PRESENTASI KASUS

DIABETIC FOOT INFECTION

Pembimbing :

dr. Hj. Yanti Daryanti, Sp.B-KBD

Penyusun :

Inez Ayuwibowo S. 2012-061-083

Agrita Alba 2013-061-026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD R. SYAMSUDIN, SH – SUKABUMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

30 JUNI – 9 AGUSTUS 2014

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. O

Usia : 64 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sukabumi

Tanggal masuk : 10 Juli 2014

B. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Luka pada punggung kaki kanan

Keluhan Tambahan :

Mual

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, sisi dalam kaki kanan pasien tertusuk

kayu dan tidak pernah sembuh. ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul

nanah dari punggung kaki kanan dan luka pada telapak kaki kanan. Luka

tersebut diobati dengan betadine oleh pasien, tetapi luka tidak membaik,

sebaliknya nanah yang keluar semakin banyak. Nyeri pada kaki tidak terlalu

dikeluhkan oleh pasien, tetapi luka tersebut menyebabkan pasien kesulitan

untuk berjalan. Pasien juga merasa baal pada kedua kakinya. Keluhan lain

pasien adalah mual, tetapi tidak sampai muntah. Demam disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit maag sering kambuh.

Riwayat kencing manis, diketahui sejak 2 tahun yang lalu, tidak berobat teratur

Riwayat alergi, asma, tekanan darah tinggi disangkal oleh pasien.

Kebiasaan

Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak kesakitan

Kesadaran : compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Laju nadi : 90 kali/menit

- Laju pernapasan: 20 kali/menit

- Suhu tubuh : 38,0oC

Status gizi

- Berat badan : 59 kg

- Tinggi badan : 168 cm

Kepala : normocephali, deformitas –

Wajah : tampak simetris

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,

refleks cahaya +/+, pupil isokor, diameter 3mm/3mm

Mulut : mukosa oral basah

Leher : trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak teraba

Thoraks

o Paru :

- Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi sela iga –

- Palpasi : gerak dada simetris, stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung :

- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis

sinistra

- Perkusi :

Batas atas : ICS 3 linea parasternalis sinistra

Batas kanan : linea sternalis dekstra

Batas kiri : linea midklavikularis sinistra

- Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop -

Abdomen

o Inspeksi : tampak cekung, scar -, pelebaran vena -

o Palpasi : supel, nyeri tekan + epigastrium, defans -, undulasi -

o Perkusi : timpani pada seluruh region

o Auskultasi : bising usus + 5 kali/menit

Ekstremitas : kulit kering, akral hangat, edema -/-, CRT <2 detik

Status lokalis :

Look :

1. terdapat sebuah luka pada dorsum pedis dextra, ukuran 15x9x0,8

cm, dasar luka pada ½ proksimal adalah subkutis, pada ½ distal

adalah tendon, darah +, pus +, jaringan nekrotik +, batas luka tegas,

ireguler, slough +, tepi luka eritema, edema +

2. terdapat sebuah luka pada sisi medial pedis dextra, terletak 10cm

dari malleolus medialis dextra, ukuran 1x1x0,5 cm, dasar luka

subkutis, darah +, pus +, jaringan nekrotik -, batas luka tegas,

ireguler, slough -, tepi luka eritema, edema +

3. terdapat 2 buah luka pada plantar pedis dextra, luka pertama terletak

15 cm dari heel dextra, ukuran 2x1,5x4cm, dasar luka subkutis,

darah +, pus +, jaringan nekrotik -, batas luka tegas, ireguler, slough

-, edema +; luka kedua terletak 20 cm dari heel dextra, ukuran

3x2x0,5 cm, dasar luka subkutis, darah -, pus -, jaringan nekrotik +,

batas luka tegas, ireguler, slough -, edema +

Feel : nyeri +, kulit sekitar luka teraba lebih hangat

ROM : ROM terbatas

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium

- Hemoglobin 11,9 mg/dL

- Hematokrit 33,3%

- Leukosit 14.400/uL

- Trombosit 509.000/uL

- Glukosa darah sewaktu 483 mg/dL

- Glukosa darah puasa 289 mg/dL

- SGOT 14,2 u/L

- SGPT 13,9 u/L

- Ureum 23,1 mg/dL

- Creatinin 0,69 mg/dL

- Natrium 136 meq/L

- Kalium 4,79 meq/L

- Calsium 8,33 meq/L

- Clorida 99 meq/L

E. DIAGNOSIS KERJA

Pasien laki-laki, usia 64 tahun, dengan diabetic foot infection ad regio pedis dextra

dan DM tipe II.

F. SARAN PENUNJANG

Xray pedis dextra

Kultur pus bakterial

Kontrol harian gula darah

G. TATALAKSANA

– IVFD RL 2000 cc/24 jam

– Diet DM : 1500 kkal/24 jam

– Mobilisasi bebas

– Debridement luka

– GV dengan kompres NaCl setiap hari.

– Kontrol gula darah insulin sliding scale.

