1. 1. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ BAB II KONSEP DASARA.Pengertian Diabetes melitus merupakanpenyakit metabolik yang berlangsung kronik dimanapenderita diabetes tidak bisa memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atautubuh tidak mampu menggunakan insulin secara efektif sehingga terjadilahkelebihan gula di dalam darah dan baru dirasakan setelah terjadi komplikasilanjut pada organ tubuh. Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator karena penyakitini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macamkeluhan dengan gejala sangat bervariasi. Gejala-gejala tersebut dapat berlangsunglama tanpa diperhatikan sampai ketika orang tersebut pergi ke dokter dandiperiksa kadar glukosa darahnya. Terkadang gambaran klinik dari diabetes tidakjelas dan diabetes baru ditemukan pada saat pemeriksaan penyaring ataupemeriksaan untuk penyakit lain. Menurut American Diabetes Association (ADA) 2003, diabetes melitusmerupakan suatu kelompokpenyakitmetabolikdengan karakteristikhiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, ataukedua-duanya.Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakanjangka panjang, dan disfungsi beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf,jantung, dan pembuluh darah, yang menimbulkan berbagai macam komplikasi,antara lain aterosklerosis, neuropati, gagal ginjal, dan retinopati. Sedikitnyasetengah dari populasi penderita diabetes lanjut usia tidak mengetahui kalau__________________________________________________________________________________________________
2. 2. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________mereka menderita diabetes karena hal itu dianggap merupakan perubahanfisiologis yang berhubungan dengan pertambahan usia. Diabetes melitus pada lanjut usia umumnya adalah diabetes tipe yang tidaktergantung insulin ( NIDDM ). Prevalensi diabetes melitus makin meningkat padalanjut usia. Meningkatnya prevalensi diabetes melitus di beberapa negaraberkembang akibat peningkatan kemakmuran di negara yang bersangkutandipengaruhi oleh banyak faktor antara lain peningkatan pendapatan perkapita danperubahan gaya hidup terutama di kota besarmenyebabkan peningkatanprevalensi penyakit degeneratif. Jumlah penderita diabetes melitus di Indonesia terus meningkat dimanasaat ini diperkirakan sekitar 5 juta lebih penduduk Indonesia atau berarti 1 dari 40penduduk Indonesia menderita diabetes. Penemuan diagnosa dini dan penanganan yang adekuat pada lanjut usiayang menderita DM dipandang cukup penting artinya bagi kelangsungan hiduppenderita. Selain itu skrining pada lanjut usia yang termasuk resiko tinggi untukmenderita DM juga sebaiknya dilakukan untuk menghindari terjadinya penyakitataupun menghindari komplikasi yang lebih lanjutB. Etiologi Dan Patofisiologi 1. Etiologi Beberapa ahli berpendapat bahwa dengan meningkatnya umur, makaintoleransi terhadap glukosa juga meningkat. Jadi untuk golongan lanjut usiadiperlukan batas glukosa darah yang lebih tinggi dari pada batas yang dipakaiuntuk menegakkan diagnosis diabetes melitus pada orang dewasa yang bukanmerupakan golongan lanjut usia. Intoleransi glukosa pada lanjut usia berkaitandengan obesitas, aktivitas fisik yang kurang, berkurangnya massa otot, penyakitpenyerta, penggunaan obat-obatan, di samping karena pada lanjut usia sudahterjadi penurunan sekresi insulin dan resistensi insulin. Pada lebih 50 % lanjutusia diatas 60 tahun yang tanpa keluhan ditemukan hasil Tes Toleransi Glukosa__________________________________________________________________________________________________
3. 3. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________Oral (TTGO) yang abnormal, namun intoleransi glukosa ini masih belum dapatdikatakan diabetes melitus.Menurut Jeffrey, peningkatan kadar gula darah pada lanjut usia disebabkan olehbeberapa hal, yaitu: Fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang berkurang Perubahan karena lanjut usia sendiri yang berkaitan dengan resistensiinsulin, akibat kurangnya massa otot dan perubahan vaskular. Aktivitas fisik yang berkurang, banyak makan, badan kegemukan. Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress, operasi. Sering menggunakan bermacam-macam obat-obatan. Adanya faktor keturunan.Keberadaan penyakit lainGenetikObatAktivitas fisik yang berkurangKegemukanUmur yang berkaitan dengan resistensi insulinUmur yang berkaitan dengan penurunan insulinFaktor-faktor penyebab pada usia lanjutGambar 1. Beberapa faktor penyebab diabetes melitus pada lansia__________________________________________________________________________________________________
