8/19/2019 DO Pedoman Pengisian Kuesioner1

http://slidepdf.com/reader/full/do-pedoman-pengisian-kuesioner1 1/5

PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBSTATANAN RUMAH TANGGA( Untuk Individu / KK )

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1. Pertolonganpersalinan olehtenaga kesehatan

 Apakah pada persalinantermuda, ibu ditolong olehbidan atau tenaga kesehatanlain ?

 Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan bidan nakes lainnya pada proses lahirnya !anin darikandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda"tandalahirnya bayi, pemotongan tali pusar dan keluarnyaplasenta.

Nakes lainnya # dokter umum, dokter spesialiskandungan

$erlaku untuk seluruh keluargayang mempunyai balita.

Pendekatan perilaku terkini%&urrent beha'ior (

). $ayi diberi A*I+ksklusif 

 Apakah bayi umur - bulan diberi Air *usu Ibu

%A*I( sa!a. *e!ak lahirsampai )/ !am terakhir ?

$ayi umur - bulan yang hanya mendapat A*I sa!ase!ak lahir sampai )/ !am terakhir 

$erlaku untuk semua keluargayang mempunyai bayi berumur

- bulan*ampai )/ !am terakhir padasaat dilakukan 0a0an&ara

Pendekatan perilaku terkini%&urrent beha'ior (

. 2enimbang $ayiatau $alita

 Apakah bayi atau balitadalam tiga bulan terakhirditimbang setiap bulan ?

Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap bulanpada bulan terakhir

$erlaku untuk semua keluargayang mempunyai bayi ataubalita

Pendekatan perilaku terkini%&urrent beha'ior (

3D4 % 3ang di0a0an&arai (KK % Kepala Keluarga (

 A56 % Anggota 5umah 6angga (4arna gelap yang di0a0an&arai hanya KK

8/19/2019 DO Pedoman Pengisian Kuesioner1

http://slidepdf.com/reader/full/do-pedoman-pengisian-kuesioner1 2/5

/. 2enggunakan airbersih

 Apakah untuk keperluanrumah tangga sehari"hari,menggunakan air bersih ?

Rumah tangga dngan mnggunakan ai! "!#ih $  Apabila untuk kebutuhan sehari"hari menggunakanair bersih yang dapat meliputi air PDA2, air pompa,sumur terlindung, mata air,penampungan air hu!anyang ber!arak minimal 1 m dari tempatpenampungan kotoran atau limbah.

7anya ditanyakan kepadakepala keluarga

8akukan obser'asi terhadapsumber air bersih yangdigunakan.

9. 2en&u&i tangandengan air bersihdan sabun

 Apakah sebelum makan danatau setelah buang air besar,dll, anggota rumah tanggamen&u&i tangan dengan airbersih dan sabun ?

Indi'idu dalam rumah tangga yg berumur : 1 thmempunyai kebiasaan men&u&i tangan dengan airbersih dan sabun sebelum makanmenyuapi anakatau sebelum men!amahmemegang makanan,sesudah buang air besarmen&eboki anak, setelahmembuang kotoransampah, setelah membuangingus dll.

Ditanyakan pada setiap indi'iduyang berumur 1 tahun ke atas

. 2enggunakan !amban sehat

 Apakah tersedia % memilikiatau menggunakan ( !ambandi rumah tangga ?

Rumah tangga dngan kt!#diaan %am"an $ Apabila memiliki atau menggunakan !amban denganseptiktank atau lubang penampungan kotoransebagai pembuangan akhir 

7anya ditanyakan kepadakepala keluarga

8akukan obser'asi ada tidaknya

 !amban

;. 2emberantas !entik di rumah

 Apakah dilakukan upayauntuk memberantas !entik dilingkungan rumah ?

 Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaanmenguras bak mandi setiap minggu, menutup bakpenampungan air, mengubur barang"barang bekas.

7anya ditanyakan kepadakepala keluarga

Pendekatan panutan atauketeladanan %role modelling (

<. 2akan sayur danbuah setiap hari

 Apakah A56 makan sayurdan buah setiap hari ?

 Anggota rumah tangga umur 1 tahun ke atas yangmengkonsumsi minimal porsi sayur = ) porsi buahatau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir 

Rumah tangga mngk&n#um#i #a'u! "uah $  Apabila salah satu A56 1 tahun keatas dalamseminggu terakhir mengkonsumsi minimal porsisayur = ) porsi buah atau sebaliknya setiap hari

Ditanyakan pada setiap indi'iduyang berumur 1 thn ke atas.

>kuran porsi sayur dan )porsi buah atau sebaliknyameru!uk kartu sayur dan buah.

Pendekatan panutan atauketeladanan %role modelling (

8/19/2019 DO Pedoman Pengisian Kuesioner1

http://slidepdf.com/reader/full/do-pedoman-pengisian-kuesioner1 3/5

. 2elakukanakti'itas fisiksetiap hari

 Apakah A56 melakukanakti'itas fisik olahragase&ara teratur setiap hari

 Anggota rumah tangga umur 1 tahun ke atas dalamseminggu terakhir melakukan aktifitas fisik olahragasedang atau berat minimal menit setiap hari

Rumah tangga makukan aktivita# i#ik $ Apabilasalah satu A56 1 tahun keatas dalam semingguterakhir melakukan aktifitas fisik olahraga sedang

atau berat minimal menit setiap hari

Ditanyakan pada setiap indi'iduyang berumur 1 tahun ke atas.

