8/3/2019 Disfagia_2

1/10

Disfagia adalah kesulitan menelan. Seseorang dapat mengalami kesulitan

menggerakan makanan dari bagian atas tenggorokan ke dalam kerongkongan karena

adanya kelainan di tenggorokan.

I. PendahuluanDysphagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Dysphagia adalah perkataan yang berasal

dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia berarti makan.

Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan.

Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital,

kerusakan struktur, dan/atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan merupakan

keluhan yang umum didapat di antara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi

pada orang berusia lanjut dan pasien stroke. Kurang lebih 51-73% pasien stroke menderita

disfagia. Penyebab lain dari disfagia termasuk keganasan kepala- leher, penyakit neurologik

progresif seperti penyakit Parkinson, multiple sclerosis, atau amyotrophic lateral sclerosis,

scleroderma, achalasia, spasme esofagus difus, lower esophageal (Schatzki) ring, striktur

esofagus, dan keganasan esofagus. Disfagia merupakan gejala dari berbagai penyebab yang

berbeda, yang biasanya dapat ditegakkan diagnosanya dengan anamnesa, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang lainnya, di antaranya pemeriksaan radiologi dengan barium, CTscan, dan MRI.

II. KLasifikasiDisfagia

Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaring (atau transfer

dysphagia) dan disfagia esofagus (1,2) .Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga

mulut, faring, dan esofagus, dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan

neurologis, oculopharyngeal muscular dystrophy, menurunnya aliran air liur, xerostomia,

masalah gigi, kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi, meningkatnya

tonus sfingter esophagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obat-obatan (sedatif,

antikejang, antihistamin) (1) .

Gejala disfagia orofaring yaitu kesulitan menelan , termasuk ketidakmampuan untuk

mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut, ketidakmampuan

untuk mengontrol makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan,

batuk dan tersedak saat menelan, penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya,

perubahan kebiasaan makan, pneumonia berulang, perubahan suara (suara basah),

regurgitasi nasal (1,2) . Setelah pemeriksaan, dapat dilakukan pengobatan dengan teknik

postural, swallowing maneuvers, modifikasi diet, modifikasi lingkungan, oral sensory

awareness technique, vitalstim therapy, dan pembedahan (1) . Bila tidak diobati, disfagia

dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, malnutrisi, atau dehidrasi (1)

Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus bagian bawah,

atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan esofagus,

esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk

spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik (1) . Makanan biasanya

tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal notch atau di

belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan

kebiasaan makan, dan pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan cair,

kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya pasien

mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai disfagia makanan cair, maka

8/3/2019 Disfagia_2

2/10

8/3/2019 Disfagia_2

3/10

Peranan saraf kranial pada pembentukan bolus fase oral.

ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)

Mandibula

Bibir

Mulut & pipi

Lidah

n. V.2 (maksilaris)

n. V.2 (maksilaris)

n.V.2 (maksilaris)

n.V.3 (lingualis)

N.V : m. Temporalis, m.maseter, m. pterigoid

n. VII : m.orbikularis oris, m.zigomatikum, m.levator labiusoris, m.depresor labius oris, m.levator anguli oris, m. depressoranguli oris

n.VII: m. mentalis, m. risorius,m.businator

n.XII : m. hioglosus, m.

mioglosus

Pada fase oral ini perpindahan bolus dari ronggal mulut ke faring segeraterjadi, setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletekkan bolus diataslidah. Otot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulaidari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatumdurum sehingga bolus terdorong ke faring.

Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dindingposterior faring sehingga menimbulkan refleks faring. Arkus faring terangkat

ke atas akibat kontraksi m. palato faringeus (n. IX, n.X dan n.XII)

Peranan saraf kranial fase oral

ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)

Bibir

Mulut & pipi

Lidah

Uvula

n. V.2 (mandibularis),n.V.3 (lingualis)

n. V.2 (mandibularis)

n.V.3 (lingualis)

n.V.2 (mandibularis)

n. VII : m.orbikularis oris,m.levator labius oris, m.depressor labius, m.mentalis

n.VII: m.zigomatikus,levatoranguli oris, m.depressor anguli

oris, m.risorius

.m.businator

n.IX,X,XI : m.palatoglosus

n.IX,X,XI :m.uvulae,m.palatofaring

8/3/2019 Disfagia_2

4/10

Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial n.V2 dan nV.3sebagai serabut afferen (sensorik) dan n.V, nVII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagaiserabut efferen (motorik).

FASE FARINGEALFase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior

(arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul.Pada fase faringealini terjadi :

1. m. Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dann.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudianuvula tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerahnasofaring.

2. m.genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX)m.krikoaritenoid lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkan aduksi

pita suara sehingga laring tertutup.3. Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena

kontraksi m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dann.servikal I).

4. Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m.Konstriktorfaring inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor faring inferior (n.X,n.XI) menyebabkan faring tertekan kebawah yang diikuti oleh relaksasim.Kriko faring (n.X)

5. Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagusdan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan bolus makananturun ke bawah dan masuk ke dalam servikal esofagus.Proses ini hanya

berlangsung sekitar satu detik untuk menelan cairan dan lebih lama bilamenelan makanan padat.

Peranan saraf kranial pada fase faringeal

Organ Afferen Efferen

Lidah

Palatum

Hyoid

n.V.3

n.V.2, n.V.3

n.Laringeussuperior cabinternus (n.X)

n.V :m.milohyoid, m.digastrikusn.VII : m.stilohyoidn.XII,nC1 :m.geniohyoid, m.tirohyoidn.XII :m.stiloglosus

n.IX, n.X, n.XI :m.levator veli palatinin.V :m.tensor veli palatini

n.V : m.milohyoid, m. Digastrikusn.VII : m. Stilohioidn.XII, n.C.1 :m.geniohioid, m.tirohioid

8/3/2019 Disfagia_2

5/10

Nasofaring

Faring

Laring

Esofagus

n.X

n.X

n.rekuren (n.X)

n.X

n.IX, n.X, n.XI : n.salfingofaringeus

n.IX, n.X, n.XI : m.Palatofaring,m.konstriktor faring sup,m.konstriktor ffaring med.

n.X,n.XI : m.konstriktor faring inf.

n.IX :m.stilofaring

n.X : m.krikofaring

Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.Xsebagai serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagaiserabut efferen.

Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal,meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktupembukaan sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolusmenyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakanpalatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan sfingter esofagus bagianatas. Waktu Pharyngeal transitjuga bertambah sesuai dengan umur.

Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik. Mc.Conneldalam penelitiannya melihat adanya 2 sistem pompa yang bekerja yaitu :

1. Oropharyngeal propulsion pomp (OOP) adalah tekanan yang ditimbulkantenaga lidah 2/3 depan yang mendorong bolus ke orofaring yang disertaitenaga kontraksi dari m.konstriktor faring.

2. Hypopharyngeal suction pomp (HSP) adalah merupakan tekanan negatifakibat terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior faring,sehingga bolus terisap ke arah sfingter esofagus bagian atas. Sfingteresofagus bagian atas dibentuk oleh m.konstriktor faring inferior,m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus bagian superior.

FASE ESOFAGEAL

Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolusmakanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.

Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :1. dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring.Gelombang peristaltik

primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dindingesofagus bagian proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan

8/3/2019 Disfagia_2

6/10

diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang merupakan responsakibat regangan dinding esofagus.

2. Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut sarafpleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan ototsirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya secara

teratur menuju ke distal esofagus.

Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turunkarena gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik.Esophagal transittimebertambah pada lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-otot ronggamulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer.