4. 4. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ 2. Patosiologi Pengolahan bahan makanan dimulai dari mulut kemudian ke lambung danselanjutnya ke usus. Didalam saluran pencernaan, makanan yang terdiri darikarbohidrat dipecah menjadi glukosa, protein dipecah menjadi asam amino danlemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan itu diedarkan ke seluruh tubuhuntuk dipergunakan oleh organ-organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar.Supaya berfungsi sebagai bahan bakar zat makanan itu harus diolah, dimanaglukosa dibakar melalui proses kimia yang menghasilkan energi yang disebutmetabolisme. Dalam proses metabolisme insulin memegang peranan penting yaitumemasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulinadalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas, bilainsulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akantetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di dalam darahmeningkat.Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel betapankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang merupakanpredisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas. Respon autoimundipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau langerhans dan terhadapinsulin itu sendiri. Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal, tetapi jumlah reseptorinsulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang sehingga glukosa yangmasuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi meningkat. Tabel 1. Karakteristik diabetes melitus tipe I dan tipe II DM TIPE I DM TIPE II__________________________________________________________________________________________________
5. 5. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Mudah terjadi ketoasidosis Sukar terjadi ketoasidosis Pengobatan harus dengan insulin Pengobatan tidak harus denganinsulin Onset akut Onset lambat Biasanya kurus Gemuk atau tidak gemuk Biasanya terjadi pada umur yang Biasanya terjadi pada umur > 45 masih mudatahun Berhubungan dengan HLA-DR3 Tidak berhubungan dengan HLA dan DR4 Didapatkan antibodi sel islet Tidak ada antibodi sel islet 10%nya ada riwayat diabetes 30%nya ada riwayat diabetes pada pada keluarga keluarga 30-50 % kembar identik terkena 100% kembar identik terkenaSumber : PERKENI, Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2, 2002C. KLASIFIKASI ETIOLOGIS DIBETES MELITUSKlasifikasi etiologis diabetes melitus menurut American Diabetes Association(1997) Diabetes melitus tipe I:Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut baikmelaluiproses imunologik maupun idiopatik. Diabetes melitus tipe II:Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulinrelatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensiinsulin.Diabetes melitus tipe lain:1. Defek genetik fungsi sel beta : Maturity onset diabetes of the young (MODY) 1,2,3 DNA mitokondria__________________________________________________________________________________________________
6. 6. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________2. Defek genetik kerja insulin3.Penyakit eksokrin pankreas4.Endokrinopati : Akromegali Sindrom Cushing Hipertiroidisme5.Obat atau zat kimia6. Infeksi Citomegalovirus Rubela kongenital2 Imunologi : Antibodi anti insulin3. Sindrom genetik lainnya : Sindrom Down Sindrom Klinefelter Sindrom TurnerD. GAMBARAN KLINISKeluhan umum pada pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagiapada DM lanjut usia pada umumnya tidak ada. Sebaliknya yang seringmengganggu pasien ialah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik padapembuluh darah dan saraf. Pada DM lanjut usia, terdapat perubahan patofisiologiakibat proses menjadi tua sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpagejala sampai dengan komplikasi yang lebih lanjut. Hal yang sering menyebabkanpasien datang berobat ke dokter ialah adanya keluhan yang mengenai beberapaorgan tubuh, antara lain : Gangguan penglihatan : katarak Kelainan kulit : gatal dan bisul-bisul Kesemutan, rasa baal Kelemahan tubuh Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh__________________________________________________________________________________________________
