CLINICAL PATHWAY

Ca GASTER dengan AnemiaDISUSUN

O

L

E

H

TANIA DWI PRASTITI

091001111

Dokter Pembimbing : dr. Namso Saragih Sp.PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

2013

DOKUMEN Ca GASTER dengan Anemia

Dokumen Kasus Ca Gaster dengan Anemia

RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnosis

Strength Of Diagnosis

Definitif Probable Possible

1. Jenis Kelamin

2. Umur

3. Riwayat meminum alkohol

4. Post operasi lambung

5. Polip lambung

6. Sindrom kanker familial

1. Umur

2. Riwayat minum alkohol

1. Jenis kelamin

2. Umur

3. Riwayat minum alkohol

4. Polip lambung

Keterangan :

1. Jenis kelamin, laki-laki lebih banyak terserang kanker Gaster daripada perempuan (2:1)

2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah umur

40 tahun

3. Alkohol , riwayat minum lakohol sangat berpengaruh

4. Operasi lambung sebelumnya, kemungkinan ada bekas luka yang tidak sembuh

sempurna

5 Polip lambung

6.Sindrom kanker familial

1

II. Differensial Diagnosa

1. PSMBA ec Ca Gaster dengan Anemia

2. Ca Lambung

3. Varices Esofagus

4. Syndrome Mallary Weiss

III. Pemeriksaan Penunjang

No Nama Pemeriksaan Kepentingan

1. Darah, Urine, Faeces Hb, AL, Ht, AT

2. Ureum, Kreatinin, Asam urat Mengetahui status fungsi ginjal

3. Urinalis Untuk berat jenis urin

4. USG Untuk melihat apakah ada massa

pada lambung

5. Patalogi anatomi (PA) biopsi Untuk menentukan type kanker

(adenocarsinoma, limfoma,

leiomiosarkoma, dst)

6. Endoskopi Ultrasound Untuk melihat penjalaran tumor

perlapis, seperti sub mukosa,

muskularis mukosa, dan sub serosa.

7. Test Benzidine Pemeriksaan darah pada tinja

apabila ada perdarahan pada tinja

8. Sitologi Pemeriksaan papanicolaou dari

cairan lambung dapat memeastikan

tumor ganas lambung dengan hasil

80-90%

2

IV. Indikasi Perawatan

No ICD Kompetensi

1. Muntah 3B

2. Hematemesis 3B3. Anemia 3B4. melena 3B5. Malnutrisi 3A6. Massa di ulu hati 3A

V. Length of Stay (LOS)

1. Ca Gaster dengan Anemia 3 hari

VI. Luaran

1. Ca Gaster dan anemia - Menegakkan diagnosa

- Memperbaiki quality of life

VII. Alur Pulang

1. Ca Gaster dan Anemia - Poliklinik penyakit dalam

- Poliklinik bedah

3

B. PERAWATAN DARI HARI KE HARI

I. PRESENTASI KASUS

Nama Adri simanjuntak

Alamat Jln. Singosari No. 12

Umur 63 tahun

Jenis kelamin Laki-laki

Dokter dr. Namso Saragih, Sp.PD

LOS 3 hari

Tanggal masuk 12 juni 2013

Tanggal keluar 15 juni 2013

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama Muntah darah

Telaah Muntah darah 3x (tiga kali) sebanyak ½ sendok teh sekitar 6 bulan yang lalu

Keluhan tambahan - Nyeri pada ulu hati- Kurang nafsu makan- Penurunan berat badan

- Cepat kenyang ketika makan

RPT Magh

RPO Promagh

4

PEMERIKSAAN KLINIS

Status present SensoriumTD : 120x/iPols : 80x/i

RR : 20x/iTemp : 36ͦ°cTB : 170 cmBB : 68 kg

kepala - Mata : pupil isokor ka = ki, refleks

cahaya (+), ka/ki, anemia (+),

ikterus (-)

- Telinga : Tidak ada kelainan

- Hidung : Tidak ada kelainan

- Mulut : Tidak ada kelainan

- Mukosa kering, gusi

berdarah (-)

- Faring : hiperemsis

- Tonsil : Pembesaran (-)

leher TVJ (R-2) cm H2O, Trakea Medial,Pembesaran kelenjar di supra clavicula sinistra (-)

Dada Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : Stem premitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan

Paru.Batas jantung atas

(ICR II), kanan(linea

parasternalis dekstra),

kiri (ICR V) 1 cm media

linea midclavicularis

Auskultasi : SP : Vesikula

ST : (-)

Abdomen Inpeksi : Simetris

5

Palpasi : Massa (+), letaknya didaerah

Pylorus

Perkusi : redup

Auskultasi : Peristaltik (+)

