Dokumen utk Pokja ADM & MANAJEMEN.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Standar - Parameter Judul PIC Dokumen yang sudah ada T

M Keterangan

S1 FALSAFAH DAN TUJUANS1 – P1

Konsistensi visi, misi dan program kegiatan1. SK Yayasan ttg VISI, MISI 1. SK Direktur ttg Visi, Misi dan

tujuan RS2. Kebijakan RS keseluruhan + SK Dir ttg Kebijakan RS

2. Keputusan Rapat Dewan Pimpinan (Board of Director) Yay. RSAM ttg Visi, Misi, Moto, Nilai Luhur dan tujuan Strategik.

3. Sosialisasi Visi, Misi & Kebijakan

3. Rencana Kerja Tahunan RSAM tahun 2008

4. Rensta RSAM (5 tahunan) dan Rencana Tahunan

4. Evaluasi Pelaksanaan Program Kerja Tahun 2008

5. Evaluasi tentang pelaksanaan program ada Rencana Tahunan RSAM

5. Susunan Personil Organ Yayasan Rumah Sakit Advent Medan.

6. Pedoman Manajemen Lembaga RSAM 2009

7. Rencana Kerja Tahunan RSAM tahun 2009

S1 – P2

Informasi keberadaan RS dan kegiatan pelayanannya1. SK Direktur ttg Unit pengelola informasi.

1. SK Direktur ttg Unit pengelola informasi.

2. SK Direktur atau Kebijakan ttg semua Pelayanan yang ada3. Tarif, Tata Tertib, Tata Cara Memperoleh Pelayanan, Hak &

of 12/tt/file_convert/577c83701a28abe054b4eda2/document.doc


Kewajiban Pasien/ pengunjung, Brosur, Leaflet4. Uraian Tugas Unit Kerja Informasi (Humas)

4. Uraian Tugas Unit Kerja Informasi (Humas)

5. Evaluasi tahunan terhadap pelaksanaan

S2 ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

S2 – P1

Struktur Organisasi Rumah Sakit1. SK Yayasan ttg Struktur Organisasi RS

1. Keputusan AdCom RSAM ttg Struktur Organisasi RSAM thn 2008

1. SK Direktur dan Keputusan AdCom ttg struktur Organisasi RSAM 2009.

2. Uraian Tugas dari seluruh komponen dalam Struktur Organisasi RS

2. Bagan Struktur Organisasi RSAM 2008

2. Pedoman Manajemen Semua Unit Kerja untuk tahun 2009

3. Evaluasi terhadap Struktur dan Uraian Tugas

3. Buku Pedoman Pelayanan Farmasi tahun 2008

3. Rencana Kerja tahun 2009 untuk semua Unit Kerja

4. Struktur organisasi Bidang Keperawatan thn 2008

4. SPO2 dari semua unit kerja

5. Struktur organisasi dan Tugas Pokok Radiologi thn 2008

6. Struktur organisasi dan Tugas Pokok Dept

Akuntansi tahun 20087. Uraian Tugas Pelayanan Central

Supply thn 20088. Struktur Organisasi Instalasi

Fisioterapi thn 20089. Program Kerja Instalasi House



Keeping thn 200810. Uraian Tugas Humas RSAM thn

200811. Struktur & Uraian Tugas Dept.

Laundry thn 200812. Uraian Tugas Koord. Sosiomedik

& Filantropi thn 200813. Buku Pedoman Pelayanan Dept.

Marketing thn 200814. Uraian Tugas, SPO dan Program

Kerja Pertamanan thn 200815. Uraian Tugas, SPO dan Program

Kerja Inst. Ambulan thn 200816. Uraian Tugas, SPO dan Program

Kerja Security & Parkir thn 200817. SPO, Uraian Tugas dan Program

Laboratorium Klinik thn 200818. Struktur Organisasi dan Uraian

Tugas Bidang Keperawatan thn 200819. Permen

1045/MenKes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi di RS di Lingk. DepKes.