7. 7. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Infeksi saluran kemih Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah genital ataupundaerah lipatan kulit lain, seperti di ketiak dan di bawah payudara, biasanya akibattumbuhnya jamur. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul-bisul atau luka lamayang tidak mau sembuh. Luka ini dapat timbul akibat hal sepele seperti luka lecetkarena sepatu, tertusuk peniti dan sebagainya. Rasa baal dan kesemutan akibatsudah terjadinya neuropati juga merupakan keluhan pasien, disamping keluhanlemah dan mudah merasa lelah. Keluhan lain yang mungkin menyebabkan pasiendatang berobat ke dokter ialah keluhan mata kabur yang disebabkan oleh katarakataupun gangguan-gangguan refraksi akibat perubahan-perubahan pada lensaakibat hiperglikemia.Tanda-tanda dan gejala klinik diabetes melitus pada lanjut usia:1. Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi padagejala awal2. Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksitraktus urinarius sulit untuk disembuhkan.3. Disfungsi neurologi, termasuk parestesi, hipestesi, kelemahan otot dan rasasakit, mononeuropati, disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare),sistem kardiovaskular (hipotensi ortostatik), sistem reproduksi (impoten), daninkontinensia stress.4. Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi, angina, daninfark miokard), perdarahan intra serebral (TIA dan stroke), atau perdarahandarah tepi (tungkai diabetes dan gangren).5. Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula, hemoragik, eksudat), ginjal(proteinuria, glomerulopati, uremia)E. DIAGNOSIS__________________________________________________________________________________________________
8. 8. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Banyak pasien dengan Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)yang asimptomatik dan baru diketahui adanya peningkatan kadar gula darah padapemeriksaan laboratorium rutin.Para ahli masih berbeda pendapat mengenai kriteria diagnosis DM pada lanjutusia . Kemunduran, intoleransi glukosa bertambah sesuai dengan pertambahanusia , jadi batas glukosa pada DM lanjut usia lebih tinggi dari pada orang dewasayang menderita penyakit DM.F. Komplikasi Diabetes Melitus1. Komplikasi akutKetoasidosis Diabetikum Ketika kadar insulin rendah, tubuh tidak bisa menggunakan glukosa sebagaienergi dan karenanya lemak tubuh dimobilisasi tempat penyimpanannya.Penghancuran lemak untuk melepas energi menghasilkan formasi asam lemak.Asam lemak ini melewati hepar dan membentuk satu kelompok senyawa kimiabernama benda keton, benda keton dikeluarkan lewat urin disebut ketonuria.Kadar benda keton yang meningkat dalam tubuh disebut ketosis. Ketosis bisameningkatkan keasaman cairan tubuh dan jaringan sehingga kadar yang sangattinggi dan menyebabkan satu kondisi yang disebut asidosis. Asidosis akibat daribenda keton yang meningkat disebut ketoasidosis. Gejala-Gejalanya :a. Dehidrasi: kekeringan di mulut dan hilangnya elastisitas kulitb. Napas berbau kecutc. Mual-mual, muntah-muntah dan rasa sakit di perutd. Napas berate. Tarikan napas meningkat__________________________________________________________________________________________________
9. 9. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________f. Merasa sangat lemah dan mengantukHipoglikemiaMerupakan salah satu komplikasi akut yang tidak jarang terjadi dan seringkalimembahayakan hidup penderitannya serta ditandai dengan kadar gula darah yangmelonjak turun di bawah 50-60 mg/dl. Komplikasi ini dapat disebabkan faktoreksogen maupun endogen.Faktor eksogen diantaranya akibat pemakaian insulin atau obathipoglikemia oral yang tidak terkontrol dan tidak diikuti dengan asupan kaloriyang memadai. Di negara maju, hipoglikemia sering ditemukan pada penderitadiabetes yang mengunakan insulin atau obat hipoglikemia oral bersamaan denganalkohol yang berlebihan tanpa asupan kalori yang baik.Gejala hipoglikemia mula-mula berupa gejala adrenergik seperti : pucat,berkeringat, takikardi, palpitasi, lapar, lemas, dan gugup. Kemudian pada fase__________________________________________________________________________________________________
10. 10. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________selanjutnya disusul gejala neuroglikopenia yang meliputi : cepat lelah, cepatmarah, sakit kepala, kehilangan konsentrasi, gangguan kesadaran, gangguansensorik dan motorik, bingung, kejang dan bahkan koma.Infeksi Pengidap diabetes, cenderung terkena infeksi karena 3 alasan utama:a. Bakteri tumbuh baik jika kadar glukosa darah tinggib. Mekanisme pertahanan tubuh rendah pada orang yang terkena diabetesc. Komplikasi terkait diabetes yang meningkatkan resiko infeksi. Infeksi yang umumnya menyerang pengidap diabetes termasuk infeksi kulit,infeksi saluran kencing, penyakit pada gusi, tuberkulosis, dan beberapa jenisinfeksi jamur.2. Komplikasi kronisPenyakit jantung dan pembuluh darah Aterosklerosis adalah sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempitkarena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteridi kaki bisa mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah yangmengakibatkan kram, rasa tidak nyaman atau lemas saat berjalan. Jika suplaidarah pada kaki sangat kurang atau terputus dalam waktu lama bisa terjadikematian pada jaringan.__________________________________________________________________________________________________