PERANAN SISTEM SARAF DALAM PROSES MENELANProses menelan diatur oleh sistem saraf yang dibagi dalam 3 tahap :

1. Tahap afferen/sensoris dimana begitu ada makanan masuk ke dalamorofaring langsung akan berespons dan menyampaikan perintah.2. Perintah diterima oleh pusat penelanan di Medula oblongata/batang

otak (kedua sisi) pada trunkus solitarius di bag. Dorsal (berfungsi utukmengatur fungsi motorik proses menelan) dan nukleus ambigius ygberfungsi mengatur distribusi impuls motorik ke motor neuron otot ygberhubungan dgn proses menelan.

3. Tahap efferen/motorik yang menjalankan perintah

GANGGUAN DEGLUTASI/MENELANSecara medis gangguan pada peristiwa deglutasi disebut disfagia atau

sulit menelan, yang merupakan masalah yang sering dikeluhkan baik olehpasien dewasa, lansia ataupun anak-anak.

Menurut catatan rata-rata manusia dalam sehari menelan sebanyakkurang lebih 2000 kali, sehingga masalah disfagia merupakan masalah yangsangat menggangu kualitas hidup seseorang.

Disfagia merupakan gejala kegagalan memindahkan bolus makanandari rongga mulut sampai ke lambung.Kegagalan dapat terjedi pada kelainan neuromuskular, sumbatan mekaniksepanjang saluran mulai dari rongga mulut sampai lambung serta gangguan

emosi .Disfagia dapat disertai dengan rasa nyeri yang disebut odinofagia.

Berdasarkan difinisi menurut para pakar (Mettew, Scott Brown danBoeis) disfagia dibagi berdasarkan letak kelainannya yaitu di rongga mulut,orofaring, esofagus atau berdasarkan mekanismenya yaitu dapat menelantetapi enggan, memang dapat menelan atau tidak dapat menelan sama sekali,atau baru dapat menelan jika minum segelas air, atau kelainannya hanyadilihat dari gangguan di esofagusnya.

8/3/2019 Disfagia_2

7/10

EVALUASI KLINIK DISFAGIA.Perlu diingat bahwa masalah disfagia dapat timbul karna :Berdasarkan proses mekanisme deglutasinya dapat dibagi :

1. Sumbatan mekanik/Disfagia mekanik baik intraluminal atauekstraluminal (penekanan dari luar lumen esofagus)

2. kelainan Neurologi/Disfagia neurogenik/disfagia motorik mulai darikelainan korteks serebri, pusat menelan di batang otak sampaineurosensori-muskular.

3. Kelainan emosi berat/ Disfagia psikogenik.

Berdasar proses mekanisme deglutasi diatas dibagi lagi menjadi :1. Transfer dysphagia kalau kelainannya akibat kelainan neuromotor di

fase oral dan faringeal.2. Transit dysphagia bila disfagia disebabkan gangguan peristaltik baik

primer/sekunder dan kurangnya relaksasi sfingter esofagus bagianbawah.

3. Obstructive dysphagia bila disebabkan penyempitan atau stenosis difaring dan esofagus

Berdasarkan letak organ anatomi dapat dibagi menjadi :

1. Disfagia gangguan fase oral2. Disfagia gangguan fase faringeal3. Disfagia gangguan fase esofageal

Berdasarkan penyebab/etiologi dapat dibagi menjadi :1. Kelainan kongenital (K)2. Inflamasi/radang (R)3. trauma (T)4. Benda asing (B)5. Neoplasma (N)6. Psikis (P)7. kelainan endokrin (E)

8. kelainan kardio vaskuler (KV)9. kelainan neurologi/saraf (S)10.Penyakit degeneratif (D)11.Iatrogenik seperti akibat operasi, kemoterapi dan radiasi (I)

ANAMNESIS PENTING.

