DISUSUN OLEH: HANI HANDAYANINIM: 108103000012

 DOKTER PEMBIMBING:

DR.EVODIA, SP.BS

Referat

Medulloblastoma

Periode 28 januari – 5 april 2012

Definisi

Pertama digunakan oleh Bailey dan Cushing pada 1925, istilah medulloblastoma menggambarkan beragam tumor yang ditemukan pada cerebellum anak-anak.4

Epidemiologi • merupakan 7-8% dari seluruh tumor intracranial

dan 30% dari tumor otak anak• Insidensi medulloblastoma adalah 1.5-2 kasus per

100.000 populasi, dengan 350 kasus baru per tahunnya.6

• Angka kejadian puncak berkisar antara usia 4 tahun.

• Pada pria:wanita = 1.5:1

Etiologi

1. Berasal dari lapisan sel granula eksternal di serebellum.

Secara sitologi mirip dengan sel pada lapisan granular eksternal yang tetap ada pada tahun pertama kehidupan sebelum akhirnya menghilang

2. medullolbastoma berasal dari velum medullar posterior, dimana sel yang tidak terdiferensiasi bermigrasi ke lapisan granular eksternal.

3. Beberapa kondisi herediter yang berhubungan: sindrom Gorlin, blue rubber-bleb nevus syndrome, sindrom Turcot (contoh: sindrom glioma poliposis), dan sindrom Rubinstein-Taybi

4. medulloblastoma mengalami perubahan pada kromosom 17 dan siasanya perubahan pada kromosom 1, 7, 8, 9, 10, 11 dan 16.

Patofisiologi Paling sering ditemukan

pada fossa posterior kecenderungan menyebar ke seluruh SSPMetastasis sistemik tumor

Komplikasi tersering: hidrosefalus

Infiltrasi tumor pada serebellum biasanya terjadi pada garis tengah gangguan ambulasi dan ataksia trunkus.

Patologi

WHO mengklasifikasikan medulloblastoma sebagai neoplasma embryonal malignan invasive pada serebellum dengan diferensiasi neuronal yang predominan

Seluruh tumor diklasifikasikan sebagai grade IV karena fenotipe yang sangat malignan.

Varian medulloblastoma Medulloblastoma desmoplastik Medullomyeloblastoma Meduloblastoma melanotik Medulloblastoma sel besar Medulloblastoma anafilaktik

Gambaran Klinis Karena medulloblastoma paling sering terjadi pada garis

tengah serebellum setinggi ventrikel keempat gejala hidrosefalus obstruktif dan disfungsi serebellar

Gejala awal: gelisah, perubahan tingkah laku, menurunnya prestasi sekolah, emesis, diplopia horizontal, kecerobohan, dan sakit kepala didaerah oksipital atau frontal.4

Dalam enam bulan sejak onset sakit kepala gambaran neurologis seperti papilledema, strabismus, ataxia, atau kelemahan.

Bayi: makrosefal, terpisahnya sutura kranialis, atau fontanel anterior yang menonjol.

medulloblastoma cenderung memperlihatkan gejala lebih cepat, hanya dalam beberapa minggu atau bulan.1

Pemeriksaan Fisik

Fisiognomi:

Peningkatan lingkar kepala pada bayi

Bayi mempunyai fontanella anterior yang penuh dengan sutura kranialis yang terpisah lebar

Pemeriksaan ekstraokular

diplopia& paresis pengelihatan lateralpenekanan n VI, ligamentom petroklival.

Kelemahan nervus kranialis keempat juga terjadi

Pemeriksaan funduskopi

•Gangguan pengelihatan oleh papilledema; kelemahan sarah kranialis•papiledema ditemukan pada 90% pasien.

Tanda cerebellarMedulloblastoma paling sering berlokasi di garis tengah. ataksia trunkus atau gait. Medulloblastoma desmplastik sering pada dewasa ditemukan pada hemisfer serebellar.