11. 11. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ .Gambar 2. Aterosklerosis pada DM dan Pengaruhnya terhadap KakiKerusakan pada ginjal ( Nefropati) Diabetes mempengaruhi pembuluh darah kecil ginjal akibatnya efisiensi ginjaluntuk menyaring darah terganggu. Pasien dengan nefropati menunjukan gambarangagal ginjal menahun seperti lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak napasakibat penimbunan cairan. Adanya gagal ginjal dibuktikan dengan kenaikan kadarkreatinin atau ureum serum yang berkisar antara 2% sampai 7,1% pasien diabetesmelitus. Adanya proteinuria yang persisten tanpa adanya kelainan ginjal yang lainmerupakan salah satu tanda awal nefropati diabetik.Kerusakan saraf ( Neuropati )__________________________________________________________________________________________________
12. 12. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________Gula darah tinggi menghancurkan serat saraf dan satu lapisan lemak di sekitarsaraf. Saraf yang rusak tidak bisa mengirimkan sinyal ke otak dan dari otakdengan baik, sehingga akibatnya bisa kehilangan indra perasa, meningkatnyaindra perasa atau nyeri di bagian yang terganggu. Kerusakan saraf tepi tubuh lebihsering terjadi. Kerusakan dimulai dari jempol kaki serta berlanjut hingga telapakkaki dan seluruh kaki yang menimbulkan mati rasa, kesemutan, seperti terbakar,rasa sakit, rasa tertusuk, atau kram pada otot kaki.Kerusakan pada mata ( Retinopati ) Retina mata terganggu sehinga terjadi kehilangan sebagian atau seluruhpenglihatan. Pasien dengan retinopati diabetik akan mengalami gejala penglihatankabur sampai kebutaan Gambar 4. Non Proliferatif Retinopati G. Keadaan Fisik Penderita DMKeadaan kepala penderita DMa. RambutPenderita DM yang sudah menahun dan tidak terawat secara baik, biasanyarambutnya lebih tipis. Bila akar rambut terserang, rambut mudah rontok.b.Telinga :__________________________________________________________________________________________________
13. 13. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________Karena urat saraf bagian pendengaran DM mudah rusak, telinga seringmendenging dan bila tidak diobati dapat terjadi ketulian.c. Mata : Bila kadar glukosa di dalam darah mendadak tinggi, lensa mata menjadicembung Penyakit DM dapat menyebabkan lensa mata menjadi keruh (tampak putih),penderita mengeluh penglihatan menjadi kabur (katarak). Komplikasi menahun pada mata yang lain adalah meningkatnya tekanan bolamata yang disebut glaukoma. Gangguan pada retina mata akibat DM disebut retinopati diabetik dimanaterjadi penyempitan pembuluh darah kapiler disertai eksudasi dan perdarahanpada retina.Keadaan rongga mulut penderita DMa. Lidah : Lidah penderita DM sering membesar dan terasa tebal sehinggaterjadigangguan pengecapan pada lidahnyab. Ludah : Ludah penderita DM seringkali menjadi lebih kental, sehingga mulutnya terasakering, disebut xerostomia diabeticc. Gigi dan gusi :Karena jaringan yang mengikat gigi pada rahang yang disebut periodontiummudah rusak, gigi penderita DM mudah goyah dan mudah lepas, gusimembengkak sehingga gigi tampak keluar ( modot).Keadaan paru dan jantung penderita DMa. Paru : Penderita DM mudah terjadi TBC paru.b. Jantung :__________________________________________________________________________________________________
14. 14. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Penderita DM mudah terkena penyakit jantung koroner, penyakit jantungyang disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah koroner, mudah terjadi infarkmiokard dimana otot jantung menjadi lemah karena kekurangan suplai oksigen.Keadaan organ hati penderita DM Penderita DM akan mengalami penyakit lever akibat diabetesnya kelainanini disebut Penyakit Hati Diabetik. Penderita DM lebih mudah mengidapradang hati karena virus Hepatitis B dan hepatitis C dibanding orang yang tidakmenderita penyakit DM.Keadaan alat pencernaan penderita DMa.Lambung : Pada penderita DM, akhirnya urat saraf pemelihara lambung akan rusak,lambung menggelembung sehingga proses pengosongan lambung terganggu.b.usus : Pada Penderita DM mengeluh sukar BAB yang disebut obstipasi diabeticKeadaan ginjal dan kandung kemiha. Ginjal : Pada penderita DM mempunyai kecenderungan tujuh belas kali lebihmudah mengalami gangguan fungsi ginjal yang disebabkan oleh faktor infeksiberulang yang timbul pada DM dan adanya penyempitan pembuluh darah kapileryang disebut mikroangiopati diabeticb. Kandung kemih Pada penderita DM sering mengalami infeksi saluran kemih (ISK) yangberulang, selain itu urat saraf yang memelihara kandung kemih sering rusaksehingga dinding kandung kemih menjadi lemah. Sifat kontrol urat saraf__________________________________________________________________________________________________