Kelamin Laki-Laki, tidak ada kelainan

ekstremitas Superior dan inferior : tidak ada kelainan

Diagnosa Banding

1. Ca Gaster dengan anemia

2. PSMBA ec Tukak Lambung

3. Varices Esofagus

4. Syndrome Mallary weiss

II. Tujuan Perawatan

6

Indikasi Opname Ca Gaster dan anemia

Luaran a. Diagnose tegak, muntah yang luar biasa

dapat teratasi dan gangguan elektrolit yang

terjadi terkoreksi

b. Memperbaiki quality of life

Expected LOS 3 hari

Clinical pathway Mulai tanggal : 12 juni 2013Rencana pulang : 15 juni 2013

Prinsip perawatan yang ingin

dicapai

- Mengurangi mual muntah - Menegakkan diagnosa- Memperbaiki QOL

Alur pulang Poliklinik penyakit dalam / poliklinik bedah apabila ada keluhan sesudah dipulangkan

Keterangan -

III. Triace

Diet Makan lunak, diet 200 kalori, tinggi karbohidrat,

rendah protein

Aktivitas Bedrest

Vital sign Sensorium

TD : 120/80

Pols : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 360C

TB : 170 cm

BB : 68 Kgpenjajakan darah lengkap, urin rutin, feses rutin, endoskopi

Terapi Supportive IVFD NaCl 0,9 20 gtt macro/I

Terapi Medikamen - Inj. Metronidazol 1 fls/12 jam

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

Follow up gejala - Mual dan muntah

- Nyeri abdomen

7

Konsul ke internist

Discharge Planning OS rawat inap di RSUD Dr. Djasamen Saragih

Pematangsiantar

Target Rawatan UGD Turgor kulit kembali cepat, urin (+) normal

Transport Ruangan

No

.

Perihal Keterangan

1 Transport Pasien dibawa keruang dengan membawa kursi roda

2 Serah terima a. Sudah diberikan cairan 20 gtt/i makro

b. Metoclopramid inj 1 amp/8 jam

c. Inj. Metronidazol 1 fls/12 jam

d. Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

e. Vit. K

8

IV. Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal Hari II Hari III

Diet Makan lunak, diet 2000 kalori

tinggi karbohidrat, rendah

protein

Makan lunak, diet 2000 kalori

tinggi karbohidrat, rendah

protein

Aktivitas Bed rest Bed rest

Vital sign Sensorium

TD : 120/80

Pols : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 360C

TB : 170 cm

BB : 68 Kg

Sensorium

TD : 120/80Pols : 80 x/iRR : 20 x/iTemp : 360CTB : 170 cmBB : 68 kg

Penjajakan Darah lengkap :

Hb : 6 gr/dl

Leukosit : 5000/mm3

LED : 65 mm/jam

Trombosit : 215.000/uL

Hematokrit : 40%

KGD ad random : 110mg/dl

RFT

Ureum : 25 mg/dl

Creatinin : 1 mg/dl

As urat : 5.0 mg/dl

LFT

Billirubin total : 0,5 mg/dl

Billirubin direct: 0,1 mg/dl

SGOT : 29iu/L

SGPT : 35 iu/L

-

9

hasil pemeriksaan feses rutin

eritrosit : (+)

warna : cokelat kehitaman

parasit : (-)

hasil pemeriksaan urin rutin

warna : kekuningan

protein : (-)

bakteri : (-)

Endoskopi

Hasilnya :

- Terlihat tukak besar

(giant ulcer) pada

annulus

Kesimpulannya : Ca Gaster

Terapi Supportive - IVFD RL 20 tts macro/i

- Inj. Metoclopramid 1

amp/8 jam

- Neurodex 1 x 1

- Curcuma syr 3 x c1

- IVFD RL 20 tts macro/i

- Inj. Metoclopramid 1

amp/8 jam

- Neurodex 1 x 1

- Curcuma syr 3 x c1

Terapi Medikamen - Inj. Metronidazole 1 amp/8 jam

- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

- Inj. Metronidazole 1 amp/8 jam

- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

evaluasi Muntah darah masih ada Muntah darah sudah mulai berkurang

Consult - BedahTarget rawatan UGD Muntah darah (+) 3 x dalam 1

hari, selera makan (-) menurun, jumlah urin /jam/20 cc

Muntah darah (+) 1 x dalam 1 hari, selera makan (+) menurun, jumlah urin /jam/20 cc

Discharge planning : dari hasil pemeriksaan, bapak mengalami ca gaster dengan Anemia dan kita akan konsul ke bedah untuk tindakan operasi

V. Transport Pulang Sembuh

10

No P erihal

1 Transport Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan

membawa pasien pulang kerumahnya

2 Obat-obatan - Inj metronidazole

- ranitidine

- Vit. K 3 x 1

3 Discharge

Pulang

Verbal

VI. Discharge Planning Pemulangan Pasien Ca Gaster

Dikirim ke bedah untuk operasi

11