Doc Kualifikasi Konsultasi Entry Data Base Arsip (Bdg)

Click here to load reader

  • date post

    28-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    68
  • download

    0

Embed Size (px)

description

doc kualifikasi lelang IT

Transcript of Doc Kualifikasi Konsultasi Entry Data Base Arsip (Bdg)

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :

Penyusunan Pra Studi Kelayakan Pembangunan Bandar Udara di Kab. Lebak

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan:181 Jasa Konsultansi Bandar Udara di Kab. Lebak

UNIT LAYANAN PENGADAAN PROVINSI BANTENAPBD Provinsi BantenTahun Anggaran : 2015

PT.SYAPRIL JANIZAR PLANNING ENGINEERING- MANAGEMENT CONSTRUCTIONKomplek Griya Winaya Blok B19 No 17 Ujung Berung Bandung Jl. Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Bukit Bandung Blok 6 No 8 Bandung , Email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syapril Janizar ST.,MTJabatan: Direktur Utama Alamat: Jl. Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Bukit Bandung Blok 6 No.8 Bandung

Dengan ini menyatakan :1. Perusahaan dan Manajemen tidak dalam Pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak dihentikan kegiatan usahanya.2. Pengurus dan Perusahaan Tidak termasuk daftar Hitam pada suatu Instansi Pemerintah atau Swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 8 Juni 2015PT. SYAPRIL JANIZAR

Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: Syapril Janizar ST.,MTNo. Identitas: 1050191101805001Jabatan: Direktur UtamaBertindak untuk danatas Nama: PT. SYAPRIL JANIZAR

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Jasa Konsultansi Inventarisasi dan kerentanan Gerakan Tanah Sepanjang Jalan Samarinda Sangatta Prov. Kalimantan TimurKelompok Kerja IV ULP Kabupaten Katingan Ruang LPSE Kantor Bupati Katingan Jalan Garuda No.1 Kasongan tahun Anggaran 2015 dengan Ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung, 8 Juni 2015

Penyedia Jasa :Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syapril Janizar ST.,MTNo. Identitas: 1050191101805001Jabatan: Direktur UtamaBertindak untuk dan atas Nama : PT. SYAPRIL JANIZAR & PARTNERSAlamatLegalitas: Komplek Griya Winaya Blok B 19 No 17 BandungStudio: Jalan Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Blok 6 No 8 No. Telp /Fax: 022-87823940Email: [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Pendirian Perusahaan Nomor 101 tanggal 12 Juli 2013 Notaris Irma Rachmawati, SH.;2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani saksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadilan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI1. Umum

1.Nama:PT. SYAPRIL JANIZAR

2.Status Perusahaan:Pusat Cabang

3.Alamat Kantor Pusat :Jl. A.H Nasution Komp. Tamansari Blok 6 No 8 Bandung

No. Telepon:022-87823940

No. Fax:022-87823940

E-mail :[email protected]

4.Alamat Kantor Cabang :-

No. Telepon:-

No. Fax:-

E-mail :-

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN1. Akte Pendirian ( PT. SYAPRIL JANIZAR )

a. Nomor Akte:101

b. Tanggal:12 Juli 2013

c. Nama Notaris:Irma Rachmawati, SH

Akte Pendirian

a. Nomor Akte:101

b. Tanggal:12 Juli 2013

c. Nama Notaris:Irma Rachmawati, SH

d.Nomor Pengesahan kementerian Hukum dan HAM:AHU-50764.AH.01.01.Tahun 2013

C. PENGURUS BADAN USAHA1. Komisaris No.NamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

1.An An Anisarida, ST.,MT1050194609785Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus PerusahaanNo.NamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

1.Syapril Janizar, ST.,MT10501911018050Direktur Utama

2.An An Anisarida, ST.,MT1050194609785Direktur Keuangan

3.Syahrul Nurzaman, ST3273201008890006Assisten Direktur

D. IZIN USAHA (SIUJK)No. SIUJK:1-3273-100973-1-000410 tanggal 14 November 2014

Masa berlaku Ijin Usaha:13 November 2017

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. SIUP: 510/3-7120/BPPT Tanggal 04 November 2013

Masa berlaku Ijin Usaha:04 November 2016

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. TDP: 101117919656 Tanggal 28 Oktober 2013

