menanamkan konsep moral sejak dini merupakan hal yang seharusnya, karena informasi yang di terima anak mengenai benar salah, baik buruk, akan menjadi pedoman pada tingkah lakunya. 2. Hubungan sebayaAnak usia sekolah menyukai sebaya ssejenis dari pada sebaya lain jenis. Identitas jender yang kuat dapat di lihat pada ikatan yang kuat dengan teman sejenis yang di pertahankan oleh anak biasa di sebut geng. Umumnya anak laki-laki dan perempuan memandang jenis kelamin yang berbeda secara negative. Pengaruh sebaya menjadi lebih berbeda selama tahap perkembangan ini. Konformitas terlihat pada perilaku, gaya berpakaian, dan pola berbicara yang di dorong dan dipengaruhi adanya kontak dengan sebaya. Identitas kelompok meningkat, seiring perubahan anak sekolah menuju adolesens. 3. Identitas seksualFreud menggambarkan usia sekolah sebagai periode laten karena ia merasa pada periode ini anak memiliki sedikit ketertarikan dalam seksualitasnya. Sekarang ini banyak peneliti percaya bahwa anak usia sekolah memiliki ketertarikan yang besar pada seksualitasnya. 4. Konsep diri dan kesehatanSelama usia sekolah identitas dan konsep diri menjadi lebih kuat dan lebih individual. Persepsi sehat sakit berdasarkan pada fakta yang mudah diobservasi seperti adanya atau tidak adanya penyakit dan keadekuatan tidur atau makan. Kemampuan fungsional standar untuk kesehatan personal dan kesehatan yang lain dinilai.

2.6 Proses Dokumentasi Keperawatan pada Anak Sekolah2.6.1 Pengkajian Keperawatan1) DefinisiPengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi atau kondisi yang dialami pasien atau pasien untuk tujuan perumusan masalah atau diagnosa keperawatanPengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial atau risikoProses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian masalah. Dasar pengambilan keputusan. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).2) Kegiatan Dalam Pengkajian1. Pengumpulan atau koleksi dataa. Tahap wawancarab. Observasic. Pemeriksaan fisik

Format Pengumpulan DataIdentitas pasiena. Nama anak:b. Umur:c. Suku/bangsa:d. Status perkawinan:e. Agama:f. Pendidikan:g. Alamat:h. Diagnose medis:i. Sumber biaya:j. Nama ayah:k. Pekerjaan ayah:l. Nama ibu:m. Pekerjaan ibu:n. Tanggal waktu datang : ..orang yang dihubungi..telepon.o. Diterima dari..Rumah sakit .. datang sendirilain-lain.2. Validasi dataMeyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan3. Organisasi dataMengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan atau penyakit4. Identifikasi pola atau masalahMembuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.3) Koleksi Dataa. Ruang lingkup koleksi dataa) Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dllb) Persepsi pasien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakanc) Stressor yang mempengaruhi kesehatan pasien dan cara penanganannyad) Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADLe) Faktor social budaya yang mempengaruhi kesehatanf) Tingkat perkembangan dan kebutuhanb. Ruang Lingkup koleksi dataa) Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologikb) Sumber-sumber kekuatanc) Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisikd) Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajare) Harapan pasien terhadap perawatanf) Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan4) Jenis Dataa) Data Objektifi. Disebut juga tanda (sign)ii. Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaanContoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratoriumb) Data Subjektifi. Disebut juga gejala (symptom)ii. Ungkapan atau pernyataan pasien / keluarga tentang yang dirasakanContoh : pasien merasa nyeri, khawatirc) Karakteristik data yang baiki. Lengkapii. Akurat dan nyataiii. Relevand) Pengorganisasian Datai. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatanii. Metode pengorganisasian data : Berdasarkan hirarki kebutuhan Maslow Berdasarkan pola fungsi kesehatan GordonPola persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatanPola aktivitas dan latihanPola nutrisi metabolikPola istirahat dan tidurPola eliminasiPola kognigtif perseptualPola konsep diriPola kopingPola seksual reproduksiPola peran berhubunganPola nilai dan kepercayaan2.6.2 Diagnosa KeperawatanDefinisi :a. keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial (NANDA).b. Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah dikumpulkan.c. Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.Kegiatan dalam diagnose keperawatana. Analisa datab. Identifikasi masalahc. Formulasi diagnosaContoh pencatatan analisa data:Hari/tgl/jamData keperawatanStandar normalMasalah

Senin/21-11-2011/pkl.08.00Wita(berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)DS = hausDO =mukos bibir keringturgor kulit menurun(berisi data bermasalah yang ditemukan pada pasien)Tidak hausMukosa bibir lembabTurgor kulit elastic(berisi data normal)Kurangnya volume cairan(berisi masalah keperawatan yg ditemukan pada pasien)

Proses pemecahaan masalah mencakup :a. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatanb. Mencari dan menentukan penyebab permasalahanc. Menentukan tanda dan gejala dari masalahPetunjuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :1) Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugasyang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil yang berbeda.c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.2) Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.3) Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.4) Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.5) Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan.6) Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh doumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan.7) Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.8) Hubungkan pada tiap tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.9) Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.Contoh Penulisan Diagnosa :Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah

2.6.3 PerencanaanPrinsip:1) Memahami konsep dan karakterisik tumbuh kembang anak2) Memahami hubungan anak dengan pengasuh3) Melibatkan keluarga4) Orientasi5) Menciptakan lingkungan yang kondusif6) Meminimalkan trauma fisik7) Universal precaution8) Membantu keperluan pasienLangkah-langkah perencanaan:1. Menetukan prioritasa) Hirarki maslow:1) kebutuhan fisiologis2) keamanan/keselatan3) mencintai dan memiliki4) aktualisasi dirib) kebtuhan richard kalish1) kebutuhan bertahan hidup (makanan, udara, air, suhu, istirahat, eliminasi, nyeri)2) kebutuhan stimulasi(sek,aktivitas,eksplorasi)3) keamanan (keselamatan, keamanan,perlindungan,harga diri,aktualisasi diri2.Menentukan tujuan dan outcomea. spesifik: tidak menimbulkan arti gandab. measurable: tujuan dapat diukurc. achievable:tujuan harus dapat dicapaid. reasonable: tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilimiahe. time:memakai waktu marathon yaitu format 24 jam3.Rencana tindakanDesain spesifik intervensi untuk membantu pasien dlm mencapai out come.a. Dx.kepaktual,intervensi untuk:1) mengurangi/membatasi faktor penyebab dari masalah.2) meningkatkan status kesehatan pasien.3) memonitor status kesehatan.b. Tinggi,intervensi untuk :1) mengurangi/membatasi faktor risiko.2) mencegah masalah yg akan timbul.3) memonitor waktu terjadinya.c. Dx.kepkolaboratif,intervensi untuk :1) Memonitor perubahan status kesehatan.2) mengelola perubahan status kesehatan terhdp intervensi keperawatan dan medis.Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :1) Berisikan informasi yang penting dan jelas2) Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat3) Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.4) Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :1) Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan2) Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah3) Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan4) Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan5) Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien6) Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi pasien sehingga efektif.Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :1) Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.2) Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.3) Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.4) Rencana tindakan harus logis dan operasional5) Berikan tanda tangan dan nama jelasContoh pencatatan perencanaan:NoHari/Tanggal/JamDX.KepTujuan / outcomeIntervensiRasionalTtd

1Senin/21-11-2011/pkl.08.00Wita(berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)Kekurangan volume cairan (KVC)Berhubungan denganHaluaran berlebih(berisi hasil diagnosis keperawatan)Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan pasien terpenuhi dengan outcome :Mukosa bibir lembabTurgor klit elastisTD 120/80 mmHg(berisi tujuanyang ingin dicapai)Kolaborasi pemberian cairan parietal(bius)Rl-20 tetes/mnt(berisi bentuk asuhan yang direncanakan diberikan kepada pasien)Untuk menentukan intervensi selanjutnya.Untuk memulihkan pemenuhan volume cairanAdi(berisi inisial dan tanda tangan perawat)

