DIARE AKUT

Pendahuluan

• Masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang• Salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi

pada anak• Di dunia 6 juta anak meninggal setiap tahunnya karena

diare → negara berkembang

Angka Kematian Bayi dan Balita

Definisi

• Buang air besar pada bayi atau anak ≥3/hari• Perubahan konsistensi tinja menjadi lebih encer (cair)

dapat/tanpa disertai lendir dan darah• < 1minggu

• Bayi (ASI) tidak jarang frekuensi defekasinya > 3- 4/hari dengan tinja yang lunak, berbiji dan berbau asam “selama berat badan bayi meningkat” Normal

tidak disebut diare (fisiologis)

Faktor2 yang mempengaruhi kejadian diare:

Lingkungan kebersihan lingkungan & perorangan Gizi pemberian makanan Kependudukan insiden diare pada daerah kota yang padat/kumuh lebih Pendidikan pengetahuan ibu Perilaku masyarakat kebiasaan2 Sosial ekonomi

ETIOLOGI DIARE :

Faktor infeksi :

a. Infeksi enteral infeksi pada GIT (penyebab utama)

1. Bakteri

2. Virus

3. Parasit

b. Infeksi parenteral infeksi di luar GIT

2. Faktor Alergi : Protein air susu sapi

3. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, Lemak, Protein

4. Faktor makanan : basi/ beracun

5. Faktor psikologis : takut dan cemas

Virus

• Astrovirus• Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)• Enteric adenovirus• Coronavirus• Rotavirus• Norwalk virus• Herpes simplex virus*• Cytomegalovirus*

*Umumnya berhubungan dengan diare hanya pada penderita imunocompromised

Bakteri

• Aeromonas• Bacillus cereus• Camplyobacter jejuni• Clostridium perfingens• Clostridium defficile• Escherichia coli• Pleisomonas shigeloides• Salmonella• Shigella• Staphylococcus aureus• Vibrio cholera• Vibrio parahaemolyticus• Yersinia enterocolitica

Parasit

• Balantidum coli• Blastocystis homonis• Cryptosporodium parvum• Entamoeba histolytica• Giardia lamblia• Isospora belli• Strongyloides stercoralis• Trichuris trichiura

PATOFISIOLOGI :

VIRUS masuk enterosit (sel epitel usus halus) infeksi & kerusakan fili usus halus

Enterosit rusak diganti oleh enterosit baru (kuboid/ sel epitel gepeng yg blm matang) fungsi blm baikFili usus atropi tdk dpt mengabsorbsi makanan & cairan dgn baik

Tek Koloid Osmotik motilitas DIARE

BAKTERI NON INFASIF (Vibrio cholerae, E. coli patogen) masuk lambung duodenum berkembang biak mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lap lendir) bakteri masuk ke membran mengeluarkan subunit A & B mengeluarkan (cAMP) merangsang sekresi cairan usus, menghambat absobsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut volume usus dinding usus teregang DIARE

BAKTERI INFASIF (Salmonella spp, Shigella spp, E. coli infasif, Champylobacter) prinsip perjalanan hampir sama, tetapi bakteri ini dapat menginvasi sel mukosa usus halus reaksi sistemik (demam, kram perut) dan dapat sampai terdapat darah

Toksin Shigella masuk ke serabut saraf otak kejang

BERDASARKAN PATOFISIOLOGIDiare osmotik : diare akibat adanya bahan yang tidak dapat diabsorbsi oleh lumen usus hiperosmoler hiperperistalsisDiare sekretorik : terjadi akibat stimulasi primer dari enterotoksin atau oleh neoplasmaDiare akibat gangguan motilitas usus : gangguan pada kontrol otonomik

2tipe dasar diare akut oleh karena infeksi :

• Non inflammatory

Enteropatogen menimbulkan inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit dan/ atau translokasi dari bakteri

• Inflammatory

disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung/memproduksi sitotoksin

Mekanisme Diare

1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik

2. Malabsopsi umum

3. Gangguan sekresi atau diare sekretorik

4. Diare akibat gangguan peristaltik

5. Diare inflamasi

6. Diare terkait imunologi

Diare akut cair

• Penyebab utama pada anak → Rotavirus• Rotavirus → penyebab diare akut cair pada 20%-80%

anak di dunia• Di AS 2.7juta anak U5 → diare rotavirus/tahun

Penyebab Virus

• Rotavirus → selama musim dingin• Infeksi primer pada anak → penyakit sedang-berat• Reinfeksi pada remaja → penyakit ringan• Rotavirus → menginvasi epitel villi usus halus →

kerusakan sel epitel dan pemendekan villi → hilangnya sel-sel villi → penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang → malabsorpsi → sekresi air dan elektrolit oleh sel kripta imatur dan defek transport akibat efek toksin protein virus