Masa berlaku Ijin Usaha:28 Oktober 2018

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. Izin Gangguan/ ITU: 503/IG 8123/BPPT Tanggal : 04 November 2013

Masa berlaku Ijin Usaha:25 Oktober 2016

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. Domisili:07/DP/PSWG/VII/2013 Tanggal : 31 Juli 2013

Masa brlaku Ijin Usaha:-

Instansi Pemberi Izin:Kecamatan Ujung Berung Kelurahan Pasir Wangi

E. IJIN USAHA LAINNYA (SBU)No. SBU Perencana Kontruksi:0183683 tanggal 16 Oktober 2014

Masa berlaku Ijin Usaha:15 Oktober 2017

Instansi Pemberi Ijin Usaha:LPJK dan PERKINDO Jawa Barat

Bidang Usaha:Jasa Perencana Konstruksi

No SBU Jasa Konsultasi Non- Konstruksi:3273-486110-000057 Tanggal 2 September 2015

Masa Berlaku Ijin Usaha:02 September 2015

Instansi Pemberi Ijin Usaha:LPJK dan PERKINDO Jawa Barat

Bidang Usaha:Telematika

F. DATA KEUANGAN1. Susunan Kepemilikan SahamNoNamaNo. KTPAlamatPersentase

1.Syapril Janizar, ST.,MT10501911018050Komp. Griya Winaya Blok B19 No 1745

2.An An Anisarida, ST.,MT1050194609785Komp. Griya Winaya Blok B19 No 1745

3.Syahrul Nurzaman, ST3273201008890006Jalan Cikajang 16 Nomor 265

2. Pajaka.Nomor Pokok Wajib Pajak:31.816.477.9.429.000

b.Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor / Tanggal:Nomor : 1106060913071511Tanggal : 11/12/2014

c.Laporan Bulanan Pph/ Ppn Tiga Bulan Terakhir Nomor/ Tanggal Pajak :

Pph Pasal 21

Pph Pasal 4

Ppn Bm

:

Febuari 2015S-01028873/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/03/2015S-01028873/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/03/2015S-01022794/PPN111/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/03/2015

Pph Pasal 21

Pph Pasal 4

Ppn Bm

Maret 2015S-01029879/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 17/04/2015S-01029851/PPH42/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 17/04/2015S-01029858/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 17/04/2015

Pph Pasal 21

Pph Pasal 4

Ppn Bm

April 2015S-01039668/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/05/2015S-01039667/PPH42/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/05/2015S-01038669/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 19/05/2015

d.Surat Keterangan Fiskal :-

G. Data Personalia ( Tanaga Ahli Tetap Perusahaan )NoNamaTgl/Bln/Thn LahirTingkat PendidikanKeahlian/SpesialisPengalamanKerja (Tahun)Kemampuan ManajerialTahun Sertifikat/Ijazah

12345678

1Leliyanah, S.Kom., M.KomJakarta, 03/10/1983S2, Sistem Informasi ManajemenAhli Manajemen Sistem Informasi7Ahli Madya0485/1.02/STIMIK-NURI/XI/2012

2Taufik Ansyari Guntara, STBandung, 14/05/1984S1, Teknik InformatikaAhli Rekayasa Perangkat Lunak8Ahli Madya102/TF/2007

3Syahrul Nurzaman, STBandung, 10/08/1989S1, Teknik InformatikaAhli Perangkat Lunak2Ahli MadyaTI.SI.2013.3009.171

4Moch Lukman Syaeful Hasan, S.Kom Subang, 28/09/1990S1, Sistem InformasiAhli Sistem Informasi1Ahli Madya1.1.05.II.2815

5Firman A. Nugraha, A.MdBandung, 15/04/1987D3, Komputerisasi AkutansiAhli Troubleshooting 3Ahli MadyaAmikbsi 0064650

6Syapril Janizar, ST., MTBandung11/01/1980S1, Teknik Sipil UNWIMS2, Magister Teknik Sipil,UNPARAhli Sipil Struktur12Ahli Sipil StrukturS1 : 2004S2 : 2011SKA : 2014

7An An Anisarida, ST.,MTBandung06/09/1978S1, Teknik Sipil UNWIMS2, Magister Teknik Sipil,UNPARAhli Sipil Transportasi13Ahli Sipil TransportasiS1 : 2003S2 : 2015SKA : 2014

