SISTIM RESPIRASI BAGIAN BAWAH (TORAKS)

Metode (cara) Pemeriksaan :

Metode/cara pemeriksaaan radiologi dari toraks menurut urutan pemakaian terdiri dari(11,12)

I. Foto Toraks

II. Computed Tomography( CT)

III. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

IV. Ultrasonography (USG)

V. Radioisotop scanning

VI. Angiography

VII. Tomografi

VIII. Mass Chest Survey (MCS

IX. Fluoroscophy

X. Bronkografi

Ad.I .FOTO TORAKSFoto Toraks adalah cara/metode pemeriksaan Sistim Respirasi Bagian Bawah

(Toraks) dimana dilakukan pemotretan dengan menggunakan Sinar-X dan film

Roentgen.Foto toraks adalah pemeriksaan Radiologi yang paling banyak dilakukan

untuk Sistem Respirasi Bagfian Bawah ini, menyusul pemeriksaan dengan CT Scan

jika ada kelainan yang masih diragukan .Metode pemeriksaan lainnya sangat jarang

atau hampir tidak dilakukan lagi.

Posisi-posisi FOTO TORAKS yang RUTIN (11)

1. Posisi POSTEROANTERIOR (PA) Pada pembuatan foto dengan posisi PA ini :

Tagangan pesawat : 70 – 120 KV.

Arus (mas) : 16 – 20 mas.

Jarak focus-film : 1,5 -2 meter.

Syarat-syarat FOTO-TORAKS yang BAIK :1. Posisi penderita harus dalam keadaan INSPIRASI.

1

Untuk mengetahui bahwa posisi foto ini sudah dalam keadaan INSPIRASI, kita melihat

letak dari diafragma kanan minimal setinggi ruang INTER-COSTAL (I.C.) KE-IX belakang.

Lebih dalam inspirasi penderita, maka letak dari diafragma akan menjadi lebih rendah.

2. FOTO harus simetri : ini dapat dilihat dengan membandingkan letak dari kedua ujung

medial clavicula terhadap sternum/vertebra.

3. Kondisi foto harus baik.

Kondisi sebuah foto toraks dikatakan baik, bila corpus vertebra toracal hanya terlihat jelas

sampai T4 – T5, sebelum carina/ trachea dipercabangkan menjadi bronkus kekiri dan

kekanan ; vertebra thoracal VI (T6) kebawah hanya boleh terlihat samar-samar.

4. Lapangan foto harus mencakup seluruh lapangan paru, termasuk ke-2 apex dan kedua

sinus phrenicocostalis.

5. Scapula, sanggul wanita, lolgam-logam yang berada didalam kantong baju dan

sebagainya,. tidak boleh super posisi sehingga menganggu pembacaan foto.

2. POSISI LATERAL, biasanya LATERAL KIRIPembuatan foto dengan posisi Lateral secara Akademis bersifat RUTIN , namun dalam

praktek hanya dilakukan jika ada indikasi-indikasi tertentu, karena alasan ekonomis;Posisi

2

POSISI PA (11)

Lateral dibuat. Misalnya apabila ada sesuatu yang mencurigakan yang terletak dibelakang

jantung atau pada mediastinum.

Posisi foto TORAKS lain yang tidak bersifat RUTIN adalah :3. TOP FOTO LORDOTIK :(10,11),

Bila terdapat suatu proses di-apex paru yang meragukan karena tertutup oleh iga-iga belakang

dan clavicula, maka diperlukan top foto lordotik dengan posisi PA/AP , dimana penderita

berdiri menghadap kaset ,perut menempel pada kaset, tangan berpegang diatas kaset dan

kepala ditarik kebelakang, sehingga membentuk sudut 30’ ,sinar tegak lurus terhadap kaset .

FOTO TOP LORDOTIK(10,11)

3

POSISI LATERAL( 11)

4. LEFT ATAU RIGHT LATERAL DECUBITUS :Bila diduga ada efusi pleural yang jumlahnya masih sedikit , tetapi kita masih ragu-ragu, maka

perlu dibuatkan foto dengan posisi left atau right lateral decubitus (RLD/LLD), dimana

penderita harus tidur dengan salah satu sisi sbb :

4

OBLIK KIRIOBLIK KANAN

5. POSISI OBLIQUE (11)

Posisi Oblik kanan kiri disamping melihat kelainan paru yang belum jelas dengan Posisi tersebut diatas, juga untuk mengevaluasi kelainan jantung (LA,RA,LV,RV)

Ad.II. COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) (14)

Pemeriksaan radiologik yang menggunakan sinar X, dan detektor dibalik pasien .Dengan

bantuan komputer dapat dihitung jumlah sinar yang diabsorbsi oleh jaringan tersebut.Setiap

jaringan akan mengabsorbsi sinar berbeda sehingga , sehingga kontras jaringan berdekatan

akan lebih tinggi/lebih jelas. Resolusi lebih baik

. (14)

Ad.III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)(7,14)

Pemeriksaan yang menggunakan gelombang Medan Magnet yang tidak menyebabkan

ionisasi,

5

Keunggulan MRI , dapat membuat scan kesegala arah. Kontras lebih tinggi, resolusi lebih

baik dari pada CT scan.

Pesawat MRI generasi terakhir, dimana gantrinya sudah terbuka (8)

Ad.IV. ULTRASONOGRAPHY (USG) (3)

Pemeriksaan yang menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi dan tidak menimbulkan

ionisasi/aman, bersifat non invasif, dapat digunakan untuk melihat pergerakan organ, dapat

membedakan antara jaringan cair dan padat..Pemeriksaan USG toraks biasanya dilakukan

untuk menentukan adanya EFUSI PLEURA, serta menentukkan POSISI CAIRAN PLEURA

sebelum DIPUNKSI.

Ad.V. RADIOISOTOP SCANNING (15)

Merupakan salah satu metode pemeriksaan thorax untuk tujuan diagnostic di dalam

6

ILMU KEDOKTERAN NUKLIR, dengan cara pemberian RADIOISOTOP sehingga setelah

beberapa waktu kemudian akan terjadi uptake dari zat-zat radio isotop tersebut oleh organ

paru, yang dapat dilihat pada pita pencatat khusus dari suatu alat scanning yang khusus pula.