Penyebab Bakteri :

• Enteropatogenik (EPEC)• Enterotoksigenik (ETEC)• Enteroinvasif (EIEC)• Enteroadheren (EAEC)• Enterohemoragik (EHEC)

Diagnosis :

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan Laboratorium

1. Anamnesis :

• Diare : Lama diare

Frekuensi dalam 1hari

Volume setiap x BAB

Konsistensi tinja

Warna tinja

Disertai bau/tidak : busuk/amis

Disertai lendir/tidak

Ada darah/tidak• Bila ada muntah ( volume, frekuensi, makanan/cair )• Kencing ( biasa/berkurang/jarang dalam 6-8jam terakhir )• Makanan & minuman yang diberikan selama diare• Ada demam/tidak• Riwayat imunisasi• Gejala lain seperti batuk,pilek,campak, dll

2. Pemeriksaan fisik :

• Berat badan• Suhu tubuh• Frekuensi nadi• Frekuensi nafas• Tekanan darah• Tanda-tanda umum dehidrasi• Gangguan keseimbangan asam basa

Klasifikasi Dehidrasi

Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang

Hilang :

1. Dehidrasi Ringan

Kehilangan cairan 5 % Berat Badan

2. Dehidrasi Sedang

Kehilangan cairan 5-10 % Berat Badan

3. Dehidrasi Berat

Kehilangan cairan >10 % Berat Badan

Simptom Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan - sedang

Dehidrasi berat

Kesadaran Baik Normal, gelisah, lelah Apathis, letargi, tidak sadar

Denyut jantung Normal normal – meningkat Takikardia*

Kualitas nadi Normal Normal – melemah Lemah, kecil, tidak teraba

Pernapasan Normal Normal – cepat Dalam

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Air mata Ada Berkurang Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering

Turgor Segera kembali < 2 detik > 2detik

CR Normal Memanjang Memanjang, minimal

Extremitas Hangat Dingin Dingin, sianosis

kencing normal berkurang minimal

Menurut MMWR 2003

Penilaian A B C

Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai, tidak sadar

Mata normal cekung Sangat cekung

Air mata ada Kering Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering

Rasa haus Minum biasa, tidak haus

Haus, ingin minum banyak

Malas minum/tidak bisa minum

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

hasil Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan Dehidrasi berat

Menurut WHO 1995

Bagian Tubuh yang diperiksa

0 1 2

Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng, apatis, ngantuk

Mengigau, koma atau syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

UUB Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering dan sianosis

Frekuensi nadi Kuat < 120 Sedang ( 120-140) Lemah > 140

Maurice King (1974)0-2 : ringan3-6 : sedang7-12 : berat

3. Pemeriksaan Lab :

1. Pemeriksaan darah :• Darah lengkap• Serum elektrolit• AGD• Glukosa darah• Kultur & tes kepekaan antibiotika

2. Kultur urine

3. Feses

Terapi :

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

2. Pemberian zinc

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

4. Antibiotika selektif

5. Edukasi

Terapi A

1.Beri cairan tambahan (oralit)

< 2 tahun 50-100 ml setiap kali BAB

>2 tahun 100-200 ml setiap kali BAB

2.Beri tablet zinc

<6 bulan ½ tablet (10 mg) per hari

> 6 bulan 1 tbalet (20 mg) per hari

Terapi B

1.Tentukan oralit untuk 3 jam pertama

Jumlah oralit yang diperlukan 75 ml/kgBB

Umur 4 bulan.BB <6 kg jml cairan 200-400

Umur 4-12 bulan.BB 6-10 kg, jml cairan 400-700

Umur 12-24 bulan.BB 10-12 kg, jml cairan 700-900

Umur 2-5 tahun.BB 12-19 kg,jml cairan 900-1400

2.Berikan tablet zinc selama 10 hari

Terapi C

Beri cairan IV secepatnya,beri RL 100ml/kgBB

Bisa minum oralit,berikan oralit.

Beri 30ml/kgBB 1 jam pertama pada umur<12 bulan ,dan 70 ml/kgBB selama 5 jam

Beri 30 ml/kgBB selama 30 menit pada umur 12 bulan sampai 5 tahun, dan 70 ml/kgBB selama 2,5 jam

Periksa setiap 15-30 menit,jika belum rehidrasi beri tetesan lebih cepat.