8Arfan Marwansyah,ST29/08/1980S1, Teknik Arsitektur, ITENASAhli Arsitekture12Ahli ArsitekturS1 : 2004SKA : 2014

9Djoko Suprabowo. Ir28/07/1957S1, Teknik Elektro, ITBAhli Elektrikal32Ahi ElektrikalS1 : 1983SKA : 2015

10Arief Permana Soetarjo, Ir.MSc08/08/1957S1 Teknik Elektro, ITBS2 Magister Teknik Elektro, ITBAhli Elektrikal32Ahli EletrikalS1 : 1983S2 : 1991SKA : 2014

11Achmad RuchdianaT,Ir.MM11/10/1958S1 Teknik Geodesi, ITBS2 Magister Manajemen, UNWIMAli Geodesi19Ali GeodesiS1 : 1996SKA : 2014

12Agus Ridwan, ST31/08/1980S1 Teknik Planologi, ITiBAhli Planologi10Ahli PlanologiS1 : 2005SKA : 2015

13Agus Tri Santosa, Ir.MT12/08/1957S1 Teknik elektro, ITBS2 Magister teknik industri, ITBAhli Elektonika & industri32Ahli Elektonika & industriS1 : 1983S2 : 1994

14Ahmad Firmansyah, Ir4/10/1957S1 Teknik pertanian,UNBARAhli Pertanian Landscape32Ahli Pertanian LandscapeS1 : 1987SKA 2009

15Ana Nurganah Ch,ST,MT.20/08/1971S1 Teknik sipil, UNWIMS2 Magister sumber daya air, ITBAhli Sipil air18Ahli Sipil airS1 1997S2 2006SKA 2014

16Asep Winara, Ir,MBA 31/10/1964S1 Teknik industri, ITBS2 Magister bisnis adminstrasi, Nijen Rode UniversityAhli Industri 26Ahli IndustriS1 1989S2 1996

17Moch.Burhanul Arifin, Ir.Dipi.Eng1/03/1950S1 Teknik Geologi, UNPADDiploma, Internasional Institute For Aerospace Survey And Erath Science (ITC), Belanda Ahli Geologi

30Ahli Geologi

S1 1985Diploma 1989

18Budi Praptono, Ir,MM13/11/1964S1 Teknik sipil, ITBS2 Magister bisnis administrasi, ITBAhli Industri26Ahli IndustriS1 1989S2 1995

19Beni Taufik Rayadi,Ir,MT10/07/1958S1 Teknik sipil, MaranathaS2 Magister teknik geologi,ITBAhli Sipil geologi

26Ahli Sipil geologi

S1 1989S2 1996SKA 2013

20Ir.Buntaram,MM12/06/1963S1 teknik planologi,UNWIMS2 Magister manajemen,UNWIMAhli Planologi19Ahli PlanologiS1 1996S2 2010

21Saprililah,S.PI15/11/1975S1 Perikanan,IPBAhli Perikanan15Ahli PerikananS1 2000SKA 2013

22Darul Mustakim,S.PI20/12/1981S1 Perternakan,UNPADAhli Perternakan11Ahli PerternakanS1 2004

23Dian Heri Sofia, ST., MT27/11/1972S1 Teknik Aristektur, ITBS2 Magister Arsitektur, ITBAhli Arsitek Landscape19Ahli Arsitek LandscapeS1 1996S2 2002SKA 2013

24Dodi Djoemhana,SSn15/08/1969S1 Desain,ITBAhli Seni Rupa21Ahli Seni RupaS1 1994

25Ir. Dodon T.Tarmidi MM21/03/1959S1 Teknik Planologi,ITBS2 Magister Manjemen,UNWIMAhli Planologi29Ahli PlanologiS1 1986S2 2010SKA 2014

26Ir. Edy Susato,MT17/04/1955S1 Teknik Sipil, ISTNS2 Magister Teknik Sipil, UNTARAhli Sipil Struktur26Ahli Sipil StrukturS1 1989S2 1998SKA 2014

27Endah Fitriah,SP.MP24/09/1976S1 Teknik Pertanian,UNPADS2 Magister Pertanian,UNWIMAhli Pertanian16Ahli PertanianS1 1999S2 2010

28Ir. Enung Sudjana, MT21/04/1952S1 Teknik Sipil, ITBS2 Magister Sipil,ITBAhli Sipil Transportasi32Ahli Sipil TransportasiS1 1983S2 1993SKA 2014

