DM Tipe 2 Normoweight, Nefropati DM Stage v, Hipertensi Stage I, CHF NYHA II, Anemia Hipokromik...

8/17/2019 DM Tipe 2 Normoweight, Nefropati DM Stage v, Hipertensi Stage I, CHF NYHA II, Anemia Hipokromik Mikrositik

1/13

KASUS KECIL

Seorang Laki-laki 72 tahun dengan DM tipe 2 Normoweight ula Darah

!erkontrol "uruk# Ne$ropati DM Stage %# &iperten'i Stage I# C&( N)&A II#

Anemia &ipokromik Mikro'itik

*leh+

Muna Amalia

,,,.22

/em0im0ing

dr1 idh3 dr1 !atar Sumand4ar# Sp1/D-K/!I-(INASIM

KE/ANI!E5AAN KLINIK SM( ILMU /EN)AKI! DALAM

(AKUL!AS KED*K!E5AN UNS65SUD D5 M*EA5DI

S U 5 A K A 5 ! A

2,..


2/13

DA(!A5 MASALA&

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Inaktif Keteranga

n

1.DM tipe 2 NW, GD

terkontrol buruk 100!2011

2. Nefropati DM stage " 100!2011

#. $ipertensi stage I 100!2011

%. &$' N($A II 100!2011

).Ane*ia hipokro*ik

*ikrositik 100!2011

S!A!US /ENDE5I!A


3/13

I1 ANAMNESA

A1 Identita' /enderita

Na*a + Tn. $

*ur + -2 tahun

enis Kela*in + /akilaki

Aga*a + Isla*

ekeraan + Wiras3asta

Ala*at + Tapen 0104 Nusukan, 5anarsari, 6urakarta

No. 7M + !%)4)%

Masuk 76 + 10 Agustus 2011

e*eriksaan + 22 Agustus 2011

"1 Keluhan Utama +

5a8an le*as

C1 5iwa3at /en3akit Sekarang +

6eak 9 1 *inggu sebelu* *asuk 76, pasien *erasakan ba8an le*as :ang

8irasakan terus *enerus. /e*as berta*bah saat berakti;itas 8an berkurang saat istirahat.asien *erasa nggli:er, *ata berkunangkunang teruta*a 8irasakan saat perubahan

posisi 8ari ti8ur ke 8u8uk atau ber8iri. asien ti8ak *erasakan a8an:a n:eri saat *enelan,

ti8ak *erasakan telinga ber8enging, ti8ak ber8ebar8ebar, ti8ak 8e*a*, ti8ak *i*isan

*aupun gusi ber8arah, ti8ak a8a kebiruan atau leba* pa8a kulit, ti8ak *ual, ti8ak

*untah. asien uga *erasa n:eri kepala bagian belakang, leher terasa kaku, a8a bengkak

pa8a kelopak *ata 8an ke8ua tungkai. asien *erasakan sesak nafas :ang berta*bah

apabila *elakukan akti;itas berat, sering *erasakan kese*utan pa8a tangan 8an kaki,

pan8angan kabur, serta gigi *u8ah go:ah. 5AK %)hari, 1 gelas beli*bing, 3arna

kuning ernih, ti8ak berpasir, ti8ak n:eri, ti8ak an:angan:angen. 5A5 1


4/13

6eak 9 2 tahun :ang lalu, pasien *engeluh sering n:eri kepala pa8a bagian

belakang, =ekot=ekot, leher terasa kaku, pusing ti8ak berputar, ti8ak *ual *aupun

*untah, ti8ak n:eri 8a8a, ti8ak ber8ebar8ebar. asien *erasa ba8an le*as, nggli:er,

*ata berkunangkunang, 8an sesak nafas. asien sering terbangun pa8a *ala* hari

karena batuk 8an sesak nafas. asien *erasa n:a*an ti8ur 8engan 2# bantal.

asien telah 8in:atakan *en8erita 8iabetes seak 2) tahun :ang lalu, pernah

*en8apatkan obat gula, na*un pasien ti8ak ingat na*a obatn:a. asien ti8ak rutin

*inu* obat tersebut, 8an uga ti8ak rutin kontrol.