 Akti'itas sedang # menyapu,mengepel, !alan kaki, lari,bermain 'olley, dll.

 Akti'itas berat # men&angkul,

mengangkat beban, sepak boladll %meru!uk kartu akti'itas fisik(

Pendekatan panutan atauketeladanan %role modelling (

1. 6idak merokok Apakah anggota rumahtangga tidak merokok

 Apakah tidak merokok didalam rumah

 Anggota rumah tangga umur 1 tahun ke atas yangtidak merokok selama 1 bulan terakhir 

 Anggota rumah tangga umur 1 tahun ke atas yangtidak merokok dalam rumah selama 1 bulan terakhir 

Rumah Tangga tdk m!&k&k$ Apabila tidak ada A56umur 1 tahun ke atas yang merokok di dalam rumah

Ditanyakan pada setiap indi'iduyang berumur 1 tahun ke atas

Pendekatan keterpaparan A56lain terhadap asap rokok

KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS

8/19/2019 DO Pedoman Pengisian Kuesioner1

http://slidepdf.com/reader/full/do-pedoman-pengisian-kuesioner1 4/5

TATANAN RUMAH TANGGA( Untuk Individu / KK )

Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga Kolom ; 6ingkat pendidikanKolom ) Nama anggota rumah tangga 1 @ 6idak sekolahKolom enis kelamin ) @ 6idak belum tamat *D

1 @ 8aki"laki @ 6amat *D 2adrasah Ibtidaiyah) @ Perempuan / @ 6amat *86P 2adrasah 6sana0iyahKolom / >mur %diisikan dalam tahun(, Ke&uali untuk bayi berumur 9 @ 6amat *86A 2adrasah Aliyah

kurang dari 1 tahun, isikan sesuai umur dalam bulan @ 6amat Perguruan 6inggiKolom 9 7ubungan dengan kepala rumah tangga Kolom < Penghasilan sebulan %dalam rupiah(

1 @ Kelapa rumah tangga Isikan besarnya penghasilan anggota rumah tangga) @ Isteri suami Kolom Persalinan @ Anak Ditanyakan kepada 0anita yang pernah menikah apakah/ @ 2enantu persalinan pada balita termuda ditolong oleh bidan atau9 @ Bu&u tenaga kesehatan lain @ Orang tua mertua @ 6idak; @ Camili lain 1 @ 3a

< @ Pembantu rumah tangga A*I eksklusif   @ 8ainnya Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur

Kolom enis peker!aan kurang 1 tahun dan ditanyakan apakah bayi ketika1 @ 6idak beker!a berumur - bulan hanya diberikan A*I sa!a se!ak lahir  ) @ Penghasilan tidak tetap %buruh kuli bangunan, dll( sampai )/ !am terakhir  @ Nelayan @ 6idak/ @ Petani pemilik 1 @ 3a9 @ Pedagang 0iras0asta Kolom 11 2enimbang @ PN* 6NI Polri $>2N Pensiunan Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur; @ Karya0an s0asta 1 bulan sampai 9 tahun dan ditanyakan apakah

bayi atau balita tersebut selama tiga bulan terakhirditimbang berat badannya rutin setiap bulan

@ 6idak1 @ 3a

Kolom 1) Bu&i 6angan Kolom 1 2akan sayur dan buah

8/19/2019 DO Pedoman Pengisian Kuesioner1

http://slidepdf.com/reader/full/do-pedoman-pengisian-kuesioner1 5/5

Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 1 Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 1tahun ke atas, apakah men&u&i tangan dengan air bersih tahun ke atas, apakah mengkonsumsi minimal porsidan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar sayur dan ) porsi buah atau sebaliknya setiap hari @ 6idak dalam seminggu terakhir  1 @ 3a @ 6idak

Kolom 1 Air bersih 1 @ 3aDitanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 1; Akti'itas fisik

rumah tersedia dan menggunakan air bersih untuk Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 1keperluan rumah tangga sehari"hari tahun ke atas, apakah melakukan akti'itas fisik menit @ 6idak setiap hari dalam seminggu terakhir  1 @ 3a @ 6idak

Kolom 1/ amban 1 @ 3aDitanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 1< 6idak merokokrumah tersedia !amban dan menggunakan !amban Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 1apabila buang air besar %$A$( tahun ke atas, apakah tidak merokok selama sebulan @ 6idak terakhir1 @ 3a @ 6idak

Kolom 19 Pemberantasan *arang Nyamuk %P*N( 1 @ 3aDitanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah ada Kolom 1 6idak merokok dalam rumah

kebiasaan untuk menguras bak mandi setiap minggu, Apabila ada anggota rumah tangga yang merokok,menutup bak penampungan air, mengubur barang" tanyakan lagi apakah merokok di luar rumahbarang bekas @ 6idak @ 6idak 1 @ 3a1 @ 3a

Batatan #>ntuk pengisian kolom 1 sd 19, dapat dilakukan dengan &ara obser'asipengamatan terhadap ketersediaan !amban, air bersih, kebersihan tempat penampunganair dan lingkungan sekitar rumah.