DIAGNOSA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRETERIA HASILINTERVENSI

1.Difisit volume cairan NOC: 1. Fluid balance1. Hydration1. Nutritional Status : Food and Fluid Intakekriteria hasil:1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, 1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal1. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan1. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik1. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal1. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal1. pH urin dalam batas normal1. Intake oral dan intravena adekuat

NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

2.Nyeri akutNoc : Pain level Pain control Confort levelKreteria Hasil Mampu mengontrol nyeri ( Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Nic : Lakukan pengkajian secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi , frekuensi, kualitas, dan factor prepitasi. Observasi reeaksi non verbal non verbaldari ketidaknyamanan Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengengaruhi respon nyeri Evaluasi pengelaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri massa lampau. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan nyeri menentukan. Evaluasi keefektifan control nyeri

3 Gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Status Nutrisi Tissue Perfusion:perifer Dialiysis Access Integrity

kriteria hasil:1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan1. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan1. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang1. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami1. Status nutrisi adekuat1. Sensasi dan warna kulit normal

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin Monitor serum albumin dan transferin

4Anxiety NOC : Kontrol kecemasan Koping kriteria hasil:1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas1. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas1. Vital sign dalam batas normal1. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas