7/30/2019 dm ulkus

1/23

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Pangkat : PELDA

Kesatuan : PALDAM

Status : Menikah

Alamat : Jl. Tongkol RT 07/01, Ancol

Tanggal masuk : 21 Mei 2010

II. ANAMNESA (AUTO ANAMNESA)

Keluhan Utama : kaki kiri terasa nyeri sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan kaki terasa nyeri sejak 2

minggu yang lalu. Awalnya pada hari jumat tanggal 23 april 2010, pasien lari

dengan sepatu sket yang sempit, kemudian pada punggung kaki kiri antara jari

ke 2 dan ke 3 terdapat lecet lalu didiamkan. 2 minggu kemudian kering dan

1

7/30/2019 dm ulkus

2/23

melepuh, bagian yang mengering digunting dan ditutup dengan perban. Pada

minggu ke 3 bagian yang melepuh menjadi berlubang, bengkak dan timbul

nanah. Pasien sudah pernah dirawat di RS. Atmajaya selama 3 hari dan nanah

pada kaki kiri dibersihkan. Hari kamis malam tanggal 20 mei pasien datang ke

Gadar dengan keluhan nyeri(+), kemerahan (+) diberi ponstan dan disuruh

pulang. Hari jumat siang tanggal 21 Mei pasien datang ke Gadar kemudian ke

poli bedah ganti perban dan ke poli penyakit dalam lalu dilakukan pemeriksaan

kultur dan dicek kadar glukosa darah. Demam (+), nyeri kepala (+), mual (-),

muntah (-), BAB dan BAK baik. Pasien menderita DM sejak tahun 1997 (13

tahun), TB paru tahun 2001 obat dihabiskan selama 6 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi tidak disangkal

Riwayat TB paru tidak disangkal tahun 2001

Riwayat trauma disangkal

Riwayat hepatitis disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Diabetes : disangkal

2

7/30/2019 dm ulkus

3/23

Hipertensi : disangkal

Peny.Ginjal : disangkal

Peny. Mata : disangkal

Peny.Jantung : disangkal

Alergi : disangkal

Hepatitis : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign

Tensi : 120/60 mmHg

Nadi : 80x/ menit

Pernafasan : 20x/ menit

Suhu : 39.1 0 C

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 60 kg

IMT : 20 kg/m 2

3

7/30/2019 dm ulkus

4/23

Pemeriksaan Kepala

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata.

Pemeriksaan Mata

Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Pemeriksaan Hidung

Deformitas/ Deviasi septum : Tidak ada

Rhinorea : Tidak ada

Nafas cuping hidung : Tidak ada

Pemeriksaan Mulut dan Faring

Bibir : Tidak kering, sianosis (-)

Lidah : Kotor (-), tremor (-), hiperemis (-).

Faring : Hiperemis (-), Tonsil T1-T1.

Pemeriksaan Telinga : Serumen (-/-), Membran tympani intake.

Pemeriksaan Leher

Trakea : Deviasi (-)

JVP : 5-2 cm

KGB : Tidak teraba pembesaran

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis.

4

7/30/2019 dm ulkus

5/23

Palpasi : Nyeri tekan dan lepas (-/-), Fremitus taktil dan vokal kedua

hemitorak simetris.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru (+/+), Rhonki (-/-), Whezzing

(-/-).

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga IV Linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung : sela iga V linea sternalis dextra

Batas kiri jantung : sela iga V linea midclavicula Sinistra

Batas atas jantung : sela iga III linea sternalis sinistra

Auskultasi : S1- S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), jaringan parut (-)

Palpasi : teraba lemas, supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Tidak terabaadanya pembesaran hepar dan lien, balottement (-/-)

Perkusi : Terdengar Tympani pada ke-4 kuadran abdomen, shifting dullness

(-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal.