15. 15. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________terganggu menyebabkan penderita sering ngompol atau air kencingnya keluarsendiri tanpa disadari yang disebut inkontinesia urine.Kemampuan seksual penderita diabetes melitus Jika kerusakan sarafnya sudah berat dan permanen biasanya penderita DMakan menderita impoten yang menetap. Impoten pada penderita DM dapatdibedakan 2 jenis, impotensi neurogenik dan impotensi psikogenik.Keadaan urat saraf penderita DMKarena glukosa di dalam darah penderita DM demikian tinggi, akanmerusak urat saraf penderita jika prosesnya berlangsung lama. Kelainan urat sarafakibat penyakit DM disebut neuropati diabetic. Gejala yang sering muncul: Kesemutan Rasa panas atau rasa tertusuk tusuk jarum Rasa tebal terjadi di telapak kaki Kram Badan sakit terutama malam hari Bila ada kerusakan urat saraf disebut polineuropati diabetic.Keadaan pembuluh darah pada penderita DM Jika sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai(makroangiopati diabetik), tungkai akan lebih mudah mengalami gangrendiabetic, yaitu luka pada kaki yang merah kehitam hitaman dan busuk. Bilasumbatan terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar penderita DM akanmerasa tungkainya sakit sesudah ia berjalan pada jarak tertentu karena alirandarah ke tungkai tersebut berkurang dan disebut claudicatio intermitten.__________________________________________________________________________________________________
16. 16. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Gambar 5. Gangren diabetik pada penderita DMG. PENATALAKSANAANTujuan penanganan DM pada lanjut usia tidak jauh berbeda dengan orangdewasa umumnya yaitu untuk mencegah terjadinya dekompensasi metabolik akutdan menurunkan angka kesakitan dan angka kematian akibat komplikasi. Satu halyang tidak boleh diabaikan, yaitu walaupun pencapaian kualitas hidup yang lebihbaik merupakan tujuan utama penanganan DM pada lanjut usia, namunpemberiaan obat-obatan secara agresif dan non prosedural adalah tidak benar. Penanganan DM pada lansia seringkali kurang optimal, misalnya sajapada sebuah penelitian oleh Cardiovascular Heart Study (CHS) di Amerika daritahun 1996-1997 didapati hanya 12 % populasi lanjut usia dengan DM yangmencapai kadar gula darah di bawah nilai acuan yang ditetapkan AmericanDiabetes Association. Pada penelitaian tersebut juga diketahui 50% dari lanjutusia dengan DM mengalami gangguan pembuluh darah besar dan 33% darijumlah tersebut aktif mengkonsumsi aspirin. Disisi lain banyak dari populasilanjut usia dengan DM memiliki tekanan darah > 140/90 mmHg, hanya 8% lanjutusia dengan kadar kolesterol LDL < 100 mg/dl.Saat ini, pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah majusedemikian pesat terutama dalam hal terapi farmakologis, namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak perlu dilakukan dengan lebih hati-hati. Untuk itu,American Geriatric Society (AGS) menetapkan beberapa langkah-langkah dalamupaya memberikan pelayanan yang lebih baik terhadap DM pada lansia.__________________________________________________________________________________________________
17. 17. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________Tabel 4. Langkah-Langkah Pokok untuk Meningkatkan Penanganan Diabetes Melitus pada Lansia Menurut American Geriatric Society (AGS) Edukasi dan penanganan individual Pencegahan dan penanganan terhadap adanya faktor risiko kardiovaskuler secara agresif Mengendalikan stres glikemik sebagai elemen dalam mencegah dan menangani komplikasi mikrovaskular Penyaringan dan penanganan terhadap timbulnya sindroma geriatri yang sering terjadi pada lansia yang menderita DM, misalnya depresi,gangguan kognitif, inkontinensia urine, jatuh, nyeri, dan polifarmasiSumber : DE Elson, MD, PhD ; SL Norris, MD, MPH. Diabetes in Older Adults : Overviews ofAGS guidelines for the treatment of diabetes mellitus in geriatric populations,2004 Di samping langkah-langkah tersebut, juga terdapat nilai-nilai kunciyang digunakan untuk meningkatkan tata penanganan DM pada lansia.Diperkirakan 25-50 % dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baikhanya dengan diet saja, 3 % membutuhkan insulin dan 20-45 % dapat diobatidengan anti diabetik oral dan diet saja. Para ahli berpendapat bahwa sebagianbesar DM pada lanjut usia adalah tipe II dan dalam penatalaksanaannya perludiperhatikan secara khusus, baik cara hidup pasien, keadaan gizi dankesehatannya, penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya komplikasiDM. Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah: Menilai penyakitnya secara menyeluruh dan memberikan pendidikan kepadapasien dan keluarganya. Menghilangkan gejala-gejala akibat hiperglikemia.__________________________________________________________________________________________________