Pemberian cairan pada dehidrasi :

• Ringan – sedang : BB X 75cc • Berat Umur :

< 1tahun : 1jam : 30 ml/kgBB

5jam : 70 ml/KgBB

> 1tahun : 1/2jam : 30 ml/KgBB

2 1/2 jam : 70 ml/KgBB

Oralit Baru Osmolaritas rendah Mmol/liter

Natrium 75

Clorida 65

Glucose, anhydrous 75

Kalium 20

Sitrat 10

Total osmolaritas 245

WHO 2006

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru :

Oralit Baru Osmolaritas rendah Satuan (g)

Na Klorida (garam) 0.7

Glukosa, atau 4

Sukrosa (gula biasa) 8

Trisodium citrate, dihidrat, atau 0.51

Na bikarbonat 0.5

K klorida 0.3

Komposisi Formula WHO (200 mL) PDT IKA

Ketentuan :

• Beri ibu 2 bks oralit formula baru• Larutkan 1 bks oralit formula baru dalam 1liter air

matang, utk persediaan 24jam• Berikan larutan oralit pada anak setiap x BAB dengan

ketentuan sbb :

- anak <2tahun : berikan 50-100 ml tiap x BAB

- anak >2tahun : berikan 100-200 ml tiap x BAB• Jika dalam waktu 24jam persediaan oralit masih tersisa,

maka sisa larutan harus dibuang

2. Pemberian zinc :

• Mengurangi lama dan beratnya diare• Mengembalikan nafsu makan anak• Memiliki evidence based yang bagus• Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien• Pada kolera : menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan

yang dikeluarkan

Peranan zinc :

• Pertumbuhan dan pembelahan sel• Anti oksidan• Perkembangan seksual• Kekebalan seluler• Adaptasi gelap• Pengecapan• Nafsu makan• Kekebalan tubuh• Mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi

Peranan zinc dalam pengobatan diare :

• Perbaikan epitel saluran cerna selama diare• Meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus• Meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus• Meningkatkan jumlah brush border apical• Meningkatkan respon imun dalam mempercepat proses

pembersihan patogen dari usus• Menurunkan resiko dehidrasi

Dosis zinc :

• Anak dibawah 6bulan : 10 mg (1/2 tab) / hari

Anak diatas 6bulan : 20 mg (1 tab) / hari• Diberikan selama 10hari berturut-turut meskipun telah

sembuh• Untuk bayi zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI,

atau oralit• Untuk anak yang lebih besar zinc dapat dikunyah atau

dilarutkan dalam air matang atau oralit

3. ASI dan makanan tetap diteruskan :

• Sesuai umur dan menu yang sama sewaktu masih sehat untuk mencegah kehilangan Berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang

• Intoleransi karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa

• Alergi protein susu sapi : susu kedelai• Malabsorbsi lemak : susu yang mengandung

medium chain trigliceride (MCT)

4. Antibiotik selektif :

• Tidak diberikan kecuali ada indikasi diare berdarah atau kolera

• Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan menyebabkan diare sulit disembuhkan

• Resistensi kuman terhadap antibiotika

antibiotik

• Contoh ;

1. Diare disentri : kotrimoksazole 50 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis selama 5 hari atau kloramfenikol/tiamfenikol 50 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis

2. Kolera : tetrasiklin 50 mg/kgbb/hari diberikan dalam 4 dosis selama 2-3 hari

3. Amebiasis : metronidazole 30-50 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis selama 5 hari (10hari untuk kasus berat)

5. Edukasi

Kembali segera jika :• Demam• Tinja berdarah• Berulang• Makan atau minum sedikit• Sangat haus• Diare makin sering• Tidak membaik dalam 3 hari

Faktor penyulit :

• Dehidrasi • Gangguan keseimbangan asam-basa• Gangguan keseimbangan elektrolit• Gangguan sirkulasi• Gagal ginjal akut• Hipoglikemia• Gangguan gizi

Penyuluhan :

• Pencegahan diare :

- Pemberian ASI

- Memperbaiki cara penyapihan

- Menggunakan air bersih

- Mencuci tangan dengan sabun/air mengalir

- Menggunakan jamban tertutup

- Membuang tinja bayi secara baik dan benar

- Imunisasi campak

Penyuluhan :

• Pencegahan dehidrasi :

- Bagaimana mencampur oralit

- Bagaimana memberikan oralit

- Cairan rumah tangga yang lain

- Meneruskan pemberian ASI

- Pemberian makanan sebelum dan sesudah diare - Kapan harus kembali- Tanda dehidrasi

Pencegahan :

• Air minum yang bersih dari sumur/sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak

• Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi

• Cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan, sebelum menyiapkan makanan

• Gunakan jamban untuk anak kecil yang sakit, buang cepat tinja dengan cara memasukannya kedalam jamban atau menguburkan

• Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama, terutama pemberian ASI paling sedikit untuk 1 tahun pertama

• Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan

• Anak usia > 9 bulan yang tidak menderita campak → imunisasi campak

TERIMA KASIH