DISKUSI

Diare adalah buang air besar yang frekuesinya lebih sering dan konsistensi tinja lebih encer dari biasanya. Berdasarkan perlangsungannya diare dibedakan menjadi dua, yaitu diare akut dan diare kronik. Diare akut didefinisiakn sebagai perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air didalam tinja melebihi normal (10 mL/KgBB/hari) dengan paningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari. Sementara diare kronik (persisten) merupakan diare akut dengan atau tanpa disertai darah dan berlanjut sampai 14 hari atau lebih.1,2Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam 6 golongan besar yaitu infeksi (disebabkan oleh bakteri misalnya Campilobacter, Salmonella, atau Shigella, virus dari spesies Rotavirus atau infeksi parasit), malabsorbsi, alergi, keracunan, imunodefisiensi dan sebab-sebab lainnya. Diare akut biasanya disebabkan oleh bakteri, virus atau infeksi parasit. Sementara diare kronik biasanya berhubungan dengan gangguan fungsional seperti iirritable bowel syndrome, atau penyakit intestinal seperti Chrons disease.3,4,5Pada kasus ini pasien mengalami BAB encer sejak 2 hari yang lalu, frekuensi lebih dari 3 kali, ampas (-), darah (-), lendir (-). Demam (+), sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, menggigil (-), kejang (-). Berdasarkan gejala yang ditemukan, maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami diare akut. Digolongkan sebagai diare akut karena perlangsungannya yang kurang dari 14 hari.Patogenesis diare dimulai dari patogen enterik yang melekat pada sel mukosa melelui fimbrial dan afimbrial. Setelah interaksi ini, patogenesis diare tergantung apakah organisme masih menempel pada permukaan sel dan menghasilkan toksin sekretorik, menginvasi kedalam mukosa, atau penetrasi kedalam mukosa (tipe penetrasi atau sistemik). Pada dasarnya mekanisme patogenesis diare infeksi dapat dibagi menjadi:2,10,121. Diare sekretorik karena toksin2. Patomekanisme invasif3. Diare karena perlukaan oleh substansi intraluminalDiare sekretorik biasanya disebabkan adanya enterotoksin yang dikeluarkan oleh organisme pada saat melekat pada permukaan sel. Beberapa mekanisme toksin menimbulkan diare antara lain; (1) aktivasi adenil siklase dengan akumulasi cAMP intraselular (vibrio cholera), (2) aktivasi guanil siklase dengan akumulasi cGMP intraselular, (ETEC), (3) perubahan kalsium intraseluler (EPEC), dan (4) stimulasi system saraf enterik (vibrio cholera). Beberapa enterotoksin lainnya menyebabkan diare melalui induksi sekresi klorida atau inhibisi reabsorbsi natrium dan klorida. 2,10,12Diare karena bakteri invasif diperkirakan sebagai penyebab 10-20% kasus diare pada anak. Infeksi Shigella, E.coli strain invasif dan Camphyllobacter jejuni sering menimbulkan kerusakan mukosa usus halus dan usus besar. Invasi bakteri diikuti oleh pembengkakan dan kerusakan sel epitel mukosa usus yang menyebabkan ditemukannya sel-sel leukosit dan eritrosit dalam tinja atau darah segar. Hasil metabolisme bakteri kadang-kadang dapat berupa bahan yang dapat melukai mukosa usus. Bahan hasil metabolit tadi berupa dekonjugasi garam empedu, hidroksi asam lemak, asam organik lantai pendek, dan substansi alkohol. Selain itu substansi ini dapat merangsang usus sehingga terjadi diare.2,10,12Penyebab tersering diare pada anak adalah disebabkan oleh rotavirus. Virus ini menyebabkan 40-60% dari kasus diare pada bayi dan anak. Setelah terpapar dengan agen tertentu, virus akan masuk ke dalam tubuh bersama dengan makanan dan minuman. Kemudian virus itu akan sampai ke sel-sel epitel usus halus dan akan menyebabkan infeksi dan merusakkan sel-sel epitel tersebut. Sel-sel epitel yang rusak akan digantikan oleh sel enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang sehingga fungsi sel-sel ini masih belum bagus. Hal ini menyebabkan vili-vlli usus halus mengalami atrofi dan tidak dapat menyerap cairan dan makanan dengan baik. Cairan dan makanan tadi akan terkumpul di usus halus dan akan meningkatkan tekanan osmotik usus. Hal ini menyebabkan banyak cairan ditarik ke dalam lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya hiperperistaltik usus. Cairan dan makanan yang tidak diserap tadi akan didorong keluar melalui anus dan terjadilah diare.2,10,12Selama terjadinya diare, tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit secara cepat. Pada saat yang bersamaan, usus kehilangan kemampuannya untuk menyerap cairan dan elektrolit yang diberikan kepadanya. Lebih kurang 10% episode diare disertai dehidrasi. Semua anak dengan diare perlu dilakukan pemeriksaan derajat dehidrasi. Hal ini sangat penting karena berkaitan dengan penatalaksanaan yang diberikan untuk mencegah komplikasi yang lebih berat.2