Pemeriksaan ekstremitas5

7/30/2019 dm ulkus

6/23

Eks. Superior : Akral hangat, edema -/-. sianosis -/-

Eks.Inferior : Akral hangat, edema (-/-), luka (-/+), ulkus (-/+) tertutup

perban setelah operasi amputasi digiti I, II, III

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium :

6

7/30/2019 dm ulkus

7/23

is Pemeriksaan 21/05/2010 24/05/2010 03/06/2010 08/06/2010 Nilai rujukan

matologi

ah Rutin

emoglobin

ematokrit

itrosit

ukosit

ombosit

CV

CH

CHC

mia

tein Total

bumin

obulin

irubin total

PT (ALT)

OT (AST)

12.5

38

4.4

18100

187000

85

28

33

12.6

37

4.4

12200

210000

85

29

34

6.0

2.2

3.8

75

65

11.7

36

4.1

18000

197000

87

28

32

13.3

40

4.6

14300

234000

86

29

33

7.3

2.9

4.4

1.7

59

93

13-18 g/dl

40-52 %

4.3-6.0 juta/uL

4800-10800 /uL

150000-400000/uL

80-96 fl

27-32 pg

32-36 g/dl

6-8.5 g/dl

3.5-5.0 g/dl

2.5-3.5 g/dl

7/30/2019 dm ulkus

8/23

2. Hasil pemeriksaan Gula darah sewaktu

22/05/10 25/05/10 27/05/10 03/06/10 07/06/10 10/06/10

06:00 170 234 256 196 201 231

12:00 335 293 276 236 330 204

18:00 342 242 272 217 234 309

V.KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Resume

Pasien laki-laki 48 tahun, nyeri (+) pada kaki kiri sejak 2 minggu SMRS.

Awalnya kaki pasien luka (+), melepuh (+) pada bagian dorsum digiti 2 dan 3,

kemudian luka berlubang (+), bengkak (+), bernanah (+), bau (+). Pasien pernah

dirawat di RS. Atmajaya untuk dibersihkan nanah pada kaki. Pasien menderita

DM selama 13 th. Pasien minm obat DM tidak teratur. Pasien juga mengeluh

polidipsi, polifagi dan poliuri. Berat badan pasien juga turun. Tensi: 120/80

mmHg, Hb 03/06: 11.7 g/dl, MCV: 86 fl, MCH: 29 pg, MCHCg/dl: 33, Anti

HCV rapid : reaktif, SGOT : 93 UL, SGPT: 59 U/L

8

muno Serologi 27/05/2010 Nilai rujukan

HBsAg Rapid Non reaktif Non reaktif

Anti HCV Rapid Reaktif Non reaktif

7/30/2019 dm ulkus

9/23

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Ulkus DM pedis sinistra

Berdasarkan anamnesa nyeri di kaki kiri pada dorsum yang tidak

sembuh sejak 2 minggu SMRS diakibatkan penggunaan sepatu sempit, hingga

timbul luka (+), pus (+), bau (+) pada digiti I-III.Riwayat DM sejak 13 tahun

SMRS. Tgl 02/06/2010 operasi amputasi digiti I-III.