29Drs. Erizahrial14/12/1966S1 Ekonomi Pembangunan,UNRIAhli Ekonomi Pembangunan 24Ahli Ekonomi PembangunanS1 1991

30Gary Raya Prima,Spd.,MT14/12/1966S1 Teknik Sipil, UPIS2 Magister Teknik Sipi, UNPARAhli Sipil Transportasi3Ahli Sipil TransportasiS1 2012S2 2014

31Hafnil. Ir14/06/1964S1 Teknik Elektro,Universitas Bung HattaAhli Elektrikal20Ahli ElektrikalS1 1992SKA 2013

32Intan Khairani.S.Si4/11/1983S1 Farmasi,UNPADAhli Farmasi10Ahli FarmasiS1 2005

33Drs. Iskadar,M.Si10/07/1962S1 Farmasi,UNPADAhli Farmasi10Ahli FarmasiS1 2005

H. DATA FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

No.Nama Peralatan **)Jumlah / LuasKapasitas / OutputMerek, Tipe, dan Nomor Seri/mesin/alatTahun PembuatanKondisiLokasi Kode Alat Pemilikan (milik sendiri/sewa)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8) (9) (10)

1Meja dan Mesin Gambar

Meja15buahBig Panel2014BagusKantor 01 -15 MJ/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Meja Rapat1buahTopik2012BagusKantor 01 MJR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik Sendiri

Meja Komputer11buahBig Panel2013BagusKantor01-11 MJK /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

Kursi9buahNew Star, hitam, merah2014BagusKantor 01-09 KSN /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Kursi 5buahIsis, putih2014BagusKantor 01-05 KSI /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Kursi4buahNo merk, hitam2012BagusKantor 01-10 KSI /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik Sendiri

Kursi Direktur2buahInforma2014BagusKantor 01-02 KSB /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Kursi Sekertaris 6buahJazz2014BagusKantor 01-06 KSS/DVI-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

2Printer

Printer A41buahCanon, LBP 60002013BagusKantor01 PRT A4/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2013

Printer A41buahCanon, IP 18802014BagusKantor 01 PRT A4/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Printer A41buahCanon, IP 27002014BagusKantor 01 PRT A4 /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Printer A4 + Scanan1buahCanon, IP 2872013BagusKantor 01 PRT A4S /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

Printer A4 + Scanan1buahCanon, MP 2302014BagusKantor 01 PRT A4S /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Printer A32buahCanon, IX 65602014BagusKantor 01-02 PRT A3 /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Printer A31buahCanon, IX 40002013SedengKantor 01PRT A3 /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

3Komputer

All in One PC6buahForsa, Intel 2014BagusKantor 01-06 ALL PC /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

1buahForsa, Core 32014BagusKantor 01 ALL PC /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

PCU + Layar Monitor1buahIntel 2010BagusKantor 01 PCU /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Notebook2buahSONY2014BagusKantor 01 NTB /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Notebook2buahASUS2014BagusKantor 01-02 NTB /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

DVD External1buahLG2014BagusKantor 01 DVD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

DVD External1buahASUS2014BagusKantor 01 DVD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

4Mesin Foto copy

Mesin Laminating1buahXeho2012BagusKantor 01 LMT /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik Sendiri

Mesin Jilid1buahJoyco2012BagusKantor 01 JLD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik Sendiri

Mesin Potong 1buahJoyco2014BagusKantor 01 JLD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Hekter Besar1buahJoyco, HD 12n 242014BagusKantor 01 JLD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

5Kendaraan *)

Mobil 1buahHonda, Freed2013BagusKantor 01 MBL /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

Motor 1buahHonda, Supra Fit2005BagusKantor 01 MTR /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

Motor 1buahHonda, Scoopy 2014BagusKantor 02 MTR /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

6Telepon1buahPanasonic, KXFP7012013BagusKantor 01 FAX /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Telepon CDMA2buahFlexi2010BagusKantor 01-02 FLEX /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2010 Milik Sendiri

7Mesin Absen 1buahTORI2013BagusKantor 01 ABS /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Papan Kartu Absen 1buahTORI2014BagusKantor 01 ABS /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

8Lemari2buahBig Panel2012BagusKantor 01-02 LMY /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Lemari Kaca2buahBig Panel2014BagusKantor 01-02 LMK /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Lemari 1buahGlass Filling Cabinet High2014BagusKantor 01 LMY /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