– Antibiotik broad spectrum

– Omeprazole 2x40 mg ampul IV

– Paracetamol 3x500 mg tablet PO

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

I. FOLLOW UP

Jumat, 11 Juli 2014

S : nyeri kaki kanan +, masih sulit berjalan, mual +

O : Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Laju nadi : 80 kali/menit

Laju nafas : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 C

Status lokalis :

Look :

1. terdapat sebuah luka pada dorsum pedis dextra, ukuran 15x9x0,8

cm, dasar luka pada ½ proksimal adalah subkutis, pada ½ distal

adalah tendon, darah +, pus +, jaringan nekrotik +, batas luka tegas,

ireguler, slough +, tepi luka eritema, edema +

2. terdapat sebuah luka pada sisi medial pedis dextra, terletak 10cm

dari malleolus medialis dextra, ukuran 1x1x0,5 cm, dasar luka

subkutis, darah +, pus +, jaringan nekrotik -, batas luka tegas,

ireguler, slough -, tepi luka eritema, edema +

3. terdapat 2 buah luka pada plantar pedis dextra, luka pertama terletak

15 cm dari ankle dextra, ukuran 2x1,5x4cm, dasar luka subkutis,

darah +, pus +, jaringan nekrotik -, batas luka tegas, ireguler, slough

-, edema +; luka kedua terletak 20 cm dari ankle dextra, ukuran

3x2x0,5 cm, dasar luka subkutis, darah -, pus -, jaringan nekrotik +,

batas luka tegas, ireguler, slough -, edema +

Feel : nyeri +, kulit sekitar luka teraba lebih hangat

ROM : ROM terbatas

A : pasien laki-laki, usia 64 tahun, HR-2, dengan diabetic foot infection ad

regio pedis dextra dan DM tipe II.

P :

– IVFD RL 2000 cc/24 jam

– GV dengan kompres Metronidazole

– Antibiotik broad spectrum :

o Ceftriaxone 2x1 gram IV

o Metronidazole 3x500 mg IV

– Ranitidine 2x50 mg ampul IV

– Paracetamol 3x500 mg tablet PO

Sabtu, 12 Juli 2014

S : nyeri kaki kanan sudah mulai berkurang, mual +

O : Tanda vital :

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Laju nadi : 76 kali/menit

Laju nafas : 16 kali/menit

Suhu : 36,8 C

Status lokalis :

Look :

1. terdapat sebuah luka pada dorsum pedis dextra, ukuran 15x9x0,8

cm, dasar luka pada ½ proksimal adalah subkutis, pada ½ distal

adalah tendon, darah +, pus +, jaringan nekrotik +, batas luka tegas,

ireguler, slough +, tepi luka eritema, edema +

2. terdapat sebuah luka pada sisi medial pedis dextra, terletak 10cm

dari malleolus medialis dextra, ukuran 1x1x0,5 cm, dasar luka

subkutis, darah +, pus +, jaringan nekrotik -, batas luka tegas,

ireguler, slough -, tepi luka eritema, edema +

3. terdapat 2 buah luka pada plantar pedis dextra, luka pertama terletak

15 cm dari ankle dextra, ukuran 2x1,5x4cm, dasar luka subkutis,

darah +, pus +, jaringan nekrotik -, batas luka tegas, ireguler, slough

-, edema +; luka kedua terletak 20 cm dari ankle dextra, ukuran

3x2x0,5 cm, dasar luka subkutis, jaringan nekrotik +, batas luka

tegas, ireguler, edema +

Feel : nyeri +, kulit sekitar luka teraba lebih hangat

ROM : ROM terbatas

A : pasien laki-laki, usia 64 tahun, HR-3, dengan diabetic foot infection ad

regio pedis dextra dan DM tipe II.

P :

– IVFD RL 2000 cc/24 jam

– GV dengan kompres Metronidazole

– Antibiotik broad spectrum :

o Ceftriaxone 2x1 gram IV

o Metronidazole 3x500 mg IV

– Ranitidine 2x50 mg ampul IV

– Paracetamol 3x500 mg tablet PO

Minggu, 12 Juli 2014

S : nyeri kaki kanan sudah minimal, mual +, pusing kepala +

O : Tanda vital :

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Laju nadi : 80 kali/menit

Laju nafas : 16 kali/menit

Suhu : 36,4 C

Status lokalis :

Look :

1. terdapat sebuah luka pada dorsum pedis dextra, ukuran 15x9x0,8

cm, dasar luka pada ½ proksimal adalah subkutis, pada ½ distal

adalah tendon, darah +, pus + (berkurang), jaringan nekrotik + pada

tendon, batas luka tegas, ireguler, slough +, tepi luka eritema, edema

+ (berkurang).

2. terdapat sebuah luka pada sisi medial pedis dextra, terletak 10cm

dari malleolus medialis dextra, ukuran 1x1x0,5 cm, dasar luka

subkutis, darah -, pus -, batas luka tegas, ireguler, slough -, tepi luka

eritema, edema -.