Pemeriksaan penunjang

MRI

CT scan kepala dapat dilakukan saat pertama kali menemukan gejala

CT scan dapat mendeteksi massa di fossa posterior.

medulloblastoma dapat hiperdens.2

Tumor ini biasanya berlokasi di garis tengah serebellum dan menyebar hingga dan mengisi ventrikel keempat.6

gambaran hiperdens Medulloblastoma menunjukan

penyangatan kontras yang bermakna. Hipodensitas didaerah sekelilingnya mengindikasikan edema vasogenik

CT SCAN

Definisi anatomis dan perencanaan preoperative

menentukan ada tidaknya penyebaran leptomeningeal.

MRI dengan pemberian gadolinium DTPA adalah pemeriksaan diagnostic pilihan untuk medulloblastoma.1

MRI dapat membantu diferensiasi medulloblastoma dari ependymoma

MRI juga dapat membantu membedakan antara medulloblastoma dengan glioma batang otak eksofitik.

Pencitraan preoperatif dan postoperatif

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan LCS

Sitologi CSF penting untuk staging medulloblastoma

Pungsi lumbalpaling sering ditemukan memicu herniasi

tonsilar serebelum pada pasien dengan peningkatan TIK

Marker/petada tumor

Ekspresi ErbB2 ditemukan merupakan predictor luaran yang buruk.

TrkC atau reseptor neurotophin-3 berhubungan dengan luaran yang lebih baik.

Namun, petanda ini bukan standar pemeriksaan saat ini.

Penatalaksanaan

Pasien dengan gejala neurologis yang jelas harus dirawat di RS untuk pengawasan lebih ketat

Pada orang dewasa setelah pembedahan radioterapi + kemoterapi

Penatalaksanaan dasar untuk anak adalah penggunaan kemoterapi saja pada anak usia kurang dari 2 tahun dengan resiko rendah.

Pembedahan

Tujuan : pengangkatan tumor sebanyak mungkin.

Ventrikulostomi eksternal biasanya lebih dipilih untuk hidrosefalus sebelum operasi

Seluruh anak dengan massa fossa posterior menjalani kraniotomi.

Tujuan: melepaskan efek massa, diagnosis jaringan, dan sitoreduksi untuk memfasilitasi pengobatan selanjutnya.

MRI postoperative dilakukan 48-72 jam setelah operasi

Staging Metastasis Chang

M0 Tidak ditemukan bukti metastasis luas ke subarachnoid atau hematogen

M1 Sel tumor mikroskopis ditemukan pada carian serebrospinal

M2 Terdapat penyebaran makroskopis di cerebellum, ruang subarachnoid serebri,

atau pada ventrikel ketiga atau ventrikel lateral.

M3 Penyebaran nodular pada ruang subarachnoid

M4 Metastasis ekstraneural

Resiko rata-rata

<1.5 cm2 residu tumor postoperasi dan stage M0

Resiko tinggi >1.5 cm2 residu tumor postoperasi atau stage M1-M4

Radioterapi

Terapi radiasi untuk medulloblastoma ditujukan untuk menghancurkan sel sepenjang neuroaxis.

Rieken et al menemukan radiasi kraniospinal setelah reseksi total medulloblastoma mempunyai angka survival 73%, 62%, dan 77%

Dosis radiasi 23.4 Gy kearah aksis kraniospinal ditambah 54 Gy kearah fossa posterior diikuti oleh kemoterapi adalah penatalaksanaan standar untuk penyakit beresiko sedang dan berdampak pada 80% angka harapan hidup selama 5 tahun yang lebih baik.