9Sofa1buahInforma2012BagusKantor 01 SOF/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik Sendiri

10Dispenser2buahMiyako, 2013BagusKantor 01 -02 DIS/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

11Infocus2buahMicrovision & Sony2010BagusKantor 01 INFC/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2010 Milik Sendiri

Layar Infocus1buahProsigma, 120 x 240 cm2013BagusKantor 02 INFC/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

12Hady cam1buahSONY, SCR SX 22 F2014BagusKantor 01 HDY/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Camera1buahPanasonic, Lumix FH62013BagusKantor 01 CMR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

Camera4buahGenius G Shot 507X2014BagusKantor 01-04 CMR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Camera 1buahCasio2014BagusKantor 01 CMR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri

Tripod 1buahDigi 93002014BagusKantor 01 TRI/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Camera 1buahSamsung ST762014BagusKantor 01 CMR/ DIV - ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Camera 1buahSamsung ES912014BagusKantor 01 CMR/ DIV - ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

13GPS 2buahGarmin E trec 102014BagusKantor 01-02 GPS/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

14Alat Ukur Teristal

Meteran putar 2buahTetsu, 20 m 2014BagusKantor 01-02 MTP/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Meteran Roda1buahTetsu2014BagusKantor 01 MTR/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Meteran Pinggang 2buah5m 2014BagusKantor 01-02 MTP/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Talkie Walkie 1setUniden, GMR2900-2CK2014BagusKantor 01 TW/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Total Station 1setTopcon, GTS-7022014BagusKantor 01 TS/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Prisma + Stik 1setTopcon2014BagusKantor 01 PS/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Tripod Alumunium 1setTopcon2014BagusKantor 01 TA/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Waterpass 1setTopcon2014BagusKantor 01 WPS/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Yalon 1set-2014BagusKantor 01 YLN/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Rambu1set-2014BagusKantor 01 RMB/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

15Alat Penyelidikan Tanah

Dinamic Penterion Test (DPT)1setMBT, SO-150A2014BagusKantor 01 DPT/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Hand Boring 1setMBT, SO- 110A2014BagusKantor 01 HB/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Bengkel Man 1setMBT, BI-4502014BagusKantor 01 BM/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Cone Penetration Test (CPT)1setMBT, SO-160A2014BagusKantor 01 CPT/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

16Alat Test Kelistrikan

Termometer infrared 1setsmart sensor type AR3202014BagusKantor 01 TMI/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Termometer Indoor & Outdoor 1setNo.009817832014BagusKantor 01 TIO/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Laser Distance Meter 1setsanfix, TH-3082014BagusKantor 01 LDM/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Humandity Meter 1setsanfix, GM 13612014BagusKantor 01 HM/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Lux Meter 1setLutron, LX 11082014BagusKantor 01 LXM/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Gegep Jaringan 1setBosi Tools 2014BagusKantor 01 GGJ/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Power Analyzer 3 Phase 1setLutron, DW 60922014BagusKantor 01 PAP/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri

Prisma + Stik 2set

17Powerbank 1setsony, 10000 MAH2014BagusKantor 01 PB/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/ 2014 Milik Sendiri

Mybook Essential 1set2014BagusKantor 01 ME/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/ 2014 Milik Sendiri

18Mesin Foto Copy 1SetCanon Ir 45702015BagusKantor 01 FC/DIV-ALT/SJP-KTR/I/2015 Milik Sendiri

19Helm Proyek6Set2015BagusKantor01 HP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015Milik Sendiri

Sepatu Lapangan4Pasang2015BagusKantor01 SPT/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015Milik Sendiri

Rompi5Set2015BagusKantor01 RMP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015Milik Sendiri

20GPS + FOTO2SetGarmin2015BagusKantor

21Telephone3BuahPanasonic2015BagusKantor01-03 TLP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015Milik Sendiri

2BuahBitel2015BagusKantor01-02 TLP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015Milik Sendiri

I. Data Pengalaman Perusahaan

NoNAMA PEKERJAANBIDANG / SUB BIDANG PEKERJAANLOKASIPENGGUNA JASAKONTRAKTANGGAL SELESAI MENURUT

NAMANOMORTANGGALNILAIKONTRAKBA PENYERAHAN LAP. AKHIR

TOTAL Rp.