18. 18. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Lebih bersifat konservatif, usahakan agar glukosa darah tidak terlalu tinggi(200 220 mg/dl)dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinyahipoglikemia Mengendalikan glukosa darah dan berat badan sambil menghindari resikohipoglikemi.Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmaniselama beberapa waktu ( 2 4 minggu ). Apabila kadar glukosa darah belummencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan pemberian obathipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu OHOdapat segera diberikan sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolikberat, misalnya ketoasidosis, stress berat, berat badan yang menurun cepat,insulin dapat segera diberikan. Pada kedua keadaan tersebut perlu diwaspadaikemungkinan terjadinya hipoglikemia. Pemantauan kadar glukosa darah dapatdilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus. Pilar Pengelolaan DMA. EdukasiB. Perencanaan MakanC. Latihan JasmaniD. Intervensi FarmakologiA. EdukasiDiabetes tipe II umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telahterbentuk dengan kokoh. Keberhasilanpengelolaan diabetes mandirimembutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga, dan masyarakat. Tim kesehatanharus mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapaikeberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif,pengembangan keterampilan dan motivasi.Edukasi tersebut meliputi pemahaman tentang: Penyakit DM Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM Penyulit DM__________________________________________________________________________________________________
19. 19. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Intervensi farmakologis dan non farmakologis Hipoglikemia Masalah khusus yang dihadapi Perawatan kaki pada diabetes Cara pengembangan sistem pendukung dan pengajaran keterampilan Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan Edukasi secara individual atau pendekatan berdasarkan penyelesaian masalahmerupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan Perilaku hampirsama dengan proses edukasi yang memerlukan penilaian, perencanaan,implementasi, dokumentasi, dan evaluasi.B. Perencanaan makanan Biasanya pasien DM yang berusia lanjut terutama yang gemuk dapatdikendalikan hanya dengan pengaturan diet saja serta gerak badan ringan danteratur. Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolan diabetes, meskisampai saat ini tidak ada satu pun perencanaan makan yang sesuai untuk semuapasien. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut kebiasaan masing-masingindividu. Yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung, serat. Faktoryang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak, prosespenyiapan makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan ( karbohidrat,lemak, dan protein). Jumlah masukan kalori makanan yang berasal darikarbohidrat lebih penting daripada sumber atau macam karbohidratnya. Gula pasirsebagai bumbu masakan tetap diijinkan. Pada keadaan glukosa darah terkendali,masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa ( gula pasir) sampai 5 %kebutuhan kalori. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi: Karbohidrat 60 70 % Protein10 15 %__________________________________________________________________________________________________
20. 20. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Lemak20 25 %Makanan dengan komposisi sampai 70 7 5 % masih memberikan hasilyang baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakanlemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh MUFA (Mono UnsuratedFatty Acid), dan membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemakjenuh. Jumlah kandungan serat 25 g / hari, diutamakan serat larut. Pemanisbuatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang aman dan dapat diterimauntuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin,aspartame, acesulfame, potassium, dan sukralose. Jumlah kalori disesuaikandengan status gizi,umur , ada tidaknya stress akut, kegiatan jasmani. Untukpenentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa tubuh (IMT) dan rumus Broca.Indeks massa tubuh ( IMT ) dapat dihitung dengan rumus:IMT = BB ( Kg ) / TB ( M2 ) IMT Normal Wanita = 18.5 23.5 IMT Normal Pria= 22.5 25 BB kurang= < 18.5BB lebih Dengan resiko= 23.0- 24.9 Obes I = 2.5.0 - 29.9 Obes II= 30.0 Petunjuk Umum untuk Asupan Diet bagi Diabetes: Hindari biskuit, cake, produk lain sebagai cemilan pada waktu makan Minum air dalam jumlah banyak, susu skim dan minuman berkalori rendahlainnya pada waktu makan Makanlah dengan waktu yang teratur__________________________________________________________________________________________________