D1 5iwa3at /en3akit Dahulu +

1. 7i3a:at keluhan serupa + >?@ 2 tahun :ang lalu

2. 7i3a:at alergi + 8isangkal

#. 7i3a:at sakit gula + >?@ 2) tahun, kontrol ti8ak teratur

%. 7i3a:at *on8ok + >?@ 1 tahun :ang lalu

). 7i3a:at hipertensi + >?@ 1 tahun :ang lalu

4. 7i3a:at as*a + 8isangkal

E1 5iwa3at /en3akit Keluarga

1. 7i3a:at pen:akit 8engan keluhan serupa + >?@

2. 7i3a:at sakit gula + >?@

#. 7i3a:at alergi + 8isangkal

%. 7i3a:at hipertensi + >?@

(1 5iwa3at So'ial

asien a8alah sua*i 8engan istri 8an # orang anak :ang su8ah tinggal terpisah. 6aat

ini pasien tinggal bersa*a keluarga salah satu anakn:a. asien berobat *e*akai fasilitas

A6K6.


5/13

1 5iwa3at ii

asien biasa *akan # kali sehari, porsi se8ang, 8engan nasi, lauk pauk te*pe,

tahu, sa:ur ka8ang 8engan ikan, telur, 8aging. asien ka8ang *akan buahbuahan 8an

susu.

II1 /EME5IKSAAN (ISIK

e*eriksaan fisik 8ilakukan tanggal 22 Agustus 2011

A. Kea8aan *u* 6akit se8ang, =o*pos *entis, giBi kesan =ukup

5. Tan8a "ital Tensi + .8,69, **$g

Na8i + !! @, tebal >@, kering >@, teleangiektasis

>@, pete=hie >@, ikterik >@# turgor =ukup

D. Kepala 5entuk *eso=ephal, ra*but rontok 8an *u8ah 8i=abut

>@# luka >@, atropi *.te*poralis >@

. Mata Konun=ti;a pu=at >??@, sklera ikterik >@, per8arahan

subkonugti;a >@, pupil isokor 8engan 8ia*eter >#

**# **@, reflek =aha:a >??@, e8e*a palpebra >??:,

strabis*us >@, *ata =o3ong >@.'. Telinga Me*bran ti*pani intak, sekret >@, 8arah >@, n:eri

tekan *astoi8 >@, n:eri tekan tragus >@G. $i8ung Nafas =uping hi8ung >@, sekret >@, epistaksis >@, fungsi

penghi8u baik

$. Mulut 6ianosis >@, gusi ber8arah >@, kering >@, pro8uksi lu8ah


6/13

se8ikit >@, pu=at >@, li8ah tifoi8 >@, papil li8ah atrofi

>@, sto*atitis >@, luka pa8a su8ut bibir >@I. /eher " 7?# =*# trakea 8i tengah, si*etris, pe*besaran

kelenar tiroi8 >@, pe*besaran li*fono8i =er;i=al >@,

leher kaku >?@, 8istensi ;ena;ena leher >@. Thora< 5entuk nor*o=hest, si*etris, penge*bangan 8a8a

kanan sa*a 8engan kiri, retraksi inter=ostal >@, spi8er

ne;i >@, pernafasan torakoab8o*inal, sela iga *elebar

>@, pe*besaran kelenar getah bening a@

antung +Inspeksi Iktus kor8is ti8ak ta*pak, pulsasi epigastriu* >@,

pulsasi pre=or8ial >@, pulsasi parasternal >@

alpasi Iktus kor8is teraba 8i 6I& ", 2 =* lateral linea

*i8=la;i=ularis sinistraerkusi 5atas antung kanan atas+ 6I& II /inea sternalis 8e@, gallop >@.ul*o +