1Interior Jakarta Club Central ParkSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota JakartaPAZIA ARSITEK01/ IJCP/SJ-PZA/VII-201302 Juli 2013

33,000,000 02 Juli 201302 Agustus 2013

2Sec4Sec Kemang PratamaSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota JakartaPT. GARISPRADA02/ SSKP/SJ-GP/VII-2013

08 Juli 2013

55,000,000 08 Juli 2013

08 Agustus 2013

3Close Time To Arizona ExtensionSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. MASVIWASESA03/ CTTA/SJ-MVW/VII-2013

17 Juli 2013 25,000,000 17 Juli 201317 Agustus 2013

4RT. Pondok GedeSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota JakartaPT. GARISPRADA04/ IJCP/SJ-GP/VIII-2013

03 Agustus 2013 21,000,000 03 Agustus 201303 September 2013

5Infrastruktur NSCRSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BogorPT. GOLDEN NETWORK INDONESIA05/ NSCRSJ-GNI/IX-2013

12 September 2013

275,000,000 12 September 201312 November 2013

6ITERA LampungSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota Bandar lampungPT. INDAH KARYA06/ ITR/SJ-IK/IX-2013

17 september 2013 75,000,000 17 september 201317 Oktober 2013

7Rumah Tinggal Bp. Agus Pasar MingguSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layana Jasa SipilKota JakartaPT. GARISPRADA7 25,000,000

8Grading Plan Jade Residence - BogorSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. GOLDEN NETWORK INDONESIA08/ JRD/SJ-GNI/X-2013

10 oktober 2013 75,000,000 10 oktober 2013

10 November 2013

9Studen Center ITERA LampungSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. INDAH KARYA09/ ITR2/SJ-IK/X-2013

22 oktober 2013 29,000,000 22 oktober 201322 November 2013

10Gedung Lapangan Futsal InternasionalSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. GARISPRADA10/ GLFI/SJ-GP/XI-2013

22 november 2013

35,000,000 22 november 201322 Desember 2013

11Dormitory PLTU SukabumiSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. INDONESIA POWER11/ DRDIP/SJ-IP/XII-2013

10 Desember 2013 195,000,000 10 Desember 201310 Januari 2014

12JW Mariot Saba - Bai BaliSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. BALI SABABAI12/MSBB-SJP-IFS-IX/2013

27 September 2013

700,000,000 27 September 2013

27 November 2013

13Gedung Lab Mutu Agung Lestari JakartaSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. PARAMA MATRA WIDYA13/ GLMALP/SJ-PMW/XII-2013

19 Desember 2013 24,500,000 19 Desember 2013

19 Januari 2014

14Infrastruktur RT. Bu Juliana - BogorSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. GOLDEN NETWORK INDONESIA14/ RTJK/SJ-GNI/ I-2014

15 Januari 2014 75,000,000 15 Januari 201415 Februari 2014

15Hotel De Parisya YogyakartaSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. PARAMA MATRA WIDYA15/ HDPY/SJ-PMW/II-2014

03 Februari 2014 55,000,000 03 Februari 201403 Maret 2014

16RT. Bpk Yusuf / Ibu Rianti KebayoranSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. PROPORSI BANGUN KREASI16/ RTJRK /SJ-PBK/II-2014

10 Februari 2014

15,000,000 10 Februari 201410 Maret 2014

17Pengecekan Struktur Mall 60x60x3 LantaiSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. MASVIWASESA17/ PSTZA /SJ-MVW/III-2014

14 Maret 2014 60,000,000 14 Maret 201414 April 2014

18Indah Karya Apartment - BandungSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. INDAH KARYA18/ IKAB /SJ-IK / III-2014

24 Maret 2014

305,000,000 24 Maret 201424 April 2014

19Desain Fondasi & Slab Warehouse @ CilegonSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. MULTI KREASI DEVELINDO19/ WHBS /SJ-MKD/IV-2014

14 April 2014

35,000,000 14 April 201414 Mei 2014

20Pengawasan Dormitory Indonesia PowerSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. INDONESIA POWER20/ PDRIP /SJ-IP/V-2014

05 Maret 2014 229,000,000 05 Maret 201405 April 2014

21Asrama Dosen Seskoad BandungSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. AXESPLAN STUDIO21/ ADSB /SJ-AXS/VI-2014