(15)

Ad.VI. ARTERIOGRAFI Dengan memasang kateter kedalam pembuluh darah sampai ke jantung & arteri pulmonalis,

dengan menggunakan kontras dapat terlihat sumbatan,ataupun pelebaran dicabang-cabang

arteri tersebut.

Ad.VII. TOMOGRAPHY (10) Tomografi merupakan dasar pengembangan CT Scan.Pesawat ini tidak diproduksi lagi.

Pada RS yang memilki pesawat ini dan belum ada CT Scannya, masih ada manfaatnya,

7

pemotretan ini dilakukan dengan pesawat khusus.. pada suatu bidang irisan sesuai dengan

bidang yang kita inginkan. Misalnya : bila kikta mengatur focus pada jarak 3 cm. dari

permukaan badan, maka hanya bidang itu yang jelas, sedangkan bidang lainnya akan menjadi

kabur. TOMOGRAFI atau PLANIGRAFI disebut juga BODY SECTION RADIOGRAPHI.

(10)

TOMOGRAM

Ad.VIII. MASS CHEST SURVEYMerupakan suatu cara pemeriksaa toraks dengan mempergunakan sinar-X dan film

ukuran kecil/rol : 7x7 cm, atau : 10x10 cm. Cara ini sekarang dipakai untuk menggantikan

fluoroskopi, jika kita hendak memeriksa penderita/orang dalam jumlah yang besar,

misalnya pada general check-up penduduk atau calon-calon tentara/ polisi/ mahasiswa/

pelajar, Kerja sosial (Kersos) didaerah terpencil dan sebagainya jika kita hendak memeriksa

penderita/orang dalam jumlah yang besar, misalnya pada general check-up penduduk atau

calon-calon tentara/ polisi/ mahasiswa/ pelajar dan sebagainya.

8

Ad.IX. FLUOROSKOFI (CHEST FLUROSKOPY) = SINAR TEMBUS = DOORLICHTING

Cara ini sekarang sebenarnya sudah TIDAK DIANJURKAN lagi mengingat BAHAYA RADIASI

YANG DITIMBULKAN ,karena menggunakan SINAR-X/SINAR PENGION yang

banyak. ,mempunyai efek biologik jangka panjang

Ad.IX. BRONKOGRAFI : (11)

9

Bronkografi saat ini sudah hampir tidak dilakukan lagi, sebab dengan Foto Toraks dan CT

Scan hampir semua kelainan sudah dapat didiagnosa dengan baik. Dahulu sering dipakai

untuk menentukan loksasi suatu tumor bronchus./tumor paru dengan memasukkan kontras

kedalam bronchus . tapi kurang enak untuk pasien.,efek samping berbhayauntuk pasien.

(11)

GAMBARAN FOTO TORAKS NORMAL (11,20)

10

1. Parenkim paru memberikan gambaran RADIOLUSEN, densitas kedua parenkim

paru haruslah relatif sama, vaskuler hanya sampai 2/3 medial dari lapangan

paru, distribusi pembuluh darah yang tapering.

2. Sinus Costophrenicus kiri dan kanan tampak lancip3. Diafragma kanan lebih tinggi atau sama dengan diafragma kiri, dengan perbedaan

kurang dari 3 cm.

4. Hilus kiri lebih tinggi dari hilus kanan dengan perbedaan kurang dari 2,5 cm

5. Pleura tidak tampak

6. Jantung, bentuknya seperti buah pear, dengan Cardiacthoracic Index kurang atau sama

dengan 50%.

NORMAL CHEST

DTI

T1T2

A1

A2

RADIOLUSEN

LLANCIP

11

TUBERCULOSIS (TBC ) PARU

SECARA RADIOLOGIK TBC PARU/ KOCH PULMONEM (KP) DIBEDAKAN ATAS :

I. TBC ANAK :

Lesi primer /focus primer terjadi pada intraaveolar parenkim paru, yang merupakan fokus

pneumonic- consolidation yang terjadi pada masa infants (bayi-bayi dan anak) yang

disebut GHON FOCUS.(AFEK PRIMER). Ghon Focus bisa sembuh bila daya tahan tubuh

kuat.,dalam bentuk kalsifikasi.Tapi apabila daya tahan tubuh lemah, maka dari Ghon

Focus bisa menyebar ke kelenjar hilus homolateral , melalui pembuluh limfatis. Ghon Focus bersama dengan limfangitis , dan pembesaran kelenjar pada hilus (limfadenopati) homolateral disebut “Kompleks`Primer dari RANKE (. “RANKE COMPLEX )Gambaran radiologis pada TBC anak berbeda dengan TBC dewasa; tergantung pada

fokus primernya : bisa terletak di mana saja dalam pru-paru, tempat dimana kuman TBC

bersarang untuk pertama kalinya. Jadi tidak seperti pada TBC dewasa yang kebanyakan

kelainannya berlokalisasi di-apex/lapangan paru atas. Pada TBC anak kelainan bisa

berlokalisasi di-lapangan bawah, lapangan tengah ataupun lapangan atas dari paru-paru.

Biasanya kelainan ini letaknya di perifer (subpleural) atau sekitar hilus.(2)

Sebagai kriteria adanya tanda-tanda tuberculosis pada anak-anak adalah :

1. Adanya pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar tracheal:

Terlihat bayangan padat dengan permukaan yang konvex pada atau

parahilair, ataupun daerah paratracheal yang kebanyakan pada sisi kanan.

Pembesaran kelenjar /lymphadenitis biasanya menunjukkan proses yang

masih aktif,

12

13

KEL.HILUS & TRACHEAL(2)GHON FOCUS(2)

2. Bintik-bintik kalsifikasi Ini juga tanda adanya TBC anak. Tetapi bila letaknya agak medial,

kalsifikasi ini sering dapat dikelirukan dengan pembuluh darah yang

letaknya orhtograad. Biasanya pembuluh darah tampak lebih bulat

dengan densitas yang lebih rendah.

3. Garis-garis Fibrosis;

Tetapi jarang,kalsifikasi dan fibrosis bisa terlihat bersama pada ,

merupakan tanda-tanda TBC yang tenang.

4. Bentuk Halter : Tampak :

- bintik-bintik kalsifikasi di perifer.

- Garis : lymphangitis.

- Kelenjar : pemadatan atau kalsifikasi pada hilus.