21. 21. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Hindari makan makanan manis dan gorengan Tingkatkan asupan sayuran dua kali tiap makan Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama setiap makan Minum air atau minuman bebas gula setiap anda haus Makanlah daging atau telor dengan porsi lebih kecil Makan kacang-kacangan dengan porsi lebih kecilC. Latihan JasmaniKegiatan jasmani sehari hari dan latihan jasmani teratur ( 3 4 kaliseminggu selama kurang lebih 30 menit ), merupakan salah satu pilar dalampengelolaan diabetes tipe II. Latihan jasmani dapat menurunkan berat badan danmemperbaiki sensitifitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kendaliglukosa darah. Latihan jasmani yang dimaksud ialahjalan, bersepeda santai,jogging, berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaranjasmani. Kegiatan sehari hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakantangga, berkebun tetap dilakukan tetap dilakukan. Batasi atau jangan terlalu lamamelakukan kegiatan yang kurang gerak seperti menonton televisi. Prinsip latihan jasmani yang dilakukan :1. Continous : Latihan jasmani harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa berhenti. Contoh: Jogging 30 menit , maka pasien harus melakukannya selama30 menit tanpa henti.2. Rhytmical :Latihan olah raga dipilih yang berirama yaitu otot-otot berkontraksi danrelaksasi secara teratur, contoh berlari, berenang, jalan kaki.3. Interval : Latihan dilakukan selang-seling antar gerak cepat dan lambat. Contoh: jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselangi jalan__________________________________________________________________________________________________
22. 22. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________4. Progresive :Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan, dari intensitas ringan sampi sedang selama mencapai 30 60 menitSasaran HR= 75 85 % dari maksimal HRMaksimal HR = 220 ( umur ) 5. Endurance :Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi, sepertijalan jogging dan sebagainya Latihan dengan prinsip seperti di atas minimal dilakukan 3 hari dalamseminggu, sedang 2 hari yang lain dapat digunakan untuk melakukan olah ragakesenangannya.Modifikasi senam sederhana dapat diberikan kepada penderita DM Lansia,misalnya:1. Menepuk kedua tangan di atas kepala kemudia dipaha2. Secara bergantian menempatkan tangan di dada dan dibelakang kepala3. Latihan meregangkan bagian atas dan bagian bawah tubuh, leher, dan paha4. Membuat gerakan lingkaran dengan 2 lengan secara paralel di depan badan.Olah raga yang teratur memainkan peran yang sangat penting dalammenangani diabetes, manfaat manfaat utamanya sebagai berikut:1. Olah raga membantu membakar kalori karena dapat mengurangi berat badan.2. Olah raga teratur dapat meningkatkan jumlah reseptor pada dinding sel tempatinsulin bisa melekatkan diri.3. Olah raga memperbaiki sirkulasi darah dan menguatkan otot jantung.4. Olah raga meningkatkan kadar kolesterol baik dan mengurangi kadarkolesterol jahat5. Olah raga teratur bisa membantu melepaskan kecemasan stress, danketegangan, sehingga memberikan rasa sehat dan bugar..D. Intervensi Farmakologis__________________________________________________________________________________________________
23. 23. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________Apabila pengendalian diabetesnya tidak berhasil dengan pengaturan diet dangerak badan barulah diberikan obat hipoglikemik oral. Di Indonesia umumnyaOHO yang dipakai ialah Metformin 2 3 X 500 mg sehari.Cara pemberian obat hipoglikemik oral :1. Sulfonilurea 15-30 menit sebelum makan2. Glimepirid sebelum atau sesaat sebelum makan3. Repaglinid, nateglinid sesaat atau sebelum makan4. Metformin sebelum atau pada saat atau sesudah makan karbohidrat (sesuaitoleransi)5. Penghambat glukosidase alfa (acarbose) bersama suapan pertama6. Tiazolidindion insulin sensityzing hormon tidak tergantung jadwal makanB. InsulinInsulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhanskelenjar pankreas. Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam seldankemudian meningkatkan sintesaprotein.Insulin meningkatkanpenyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai bahan energi.Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam sel untuk digunakansebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel ototdan hati.Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas, sedang insulineksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi.Efek Metabolik Terapi Insulin: Menurunkan kadar gula darah puasa dan post puasa Supresi produksi glukosa oleh hati Stimulasi utilisasi glukosa perifer Oksidasi glukosa / penyimpanan di otot__________________________________________________________________________________________________