20. Bagan Struktur Organisasi RSAM 2009

S2 – P2

Hospital ByLaws (HBL)

1. SK Yayasan ttg Hospital ByLaws (HBL)

1. Draft SK Yayasan ttg Hospital ByLaws

1. SK Yayasan ttg Hospital ByLaws



2. Hospital ByLaws 2. Akta Pendirian Yayasan RSAM 2. Hospital ByLaws lengkap yang sdh di tandatangani oleh yayasan.

3. Sosialisasi Hospital ByLaws 3. Draft Anggaran Rumah Tangga RSAM4. Draft Hospital ByLaws RSAMNb: 2, 3 & 4 merupakan bagian dar Hospital ByLaws

S2 – P3

Kerjasama RS dgn Pihak Ke-3

1. SK Direktur ttg pengelolaan kerjasama dengan pihak ke-3 (luar RS)

1. SK Direktur ttg Penatalaksanaan Hubungan

Kerjasama dengan Pihak Luar

1. Evaluasi terhadap semua kerjasama pada tahun 2008

2. Kontrak Perjanjian, Piagam kerjasama

2. Main Flow Chart (Alur Umum) penatalaksanaan Kerjasama dgn Mitra Pihak Luar

3. Evaluasi kontrak atau perjanjian kerjasama

3. Daftar Perjanjian Kerjasama RSAM thn 2008

4. Laporan Hsl evaluasi 3. Kerangka Acuan Program Evaluasi Perjanjian Kerjasama dengan Pihak Luar

4. Fcopy SP Pengolahan Limbah Padat Medis dgn RSUP Adam Malik

Nb: File Kerjasama dgn Asuransi di bagian Marketing

S2 – P4

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)1. SK Direktur ttg Unit kerja dan penanggung-jawab KPRS

1. SK Direktur ttg KPRS

2. Program Kerja dari Unit Kerja 2. Formulir Laporan Insiden of 12

/tt/file_convert/577c83701a28abe054b4eda2/document.doc


KPRS3. Evaluasi pelaksanaan Program 3. Daftar hadir Seminar KPRS4. Laporan Evaluasi dan tindak lanjutnya

4. Buku Panduan Nasional KPRS – Edisi 2, 20085. Buku Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien. Edisi 2, 20086. Program Aksi Keselamatan Pasien

(Patient Safety) di RSAM

S3 STAFF DAN PIMPINANS3 – P1

Penetapan Direktur Rumah Sakit1. SK Yayasan ttg pengangkatan Direktur RS

1. SK EXCOM-UIKB thn 2005 Pengangkatan Dr Reuben VT Supit sbg Direktur RSAM 2006 - 2010

1. SK Yayasan ttg pengangkatan Direktur RSAM periode 2009-2010

2. Hospital ByLaws 2. SK EXCOM-UIKB thn 1997 Panggilan kerja sbg Direktur di RSAM

2. Ijasah S1 serta semua Sertifikat dan pelatihan yang sudah diikuti.

3. Sertifikat Pendidikan, Pelatihan dan Seminar yang di ikuti Direktur RS

3. Ijasah S1 Kedokteran Unsrat thn 1992

4. Diploma, Sertifikat pelatihan, seminar dll

S3 – P2

Pengelolaan Sumber Daya Manusia RS1. Kebijakan-kebijakan SDM 1. SK Direktur ttg Pengelolaan atau

Manajemen SDM1. Dokumen Pola

Ketenagaan

2. Dokumen Pola Ketenagaan 2. Kebijakan ttg Manajemen Kinerja/Prestasi Kerja (Performance Management) tgl 28

2. Tata-cara evaluasi kinerja karyawan



Sept 20053. Tata Cara Evaluasi Kinerja 3. Daftar PSP thn 2008 3. Hasil Evaluasi kinerja

karyawan4. Hasil Evaluasi Kinerja dan tindak-lanjutnya

S4 FASILITAS DAN PERALATANS4 –P1

Sarana, Prasarana & Peralatan (SPP) memenuhi syarat dan di dukung Program Pemeliharaan (PP) yang handal.1. Seluruh Ijin untuk SPP ada dan tak kadaluarsa