Pasien resiko tinggi, 36 Gy kearah aksis kraniospinal ditambah dengan 54 Gy, diikuti kemoterapi adalah terapi standar dan mempunyai angka harapan hidup selama 5 tahun 50-70%.1

ES: kerusakan pada system saraf yang sedang berkembang, penurunan nilai IQ, perawakan pendek, disfungsi endokrin, abnormalitas tingkah laku, dan neoplasma sekunder

Kemoterapi Kemoterapi berkembang dari fungsinya untuk kambuhan penyakit

digunakan sebagai armamentarium melawan medulloblastoma. kemoterapi untuk mengurangi dosis radiasi, meningkatkan harapan

hidup, atau menunda radiasi.6 “8 obat dalam 1 hari” yang melibatkan vincristin, carmustine,

procarbazine, hydroxyurea, cisplatin, cytarabine, prednisone, dan cyclophosphamide

Children’s Cancer Group baru-baru ini melaporkan hasil lebih baik dengan vincristine, lomustine, an prednisone. Penelitian melaporkan 63% tingkat survival untuk VCP dibandingkan 45% pada kelompok yang sama dengan regimen “8 obat dalam satu hari

ES: toksisitas renal, ototoksisitas, hepatotoksisitas, fibrosis pulmoner, dan gangguan gastrointestinal.

Sebagian besar efek samping ini transien dan akan kembali normal setelah obat dihentikan.

Komplikasi

Hidrosefalus gangguan pengelihatan sekunder.

Disfungsi serebellar koordinasi dan gait. Kelumpuhan nervus kranialis dari keterlibatan

batang otak gangguan pengelihatan, wicara, dan menelan.

penyebaran subarachnoid ke korda spinalis radikulopathy dan kelemahan.1

Komplikasi juga dapat menyertai pengobatan medulloblastoma.

Salah satu dari komplikasi yang paling ditakutkan pada medulloblastoma adalah disseminasi di dalam LCS.

Prognosis

Lokasi kekambuhan tersering adalah pada situs tumor primer pada fossa posterior

Dengan penggunaan kemoterapi adjuvant, insiden kekambuhan pada kanalis spinalis dan region supratentorial tampak menurun.

Harapan hidup anak dengan medulloblastoma sekarang: mendekati 60% pada 5 tahun 40-50% pada 10 tahun.

Kekambuhan pasien resiko tinggi biasanya terjadi pada 2 tahun pertama dibandingkan dengan resiko rendah.

Kekambuhan lebih dari 8 tahun setelah diagnosis tampaknya tidak mungkin terjadi.

Walaupun ditemukan angka harapan hidup yang tinggi, pertambahan anak-anak yang sembuh memperlihatkan peningkatan efek samping yang berat seperti penurunan fungsi kognitif, gagal tumbuh, endokrinopati, tuli, penyakit vaskular SSP, dan keganasan sekunder.1

KESIMPULAN

Medulloblastoma adalah tumor neuroektodermal primitive yang paling sering ditemukan.

Tumor ini paling sering ditemukan sebagai lesi di garis tengah fossa posterior, melibatkan vermis, dan mengakibatkan gejala peningkatan tekanan intracranial.5

Karena medulloblastoma paling sering terjadi pada garis tengah serebellum setinggi ventrikel keempat, anak-anak biasanya datang dengan gejala dan tanda hidrosefalus obstruktif dan disfungsi serebellar.

Pasien yang dicurigai menderita medulloblastoma disarankan untuk menjalani pemeriksaan penunjang seperti CT scan dan MRI untuk menentukan diagnosis dan penyebaran serta persiapan preoperative.

Terapi untuk medulloblastoma adalah pembedahan, radioterapi, dan dapat disertai dengan kemoterapi.

Daftar Pustaka

Sumber: Gupta N, Banerjee A, Haas-kogan D (eds). Pediatric CNS tumors. 2nd ed. Berlin: springer, 2010; p 90-108

Dermott MW, Kunwar S, Berger MS. Brain Tumors: introduction. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2006.

Mulholland MW, et al. Greenfield's Surgery: scientific principles and practice. 4th Ed. Boston: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Jallo GI, et al. Medulloblastoma. [online]. 2011. Available at: http://www.emedicine.medscape.com/article/1181219

Fertikh D. Medulloblastoma imaging. [online]. 2011. Available at: http://www.emedicine.medscape.com/article/341527

McDonald T. Pediatric Medulloblastoma. [online]. 2012. Available at: http://www.emedicine.medscape.com/article/987886