Depan

Inspeksi 6tatis Nor*o=hest, si*etris, sela iga *elebar >@, retraksi >@

Dina*is enge*bangan 8a8a kanan sa*a 8engan pengenbangan

8a8a kiri, sela iga *elebar >@, retraksi inter=ostal >@

alpasi 6tatis 6i*etris

Dina*is ergerakan 8a8a kanan sa*a 8engan pergerakan 8a8a

kiri, ti8ak a8a :ang tertinggal, penanakan 8a8a kanan

sa*a 8engan penanakan 8a8a kiri , fre*itus raba kanan

sa*a 8engan fre*itus raba kiri

erkusi

Kanan 6onor


7/13

Kiri 6onor

Auskultasi Kanan 6uara 8asar ;esikuler intensitas nor*al, suara ta*bahan

3heeBing >@, ron=hi basah kasar >@, ron=hi basah

halus basal paru ;-6-:, krepitasi >@

Kiri 6uara 8asar ;esikuler intensitas nor*al, suara ta*bahan3heeBing >@, ron=hi basah kasar >@, ron=hi basah

halus basal paru >@, krepitasi >@

Belakang

Inspeksi 6tatis Nor*o=hest, si*etris, sela iga *elebar kanan 8an kiri

>@, iga *en8atar >@

Dina*is enge*bangan 8a8a si*etris kanan sa*a 8engan kiri,

sela iga *elebar kanan 8an kiri >@, retraksi interkostal

kanan 8an kiri >@

alpasi 6tatis Da8a kanan 8an kiri si*etris, sela iga *elebar kanan

8an kiri >@, retraksi inter=ostal kanan 8an kiri >@,

gerakan tertinggal kanan 8an kiri >@Dina*is ergerakan kanan sa*a 8engan kiri, si*etris, fre*itus

raba kanan sa*a 8engan fre*itus raba kiri, penanakan

8a8a kanan sa*a 8engan kirierkusi 6onor

Auskultasi Kanan 6uara 8asar ;esikuler nor*al, 3heeBing >@, ron=hi

basah kasar >@, ron=hi basah halus 8i basal paru >@,

krepitasi >@

Kiri 6uara 8asar ;esikuler intensitas nor*al, 3heeBing >@,

ron=hi basah kasar >@, ron=hi basah halus 8i basal paru

>@, krepitasi >@

K. unggung kifosis >@, lor8osis >@, skoliosis >@, n:eri ketok

kosto;ertebra >@

/. Ab8o*en

Inspeksi Din8ing perut seaar 8in8ing 8a8a, 8isten8e8 >@,

;enektasi >@, sikatrik >@, striae >@, =aput *e8usae >@

Aus=ultasi 5ising usus >?@ nor*alerkusi Ti*pani, area trobe pekak, pekak alih >@, un8ulasi >@

alpasi 6upel, n:eri tekan ;-:, hepar lien kesan t8k *e*besar

M. Genitourinaria lkus >@, sekret >@, tan8atan8a ra8ang >@

N. kstre*itas


8/13


9/13

IN7

$ITNG NI6

osinofil ?#9, 12

5asofil 0,)0 01

Netrofil 4!,20 ))!0

/i*fosit .@#9, ##%!Monosit 4,!0 0-

/& #,)0

/D 1 a* **a* 020

/D 2 a* **a* 020

7etikulosit 1,)1 0,)1,)

Gol 8arah

KIMIA K/INIK

GD6 *g8/ 40 1%0

GD 102 *g8/ -0 E 110

GD 2 1%0 Mg8l !01%0

reu* %F *g8/ H)0

Kreatinin 0,! *g8/ 0,41,2

Asa* urat *g8/ 2,%),-

Na 1#4 **ol / 1#41%)

K ),0 **ol / #,#),1

Ion &a **ol / 1,1-1,2F

&l F% **ol/ F!104

6GT #2 / 0,0#!

6GT 2) / 0,0%1,0

Ga**a GT 1# / H))

Alkali fosfatase )4 / )411F5ilirubin total 0,%- *g8/ 0,001,10

5ilirubin 8irek 0,1! *g8/ 0,000,#0

5ilirubin in8irek 0,2F *g8/ 0,000,-)

rotein total ),-0 g8/ ),4!,-

Albu*in #,#0 g8/ #,))

Globulin 2,%0 g8/ 0,4),2

$bA1= %,!),F

$s&7 *g8l H4,!

Asa* urat -,2 *g8l 2,%4,1

Kolesterol total 12# *g8/ )0200

$D/ %2 *g8/ #0-%/D/ -2 *g8/ !#210

Trigliseri8a -% *g8/ H1)0

$5sAg Non

reaktif >@

Anti $5s *I*l

Anti $5= Negatif

Anti$&" Non reaktif


10/13

TM7

MA7K7

A' >hati@ I*l H),!1

6K76I

Warna Kuning

Keernihan &lou8:5erat enis 1.010 1.01)1.02)

p$ 4,0 %,)!,0

/eukosit Negatif ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

rotein .8, *g8l Negatif

Glukosa Normal *g8l Nor*al

Keton Negati$ *g8l Negatif

robilinogen Nor*al *g8l Nor*al

5ilirubin Negatif *g8l Negatif

ritrosit negatif ul Negatif

Mikroskopisritrosit ,#9 u/ 04,%

ritrosit 0 /5 0)

/eukosit 2 u/ 0),!

/eukosit 0 /5 012

pitel 1,% u/ 0#,)

pitel /5 02

pitel skua*osa ,-. /5 Negatif

pitel transisional /5 Negatif

pitel bulat /5 Negatif

6ilin8er h:alin 0 /K 0#

6ilin8er

granulate8- /K Negatif

6ilin8er leukosit /K Negatif

5akteri 2# ul 0,02#,0

Kristal u/ 0,00,0

(east like =ell 0 u/ 0,00,0

6*all roun8 =ell ,#9 u/ 0,00,0

6per*a 0 u/ 0,00,0

Kon8ukti;itas 1#,- *=* #,0#2,0

/ainlain5akteri

>?@,

I". A6666MNTroble* 1. Dia0ete' Mellitu' tipe 2 normoweight gula darah terkontrol 0uruk

Assess*ent + Men=ari ko*plikasi 7etinopati DM

Neuropati DM


11/13

Nefropati DM

en:akit antung

IpD< + 'un8uskopi

Mikrofila*en test

&ek ureu*, kreatinin

KG, 7ontgent thora<

IpT< + 5e8 rest ti8ak total

Diet DM 51 1-00 kKal

Infus Na&l 0,F 20 tp*

Ineksi No;orapi8 444 unit s=

Ip M< + Monitoring GD6

Ip< + *enelaskan kepa8a pasien 8an keluarga *engenai pen:akitn:a

rognosis + A8 ;ita* + 8ubia a8 bona*

A8 sana* + 8ubia a8 *ala*

A8 fungsiona* + 8ubia a8 *ala*

roble* 2. Nefropati DM

Assess*ent + etiologi 88 sekun8er proble* 1

IpD< + 6G ab8o*en, 5N

IpT< + ineksi no;orapi8

Ineksi furose*i8

Ineksi raniti8ine

"it. 5 ple<

Asa* folat

&a&#

"it. &

$e*o8ialisis

IpM< + ureu*, kreatinin,elektroltit, balan=e =airan

Ip< + *enelaskan kepa8a pasien 8an keluarga *engenai pen:akitn:a

rognosis + A8 ;ita* + 8ubia a8 *ala*


12/13

A8 sana* + 8ubia a8 *ala*

A8 fungsiona* + 8ubia a8 *ala*

roble* #. &iperten'i 'tage I

Assess*ent + ko*plikasi + retinopati hipertensif

pen:akit antung 8an pe*buluh 8arah

IpD< +

• 'un8uskopi

• 7ontgent toraks, KG

IpT< +

8iet ren8ah gara* H ) g hari

a*ilo8ipin

bisoprolol

aspilet

IpM< +

• enga*atan kea8aan u*u* per hari.

• Tekanan 8arah per hari.

• Heart rate 8an 8en:ut na8i per hari.

Ip< + Menelaskan kepa8a pasien 8an keluarga *engenai pen:akitn:a

rognosis + A8 ;ita* + 8ubia a8 bona*

A8 sana* + 8ubia a8 bona*

A8 fungsiona* + 8ubia a8 bona*

roble* %. C&( N)&A II

Ass + Menentukan Diagnosis

'ungsi + De=o*pensatio &or8is

Anato*i + $ipertrofi ;entrikel kiri

tiologi + en:akit antung $ipertensi

Ip D< + =ho=ar8iografi

Terapi + 2 2 /*enit


13/13

'urose*i8 1

DM Tipe 2 Normoweight, Nefropati DM Stage v, Hipertensi Stage I, CHF NYHA II, Anemia Hipokromik...

Documents

Transcript of DM Tipe 2 Normoweight, Nefropati DM Stage v, Hipertensi Stage I, CHF NYHA II, Anemia Hipokromik...