Makalah PBLSistem Digestivus 2Diare disertai Dehidrasi Sedang pada Balita

Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, JakartaJln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

Pendahuluana. Latar BelakangDiare didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam konsistensi cair dengan frekwensi yang meningkat, umumnya frekwensi > 3 kali/ hari, atau dengan perkiraan volume tinja > 200 gr/hari. Durasi diare sangat menentukan diagnosis, diare akut jika durasinya kurang dari 2 minggu, diare persistent jika durasinya antara 2-4 minggu, dan diare kronis jika durasi lebih dari 4 minggu. Diare merupakan permasalahan yang umum di seluruh dunia, dengan insiden yang tinggi baik di negara industri maupun di negara berkembang. Biasanya ringan dan sembuh sendiri, tetapi diantaranya ada yang berkembang menjadi penyakit yang mengancam nyawa. Diare juga dikatakan penyebab morbiditas, penurunan produktifitas kerja, serta pemakaian sarana kesehatan yang umum. Diare akut jelas masalahnya baik dari segi patofisiologi maupun terapi. Hal ini berbeda dengan diare kronis yang diagnosis maupun terapinya lebih rumit dari diare akut. Bahkan dilaporkan sekitar 20% diare kronik tetap tidak dapat diketahui penyebabnya walaupun telah dilakukan pemeriksaan intensif selama 2-6 tahun. Diare kronik bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan patogenesisnya multikompleks.

b. Tujuan1. Mengetahui pengertian penyakit kolera pada anak2. Mengetahui etiologi, patofisiologis kolera pada anak3. Dapat melakukan penegakkan diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan kolera pada anak.

II. Isia. SkenarioSeorang anak perempuan berusia 4 tahun dibawa ibunya ke Unit Gawat Darurat RS karena diare sejak 3 hari. Sejak tadi pagi anaknya sudah BAB > 10 x, BAB cair tanpa ampas. Pada pemeriksaan fisik anak tampak sakit sedang, mata cekung, dan turgor kulit kembali lambat.

b. HipotesisDiare yang di derita oleh anak berusia 4 tahun tersebut adalah disentri dengan dehidrasi sedang.c. Pembahasan1. AnamnesisAnamnesis merupakan hal penting yang harus dilakukan oleh seorang dokter untuk mempermudah mendapatkan informasi dari pasien mengenai sakitnya sehingga membantu dokter tersebut untuk menegakkan diagnosis yang tepat untuk pasiennya. Berikut beberapa pertanyaan anamnesis yang dapat ditanyakan kepada pasien yang diduga menderita kolera yang disertai dehidrasi sedang : 1,21. Identitas pasienIdentitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa dan agama. 2. Keluhan Utama ( Presenting Symptom)Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien, yang membawa pasien tersebutpergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien merasakan hal tersebut. Lama diare, frekuensi, volume, warna, ada lendir atau darah, bau, konsistensi?

3. Riwayat penyakit sekarangRiwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhatan utama sampai pasien datang berobat.4. Riwayat penyakit dahuluBertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antarapenyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Terutama yang berkaitan dengan diare.5. Riwayat kesehatanBerupa riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat pertumbuhan ( berat badan tinggibadan), riwayat makanan, lingkungan dan imunisasi.6. Riwayat keluargaDitanyakan apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang sama.7. Riwayat PribadiMeliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga dilakukan anamnesis gizi yang seksama, meliputi jenis makanan, kuantitas dan kualitasnya. Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah kebiasaan merokok,minum alkohol, termasuk penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba).

2. Pemeriksaan FisikSecara umum pemeriksaan fisik yang dapat di lakukan meliputi: Keadaan umum klien : gelisah, mudah marah, lemah, kesadaran ? Tandatanda vital Perubahan berat badan Status hidrasi: kecekungan ubun-ubun, Urin output, mukosa membran, turgor kulit, kecekungan kelopak mata, air mata ? Tanda2 hipokalemi: Bising usus, distensi usus, Pola pernafasan: Pernafasan Kussmaul1

3. Pemeriksaan Penunjang 2,3Beberapa pemeriksaan penunjang yg dapat dilakukan: Pemeriksaan darah tepi lengkap : hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, dan berat jenis plasma: Pemeriksaan ureum dan kreatinin ditujukan untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan urin lengkap. Pemeriksaan tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur: Pemeriksaan tinja ditujukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja uang menunjukan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa.4. Working DiagnosisDiare adalah gangguan usus yang ditandai dengan abnormalitas kandungan air dan konsistensi feses yang dikeluarkan. Diare juga berarti buang air besar dengan feses yang cair, minimal 3 kali dalam 24 jam. Diare dapat disebabkan infeksi oleh mikroorganisme seperti virus, bakteri, ataupun parasit. Penyebab lainnya adalah konsumsi obat-obatan, terutama antibiotika, dan pemakaian pemanis buatan. 3Diare bisa sangat banyak, bahkan pada kolera bisa lebih dari 1 liter/hari. Kolera yang khas dan berat dapat dikenali dengan gejala diare sering tanpa mulas diikuti dengan muntah tanpa didahuli rasa mual, cairan tinja serupa air cucian beras, suhu badan tetap normal atau menurun, dan keadaan bertambah buruk secara cepat karena pasien mengalami dehidrasi, renjatan sirkulasi dan asidosis. 4Manifestasi klinis yang khas ditandai dengan diare yang encer dan berlimpah tanpa didahului oleh rasa mulas maupun tenesmus. Dalam waktu singkat tinja yang semula berwama dan berbau feses berubah menjadi cairan putih keruh (seperti air cucian beras), tidak berbau busuk maupun amis, tapi 'manis' menusuk. Cairan yang menyerupai air cucian beras ini bila diendapkan akan mengeluarkan gumpalan-gumpalan putih. Cairan ini akan keluar berkali-kali dari anus pasien dalam jumlah besar. Muntah timbul kemudian setelah diare, dan berlangsung tanpa didahului mual. Table 1. Keadaan Dehidrasi dapat dinilai dari keadaan pada anak, yaitu :PenilaianTanpa DehidrasiDehidrasi Ringan- sedangDehidrasi Berat

Keadaan UmumMataAirmataMulut dan lidahRasa HausBaik, sadarNormalAdaBasahTidak haus*gelisah,rewelCekungTidak adaKering Haus, bnyk minum*kesadaran/ tidak sadarSangat cekung & keringTidak adaSangat kering*sedikit minum

Periksa Turgor KulitKembali cepat*kembali lambat (2 detik)Kembali sangat lambat (>2 detik)

Derajat DehidrasiTanpa dehidrasiDehidrasi ringan-sedang (bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain)Dehidrasi berat (bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain)

Gejala dan tanda kolera terjadi akibat kehilangan cairan dan elektrolit serta asidosis. Pasien berada dalam keadaan lunglai, tak berdaya, namun kesadarannya relatif baik dibandingkan dengan berat penyakitnya. Koma baru akan terjadi pada saat-saat terakhir. Pada kurang lebih 10% bayi dan anak-anak, dapat dijumpai kejang sentral dan stupor, yang disebabkan hipoglikemia. Tanda-tanda dehidrasi tampak jelas, nadi menjadi cepat, nafas menjadi cepat, turgor kulit menurun (kelopak mata cekung memberi kesan hidung yang mancung dan tipis, tulang pipi yang menonjol), mulut menyeringai karena bibir kering, Diare akan bertahan hingga 5 hari pada pasien yang tak diobati.2

Dehidrasi dibagi menjadi tiga macam, yakni dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dan dehidrasi berat. Disebut dehidrasi ringan jika cairan tubuh yang hilang 5%. Jika cairan yang hilang sudah lebih dari 10% disebut dehidrasi berat. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang, denyut nadi dan jantung bertambah cepat tetapi melemah, tekanan darah merendah, penderita lemah, kesadaran menurun, dan penderita sangat pucat. Tabel 2. Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut WHO 2,3Tanda dan GejalaDehidrasi RinganDehidrasi SedangDehidrasi Berat

Penampilan dan keadaan umum bayi dan anak-anak muda usiaHaus, giat, gelisahHaus, gelisah atau letargi tetapi iritatif terhadap sentuhan atau mengantukMengantuk, lembek, dingin, berkeringat, tungkai yang sianotik, mungkin komatosa

Anak-anak berusia lebih lanjut dan dewasaHaus, giat, gelisahHaus, giat, hipotensi posturalBiasanya sadar, kelihatan cemas, dingin, berkeringat, tungkai yang sianotik, kulit jari-jari tangan dan kaki berkeriput, kejang otot

Denyut nadi radialis

Kecepatan dan volume normalCepat dan lemahCepat, sangat lemah, kadang-kadang tidak teraba

Pernafasan NormalDalam, mungkin cepatDalam dan cepat

Fontanela depanNormalCekungSangat cekung

Tekanan darah sistolikNormal Normal atau rendahKurang dari 90 mm, mungkin tidak dapat dicatat

Kelenturan kulitCubitan segera kembali normalCubitan kembali dengan lambatCubitan kembali dengan sangat lambat (> 2 detik)

Mata NormalCekung (dapat diketahui)Sangat cekung

Air mataAdaTidak adaTidak ada

Selaput lendir

Basah Kering Sangat kering

Pengeluaran air kemihNormalJumlah berkurang dan warna gelapTidak ada yang keluar selama beberapa jam, kandung kemih kosong

% berat yang hilang4-5 %6-9 %10 % atau lebih

Kekurangan cairan yang diperkirakan40-50 ml/kg60-90 ml/kg100-110 ml/kg

5. Diagnosis Bandinga. Disentri disertai dehidrasi Disentri didefinisikan sebagai diare yang disertai darah dalam tinja. Di Indonesia penyebab utama disentri adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherchia coli dan Entamoeba histolytica. Penyebarannya dapat terjadi melalui kontaminasi makanan atau minuman dengan kontak langsung atau melalui vector, misalnya lalat. Namun factor utama dari disentri basiler ini adalah melalui tangan yang tidak dicuci sehabis buang air besar. 1b. Diare et causa virus dengan dehidrasiDiare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif). Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Enteroinvasive E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia, C.perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah. Walau demikian infeksi kuman - kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis, Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S.paratyphi B, Styphimurium, S enterriditis, S choleraesuis. Penyebab parasit yang sering yaitu E.histolitika dan G.lamblia.1,3

6. Etiologi Kolera adalah mikroorganisme berbentuk batang yang melengkung dengan panjang 2 4 nanometer. Dapat bergerak aktif menggunakan flagel kutubnya, bersifat gram negati. Terdapat berbagai serotipe V. Kolera yang dapat menimbulkan diare akut. V. Kolera tumbuh dengan baik pada suhu 370 C. pada bermacam media laboratorium nonselektif yaitu agar Mac Conkey dan beberapa media selektif termasuk agar garam empedu, agar gliserin-telurit-taurokholat serta agar trosulfat-sitrat-garam-empedu-sukrosa (TCBS).4 Gambar 1. Vibrio cholera4Kolera ditandai dengan diare yang sangat berat yang dapat menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan hipovolemia, dengan angka kematian (mortality rate) yang berkisar kurang dari 1 % hingga 40%. Terdapat spektrum yang luas mulai dari yang asimtomatik, ringan hingga berat. 2

7. PatofisiologiDalam kondisi normal, V kolera bersifat patogenik hanya pada manusia.seseorang yang mempunyai lambung normal harus menelan v. kolera sebanyak 1010 atau lebih agar dapat terinfeksi jika medium pembawanya dalah air, karena organisme ini rentan terhadap asam. Setiap obat yang menurunkan derajat keasaman lambung membuat seseorang menjadi lebih rentan terinfeksi. Kolera bukan infeksi yg infasif. Organism ini akan tetap berada di dalam usus, tidak memasuki aliran darah. Organism ini akan menempel pada mikrovili brush border sel epitel. Di tempat ini mereka berkembang biak dan mengeluarkan toxin kolera dan mungkin musinase serta endotoksin. 4Vibrio cholerae merupakan bakten non invasif, patogenesis yang mendasari terjadinya penyakit ini disebabkan oleh enterotoksin yang dihasilkan V. cholerae yang menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit yang sif yang diaebabkan oleh kerja toksm pada sel epitel halus, terutama pada duodenum dan yeyunum. 2

8. EpidemiologiKolera bersifat endemic di daerah india dan asia tenggara. Kolera tersebar melalui jalur penerbangan, rute perdagangan, dan rute migrasi haji. Penyakit ini disebarkan melalui kontak dengan orang yang sakit ringan atau orang yang baru saja sakit., atau melalui air, makanan dan lalat. Biasanya hanya 1 5 % dari orang yang rentan yang terpajan dengan kolera yang akan menjadi sakit. Staridum carrier jarang melebihi 3 / 4 minggu. V.cholerae dapat hidup selam 3 minggu dalam air. 3

9. Penatalaksanaana. Medika mentosa untuk diare 1,2i. Tetrasiklin 12.5 mg/ kg oral 4x sehari dalam 3 hariii. Doksisiklin 6 mg/ kg peroral dosis tunggal

b. Koreksi dan maintenance cairan dan elektrolitSeperti pada kasus diare akut secara umum, hal pertama yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan disentri setelah keadaan stabil adalah penilaian dan koreksi terhadap status hidrasi dan keseimbangan elektrolit. 5c. Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja.Apabila tidak tersedia cairan ini, boleh diberkan cairan NaCl isotonik. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Pada keadaan diare akut awal yang ringan, tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya.

d. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara:6BJ Plasma dengan memakai rumus:Kebutuhan cairan:BJ Plasma 1.025 x BB (Kg) x 4 ml0.001

10. Komplikasia. Gangguan keseimbangan air (Dehidrasi)b. Gangguan gizi (penurunan berat badan secara cepat)c. Hipoglikemia 5

11. PrognosisPrognosis tergantung pada kecepatan dimulainya pemberian terapi yang sesuai. Dengan pengobatan yang adekuat, hampir semua pasien kolera benar-benar sembuh dan angka kematian dapat diturunkan sampai 0%.12. KesimpulanMenurut scenario sebenarnya untuk menetukan WD yang tepat, masih diperlukan pemeriksaan penunjang, karena belum di jelaskan bahwa ada darah, lender, ataupun bau dari fese anak tersebut.

Daftar Pustaka

1. Soemarsono H.S, et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi 3, Jakarta : Buku Penerbit FKUI; 2001, hal 4432. Suryono Slamet, et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 3, Edisi 3. Jakarta: buku penerbit FKUI; 2001. H. 28433. Manjoer, A, et al, Kapita selekta kedokteran, edisi 3. Jakarta: Medika aeusculapeus; 2001.4. Jawetz, Melnick, Adelberg, Mikrobiologi kedokteran, EGC, Jakarta, 2004, h. 274 2775. Alatas H, Hassan R, Buku kuliah kesehatan anak, edisi 5. Jakarta : buku penerbit FKUI; 2005 6. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004 ; 49-52