Tabel 1. Klasifikasi diare pada anak berdasarkan derajat dehidrasi1KlasifikasiTanda dan Gejala

Dehidrasi Berat(kehilangan cairan >10% berat badan)Dua atau lebih tanda berikut: Kondisi umum lemah, letargis/tidak sadar Ubun-ubun besar, mata sangat cekung Malas minum/tidak dapat minum Cubitan perut kembali sangat lambat (>=2detik)

Dehidrasi ringan-sedang(kehilangan cairan 5-10% berat badan)Dua atau lebih tanda berikut Rewel, gelisah, cengeng Tampak kehausan, minum lahap Cubitan perut kembali lambat

Tanpa dehidrasi(kehilangan cairan 13: dehidrasi berat

Berdasarkan pemeriksaan fisis yang dilakukan kepada pasien yang selanjutnya di kaitkan dengan perhitungan skor dehidrasi berdasarkan modifikasi UNHAS, didapatkan skor dehidrasi 8 sehingga dapat disimpulkan pasien menderita diare akut + dehidrasi ringan-sedang.6Prinsip dari tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS Diare, yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan atau menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Untuk itu maka disusun Lima Langkah Tuntaskan Diare (LINTAS Diare), yaitu; rehidrasi menggunakan oralit, zinc diberikan selama 10-14 hari, teruskan pemberian ASI dan makanan, Antibiotik selektif, dan edukasi pada pasien.2,7,8Pada pasien ini rehidrasi dilakukan dengan cara pemberian cairan parenteral yaitu Asering. Asering dipilih karena usia pasien yang masih dibawah 2 tahun. Kebutuhan cairan pasien adalah kebutuhan cairan rumatan dan pengganti dehidrasi (ringan-sedang), yaitu 144 cc/kgBB/hari sehingga diperoleh jumlah tetesan 12 tpm makrodrips. Untuk menjaga agar pasien tidak demam maka diberikan antipiretik berupa parasetamol injeksi dengan dosis 10-15 mg/kgBB.2Pasien diberikan zinc syrup dengan dosis 1 x 1 cth. Tiap 1 cth (1cth=5ml) mengandung 27,45 mg zinc sulfate yang setara dengan zinc 10 mg. dosis yang diberikan sesuai dengan dosis zinc untuk anak dibawah usia 6 bulan. Pemberian zinc bertujuan untuk mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar pemberian zinc pada pengobatan diare akut berdasarkan pada efeknya terhadap perbaikan sel epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan regenerasi sel epitel usus, meningktkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen.2,7,8Pemberian makanan dianjurkan kepada pasien selama diare. Hal ini bertujuan untuk memberikan gizi pada pada pasien agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan.2,7,8Pada pasien ini juga diberikan probiotik. Probiotik merupakan mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Probiotik mempunyai efek protektif terhadap diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut, walaupun demikian sejauh ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis dikatakan aman.2,7,8Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas terutama pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalitas berhubungan dengan diare infeksius