24. 24. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________Perbaiki komposisi lipoprotein abnormalMengurangi glucose toxicityPerbaiki kemampuan sekresi endogenMengurangi Glicosilated end productCara pemberian insulin :Insulin kerja singkat :IV, IM, SCInfus ( AA / Glukosa / elektrolit )Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin )Cara penyuntikan insulin :Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan). Padakeadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip.Insulin dapat diberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerjamenengah atau kerja panjang) tetapi juga dapat diberikan kombinasi insulinkerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu terhadapinsulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenairotasi tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpananterjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali olehpasien yang sama. Harus diperhatikan kesesuaian kosentrasi insulin (U40,U100) dengan semprit yang dipakai. Dianjurkan dipakai konsentrasi yangtetap.Gambar 9. Predileksi tempat penyuntikan insulin__________________________________________________________________________________________________
25. 25. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________ Gambar 10. Tempat penyuntikan insulin Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikutioleh daerah lengan, paha bagian atas bokong. Bila disuntikan secaraintramuskular dalam maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerjaakan lebih singkat. Kegiatan jasmaniyang dilakukan segera setelahpenyuntikan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masakerja Kesulitan pemberiaan insulin pada pasien lanjut usia ialah karena pasientidak mau menyuntik sendiri karena persoalnnya pada matanya, tremor, ataukeadaan fisik yang terganggu serta adanya demensia. Dalam keadaan sepertiini tentulah sangat diperlukan bantuan dari keluarganyaEfek samping penggunaan insulin :1. Hipoglikemia2. Lipoatrofi3. Lipohipertrofi4. Alergi sistemik atau lokal__________________________________________________________________________________________________
26. 26. DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIAProgram Studi Ilmu Keperawatan UNAND______________________________________________________________________________________________________5. Resistensi insulin6. Edema insulin7. Sepsis Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapatterjadi bila terdapat ketidaksesuaian antara diet, kegiatan jasmani dan jumlahinsulin. Pada 25-75% pasien yang diberikan insulin konvensional dapat terjadiLipoatrofi yaitu terjadi lekukan di bawah kulit tempat suntikan akibat atrofijaringan lemak. Hal ini diduga disebabkan oleh reaksi imun dan lebih seringterjadi pada wanita muda terutama terjadi di negara yang memakai insulintidak begitu murni. Lipohipertrofi yaitu pengumpulan jaringan lemaksubkutan di tempat suntikan akibat lipogenik insulin. Lebih banyak ditemukandi negara yang memakai insulin murni. Regresi terjadi bila insulin tidak lagidisuntikkan di tempat tersebut. Reaksi alergi lokal terjadi 10x lebih sering daripada reaksi sistemikterutama pada penggunaan sediaan yang kurang murni. Reaksi lokal berupaeritem dan indurasi di tempat suntikan yang terjadi dalam beberpa menit ataujam dan berlagsung selama beberapa hari. Reaksi ini biasanya terjadi beberapaminggu sesudah pengobatan insulin dimulai. Inflamasi lokal atau infeksimudah terjadi bila pembersihan kulit kurang baik, penggunaan antiseptik yangmenimbulkan sensitisasi atau terjadinya suntikan intrakutan, reaksi ini akanhilang secara spontan. Reaksi umum dapat berupa urtikaria, erupsi kulit,angioudem, gangguan gastrointestinal, gangguan pernapasan dan yang sangatjarang ialah hipotensi dan syok yang di akhiri kematian.PENCEGAHAN DAN ANJURANA. Pencegahan Pada penyakit Diabetes melitus usaha pencegahan terdiri dari :a. Pencegahan primer: Mencegah agar tidak timbul penyakit DM__________________________________________________________________________________________________