SK DIR ttg Pengelolaan atau Manajemen Sarana dan Teknologi secara Umum

Surat2 ijin yan masih berlaku

a. Ijin Mendirikan Bangunan Surat Izin Mendirikan Bangunan dari PemKot Medan thn 1983, 2002, 2004

b. Ijin berdsrkan UU Gangguan

Surat Ijin Gangguan tempat usaha. Exp.: April 2008

c. Rekomendasi Dinas Pemadan kebakaran d. Ijin Instalasi Listrik e. Ijin Pemakaian Mesin Diesel

Izin Usaha Ketenagalistrikan untuk Kepentingan Sendiri (IUKS)

f. Ijin Instalasi Petir g. Ijin Pemakaian Boiler h. Ijin Penggunaan Alat Radiasi

Surat Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir untuk diagnostik Rontgen. Exp.Date: 10 Sept 2008



i. Ijin Pengolahan Limbah Surat Ijin Pengelolaan dan Pemanfaatan Limbah

j. Ijin Membangun RS k. Ijin Operasional RS Surat Izin Penyelenggaraan Rumah

Sakit dr DepKes RI. Exp.Date: 27 des 2008

2. Sertifikat Kelaikan a. Instalasi Pemadam Kebakaran

Surat Keterangan Restribusi dr Dinas Pencegah Pemadam Kebakaran tgl 21 Juli 2008

b. Instalasi Radiologi c. Pengolahan Limbah d. Penangkal Petir3. Master/blok Plan dari Rumah Sakit.

Master Plan RSAM 1993 – 1999

S4 – P2

Rambu, marka, Petunjuk di lingkungan dalam dan luar RS1. Denah Rumah Sakit 1. SK Direktur ttg Pembuatan Tanda

Petunjuk di Lingkungan RSAM dan penunjukan Penanggung-jawab pembuatannya.

2. Rambu, Marka yang harus ada: a. Petunjuk di jln menuju IGD Petunjuk ada, perlu letak pada

tempat yang mudah dilihat. b. Tempat Rawat Jalan Petunjuk ada, kurang jelas. c. Rawat Nginap Petunjuk ada, perlu letak pada

tempat yang mudah dilihat. d. Apotik Petunjuk ada, kurang jelas. e. Kamar Jenasah Petunjuk arah kurang jelas f. Laboratorium Petunjuk ada, kurang jelas g. Radiologi Petunjuk ada, kurang jelas h. Jalan masuk untuk pasien



i. Tempat Pendaftaran/Penerangan

Petunjuk ada, huruf perlu lebih besar.

j. Tempat Pembayaran/kasir Petunjuk ada, huruf perlu lebih besar. k. Tempat Parkir Kendaraan Parkir sepeda motor, petunjuk tidak

jelas terbaca. l. Daerah terlarang utk pasien/pengunjung

??

S5 KEBIJAKAN DAN PROSEDURS5 – P1

Masalah Etik Mediko-Legal

1. SK Direktur ttg Unit Kerja penanggung- jawab masalah Etik Mediko-Legal.

SK Direktur ttg Kebijakan Etika dan Mediko-Legal di RSAM

Bukti Sosialisasi Etika-Medikolegal

2. Pedoman Penanganan Masalah Pedoman Advokasi dan Bantuan Hukum dalam penanganan Kasus Hukum Pelayanan Medis Di RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes RI, 2004

Risalah Penanganan kasus yang terjadi berikut rekomendasinya

a. Tata Cara / SPO Alur Penanganan Kasus Etik Notulen rapat3. Bukti Sosialisasi Laporan4. Risalah penangan kasus yang terjadi berikut Rekomendasinya

SPO

5. Notulen Rapat6. Laporan

S5 – P2

Komunikasi (Rapat) di lingkungan RS1. SK Direktur ttg rapat resmi RS 1. SK Direktur ttg Rapat-rapat