8/3/2019 Disfagia_2

8/10

1. Batasan keluhan disfagia (rongga mulut, orofaring, esofagus)2. Lama dan progresifitas keluhan disfagia3. Saat timbulnya keluhan disfagia dalam proses menelan (makan padat,

cair, stress psikis dan fisik)4. keluhan penyerta : odinofagi, BB turun cepat, demam, sesak nafas,

batuk, perasaan mengganjal/menyumbat di tenggorokan.5. Penyakit penyerta : eksplorasi neurologik degeneratif, autoimun,

kardiovaskuler dll)6. Penggunaan obat-obat yg mengganggu proses menelan (anastesi,

muskulorelaksan pusat)7. Evaluasi pola hidup, usia, hygiene mulut, pola makanan8. Riwayat operasi kepala dan leher sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK PENTING

1. Keadaan umum pasien2. Pemeriksaan rongga mulut, evaluasi gerakan dan kekuatan otot mulutdan otot lidah.

3. Pemeriksaan orofaring, pergerakan palatum mole, sensibilitas orofaringdgn sentuhan spatel lidah, cari refleks muntah, refleks menelan, danevaluasi suara (keterlibatan laring)

4. Pemeriksaan faring-laring : gerakan pangkal lidah, gerakan arkus faring,uvula, epiglotis, pita suara, plika ventrikularis dan sinus piriformis.

5. Pemeriksaan neurologi fungsi motorik dan sensorik saraf kranial6. Periksa posisi dan kelenturan leher/tulang servikal, evaluasi massa

leher, pembesaran KGB leher dan trauma

PEMERIKSAAN PENUNJANG PENTING

Pemeriksaan spesifik utk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatanmekanik :

Penunjang Kegunaan

1. Barium Swallow(Esofagogram)

1. CT Scan2. MRI

1. Laringoskopi direk2. Esofagoskopi

Menilai anatomi dan fs otot faring/esofagus,deteksi sumbatan o/k tumor, striktur,web,akalasia, divertikulumKelainan anatomi di kepala, leher dan dadaDeteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke,degeneratif proses diotakMenilai keadaan dan pergerakan otot laringMenilai lumen esofagus, biopsiMenilai lesi submukosa

8/3/2019 Disfagia_2

9/10

3. Endoskopiultrasound

Pemeriksaan penunjang utk menilai fungsi menelan :

Penunjang Kegunaan

1. Modified bariumswallow

2. Leksible fiber opticfaringoskop

3. Video floroscopyrecording

4. Scintigraphy

5. EMG6. Manometri7. pHmetri 24 jam

Menilai keadaan kedua sfingter esofagus,menganalisa transfer dysphagiaMenilai pergerakan faring dan laring

Sda

Menilai gangguan orofaring, esofagus,

pengosongan lambung dan GERD(Gastroesophageal refluks disease)Menilai defisiensi fungsi saraf kranialMenilai gangguan motilitas peristaltikPemeriksaan fefluks esofagitis

No Penyakit

Disfagia

Etiologimekanik Neurogenik Psikogenik

O F E O F E O F E

1 Atresia v/s K2 Fistula trakeoesofagus v/s K3 Stenosis/web v/s K4 Divertikulum zenker v K

5 Korpal v v v B6 Disfagia lusoria v/t K7 Akalasia v/a u/k

8Spasme difus

esophagus v/s P

9 Striktur v T/R10 Esofagitis v R11 Karsinoma/tumor v v v v v v N12 Globus histerikus v/s P

13 Serebral palsy v v S14 GERD v P

8/3/2019 Disfagia_2

10/10

Daftar Pustaka :

1. Soepardi A Efianty.Penatalaksanaan disfagia secara komprehensif. Acarailmiah penglepasan purna tugas Prof Dr. Bambang.2002

2. SS Bambang. Disfagia.Bronko-esofagologi.1994:40-493. Bailey J Byron. Esophageal disorders.Head and neck surgery-Otolaringology.Vol.1.2.1998;56:781-801

4. Alper MC, Myers EN, Eibling DE. Dysphagia. Decision making in ENTDisorders.2001;52:136-37

5. Thaller SR, Granick MS, Myers EN. Disfagia. Diagram diagnostik penyekitTHT.EGC 1993;13:105-11