(2)

II. TBC ORANG DEWASA/POST PRIMER TBC (6,11,20)

14

TBC dewasa aspek radiologiknya berbeda dengan TBC anak karena mempunyai

gambaran radiologik yang berbeda. Complex Primer atau Afek Primer dapat sembuh , tetapi

timbul kembali pada waktu dewasa baik dengan re-infeksi exogenous ataupun re-infeksi

endogenous. Dan timbullah reaksi eksudatif baru pada daerah apex atau daerah subapikal

paru (=lapangan atas dari paru-paru),oleh karena oksigenasi lebih tinggi, untuk

perkembangan bakteri.

Pada umumnya TBC pada orang dewasa prosesnya berlokalisasi di lapangan atas paru atau

daearah subapikal, yang seperti kita ketahui, bahwa proses tbc ini adalah proses POST-

PRIMER.Tetapi tidak mutlak bahwa lesi paru yang berlokalisasi di apex paru atau daerah subapikal

adalah tuberkulosis sebab ada beberapa kelainan lain juga memberikan lesi paru yang

letaknya di apex atau subapikal

A. TANDA-TANDA TBC YANG MASIH AKTIF meliputi :

1. Terlihat bercak-bercak halus atau kasar,diantara bercak-bercak tersebut masih

terlihat banyak jaringan paru yang masih sehat.

2. Gambaran ber-awan tipis atau padat. Sebagian besar paru lapangan atas

tertutup dengan infiltrat, tetapi masih terlihat lapangan atas paru-paru yang

masih sehat.

3. Berselubung, dimana lapangan paru tampak tertutup infiltrat, dan bayangan

paru yg sehat sudah tidak jelas.

4. Bisa terlihat Cavitas

15

B. Gambaran radiologik Tbc paru yang tenang :

1.Bintik-bintik kalsifikasi : tampak densitasnya seperti densitas kapur / densitas

tinggi / radiopaque putih, dengan macam-macam bentuk atau besarnya.

2.Garis-garis fibrosis: berupa garis-garis yang agak lurus, dengan kaliber yang

sama, tidak bercabang-cabang seperti pembuluh darah.

16

Bercak-bercak dgn cavitas

TBC PARU TENANG, KALSIFIKASI /FIBROSIS

Komplikasi dari TBC paru :1. TBC Miliar

2. TBC pneumonia

3. Pleural effusion (emphyema)

4. Spondyliitis TBC, dll

17

l

MILIAR TBC

PNEUMONIA TBC

KLASIFIKASI TBC MENURUT AMERICAN THORACIC SOCIETY(11)

1. MINIMAL LESION : Lesi masih terbatas sampai iga II depan ke atas. Lesi-lesi yang

terdapat masih berupa densitas yang ringan atau sedang; tidak boleh ada densitas,

boleh mengenai sebagian kecil dari jaringan paru di satu paru atau kedua paru, tetapi

total jumlah kelainan / luas lesi tidak boleh melebihi volume dari satu paru yang

18

terletak di atas iga (costa) II depan, atau melebihi processus spinosus vertebra Th-IV

atau melebihi corpus vertebra Thoracal V. (Tingkat I)

2. MODERATELY ADVANCED LESSIONS : TINGKAT II.

Lesi bisa terdapat pada satu paru atau kedua paru , tetapi total kelaianan densitas

tidak boleh melebihi satu lobus paru, atau melebihi satu hemithorax kalau

dfensitasnya mempunyai cavitas tetapi dengan total diameter yang tidak lebih besar

dari 4 cm.

3. FAR ADVANCED LESIONS : TINGKAT III.

Bila lesinya sudah lebih hebat dari lesi-lesi pada moderately advanced lesions,

atau total diameter dari cavitasnya sudah lebih dari 4 cm.

KAPAN SUATU PROSES TBC DIKATAKAN TIDAK AKTIF LAGI (11)

TBC IN-AKTIF : Sudah ada kesembuhan yang tetap.

- TES BACTERIOLOGIS selama 6 bulan menunjukkan kesembuhan yang

menetap; minimal dengan berbagai tes pemeriksaan sputum atau cairan

lambung; atau dengan kultur atau innoculasi binatang.

- Seri foto selama 6 bulan paling kurang : terlihat menetap atau paling sedikit

lebih terang atau terlihat kontraksi dari lesi. Tidak boleh ada cavitas selama 6

bulan.

- Lamanya keadaan ini harus dicantumklan pada pemberian sertifikat.

1.TBC TENANG : antara aktif dan tidak aktif.

2.Bakteriologis menunjukkan negatif dengan gambaran radiologis yang menetap

atau bertambah baik dan masih terlihat cavitas.

DESTROYED LUNG :

Biasanya terdapat kerusakan paru-paru yang hebat (meliputi sebagian besar dari jaringan

paru-paru), sehingga terjadi retraksi isi mediastinum kearah lesi ,yang disebut HERNIASI

19

dan pada foto toraks tampak perselubungan pada hemitoraks tsb kita sebut

DESTROYED LUNG.

Pada foto terlihat perselubungan pada salah satu hemi-toraks dengan retraksi dari

trachea, jantung, mediastinum ke-sisi tersebut, sebab terjadi fibrosis/atelektase , sehingga

seakan-akan tidak ada lagi jaringan paru yang sehat pada sisi tersebut.

DESTROYED LUNG HERNIASI

PNEUMONIA (6,11,20)

Pneumonia non speisfik adalah radang paru yang disebabkan oleh bermacam macam kuman bakteri, yang pada umumnya mengenai parenkim paru tengah bawah berbeda dengan proses spesifik umumnya di lapangan paru atas

Gambaran radiologik dengan Foto Toraks yang tampak :1. Perselubungan homogen/atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segmen paru secara

20

anatomis2. Batasnya tegas, walaupun pada mulanya agak kurang tegas.3. Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru tampak mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/ septum/fissure seperti pada atlektase.

PNEUMONIA LOBUS MEDIUS KANAN (RML),NON SPESIFIK3. Silhouette Sign Positif (+) :bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru; batas lesi

dengan jantung hilang, berarti lesi tsb berdampingan dengan jantung atau diLobus

Medius Kanan (RML)

5. Seringkali terjadi komplikasi Efusi Pleural

6. Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling akhir

terkena.

7. Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.

8. Pada masa resolusi, sering tampak Air Bronchogram Sign.(ABS)

21

Tentu saja diagnosa harus juga dibantu dengan gambaran klinis (panas, menggigil, sakit dada

dsb) dan hasil laboratorium untuk dapat dibedakannya dengan keadaan-keadaan lain.

AIR B SIGN

Air bronchogram sign adalah bayangan cabang-cabang bronchi tampak diatas bayangan

konsolidasi paru yg homogen.

Air Bronchogram sign terlihat pada :

- pneumonia

- Bronchiectasis

- Bronchitis chronic

- Pulmonari edema

- Hyalin Membrane Disease (HMD)

Silhouette Sign adalah hilangnya (tidak tampaknya) sebagian atau seluruh, kontour jantung

(kanan/kiri) akibat adanya penyakit2/kelainan2 dari paru-paru yang bertetangga dengannya

Silhouette sign (+) : berarti lokalisasi dari [proses kelainan paru-paru itu terletak dibagian

anterior dan ini bisa terletak di :

- lobus medius paru kanan

- lingula portion dari lobus superior paru kiri

- segmen anterior dari lobus superior paru kanan

- mediastinum anterior

- cavum pleura anterior

22

Sebaliknya bila ada proses/ kelainan paru superposisi paracardial, tetapi kontour jantung

masih kelihatan (tidak menutupi kontour jantung), maka ini disebut Silhouette Sign (-). Ini

berarti proses/kjelainan paru terletak dibagian posterior, pada :

- lobus inferior

- mediatinum inferior

- cavum pleura bagian posterior

Aspirasi pneumoniaBiasanya terjadi pada bayi-bayi/anak yang masih mengisap susu. Gambaran radiologik

yang mungkin terlihat sama dengan gambaran dari bronchopneumonia. Lebih cenderung

23

untuk untuk berlokalisasi pada bagian basal dari paru-paru karena biasanmya cairan akan

lebih banyak berkumpul pada bagian basal paru karena sifat gaya berat/gravitasi.

BRONKOPNEUMONI

Bronchopneumonia adalah radang paru, aspesifik.Gambaran bronchopneumonia secara

radiologik serupa dengan proses spesifik( TBC), hanya berbeda dalam hal lokasi .Pada .

proses spesifik (TBC) , kelainannya 90 % berlokasi di apeks paru atau lapangan paru atas.

Pada bronchopneumonia kelainannya berlokali dilapangan tengah atau bawah dari paru-paru,

dengan batas yang tidak rata, tak jelas/tegas dan distribusinya tersebar secara acinus.

Gambarannya pada foto TORAKS tampak sebagai :

1. Bercak-bercak tersebar , diantaranya masih ada jaringan sehat...

2. Berawan tipis atau tebal, jika prosesnya sudah meluas; terjadi bercak-bercak

nya konfluens.

3. Bisa terjadi perselubungan ringan pada seluruh paru-paru bagian tengah dan bawah.

Mirip gambaran pneumonia

4. Bisa terdapat bersama-sama dengan efusi pleura, sekitar sinus berupa :

PLEUROPNEUMONIA.

24

ABSES PARU Absces paru didefinisikan sebagai suatu daerah NECROSIS yang dikelilingi oleh jaringan

inflamsi/granulasi dan berisi pus dalam cavitas. Abses paru biasanya terletak dekat

permukaan pleura sehingga dapat ruptur kedalam rongga pkeura dan membentuk fistel

bronchopleural.

Sebagian besar dari abses paru-paru (75 %) terdapat diparu-paru sebelah kanan, 2/3

daripadanya terletak dilobus inferior. Secara radiologik dapat dilihat suatu daerah dengan

densitas bertambah (nodul) dengan batas kurang tegas/irreguker karena proses radang

disekitarnya.

Gambaran abses paru-paru

1. Cavitas dengan 1 chamber (kamar) atau multichamber (= beberapa kamar). Mungkin

terisi dengan cairan, mungkin tidak tampak cairan.

2. Dinding granulomatous atau jaringan radang sekitarnya; mungkin pula dindingnya

terdiri dari jaringan atelektasis.

3. Ada fluid level.

4. Biasanya lokalisasi di permukaan pleura, sehingga mungkin dapat rupture ke dalam

pleura dan membentuk fistel bronchopleural.

25

ATELEKTASIS PARUAtelektasis paru adalah suatu keadaan dimana terjadi kolaps dari sebagian atau seluruh paru

yang disebabkan oleh :

a. obstruksi (obstruksi dari bronkus atau trakea)

b. penekanan dari luar (oleh adanya pneumotoraks, mass, kista)

c. peradangan yang kronik sehingga terjadi jaringan parut atau fibrosis

d. kelainan bawaan : misalnya pada bayi yang baru lahir, dimana sebagian dari paru

belum mengembang dengan baik

Atelektasis paru dibedakan atas :

a. Masive atelektasis (mengenai seluruh paru)

b. Lobar atelektasis (mengenai lobus)

c. Plate-like atelektasis (Fleischner)

d. Kompresi atelektasis / atelektasis karena tekanan dari luar

Arah kolaps dari masing-masing lobus

2. Lobus inferior akan kolaps keatrah posterior dan medial, terbentuk “mediastenal

wedge”.

26

3. Kolaps dari lobus medius paru kanan (middle lobe syndrome) atau lingula portion dari

lobus superior paru kiri akan membentuk Silhoutte Sign dan biasanya fissura minor

paru kanan berpindah kebawah.

4. Lobus superior yang kolaps ;

- bila terjadi pada paru kanan : maka fissura minor akan berpindah kearah

superior (atas).

- Bila terjadi pada paru kiri : lobus superior akan kolaps kearah anterior dan

keatas.

ATELEKTASE LOBUS KIRI ATAS

Gambaran radiologik dari atelektasis paru-paru :2,3

Tanda-tanda langsung :

1. Pergeseran dari fissura interlobar

2. Peningkatan densitas

3. Volume paru yang bersangkutan mengecil

Tanda-tanda tidak langsung :

1. elevasi dari hemidiafragma

2. Pergeseran mediastinum kearah lesi

3. Pergeseran(penarikan) dari hilus

4. Hyperaerasi dari paru disebelahnya (kompensasi Emfisema)

5. Air Bronchogram sign negatif

6. Bila terjadi complete collapse maka dapat terjadi HERNIASI

27

Gambaran radiologis dari suatu atelektasis dapat berubah bila terjadi kombinasi dengan

keadaan lain, misalnya dengan pleural efusion dsb.

Kelainan radiologis dari atelektasis tergantung pada luasnya atelektasis sendiri

ATELETASE LOBUS MEDIUS KANAN

BRONKITIS KRONISPenyakit ini tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada foto toraks, pada

pemeriksaan ini hanyatampak corakan bronkovaskuler yang ramai dibagian basal paru,

kadang-kadang tampak coakan peribronkial yang bertambah dibasis paru oleh penebalan

28

dinding bronkus & peribronkus. Corakan yang ramai ini dapat merupakan variasi normal pada

foto toraks.

Bronkitis kronik secara radiologik dibagi tiga golongan :

1. ringan, dimana ditemukan corakan paru yang ramai dibasal paru

2. sedang, selain corakan yang ramai juga terdapat emfisema dan kadang-kadang disertai

bronkiektasis

3. berat, semua yang tesbut diatas disertai cor pulmonale sebagai komplikasi dari

bronkitis kronik.

BRONCHITIS CHRONIS

29

BRONCHITIS CHRONIS,BRONCKIEKTASIS -BRONKOGRAFI

30

EMFISEMA PARU

Pada emfisema aerasi pau bertambah sehingga menghasilkan bayangan yang lebih

radioluent, dan karena emfisema merupakan keadaan dimana ukuran paru bertambah karena

berisi banyak udara maka ukuran paru scara vertikal & horisontal juga bertambah, secara

vertikal menyebabkan diafragma letak rendah dengan diafragma yang datar dengan

intercostal space yang lebih lebar serta bentuk jantung yang tampak lebih ramping, sedangkan

pertambahan ukuran horisontal(anteroposterior) menyebabkan bentuk toraks kifosis.

31

COR PULMONALE

Diagnosis radiologik dapat dipertimbangkan bila tampak :

1. pelebaran dari arteri-arteri pulmonalis dari setiap proyeksi

2. adanya emphysema paru

3. pembesaran dari segmen pulmonal kontur jantung pada semua proyeksi, terutama

pada proyeksi RAO

4. pembesaran jantung kedalam retrosternal space, disertai perpindahan oesophagus ke

posterior didaerah atrium kiri

5. pegeseran dari bayangan interventricular groove jantung (proyeksi LAO) keatas &

keposterior

6. cabang-cabang perifer dari a.pulmonalis, terutama pada 1/3 lapangan atas paru-paru,

diameternya dengan cepat mengecil (tidak tapering).

32

BRONKIEKTASIS

Bronchiectasi adalah suatu keadaan dimana terjadi dilatasi dari cabang-cabang bronchus /

bronchiolus; terdapat beberapa macam bentuk :

- vesikular

- cystic

- panjang

Gambaran radiologik yang diperlihatkan berupa Honey-Comb Appereance, atau berbentuk

sarang tawon, cincin2 dsb. Bila bronchiectasi ini terdapat bersama-sama dengan

bronchopneumonia maka akan tampak bwercak-bercak infiltrat pada lapangan bawah paru-

paru atau lapangan tengah paru-paru dengan gambaran honey-comb (sarang tawon); ini kita

ebut ‘’ infected Bronchiectasi”. s

EDEMA PARU

Edema paru dapat terjadi secara :

- Akut/sementara : Silhouette jantung masih normal, misalnya pada acute pulmonary

edema of heroin intoxication.

- Kronik : misalnya pada ;

33

Cardiorenal disease (uremic lung)

Collagen disease

Penyakit2 CNS

Intracranial disease

Post operative dari brain surgery.

Hypoproteinemia.

Gambaran radiologik dari edema paru :

Aspek radiologis Edema paru : A.Interstitiel : Kerley A dan B line, bila luas hilus suram/berkabut dan perihilar haze Dan pada Edema Alveolar akan tampak berkabut dan dapat memberikan gambaran Batwing dan Butterfly . lihat gambaran foto toraks berikut :

34

TUMOR PARU

Tumor-tumor paru dapat dibedakan atas:

1.TUMOR PRIMER

A.JINAK

B.GANAS

2.TUMOR SEKUNDER /METASTASE , UMUMNYA GANAS

TUMOR-TUMOR YANG JINAK:

Gambarn radiologik yang tampak

Terlihat bayangan mass dengan densitas tinggi.

Soliter, dengan batas tegas

Biasa tampak bintik-bintik kalsifikasi di dalamnya

Kalsifikasi ini akan terlihat lebih jelas dengan TOMOGRAM

35

Contoh tumor paru jinak :- Hamartoma- Bronkial Adenoma- Angioma Paru

HAMARTOMA HILUS KIRI KALSIF

TUMOR-TUMOR PARU DENGAN TANDA-TANDA GANAS :

Ini bisa :

TUMOR PRIMER DARI PARU–PARU SENDIRI , paling banyak Bronchogenic

Carsinoma

SOLITARY LARGE METASTASE ; misalnya :

- Chorionepitheliona.

- Sarcoma.

- Teratoma.

- Testicular tumors.

BEBERAPA ASPEK RADIOLOGIK DARI TUMOR GANAS PRIMER :

1. HILUS KANAN TERANGKAT :

Dalam keadaan normal hilus kanan /arteria pulmonalis kanan harus lebih rendah

dari pada yang kiri. Bila arteria pulmonalis kanan lebih tinggi dari yang kiri dan

terlihat bayangan nodul / massa padat di daerah hilus kanan, maka dapat diambil

kesan bahwa ada suatu tumor ganas.

2. SUDUT ARTERIOVENOUS KANAN TUMPUL :

36

Sudut antara a. pulmenalis kanan dan v. pulmonalis kanan dalam keadaan

normal adalah lancip. Bila pada foto terlihat convex atau tumpul , suatu pertanda

bahwa ada keganasan.

