Diskusi Status kecil

Diskusi KASUS kecilKEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO2013

Nama : Yuliana Diadi (K1A1 09 056)PEMBIMBING: dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD ASMA BRONKIAL

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUsia: 20 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: WiraswastaAlamat: KondaSuku: BugisNo. RM: 24 12 18Ruangan: R. Mawar K9Tgl Masuk RS: 27 Agustus 2013

ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak nafasAnamnesis Terpimpin :Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sesak seperti nafasnya pendek dan seperti suara kucing. Sebelum sesak pasien mengeluh bersin-bersin karena terpapar dengan debu. Pasien juga mengeluh batuk berlendir dan demam sejak 1 minggu. Batuk yang dirasakan kadang-kadang dan demam naik turun.

LanjutanPasien mengaku ada riwayat alergi debu dan dingin dan riwayat asma sejakkelas tiga SD. Pasien menyangkal kebiasaan merokok.Riwayat Penyakit Keluarga : Asma disangkal

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENT :KU : Tampak sakit ringanKeadaaan Gizi : tampak gizi baikBB: 51TB: 165IMT: 18,75Kesadaran : Compos mentisTANDA VITAL :TD : 120/90 mmHg FN : 110x/menit FP: 31 x/menit , tipe: torakoabdominalSuhu : 36,4 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK

Pembesaran KGB leher (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm H2OTrakea tidak ada deviasiKelenjar gondok tidak membersarLeher

PEMERIKSAAN FISIKTHORAKS :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris , tidak ada retraksi sela iga

Palpasi : Fremitus vokal kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor pada kedua paru

Auskultasi : Bronkial Rh-/-, Wh+/+

JANTUNG :

Inspeksi : IC tampak di ICS V LMKSPalpasi : IC teraba di ICS V LMKSPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler

Inspeksi : Perut distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal 12x/m

Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal

Perkusi : thympaniAbdomen

Inspeksi: Tidak ada kelainanNyeri ketok: Tidak adaGerakan: dalam batas normal

PunggungAkral dingin (+) Tidak ada pembesaran/ edema Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawahEkstremitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUMWBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT9,2x 103 ul1,9 x 103 ul0,5 x 103 ul6,8 x 103 ul20,3 %5,6%74,1%13,8 g/dl5,25x 106 ul46,2%88,01fL26,2pg29,8g/dl12,9%39,2fl303 x 103 ul8,6 fl14,30,260 %4,0 10,00,8 4,00,1 1,22,0 7,020,0 40,03,0 14,050,0 70,011,0 16,03,50 5,5037,0 54,080,0 100,027,0 34,032,0 - 36,011,0 16,035,0 56,0100 3006,5 12,09,0 17,00,108 0,282

Darah rutin29 Agustus 2013

LAMPIRAN

Kimia DarahUrin Acid6,6 mg/dlNGOT57.5 U/LNGPT25,4 U/LNKreatinin0,78 mg/dlNGDS101 mg/dlNUrea20,8 mg/dlN

Lampiran :

Foto Thoraks

NORMAL

Hasil Foto Toraks

RESUMELaki-laki 20 tahunSesak nafas seperti nafas pendek (mengi)Sesak seperti suara kucingRiwayat alergi debu dan dingin ( bersin-bersin jika kena debu dan dingin)Batuk berrlendir dan demam sejak 1 minggu yang laluRiwayat asma sejak kelas tiga SDPemeriksaan Fisik : auskultasi RB -/-, Wh+/+Foto toraks dbn

DIAGNOSIS : Asma BronkhialRENCANA PEMERIKSAANEosinofil dan IgESpirometriUji provokasi

PENATALAKSANAANTerapi Non-farmakologisElevasi Kepala 20-30CMenghindari agen penyebab (Debu dan suhu dingin)

Terapi FarmakologisIVFD RL 20 tpmInj aminophilin /IVInj Cefotaxim 1gr/IVGG 3X1Nebulizer/8jam

20

PrognosisAd VitamBonamAd Functionamdubia ad bonamAd Sanationamdubia ad bonam

TERIMA KASIH