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KOMANDO DAERAH MILITER V /BRAWIJAYA KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA JAWA TIMUR FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA DIKSAR LXVII TA. 2013 Nama Lengkap : ........................................................................................... N B P : .......................................................(diisi oleh Skomenwa) Alamat : ........................................................................................... Tempat / Tgl Lahir : ........................................................................................... Jenis Kelamin : ........................................................................................... Asal Perti : ........................................................................................... Fakultas / Jurusan : ........................................................................................... Nomer Induk Mahasiswa : ........................................................................................... Alamat Satuan : ........................................................................................... ........................................................................................... No. Telp/Fax ..................................................................... Tinggi Badan : .......................................................................................... Berat Badan : .......................................................................................... Rambut : .......................................................................................... Warna Mata : .......................................................................................... Gol. Darah : .......................................................................................... Agama : .......................................................................................... Suku Bangsa : .......................................................................................... Ayah : .......................................................................................... Ibu : .......................................................................................... Alamat Orang Tua : .......................................................................................... ....................., ....................... 2014 Peserta (.....................................................)
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KOMANDO DAERAH MILITER V /BRAWIJAYA KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA DIKSAR LXVII TA. 2013
Nama Lengkap : ........................................................................................... N B P : .......................................................(diisi oleh Skomenwa) Alamat : ........................................................................................... Tempat / Tgl Lahir : ........................................................................................... Jenis Kelamin : ........................................................................................... Asal Perti : ........................................................................................... Fakultas / Jurusan : ........................................................................................... Nomer Induk Mahasiswa : ........................................................................................... Alamat Satuan : ........................................................................................... ........................................................................................... No. Telp/Fax ..................................................................... Tinggi Badan : .......................................................................................... Berat Badan : .......................................................................................... Rambut : .......................................................................................... Warna Mata : .......................................................................................... Gol. Darah : .......................................................................................... Agama : .......................................................................................... Suku Bangsa : .......................................................................................... Ayah : .......................................................................................... Ibu : .......................................................................................... Alamat Orang Tua : ..........................................................................................
....................., ....................... 2014 Peserta
(.....................................................)
KOMANDO DAERAH MILITER V /BRAWIJAYA KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap : ....................................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................... Universitas / Fakultas : ....................................................................................... NIM : ....................................................................................... Satuan Menwa : ....................................................................................... Alamat Rumah/Kost : ....................................................................................... No. Telp Rmh/Kost : ....................................................................................... Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mengikuti Pendidikan Dasar Menwa Angkatan LXVII TA. 2014. 2. Bersedia menjadi anggota Resimen Mahasiswa dan sanggup selalu aktif
mengikuti kegiatan Menwa baik di tingkat Satuan, Komenwa Mahasurya maupun Resimen Mahasiswa pada umumnya setelah mengikuti Pendidikan Dasar Menwa minimal 2 tahun pengabdian.
3. Bersedia menjunjung tinggi peraturan displin Menwa, turut serta membina persatuan dan kesatuan bangsa Indonesia dan melaksanakan Panca Dharma Satya Resimen Mahasiswa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima sanksi / hukuman apabila menginggkari pernyataan diatas. ......................., .........................2014 Yang membuat pernyataan (...............................................) Mengetahui, Pembina Satuan Menwa Komandan Satuan Menwa (......................................) (...........................................) NIP. NBP.
Materai
6000
KOMANDO DAERAH MILITER V /BRAWIJAYA KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR
IZIN ORANG TUA / WALI
UNTUK MENGIKUTI DIKSAR MENWA TA. 2014
Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ....................................................................................... ....................................................................................... No. Telp Rumah/HP : ....................................................................................... Selaku Orang Tua / Wali dari : Nama Lengkap : ....................................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................... Universitas / Fakultas : ....................................................................................... NIM : ....................................................................................... Satuan Menwa : ....................................................................................... Alamat Rumah/Kost : ....................................................................................... No. Telp Rmh/Kost : ....................................................................................... Dengan ini kami selaku orang tua / wali memberikan izin untuk mengikuti Pendidikan Dasar Menwa Angkatan LXVII TA. 2014 yang akan diselenggrakan olej Komando Resimen Mahasiswa Mahasurya Jawa Timur dan memahami segala resiko yang terdapat dalam pendidikan tersebut, maka kami tidak akan menuntut secara hukum. Demikian pernyataan / izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya bagi kepentingan dinas. ......................., .........................2014 Hormat Kami
Orang Tua / Wali (...............................................)
Materai
6000