3. RUANG ANTARA ESOPHAGUS DAN TRACHEOBRONCHIAL MENJADI LEBAR :

Harus dengan foto lateral dengan kontras Barium. Terutama harus diperhatikan

setinggi bifurcatio tracheae. Bila celah tersebut lebih besar dari 5 mm. Dan tampak

massa didaerah itu maka sangat dicurigai suatu neoplasma . Apalagi bila terdapat

pula indentasi pada esophagus diluar indentasi yang normal seperti : knob aorta ;

bronchus ; bayangan jantung

4. OBLITERASI DARI ANTERIOR MEDIASTINAL CLEAR SPACE :

Pada keadaan normal daerah retrosternal clear space ini terlihat dengan jelas;

Biasanya berbentuk seperti segi-tiga . Bila ruangan ini mengecil dan tidak ada

hubungannya dengan pembesaran ventrikel kanan dari jantung , maka harus

dicurigai suatu tumor.

5. BAYANGAN PARAMEDIASTINAL RADIOLUSCENT LINE MENGHILANG : (tanda-

tanda)

Dalam keadaan normal terlihat bayangan radioluscent sekitar jantung yang berupa

pita sempit kira-kira ½ cm. Yang terlihat pada posisi P-A. jika hal ini tidak terlihat,

maka harus kita curigai ada tumor yang menutupinya.

6. BILA TAMPAK BAYANGAN GANDA PADA KNOB AORTA .

Jadi selain bayangan knob aorta, tampak pula bayangan yang lainnya diregio ini.

7. terjadi KETIDAK-SEIMBANGAN antara peninggian diaphragma dengan keluhan

sesak napas yang diderita penderita : harus curiga adanya tumor.

8. BILA ADA SEGMENTAL ATELECTASIS ATAU EMPHYSEMA :

Karena adanya sumbatan pada Bronchus atau cabang-cabangnya , maka dapat

terjadi obstructive atelectasis atau emphysema (ball-valvetype obstruction).

9. INTERLOBAR FISSURE YANG LEBIH NYATA :

Dalam keadaan normal, maka fissura minor terlihat sebagai garis horisontal dari

hilus ke-perifer . Bila sebagian dari garis ini menebal, maka kita harus curiga adanya

37

tumor. Juga pada keadaan normal fissura kiri tidak terlihat. Bila fissura ini terlihat

perlu juga mendapat perhatian ; sebab merupakan tanda-tanda adanya tumor.

10. GARIS –GARIS DARI KERLEY (KERLEY’S B LINE)

Penyebaran secara limfogen dari tumor paru dapat menyebabkan gambaran septa

interlobuler atau dinding kapiler limfatis menjadi lebih nyata , dan terlihat sebagai

garis-garis dari KERLEY.

11. MORTON’S “S” SIGN ATAU GOLDEN SIGN :

Bila ada massa didaerah hilus (sentral) , dan atelektasis diperifer atas ,maka akan

terlihat fissura minor berbentuk ‘S’ terbalik dan tidak lurus lagi .

12. TERLIHAT CAVITAS YANG EKSENTRIS DALAM LESI PERIPHERAL MASS :

Bila dalam massa tumor diparu terlihat cavitas yang letaknya eccentris (eksentris )

terhadap massa tersebut ; sehingga merupakan rongga dengan dinding tebal dan

tidak teratur.

13. BRONCHOPNEUMONIA YANG PERSISTENT :

Bila pada usia lanjut ada bronchopneumonia yang tidak mau

sembuh-sembuh/keadaan tidak berubah setelah pengobatan selama 6-8 minggu;

harus kita curiga adanya tumor.

14. RIGLER NOTCH SIGN :

Bila tidak tampak adanya notch/umbilication pada batas permukaan dari solitary

nodule : mungkin tanda adanya keganasan. Diduga notch ini merupakan tempat

masuknya pembuluh-pembuluh darah yang memberi supply vaskuler pada tumor

ganas.

38

Tumor primer paru dengan PEMERIKSAAN CT :

TUMOR SEKUNDER /METASTASE PARU

MULTIPLE NODULS PARU : TUMOR METASTASE HEMATOGEN

39

METASTASE HEMATOGENIC (ATAS),LIMFATIS (BAWAH)

40

EFUSI PLEURAL

Dalam keadaan normal, lapisan pleura baik pleura parietal maupun pleura visceral tidak

terlihat secara radiologis. Suatu bayangan pleura yang normal mungkin dapat terlihat kadang-

kadang, sebagai garis yang halus yang berbemtuk “curve” di-apex dari paru-paru, ini mungkin

sebagai bayangasn gabungan dari pleura apical dengan arteria subclavia.

Pada foto P-A dengan penderita berdiri tegak, maka cairan dalam pleura dengan jumlah 100-

200 cc dapat tersembunyi dibelakang diaphragma atau sebagai encysted effusion yang

tersembunyi dibelakang jantung POSTERIOR MEDIASTINAL PLEURAL REFLECTION dapat

terlihat sebagai garis tebal yang menjulang dari hilus ke diaphragma, persis disebelah lateral

dari columna vertebralis : lebih sering terlihat pada sisi yang kiri dari pada yang kanan.

Pleural effusion adalah kelainan dimana terdapat cairan (effusion) di dalam cavum pleura.

Effusion di dalam cavum pleura ini dapat :

- berupa cairan bebas yang generalized

- setempat (circumscribed) dan encapsulated (terbungkus kapsul).

Effusion di dalam cavum pleura ini bisa :

- UNILATERAL

- BILATERAL

Penyebab efusi pleura

1. Tuberculosisi

2. Peradngn yang non tuberculosis

3. Idiopatik

4. Hydrothorax / chylothorax

Efusi Pleura berdasarkan jumlah cairan yang ada dapat dibagi 3 yaitu :

1. ringan

2. sedang

3. berat/ massive

41

GAMBARAN RADIOLOGIK :

A. Pada keadaan dini dimana cairan yang ada di dalam cavum pleura masih kurang dari 200

cc, maka pada foto tegak dengan posisi PA belum terlihat bayangan cairan secara

radiologis , karena terletak di belakang diafragma. Kadang-kadang hanya terlihat sebagai

sinus yang tumpul.

42

Efusi Pleura ringan, tampak sinus kanan yang tumpul Efusi Pleura ringan, tampak perselubungan sepanjang dinding lateral hmtoaks kanan (posisi LDKa)

Efusi Pleura sedang, tampak perselubunganhomogen pada hemitoraks kanan dengan menicus sign, yang menutupi sinus kanan, erta jantung tampak trdorong kekanan

Efusi Pleura, tampak perselubungan yg hampir maif pada hemitoraks kanan yg menutupi sinus & diafragma kanan serta batas kanan jantung

Tetapi pada foto dengan posisi lateral decubitus dapat terlihat sebagai penebalan pada

dinding pleura lateral.

B. Bila cairan sudah banyak (lebih dari 300 cc), akan terlihat gambaran radiologis yang

klasik, berupa :

1. Perselubungan padat dengan sinus yang tertutup.

2. Permukaan atas cairan yang berbentuk concavs.

3. Bila cairan cukup banyak akan mendorong jantung, mediastinum atau trachea ke sisi

yang lain.

Catatan :

- Bayangan pleural effusion akan menipis/mengecil pada inspirasi.

- Pada posisi lateral decubitus, cairan akan bergerak ke daerah paling rendah.

- Jumlah cairan minimal yang dapat dideteksi (baru dapat dilihat) secara radiologik : *

berdiri : 300 cc

Lateral decubitus : 100 cc

A. Kadang-kadang gambaran radiologiknya tidak klasik, ini misalnya terjadi :

1. Bila effusion terbatas di sebelah basal oleh karena perlengketan-perlengketan, seperti

pada DIAPHRAGMATIC EFFUSION.

2. bila ada atelektasis dari lobus yang bersangkutan, dalam hal ini akan terjadi retraksi.

Misalnya ; yang banyak terjadi pada kasus-kasus dengan carcinoma bronchus.

3. Selama reabsorpsi dari cairan. Tetapi ini dapat kembali pada bentuk yang klasik.

Pada keadaan-keadaan tersebut di atas, permukaan cairan tidak concave, tetapi

permukaan ini bisa :

convex

lengkung dari medial bawah ke lateral atas, dan melengkung lagi ke bawah pada

bagian perifer

dapat pula melengkung dari medial atas ke lateral bawah

:

43

EFUSI YANG RINGAN TAMPAK ` SINUS TUMPUL KANAN KIRI

DIFERENSIAL DIAGNOSIS dari EFUSI PLEURAL SEDANG bagian BAWAH :

1.TUMOR PARU-PARU

2 PNEUMONIA

3. ATELEKTASE

4.SCHWARTE/ PENEBALAN PLEURA

PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana udara terkumpul didalam cavum pleura

sehingga memisahkan pleura visceral dari pleura parietal.

Pneumothorax dapat kita bedakan atas :

pneumothorax yang local

pneumothorax yang generalized

44

bisa terdapat bersama-sama dengan cairan bebas, darah, atau adhesive fibrous bands.

pneumothorax yang spontan

pneumothorax yang traumatic

pneumothorax yang artificial (yang sengaja dibuat) : misalnya untuk tujuan diagnostik dan

terapi pada penyakit kanker payudara.

GAMBARAN RADIOLOGIS FOTO TORAKS:

1. tampak bayangan HYPERLUSCENT baik bersifat local maupun general

2. pada gambaran hyperluscent ini tidak tampak jaringan paru: yang AVASKULER

3. bila pneumothoraxnya hebat sekali, dapat menyebabkan terjadinya collapse dari paru-

paru disekitarnya, sehingga jaringan paru-paru yang terdesak ini lebih padat dengan

densitas seperti bayangan tumor.

4. biasanya arah COLLAPSE Ke-medial

5. bila hebat sekali dapat menyebabkan pendorongan pada jantung, misalnya pada ventil

pneumotoraks atau apa yang kitas kenal sebagai tension pneumothorax.

6. juga mediastinum dan trachea dapat terdorong kesis yang berlawalnan.

KELAINAN DIAFRAGMA

Metode pemeriksaan diafragma meliputi:

1.FOTO TORAKS : yang dibuat baik didalam keadaan Inspirasi dalam maupun dalam

keadaan Ekspirasi dalam untuk melihat luasnya pergerakan diaphragma.Posisi foto toraks

PA DAN LATERAL 2.Foto Kontras ( Barium Meal atau Ba Enema) tergantung organ mana yang dicurigai

masuk

kerongga toraks tsb.

3.CT Scan .Bila semua pemeriksaan diatas masih ragu ragu , dapat dibuat foto CT Scan

45

PNEUMOTORAKS KANAN

4.Flouroscopy terutama diperlukanan untuk melihat gerakan diafrgama pada saat

Inspirasi dan Expirasi (Paralisa diafrgama )

KELAINAN RADIOLOGIK DARI DIAPHRAGMA :

Secara garis besar kelainan radiologik dari diaphragma dapat dibagi atas :

1. KELAINAN FUNGSI2. KELAINAN POSISI3. KELAINAN INTEGRITAS(KEUTUHAN )

4. KELAINAN BENTUK

5. KELAINAN DENSITAS

6. KELAINAN ARSITEKTUR (ARCHITECTURE/STRUCTURE)

7. KELAINAN JUMLAH

YANG AKAN DIURAIKAN BERIKUT hanya 3 (tiga) kelainan yakni kelainan FUNGSI, POSISI DAN KELAINAN INTEGRITAS.

Ad.1 KELAINAN FUNGSIkelainan fungsi ini dapat berupa :

A. PERGERAKAN diaphragma yang TERHALANG (IMMOBILISASI ATAU FIXASI) : ini

dapat terjadi sebagai akibat :

a. phrenic palsy atau phrenic paralysis.

b. Peradangan (inflammasi) :

-pleuritis sicca/pleuritis exudativa/pleural effusion.

- subdiaphragmatic absces, biasanya disertai dengan : elevasi dari diaphragma,

pleural effusion, segmental atelectasis, free air and free-fluid level dibawah

diaphragma, yang kesemuanya merupakan tanda-tanda yang khas dari

subdiaphragmatic abscess.

c. Emphysema paru-paru : terlihat :

- diaphragma letak rendah dan mendatar.

- Iga-iga lebih datar dengan I.C. space yang melebar.

46

- Hyperluscent paru-paru.

- Jantung berbentuk ramping.

- Arteria pulmonalis dilatasi sehingga tampak jelas .

Kesemua tanda-tanda tadi sebagai akibat alveolar paru-paru yang mengembang secara

permanent.

B. PERGERAKAN PARADOXALWAKTU INSPIRASI : diaphragma bergerak keatas (meninggi).

Waktu Ekspirasi : diaphragma bergerak kebawah (turun).

Pergerakan paradoxal ini misalnya terjadi pada kelainan :

phrenic paralysis.

Tension pneumothorax

PHRENIC PALSY

Ad.2 KELAINAN POSISIA. ELEVASI BILATERAL DARI DIAPHRAGMA : ditemukan pada :

a. Massa dalam abdomen

b. Ascites.

c. Hamil tua.

47

B. ELEVASI UNILATERAL DARI DIAPHRAGMA : ditemukan pada :

a. Kelemahan atau paralysis dari separuh diaphragma.

b. Colon yang interposisi dibawah hepar (chilaiditis syndrome).

c. Tumor pada diaphragma sendiri.

C. BILATERAL LOW-POSITION DARI DIAPHRAGMA : ditemukan pada:

a. Enphysema paru yang chronik. (lihat hal. 11).

b. Pneumothorax bilateral.

c. Bentuk badan asthenik.

D. UNILATERAL LOW-POSITION DARI DIAPHRAGMA :

Seperti yang ditemukan pada check-valve obstruction dari bronchus oleh benda asing

(misalnya pada anak-anak oleh biji kacang) atau oleh keganasan.

Ad.3. KELAINAN KEUTUHAN / INTEGRITAS DIAFRAGMACara pemeriksaan :1. Foto toraks PA dan Lateral ::- suatu organ rongga abdomen yang berada didalam

toraks, dapat dikenal oleh karena organ tersebut berisi udara :

2. Barium Meal atau Barium Enema tergantung organ mana yang masuk kerongga

Toraks.Dapat dikenal dengan pemberian kontras baik dengan barium meal atau barum

enema.

3. CT Scan toraks/upper abdomen

..

48

DIAFRAGMA ASPEK KAUDAL

KLASIFIKASI DARI HERNIA DIAPHRAGMATIKA1. Melalui hiatus Esophageal. (ESOPHAGEAL HIATAL HERNIA)

2. Melalui foramen Morgagni dibagian anterior kiri kanan

3. Melalui foramen Bockdalek (= hiatus pleuroperitoneal) disebelah posterior.

4. Melalui robekan diaphragma karena Trauma (TRAUMATIC HERNIA)

.

KLASIFIKASI HERNIA DIAPHRAGMATICA MELALUI HIATUS ESOPHAGEAL :1. CONGENITAL SHORTENING OF THE ESOPHAGUS :

Jenis kelainan ini jarang terjadi. Tetapi dapat terjadi bersama-sama scleroderma atau

esophagitis chronica.

Kelainan kadang-kadang sukar dibedakan dengan ampulla esophagi yang besar.

Dapat dikenal dengan :

- mukosa lambung terlihat diatas diaphragma.

- Pylorus terangkat dan bergeser kekikri.

- Penyempitan yang menetap pada ketinggian tertentu

49

-

-

- ATAS : SHORT ESOFAGUS BAWAH :HERNIA PARAESOPHAGEAL

2. HERNIA PARAESOPHAGEALa. Egophagus berhubungan dengan lambung pada posisi yang biasa (tidak berobah).

b. Biasanya hernia terjadi disebelah kiri dan sebelah anterior esophagus, dan hernia

tersebut berada didalam kantong hernia .

c. Tampak sebagian kecil jaringan diaphragma yang memisahkan hernia sac tersebut

dari esophagus.

d. Pylorus biasanya tertarik keatas.

50

SLIDING HERNIA3. ESOPHAGAEL HIATAL HERNIA yang “SLIDING TYPE” (SLIDING HERNIA)

Pada hernia jenis ini, bagian dari lambung yang mengalami herniasi dapat keluar masuk

melewati hiatus esophagi tergantung pada posisi/perbedaan tekanan yang berubah antara

thorax dan abdomen.

Insidens :

a. Merupakan type yang paling sering terjadi.

b. Biasanya pada orang-orang tua.

c. Lebih jelas terlihat pada posisi recumbent (berbaring), dan terutama posis tengkurap

(prone). (lebih sering terjadi pada posisi terlentang).

Gejala-gejala :

a. Nyeri menyerupai angina

b. Gejala-gejala seperti pada ulcus pepticum.

c. Pendarahan dapat terjadi.

HERNIA MELALUI FORAMEN MORGAGNIBiasanya hanya omentum yang menonjol (mengalami herniasi) tanpa adanya bagian-bagian

usus yang mengalami inkarserasi (incarcerated).

51

GAMBARAN RADIOLOGIS :

1. tampak lambung terletak dalam posisi transversa (melintang) dan letak tinggi dengan

bagian distal dari lambung tertarik keatas menuju foreman morgagni. Juga tampak colon

transversum yang tertarik keatas dengan bentuk “V” terbalik. Oleh karena itu perlu

pemerikasaan lambung/duodenum dengan barium (barium meal) dan pemeriksaan colon

dengan barium (barium enema).

2. kadang-kadang dapat terjadi bahwa bagian dari lambung/usus terutama colon

transversum dan bagian distal dari lambung yang termasuk kedalam kantong hernia.

3. pada foto lateral dari TORAKS, terlihat bahwa bagian usus tersebut yang letaknya didepan

dan memiliki tekanan.

HERNIA MORGAGNI :

52

HERNIA MELALUI FORAMEN BOCHDALEK 1. biasanya terjadi pada bayi-bayi yang baru lahir (early infancy) dan masa kanak-kanak :

biasanya yang paling sering mengalami hernia adalah bagian-bagian dari usus (usus

besar), tetapi kadang-kadang dapat pula mengandung organ-organ intra-abdominal

seperti hepar.

2. kebanyakan hernia ini terletak disebalah kanan garis tengah, tetapi kadang-kadang dapat

juga dikiri.

3. bila hepar termasuk kedalam hernia tersebut dikanan, maka gambaran yang terlihat

berupa konsolidasi yang padat : dan sering terjadi pendorongan dari mediastinum kesisi

4. yang lain

53

.

Adanya udara bebas didalam jaringan interstitial dari diaphragma harus dibedakan

dari udara bebas (free air) dalam rongga intraperitoneal.

Ini dapat dilakukan bila kita membuat foto pada beberapa posisi yang dapat

menyebabkan udara terletak pada permukaan paling atas. Kalau udara tersebut

memang terletak dalam diaphragma, maka tidak akan terlihat adanya free air didalam

abdomen. :HERNIA BOCHDALEK :

54