09 Juni 2014

18,000,000 09 Juni 201409 Juli 2014

22Proposal Apartmen Kyai Tapa JakartaSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. AXESPLAN STUDIO22/ AKTJ /SJ-AXS/VI-2014

23 Juni 2014 50,000,000 23 Juni 201424 Juli 2014

23Apartment & Rental Office @ KarawangSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. KASIRA RESIDENT23/ AROK /SJ-KRD/VII-2014

08 Juli 2014

160,000,000 08 Juli 20149 Agustus 2014

24RT. Joes NurdinSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. GARISPRADA24/ ARTJN /SJ-GP/VIII-2014

07 Agustus 2014 42,000,000 07 Agustus 20148 September 2014

25Pekerjaan Soil Test Rt. Joes NurdinSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. GARISPRADA25/ STARTJN /SJ-GP/VIII-2014

18 Agustus 2014 10,500,000 18 Agustus 201419 September 2014

26Pekerjaan Pengukuran 1000m2 @ mentengSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilKota BintaroPT. GARISPRADA26/PTARTJN /SJ-GP/VIII-2014

26 Agustus 2014 5,500,000 26 Agustus 201427 September2014

27Rumah Sakit Ibu Dan Anak (RSIA)

Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakarta

PT. PARAMA MATRA WIDYA

27/RS /SJ-PMW/VIII-2014

06 Agustus 2014

46,000,00006 Agustus 2014

7 September 2014

28Elektrika dan Mekanikal Rumah Sakit Ibu Dan Anak

Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakarta

PT. PARAMA MATRA WIDYA

28/RS /SJ-PMW/VIII-2014

06 Agustus 2014

06 Agustus 2014

7 September 2014

29Pekerjaan Lahan Di area Flare, Tangki dan Jetty Area

Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakarta

PT. PARAMA MATRA WIDYA

29/PLA/SJ-PMW/VIII-2014

13 Agustus 2014

1,110,000,000 13 Agustus 2014

14 September 2014

30Infrastruktur Mess ADR Laburan

Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakarta

PT. PARAMA MATRA WIDYA

30/INF /SJ-PMW/VIII-2014

06 Agustus 2014

472,500,00006 Agustus 2014

7 September 2014

31Struktur Mess ADR Laburan

Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakarta

PT. PARAMA MATRA WIDYA

31/STR /SJ-PMW/VIII-2014

06 Agustus 2014

103,365,00006 Agustus 2014

7 September 2014

32Pekerjaan Drainase Masterplan Plabuhan RatuSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil

Sukabumi

MUSLIH ZAENUL ALAM,S.SOS32/PDM/SJ-PMW/XII-2014

30 November 2014

135,000,00030 November 2014

31 Desember 2014

33Structure Bangunan Substation ASCSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakartaPT. KAlIRAYASARI33/SB/SJ-KLS/IX-201416 September 2014 63,500,00016 September 201417 Oktober 2014

34RT. Sister HouseSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakartaM+DA ARCHITECTH34/RTSH/SJ-MDA/XII-201426 November 2014 15,000,00026 November 201427 Desember 2014

35Desain Fondasi Safetydusk NetvenceSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilJakartaPT. KAlIRAYASARI35/SB/SJ-KLS/II-201520 Februari 2015 15,000,00020 Februari 201521 Februari 2015

36Mesjid Dompet Duafa Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilBogorPT. GARISPRADA36/SB/SJ-KLS/I-201522 Januari 2015 35,000,00022 Januari 201522 februari 2014

37Islamic Center Baitul SalamSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa SipilBogorPT. GARISPRADA37/SB/SJ-KLS/II-201504 Februari 2015 67,500,00004 Februari 201504 Maret 2014

38Pengadaan Jasa Kosultasi Manajemen ITSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan TelematikaKota BantenPEMERINTAH SEKDA BANTEN027/006-J KON/SPK/PENG/PLIK&ASET/201420 Oktober 201433,814,00020 Oktober 201420 November 2014

39Pengadaan Jasa Kosultasi Manajemen ITSub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan TelematikaKota BintaroPT. GOLDEN NETWORK INDONESIA27/IT/SJ-GNI/I/2014

16 Januari 201431,000,00016 Januari 201416 Februari 2014

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Bandung, 08 Juni 2015PT. SYAPRIL JANIZAR

Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama