DIAGNOSA KEPERAWATAN

Faktor resiko meliputi

(indikator yang mungkin:)

Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasi-klien akan:TRAUMA, risiko/MEMBAHAYAKAN, orang lain, resiko

Kesulitan emosi; peka rangsang dan prilaku implusif; pikiran delusi; respons rendah ketika ide/keinginan klien ditolak/disangkal

Kegembiraan manik

Riwayat perilaku merusak

Bahasa tubuh, peningkatan aktifitas motorik

Kesulitan mengevaluasi konsefekuensi tindakan sendiri

Tindakan agresif dan jahat; ungkapan yang mengacam bermusuhan

Menunjukkan kontrol diri dengan penurunan hiperaktivitas

Mengakui alasan terjadinya perilaku tersebut

Mengungkapkan perasaan (marah, dll) dalam cara yang tepat

Menggunakan teknik pemecatan masalah bukan prilaku kekerasan/ancaman atau intimidasi

TINDAKAN INTERVENSIRASIONAL

MandiriKurangi rangsangan lingkungan, dengan menghindari pajanan ke area atau stiuasi yang diperkirakan tinggi rangsangan dan menghilangkan rasangan dari area tersebut jika klien teragitasi

Evaluasi ulang secara kontinu kemampuan klien menolerasi frustasi dan/atau situasi individu

Berikan lingkuangan yang aman, singkirkan perabot dan atur kembali ruangan untuk mencegah kecelakaan/cedera pada diri sendiri atau orang lain

Lakuakan intervensi ketika agitasi mulai berkembang, dengan strategi, seperti mengungkapkan langsung secara verbal, menyarankan perilaku yang lebih efektif, mengarahkan kembali atau menyikirkan dari situasi yang memperprovokasi, mengambil waktu istirahat sendiri dalam ruangan atau tempat yang tenang, kontrol fisik (mis. berpegangan)

Tangguhkan pemecahan masalah yang berkaitan dalam pencegahan perilaku kekerasan dan pengumpulan informasi tentang rangsangan yang mencetuskan atau memuculkan rangsang samapai agitasi/peka rangsangan berkurang (mis. Tidak ada kata mengapa, pertanyaan analitik)

Komunikasi rasional tindakan perawat dalam cara yang konkret

Izinkan klien memasuki area dengan rangsangan makinmeningkat secara bertahap bila klien siap meninggalkan waktu istirahat di area penenangan

Hindari berargumentasi area ketika klien mengungkapkan dengan ide yang tidak realistis atau waham

Abaikan/minimalkan perhatian terhadap perilaku yang tidak diharapkan (mis. Baju yang aneh, menggunakan kata-kata yang tidak senonoh), sambil mengatur batasan pada tidakan yang merusak

Hindari penundaan kepuasan yang tidak penting beri rasioanl yang tidak menghakimi beri alternatif bila ada ( saya tidak mempunyai kopi. Apakah anda mau segelas jus?)

Beri informasi mengenai strategi pemecahan masalah alternatif mandiri bila klien tidak labil atau peka.

Dorong klien, selama waktu tenang, untuk mengenali masalah yang mendahului/mencetuskan agitasi.

Bantu klien mengidentifikasi perilaku alternatif yang dapat diterima baik oleh klien maupun perawat. Lakukan bermain peran, bila diindikasikan. Intervensi bila perlu untuk melindungi klien ketika berperilaku provokatif atau ofensif (Rujuk ke DK: Interaksi Sosial, hambatan).

Beri penguatan/umpan balik positif ketika klien berusaha menangani insiden permusuhan tanpa kekerasan.

KolaborasiAnalisis setiap insiden kekerasan dengan staf/observer yang terlibat, dengan mengidentifikasi situasi yang mendahului atau situasi yang mencetuskan, indikator peningkatan agitasi klien, respons klien terhadap intervensi yang dilakukan, dll.

Beri pengobatan, sesuai indikasi:Obat-obat antimania, mis. Litium karbonat (Lithibid, Eskalith);

Antikonvulsan, mis. Klonazepam (Klonopin), karbamazepin (Tegretol), asam valproat (Depakene);

Penyekat saluran kalsium, mis. Verapamil (Isoptin)

Obat-obat anti psikotik, mis. klorpromazin (Thorezine), haloperidol (Haldol).

Lakukan isolasi dan/atau restrein (menurut kebijakan institusi).

Siapkan untuk terapi elektrokonvulsif sesuai indikasi.

Klien mungkin tidak dapat memfokuskan perhatian pada rangsangan yang relevan dan akan bereaksi/berespons terhadap semua rangsangan lingkungan.

Mempermudah intervensi dini dan membantu klien menghadapi situasi dengan mandiri, bila mungkin.

Pikiran waham (mis.gaya seorang supermen) dan perilaku aktivitas yan berlebihan dapat mengarah ketindakan merusak., misalnya berusah untuk lari menabrak tembok menabrak orang lain.Intervensi pada tanda agitasi paling awal, dapat membantu klien mencapai kontrol; mencegah peningkatan kearah perilaku kekerasan dan memungkinkan tindakan dalam cara yang kurang restriktif.

Pernyataan yang berkaitan dengan pencegahan meningkatkan frustasi karena agitasi menurunkan kemampuan untuk menganalisis situasi.

Oarang yang agitasi tidak mampu memproses komunikasi yang rumit.

Toleransi terhadap rangsangan lingkungan berkurang, dan secara bertahap mendapatkan kembali kemampuan koping.

Mencegah pemicuan agitasi dalam area yang diperkirakan mudah terstimulus.

Menghindari pemberian penguatan terhadap perilaku ini, sambil memberi kontrol untuk aktivitas berpotensibahay.

Pada keadaan hiperaktif klien tidak dapat menunggu atau menghadapi abstraksi, dan penundaan yang tidak penting dapat memicu perilaku agresif.Manggunakan distraktibilitas klien untuk membantu menurunkan frustasi karena ditolak.

Memperbaiki retensi, ketika individu agitasi tiadak mampu mengingat atau menggunakan strategi yan diskusikan.

Memudahkan pengenalan diri tentang masalah yan muncul, memungkinkan klien merencanakan respons alternatif dan mengintervensi pada waktu yang tepat.

Klien lebih nyaman mengikuti alternatif bila secara kultural dapat diterima. Melakukan praktik pada waktu klkien tidak agitasi membantu klien mempelajari perilaku baru. Klien dapat menunjukkan perilaku kekerasan secara fisik pada 0orang lain krtika perilsaku secara sosial tidak diterima/ditolak.

Meningkatkan perasaan berhasil dan memungkinkan klien mengulangi kembali perilaku tersebut.

Informasi digunakan untuk mengembangkan intervensi yang proaktif dan individualis berdasarkan pengalaman.

Litium adalh obat yang terpilih untuk mengobati mania. Obat ini diindikasikan untuk peningkatan gejala hiperaktif.Obat ini telah terbukti berguna pada peningkatan gejala-gejala mania.

Beberapa dokter telah membuktikan bahwa obat ini bila digunakan tunggal akan memberikan hasil yang memuaskan, atau dikombinasikan dengan litium.

Berguna untuk menurunkan tingkat aktivitas berlebihan yang sering terjadi dan perbaikan gangguan berpikir sampai kadar litium terapeutik dapat tercapai, atau ketika litium menjadi tidak efektif.

Dibutuhkan untuk periode singkat ketika tindakan lainnya gagal untuk melindungi klien, staf, atau oarang lain.

ECT mungkin membutuhkan adanya dekompensasi mani berat, ketika klien tidak mampu/gagal menoleransi respons terhadap litium atau penatalaksanaan obat lain. (Rujuk ke MK: Gangguan Depresi, DK: Cedera, risiko).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dapatkan dihubungkan dengan:

Kemungkinan di tandai oleh:

Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasi-klien akan:NUTRISI: perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh

Asupan makanan yang tidak adekuat yang berhubungan dengan penggunaan metabolik

Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal

Terlihat asupan yang adekuat

Tidak memperhatikan waktu makan: mengalihkan tugas makan

Nilai laboratorium menunjukkan ketidakseimbangan/defisit nutrisi

Mengukapkan pentingnya asupan makanan yang adekuat

Menunjukkan peningkatan perhatian terhadap perilaku makan

Menunjukkan peningkatan berat badan ke arah sasaran

Menunjukkan nilai laboratorium ke arah normal yang mencerminkan perbaikan status nutrisi

TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL

MandiriPantau/catat asupan nutrisi dan cairan (termasuk jumlah kalori) dengan tingkat aktivitas secara terus menerus

Timbang berat badan secaara rutin

Beri makanan di area dengan rangsangan pengalihan yang minimal

Lakukan kegiatan berjalan atau duduk bersama klien selama waktu makan/kudapan

Sediakan kudapan dan jus setiap saat

Beri kesempatan untuk memilih makanan ketika klien siap untuk memenuhi pilihannya

Kolaborasi

Rujuk ke ahli diet

Beri diet tinggi protein, tinggi karbohindrat. Beri interval memberi makan, dengan menggunakan finger food

Tinjau kembali nilai laboratorium sesuai indikasi (mis. Profil kimia (termasuk elektrolit) dan urinalisis

Beri suplemen vitamin dan mineralMembantu menentukan defisit/kebutuhan dan kemajuan menuju sasaran

Memberi informasi tentang kebutuhan/keefektifan terapeutik

Meningkatkan fokus pada tugas untuk makan dan mencegah pengalihan yang mengganggu asupan makanan

Memberi dukungan dan dorongan untuk makan makanan bernutrisi dalam jumlah yang adekuat meskipun ketika klien tidak mampu untuk duduk selama waktu makan

Asupan bergizi diperlukan secara teratur untuk kompensasi terhadap peningkatan kebutuhan kalori akibat aktivitas yang berlebihan

Memberi mkanan yang sangat digemari klien, rasa kendali, bila alternatif tersebut tidak menambah konfusi

Membantu dalam menentukan kebutuhan klien dan pilihan yang paling tepat untuk memenuhi kebutuhan.

Memaksimalkan asupan nutrisi dan memberi kesempatan tambahan untuk asupan diet dasar ketika klien dapat memakan makanan yang dapat diambil dengan mudah dan/atau dibawa-bawa .Catatan: ketika mania menghilang, kebutuhan kalori menurun, yang memerlukan penyesuaian diet berdasarkan berat badan klien, status kesehatan, dan tingkat aktifitas

Menunjukkan status nutrisi, mengidentifikasi kebutuhan/keefektifan terapeutik

Memperbaiki defisiensi diet, memperbaiki status nutrisi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Dapat dihubungkan dengan:

Kemungkinan ditandai oleh:

Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasi-klien akan:Gangguan POLA TIDUR

Tekanan pisikologis, kurangnya pengenalan terhadap keletihan/kebutuhan tidur, aktivitas berlebih

Penyangkalan terhadap kebutuhan anak tidur

Tidur pada malam hari terganggu, satu hari atau lebih tidak tidur

Perubahan dalam perilaku dan penanpilan , peningkatan peka rangsang/ketidakberdayaan

Lingkaran hitam dibawah mata

Mengenali tanda yang menunjukkan keletihan/perlunya tidur

Membentuk kembali pola tidur individu

Melaporkan perasaan telah beristirahat dengan baik dan terlihat rileks

TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL

MandiriKurangi rangsangan lingkungan dalam ruangan dan tempat yang biasa dikunjungi klien

Batasi asupan kafein(mis. Kopi, teh, cokelat, minuman kola)

Beri kudapan/susu hangat pada saat tidur atau ketika bangun selama malam hari

Anjurkan terlibat dalam aktivitas fisik/latihan ketika pagi sore hari. Batasi aktivitas pada malam hari sebelum tidur

Anjurkan melakukan aktivitas tidur secara rutin, teknik relaksasi

Arahkan ke hal tidur saja, tanpa memberi pengalihan aktivitas lain

Kolaborasi

Beri pengobatan sesuai indkasi, mis; sedatif; Antipisikotik, mis. Olanzapin (zyprexa)Klien mania tidak mampu rileks dan menurunkan perhatian terhadap rangasangan, yang memengaruhi kemampuan untuk tertidur. Catatan: dapat membutuhkan ruangan pribadi dan pengasingan

Dapat merangsang SSP, mengganggu relaksasi dan kemampuan untuk tidur

Tidak perhatian terhadap kebutuhan pribadi dapat mengarah ke kurangnya asupan makanan yang tidak adekuat, dan lapar pada malam hari dapat mengalihkan klien dari tidur. Juga, L-triptofan dalam susu dapat meningkatkan tidur

Meningkatkan keletihan dan meningkatakan tidur/istirahat. Aktivitas pada malam hari dapat merangsang klien dan mengganggu/memperlambat tidur

Meningkatkan kebutuhan istirahat, mengatur tahapan bagi klien untuk berfikir secara tenang dan menyiapkan diri untuk tidur

Menghindari rangsangan yang dapt merangsang klien atau menimbulkan peka rangsangan

Menggunakan secara hati-hati dapat membantu memulihkan kembali tidur.Menimbulkan efek ketegangan, mengurangi aktivitas yang berlebihan dan meningkatkan istirahat/tidur