3. terdapat 2 buah luka pada plantar pedis dextra, luka pertama terletak

15 cm dari ankle dextra, ukuran 2x1,5x4cm, dasar luka subkutis,

darah +, pus + (produksi berkurang), batas luka tegas, ireguler,

edema +; luka kedua terletak 20 cm dari ankle dextra, ukuran

3x2x0,5 cm, dasar luka subkutis, jaringan nekrotik +, batas luka

tegas, ireguler, edema +

Feel : nyeri +, kulit sekitar luka teraba lebih hangat

ROM : ROM terbatas

A : pasien laki-laki, usia 64 tahun, HR-4, dengan diabetic foot infection ad

regio pedis dextra dan DM tipe II.

P :

– IVFD RL 2000 cc/24 jam

– GV dengan kompres Metronidazole

– Antibiotik broad spectrum :

o Ceftriaxone 2x1 gram IV

o Metronidazole 3x500 mg IV

– Ranitidine 2x50 mg ampul IV

– Paracetamol 3x500 mg tablet PO

Senin, 14 Juli 2014

S : nyeri kaki kanan sudah minimal, mual +, pusing kepala +

O : Tanda vital :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Laju nadi : 84 kali/menit

Laju nafas : 18 kali/menit

Suhu : 36,9 C

Status lokalis :

Look :

1. terdapat sebuah luka pada dorsum pedis dextra, ukuran 15x9x0,8

cm, dasar luka pada ½ proksimal adalah subkutis, pada ½ distal

adalah tendon, darah +, pus + (berkurang), jaringan nekrotik + pada

tendon, batas luka tegas, ireguler, slough +, tepi luka eritema, edema

+ (berkurang).

2. terdapat sebuah luka pada sisi medial pedis dextra, terletak 10cm

dari malleolus medialis dextra, ukuran 1x1x0,5 cm, dasar luka

subkutis, darah -, pus -, batas luka tegas, ireguler, slough -, tepi luka

eritema, edema -.

3. terdapat 2 buah luka pada plantar pedis dextra, luka pertama terletak

15 cm dari ankle dextra, ukuran 2x1,5x4cm, dasar luka subkutis,

darah +, pus + (produksi berkurang), batas luka tegas, ireguler,

edema +; luka kedua terletak 20 cm dari ankle dextra, ukuran

3x2x0,5 cm, dasar luka subkutis, jaringan nekrotik +, batas luka

tegas, ireguler, edema +

Feel : nyeri +, kulit sekitar luka teraba lebih hangat

ROM : ROM terbatas

A : pasien laki-laki, usia 64 tahun, HR-5, dengan diabetic foot infection ad

regio pedis dextra dan DM tipe II.

P :

– IVFD RL 2000 cc/24 jam

– GV dengan kompres Metronidazole

– Antibiotik broad spectrum :

o Ceftriaxone 2x1 gram IV

o Metronidazole 3x500 mg IV

– Ranitidine 2x50 mg ampul IV

– Paracetamol 3x500 mg tablet PO

Selasa, 15 Juli 2014

S : nyeri kaki kanan sudah minimal, mual +, pusing kepala +

O : Tanda vital :

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Laju nadi : 88 kali/menit

Laju nafas : 20 kali/menit

Suhu : 37,2 C

Status lokalis :

Look :

1. terdapat sebuah luka pada dorsum pedis dextra, ukuran 15x9x0,8

cm, dasar luka pada ½ proksimal adalah subkutis, pada ½ distal

adalah tendon, darah +, pus + (berkurang), jaringan nekrotik + pada

tendon, batas luka tegas, ireguler, slough -, tepi luka eritema, edema

+ (berkurang).

2. terdapat sebuah luka pada sisi medial pedis dextra, terletak 10cm

dari malleolus medialis dextra, ukuran 1x1x0,5 cm, dasar luka

subkutis, darah -, pus -, batas luka tegas, ireguler, slough -, tepi luka

eritema, edema -.

3. terdapat 2 buah luka pada plantar pedis dextra, luka pertama terletak

15 cm dari ankle dextra, ukuran 2x1,5x4cm, dasar luka subkutis,

darah +, pus + (produksi berkurang), batas luka tegas, ireguler,

edema +; luka kedua terletak 20 cm dari ankle dextra, ukuran

3x2x0,5 cm, dasar luka subkutis, jaringan nekrotik +, batas luka

tegas, ireguler, edema +

Feel : nyeri +, kulit sekitar luka teraba lebih hangat

ROM : ROM terbatas

A : pasien laki-laki, usia 64 tahun, HR-6, dengan diabetic foot infection ad

regio pedis dextra dan DM tipe II.

P :

– IVFD RL 2000 cc/24 jam

– GV dengan kompres Metronidazole

– Antibiotik broad spectrum :

o Ceftriaxone 2x1 gram IV

o Metronidazole 3x500 mg IV

– Ranitidine 2x50 mg ampul IV

– Paracetamol 3x500 mg tablet PO