2. DM tipe 2, normoweight, GD tidak terkontrol

berdasarkan anamnesa polidipsi, polifagi dan poliuri. DM sejak 13

tahun SMRS, IMT : 20 kg/m 2 , hiperglikemi dari hasil lab gula darah

3. Anemia normositik normokrom e.c. Perdarahan debridement

perdarahan post op pada perban, Hb: 11.7, MCV: 86 fl, MCH: 29 pg,

MCHC: 33 g/dl

4. Hepatitis C

Anti HCV (+), SGOT: 93 U/L, SGPT: 59 U/L

5. Hipertensi terkontrol

Berdasarkan pemeriksaan fisik tekanan darah 120/80 mmHg

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

9

7/30/2019 dm ulkus

10/23

Perawatan luka post operasi amputasi digiti I-III

Darah lengkap

KGDH senin kamis,

Konsul mata, konsul neuro, konsul kardio,konsul gizi

Ante Brachial Index dengan doppler

VIII. TERAPI

Diet DM 1900 kkal

Fostomycin 3x1 g iv

Metronidazol 3x500 mg iv drip

Novorapid 3x12 U

Lantus 5x12 U

Captopril 3x21 mg

Neurobion 1x1 tab

Paracetamol 3x500 mg bila perlu

Tramadol 3x1 tab bila perlu

Vit C 1x500 mg

Ganti perban 2x1 hr

IX. PROGNOSIS

10

7/30/2019 dm ulkus

11/23

Ad vitam = dubia ad bonam

Ad fungsionam = dubia ad malam

Ad sanationam = dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA11

7/30/2019 dm ulkus

12/23

PENDAHULUAN

Ulkus Diabetikum

Definisi

Diabetes melitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan

kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin dimana tubuh

mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten

sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia

kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang

menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh.

Kaki diabetik merupakan tukak yang timbul pada penderita diabetes melitus

yang disebabkan karena angiopati diabetik, neuropati diabetik atau akibat

trauma.

Patofisiologi

Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan

pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar

(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus

(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di

otak timbul stroke, bila pada mata terjadi kebutaan, pada jantung penyakit

jantung koroner yang dapat berakibat serangan jantung/infark jantung, pada

ginjal menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehinggaharus cuci darah atau transplantasi. Bila pada kaki timbul luka yang sukar

sembuh sampai menjadi busuk (gangren). Selain itu bila saraf yang terkena

timbul neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa apa-apa/mati

rasa, sekalipun tertusuk jarum / paku atau terkena benda panas.

Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan

pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh12

7/30/2019 dm ulkus

13/23

darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar

sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan

nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-biruan, kemudian

pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan

kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa

menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut

neuropati diabetik dapat timbul gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa

sampai mati rasa. Selain itu gangguan motorik, timbul kelemahan otot, otot

mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya

karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka,ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus

dipotong di atas bagian yang membusuk tersebut.

Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli

trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati

perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom

yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis

otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki,

perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak

kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu.

Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya

perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa

disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai

dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren.

Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit

kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini

sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor

pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki

kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah13

7/30/2019 dm ulkus

14/23

7/30/2019 dm ulkus

15/23

-jika diraba kaki terasa dingin, tidak hangat

-rasa nyeri pada kaki pada waktu istirahat dan malam hari

-gejala-gejala akibat gangguan neuropati :

-perasaan baal

-kelemahan sistem otot

-deformitas kaki

-sulit mengatur keseimbangan tubuh

-bergesernya sendi pada sendi kaki depan

PEDIS (International Consensus on the Diabetic Foot 2003)

P = perfusi terganggu

1. tidak ada gangguan perfusi

2. ada perifer arterial disease tapi tidak kritis

3. iskemia yang membuat perfusi kaki kritis

E = extent mm2 luas yang terkena mm2

D = depth= jaringan yang hilang

1. superfisial tak mencapai dermis

2. ulkus dalam, dibawah dermis, fascia, otot, atau tendon

3. semua jaringan, tulang, sendi

I = infeksi

1. tidak ada infeksi

15

7/30/2019 dm ulkus

16/23

2. infeksi di kulit

3. eritema > 2 cm, infeksi subkutan, tidak ada infeksi sistemik

4. infeksi sistemik

S = sensasi

1. tidak ada gangguan sensasi

2. ada gangguan sensasi

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi:

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan

pembentukan kalus claw

2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selullitis

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Penatalaksanaan ulkus / gangren diabetic

Metabolic control

Memperbaiki keadaan umum pasien

Menurunkan kadar gula darah seoptimal mungkin

16

7/30/2019 dm ulkus

17/23

Memperbaiki status nutrisi

Memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi kesembuhan luka;

kadar albumin, Hb serta derajat oksigenisasi jaringan

Vaskular control

Modifikasi faktor resiko

Hentikan merokok

Memperbaiki bebagai faktor resiko terkait arterioskeloris :

Hiperglikemi

Hipertensi

Dislipidemia

Terapi farmakologis

Revaskularisasi (tehnik bedah vascular)

Wound control

Perawatan luka, evaluasi luka, klasifikasi ulkus pedia setelah debridemant yang

adekuat

Microbiological control

Dilakukan test kultur pus dan dilihat kuman jenis apa lakukan test sensivitas

untuk mendapatkan sensivitas terhadap antibiotik apa.

