NI’MATUL MUTHMAINNAHJALIANTO

Laporan Pagi Jadwal Jaga 20 November 2015

SMF ANESTESI RS TNI AU LANUD SUPADIO

PONTIANAK

Identitas

Nama : Tn. APJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 27 tahunPekerjaan : PNSAgama : IslamAlamat : Jln. Serdam Blok C7Jenis Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama

Sendi bahu kanan bergeser

• Pasien datang dengan keluhan sendi bahu kanan bergeser ± 4 jam yang lalu SMRS. Keluhan ini sebelumnya juga pernah terjadi ± 5 kali sejak pasien berumur 17 tahun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

• Trauma (-)• Asma (-)• Hipertensi (-)• DM (-)

AMPLE

• Alergic : makanan (-), obat (-)• Medication : -• Past illness : -• Last meal : makan terakhir tanggal 19/11/2015

pukul 20.00 WIB, minum terakhir tanggal 20/11/2015 pukul 09.00 WIB

• Environment : merokok (-) alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik

• Breath (B1) : Jalan napas bebas, gigi palsu (-), jumlah gigi lengkap, pembukaan mulut 3 jari, Mallampati 2, RR 18 kali/menit, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Blood (B2) : TD 120/70 mmHg, HR 80 kali/menit, teraba kuat, reguler, isi cukup, perfusi merah-hangat-kering, CRT< 2 detik.

• Brain (B3) : GCS E4V5M6

• Bladder (B4) : BAK lancar, tidak ada keluhan, kateter (-)

• Bowel (B5) : BAB normal, BU 6 kali/menit tidak ada keluhan

• Bone (B6) : ROM aktif-pasif lengan atas kanan terbatas

• Suhu : 36,70 C• BB : 70 Kg

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium :– Hemoglobin : 13,6 g%, – Leukosit : 5.500/mm3, – Trombosit : 227.000 – Hematokrit : 38 vol%, – Eritrosit : 4,48 juta– Bleeding Time : 3 menit, 30 detik– Clothing Time : 7 menit, 30 detik

Foto Klinis

Foto Klinis

Diagnosis pra bedah

Dislokasi Shoulder Joint Dextra

• Rencana operasi– Operator : dr. Oktavianus, Sp. OT – Jenis pembedahan : Pro reposisi tertutup– Waktu pembedahan : 20 November 2015

• Status PS ASA : 1, jenis operasi : elektif.

Rencana anestesi

• Anestesi general disosiative

Pre Operasi

• Informed consent• Puasa 6 jam sebelum operasi• IVFD RL 47 tpm makro

Perhitungan cairanKebutuhan cairan pengganti puasa = 2 ml/kgBB x BB x lama puasa= 2x70x6= 840ml

tpm =840x20/6x60 = 47 tpm

• Kebutuhan Na+:140-280mEq K+:70-140mEq

Identitas

Nama : An. SJenis Kelamin : Perempuan Umur : 11 tahunPekerjaan : pelajar Agama : IslamAlamat : dusun mulyerejo Pembiayaan : umum

Keluhan utama

Sakit kepala

• Sakit kepala dirasakan sejak 1 jam SMRS, setelah sebelumnya pasien terjatuh di trotoar, posisi terjatuh ke sisi depan. Pusing (+), Mual (+), Muntah (+). Muntah berisi cairan. Luka lecet di lutut kanan dan pergelangan kaki kanan. Terdapat benjolan di kepala belakang.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

• Trauma (-)• Asma (-)• Hipertensi (-)• DM (-)

AMPLE

• Alergic : makanan (-), obat (-)• Medication : -• Past illness : -• Last meal : makan terakhir tanggal 20/11/2015

pukul 08.00 WIB• Environment : merokok (-) alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik

• Breath (B1) : Jalan napas bebas, gigi palsu (-), jumlah gigi lengkap, pembukaan mulut 2 jari, Mallampati 2, RR 24 kali/menit, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Blood (B2) : TD 90/60 mmHg, HR 102 kali/menit, teraba kuat, reguler, isi cukup, perfusi merah-hangat-kering, CRT< 2 detik.

• Brain (B3) : GCS E4V5M6

• Bladder (B4) : BAK lancar, tidak ada keluhan, kateter (-)

• Bowel (B5) : BAB normal, BU (+) N. tidak ada keluhan

• Bone (B6) : ROM aktif bebas • Suhu : 370 C• BB : 70 Kg

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium :– Hemoglobin : 11,3 g%, – Leukosit : 9.400/mm3, – Trombosit : 273.000 – Hematokrit : 32 vol%, – Eritrosit : 3,90 juta– Bleeding Time : 3 menit, 30 detik– Clothing Time : 7 menit, 30 detik

Foto Klinis

Diagnosis pra bedah

CKR + Hematom subgaleal a/r occipitalis

• Rencana operasi– Operator : dr. Romidon, Sp. B– Jenis pembedahan : Pro eksisi – Waktu pembedahan : 20 November 2015

• Status PS ASA : 1, jenis operasi : elektif.

Rencana anestesi

• Anestesi general disosiative

Pre Operasi

• Informed consent• Puasa 6 jam sebelum operasi• IVFD RL 13 tpm makro

Perhitungan cairanKebutuhan cairan pengganti puasa = 2 ml/kgBB x BB x lama puasa= 2x20x6= 240ml

tpm =240x20/6x60 = 13 tpm

• Kebutuhan Na+:40-80mEq K+:20-60mEq