Resmi di RSAMSK Jadwal Rapat

2. Undangan Rapat 2. Lampiran Daftar rapat-rapat resmi RSAM

Undangan Rapat



3. Notulen Rapat 3. Undangan, daftar hadir & Notulen Rapat PSP tgl 27 Maret 2008

Notulen rapat dan rekomendasi

4. Laporan dan Rekomendasi 4. Daftar hadir & notulen rapat PSP 28 February 2008

S5 – P3

Manajemen Keuangan RS yang Efisien

1. SK Direktur ttg Pengelolaan Manajemen Keuangan Secara Umum

Dokumen Anggaran

1. Dokumen Anggaran 2. Hasil Audit Keuangan 31 Desember 2007

Hasil Audit Keuangan 31 Des 2008

2. Hasil Audit Keuangan Hasil Analisis Keuangan3. Hasil Analisis Keuangan dan hasil perhitungan biaya satuan

Hasil perhitungan biaya satuan

S5 –P4

Dokter Penanggung-Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberi pendidikan kepada pasien1. SK Direktur ttg DPJP 1. SK Direktur ttg DPJP Berkas Rekam Medis2. SPO 2. SPO dari Pelayanan Medis Hasil Pemeriksaan Rekam

Medis Secara Acak3. Berkas Rekam Medis SPO Pelayanan Medis

mengenai DPJP4. Hasil Pemeriksaan Rekam Medis scr acak

S5 –P5

Koordinasi Pelayanan dan Transfer Informasi antar Profesi Kesehatan utk mendukung program KPRS.

Utk membentuk kesinambungan pelayanan (hub fungsional) antar penanggungjwb pelayanan pasien.

1. SK Direktur ttg koordinasi SK Direktur ttg Koordinasi



antar profesi dan transfer informasi antar profesi yg mendukung program KPRS

2. Bentuk Transfer Informasi JukLak mengenai transfer informasi mengenai KPRS

3. Juklak4. SPO

S6 PENGEMBANGAN STAFF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

S6 – P1

Diklat Pegawai di kelola secara efisien1. Struktur Organisasi RS 1. SK Direktur ttg Penatalaksanaan

Diklat Karyawan dan Diklat Keperawatan

Anggaran untuk program diklat

2. Program Diklat 2. Struktur & Uraian Tugas Unit Diklat Karyawan

Dokumen Evaluasi

3. Kerangka Acuan Program Diklat

3. Program Kerja Unit Diklat 2009 Pelaporan dan tindak lanjut program

4. Anggaran utk Program Diklat5. Dokumen Evaluasi6. Laporan & Tindak lanjut Program

S6 – P2

Diklat (Pelatihan Berkala) khusus Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)1. Struktur Organisasi RS Struktur Organisasi RSAM 20082. Kerangka Acuan Pelatihan Masuk dalam Program latihan dari

Unit Diklat.3. Jadwal Struktur Organisasi RSAM 2009



4. Peserta Pelatihan Program Kerja Unit Diklat 2009 + Jadwal

5. Laporan Pelaksanaan Pelatihan

S7 EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

S7 – P1

Pimpinan RS bertanggung-jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan1. SK Direktur ttg Pembentukan Panitia Mutu Rumah Sakit

1. SK Direktur ttg Manajemen Mutu di RSAM

Laporan Pelaksanaan

2. Program Kerja 2. Pedoman Manajemen Unit Kerja Mutu RSAM, 2009

Rekomendasi

3. Hasil Analisa Program 3. Petunjuk Pelaksana Indikator Mutu Pelayanan RS, DepKes RI 2001.

Rencana Kerja Unit Mutu 2009

4. Laporan Pelaksanaan5. Rekomendasi

S7 – P2

Evaluasi terhadap penggunaan Sumber Daya Rumah Sakit1. SK Direktur ttg penetapan pejabat/unit

SK Dir. Ttg Evaluasi SDM

2. Program Evaluasi Program Evaluasi3. Juklak Juklak4. Laporan Program Laporan Program5. Dokumen Evaluasi Dokumen Evaluasi6. Rekomendasi Rekomendasi7. Bukti-bukti tindak lanjut Bukti-bukti tindak lanjut

S7 –P3

Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data



Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)1. SK Direktur ttg sistem pencatatan dan pelaporan KTD

SK Direktur Sistem Pencatatan KTD

2. Dokumen laporan KTD Laporan KTD

S7 – P4

Tersedia informasi ttg hasil analisis masalah “Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss) dan Kejadian Sentinel (Sentinel Event)”1. Hasil Analisis dan penyebarannya

Data Kejadian Nyaris Cidera dan Kejadian Sentinel


Dokumen utk Pokja ADM & MANAJEMEN.doc

Documents

Transcript of Dokumen utk Pokja ADM & MANAJEMEN.doc