Pressure control

Pencegahan/perlindungan terhadap sepatu khusus

Higiene personal termasuk kaki17

7/30/2019 dm ulkus

18/23

Menghilangkan faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus.

Education control

Penting karena perjalanan penyakit DM lama dan dibutuhkan pengetahuancukup guna mengindari terjadinya komplikasi yang merugikan pasien.

Anemia normositik normokrom

Diagnostik

-MCV 80-100 fl

-MCH >27 pg atau MCHC >30 g/dl

Penyebab

-kegagalan distribusi

-hambatan produksi

-kehilangan/ destruksi berlebihan

Hepatitis C

Definisi

VHC adalah virus RNA yang digolongkan dalam Flavivirus bersama virus

hepatitis G, yellow fever dan dengue.

Cara transmisi

Virus ini umumnya masuk kedalam darah melalui transfusi (darah), transmisi

seksual dan maternal-neonatal.

Patogenesis

18

7/30/2019 dm ulkus

19/23

Mekanisme kerusakan sel hati oleh VHC secara langsung masih belum

diketahui dengan pasti.namun beberapa bukti menunjukkan mekanisme

imunologi yang menyebabkan kerusakan sel hati. Protein core misalnya,

ditenggarai dapat menimbulkan reaksi pelepasan radikal oksigen pada

mitokondria. Selain itu, protein ini diketahui pula dapat berinteraksi pda

mekanisme imunologik dan apoptosis. Adanya bukti-bukti ini menyebabkan

kontroversi apakah VHC bersifat sitotoksik atau tidak.

Diagnostik

Infeksi VHC diidentifikasi dengan memeriksa antibodi yang dibentuk tubuh

terhadap VHC bila virus ini menginfeksi pasien. Peningkatan ALT

menunjukkan hampir semuanya sudah mengalami kerusakan hati (fibrosis pada

biopsi).

Penatalaksanaan

Pasien diketahui terinfeksi VHC setelah adanya pemeriksaan anti VHC yang

positif dan peningkatan ALT yang berfluktuasi. Pengobatan hepatitis C kronik

adalah dengan interferon alfa dan ribavirin.

Hipertensi

Definisi

Tekanan darah yang lebih tinggi dari normal

Hipertensi: sistolik >140 mmHg

Diastolik >90 mmHg

Organ sasaran: otak, jantung, pembuluh darah, mata, ginjal

Prevalensi: 11-13 % pria>wanita19

7/30/2019 dm ulkus

20/23

JNC VI (Joint National Comittee on Hypertension)

kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Optimal

Normal

High normal

Hipertensi

Stage 1

Stage 2

Stage 3

7/30/2019 dm ulkus

21/23

- ACE inhibitor

- alfa bloker

DAFTAR PUSTAKA

1. FKUI.2001. buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1 .Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam: jakarta.

2. Fauci AS . In Harrisons Principles of Internal Medicine, 17 th ed . Braunwald E (Eds).

New York: Mc Graw Hill: 2008.

3. Perkeni.2007. Terapi insulin pada pasien diabetes melitus .ppusat penerbitan ilmu

penyakit dalam:jakarta.

4. Lukmanto,Henny.1995. diagnosis fisik Adams .EGC:jakarta.

21

7/30/2019 dm ulkus

22/23

5. Sumantri, rachmat dkk.2003. hematologi onkologi medik .sub-bagian hematologi onkologi

FKUI:jakarta

6. Di unduh dari http://emedicine.medscape.com/

22

http://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/

7/30/2019 dm ulkus

23/23

23