2.6.4 Implementasi KeperawatanDefenisiMerupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatanTerdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan pasien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :a. Perawatb. Perawat dan pasienc. Perawat dan keluargad. Perawat, pasien dan keluargae. Tenaga non keperawatan lainKegiatan yang dilakukan :1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya.2. Melaksanakan intervensi keperawatan3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal5. Mempertahankan rencana asuhanTujuan Dokumentasi Pelaksanaan1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganyaHal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnyaContoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %Flasil : luka tampak bersih, pus tidakada, tidak berbau4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensiPetunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menitRR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaanContoh : 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vitalRR : 42 kali/menitSuhu : 39 CNadi : 98 kali/menitTD :140/90 mmHg3. Jangan membiarkan bariskosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakanContoh: Mengukur suhu pasien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.Contoh : Memberikan obat tetes mata6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap pasien.Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah bakuntuklazim dapat digunakanContoh: IVFD, NGT, dll12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan pasien untuk memperjelas maksud.Contoh : Pasien nampak cemas (salah).Pasien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelahkanannya dan ia mengatakan ingin bertemu.suaminya dulu sebelum mati13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan formatManfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi1. Mengkomunikasikan secara nyata tindakantindakan yang telah dilakukan untuk pasien. Hal ini penting untuk :a) Menghindarkan kesalahankesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadiContoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembalib) Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap pasien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuatc) Melihat hubungan responrespon pasien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)2. Menjadi dasar penentuan tugasSistem klasifikasi pasien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.3. Memperkuat pelayanan keperawatanJalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.a) Dokumen tentang kondisi pasienb) Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk pasienc) Kejadiankejadian atau kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaanDokumen tentang penggunaan alatalat dan bahanbahan akan membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit.Catatan Keperawatan :a) Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelasb) Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askepc) Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukand) Selalu membuat nama jelas dan parafCatatan meliputi :PengkajianIntervensi aktivitasEvaluasi responContoh pencatatan implementasi :NoHari / tgl/JamNo. DxTindakan keperawatanEvaluasi formatifTtd

1Senin /21-11-2011/08.00 wita(berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)1(berisi no diagnosis yang diberikan tindakan keperawatan) memberikan cairan parietal Rl 20 tetes/mnt_______________(berisi tindakan keperawatan yang diberikan)Cairan Rl 20 tetes/mnt berhasil :Reaksi alergi (-)Suhu37oC(berisi respon pasien segera setelah pemberian tindakan keperawatan)Adi(berisi inisial dan tanda tangan perawat)

2.6.5 EvaluasiPengertiana. Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapaib. Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuatc. Tahap akhir dari proses keperawatand. Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidake. Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askepf. Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehataTahap Dalam Evaluasia. Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilanb. Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik kgc. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria.Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik kgd. Modifikasi rencana keperawatanTahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatana. Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapaib. Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baruc. Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritasMacam Evaluasi1. Evaluasi formatifa. Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatanb. Ditulis pada catatan perawatanc. Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing Evaluasi Sumatif SOAPIERa. Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuanb. Ditulis pada catatan perkembanganContoh pencatatan Evaluasi :NoHari/tgl/jamNo. DxEvaluasi SumatifTtd

1Rabu/23-11-2011/08.00 wita(berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)1(berisi no diagnosis yang diberikan tindakan keperawatan)DS= hausDO = Mukosa bibir lembabTurgor kulit menurunSuhu 38oCTD 120/80mmHgA = tujuan tercapaisebagianP = lanjutkan intervensi no: 2,3(berisikan apakah pelaksanaan askep berhasil ataukah tidak)Adi(berisi inisial dan tanda tangan perawat)