KA RT I KA P U R N A M A S A R I

DIABETES MELITUS

GANGGUAN METABOLIK YANG DITANDAI OLEH HIPERGLIKEMIA AKIBAT DEFEK PADA KERJA

INSULIN (RESISTENSI INSULIN) DAN SEKRESI INSULIN ATAU KEDUA-DUANYA

FAKTOR RESIKO

• Berat badan lebih dan obese (IMT ≥ 25 kg/m2)• Riwayat penyakit DM di keluarga• Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg atau sedang dalam terapi

hipertensi)• Pernah didiagnosis penyakit jantung atau stroke (kardiovaskular)• Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dl dan atau trigliserida ≥ 200 mg/dl atau

sedang dalam pengobatan dislipidemia• Riwayat melahirkan bayi dengan berat > 4000 gr atau pernah di

diagnosa DM Gestasional• Perempuan dengan riwayat PCOS (polycistic ovary syndrome)• Riwayat GDPT (Gula Darah Puasa Terganggu) atau TGT (Toleransi

Glukosa Terganggu)• Aktivitas Jasmani yang kurang

MANIFESTASI KLINIK

• KELUHAN KHAS• Polifagia• Poliuri• Polidipsi• Penurunan berat

badan yang tidak jelas sebabnya

• KELUHAN TIDAK KHAS• Lemah• Kesemutan (rasa baal

di ujung-ujung ektremitas)

• Gatal• Mata Kabur• Disfungsi ereksi pada

pria• Pruritus vulvae pada

wanita• Luka yang sulit sembuh

KLASIFIKASI DM

• DM Tipe 1• DM pada usia muda < 40 tahun• Defisiensi absolut akibat destruksi sel beta (penyebab : autoimun, idiopatik)

• DM Tipe 2• Defek sekresi insulin lebih dominan daripada resistensi insulin• Resistensi insulin lebih dominan daripada defek sekresi insulin

• DM Tipe Lain • Defek genetik pada fungsi sel B• Defek genetik pada kerja insulin• Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, pankreatektomi• Endokrinopati : akromegali, cushing, hipertiroidisme• Akibat obat atau zat kimia tertentu : glukokortikoid, hormon tiroid• Infeksi : cytomegalovirus, rubella• Sindrom genetik lain : Sindroma down, Kleinfelter, Turner

• DM Gestasional“Suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT, GDPT, DM) yang

terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan sedang berlangsung”

Glucose

Glucose G-6-PGlucokinase

Metabolism

Signal (S) ATPADP

K+ATP

Depolarization

Ca++

SecretoryGranules

GLUT-2

Insulin Secretion

FISIOLOGI SEKRESI INSULIN

Sel β pankreas

pankreas/hepar GLUT-2

otot & lemak GLUT-4

Insulin dependent Insulin

independent

GLUCOSE TRANSPORTER

(GLUT) 1 - 7

Glukosa

ReseptorInsulin

Insulin

Membran plasma

SinyalIntraselular Penyimpanan

intraselular

VesikelGLUT 4

Bergabung dengan Membran plasma

Translokasi GLUT 4 dari penyimpanan

intrasel ke permukaan sel

Hiperglikemia Pemecahan lipid, karbohidrat, protein

Gejala Khas DMProses Sorbitol, Aktivasi

PKC, Glikasi nonenzimatik

Komplikasi :Mikrovaskular

Makrovaskular + Profil Lipid

Neuropati

DIAGNOSIS

• Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L). • Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa ≥

126 mg/dl. • Kadar glukosa plasma 2 jam pada tes toleransi

glukosa terganggu (TTGO) ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L). • Pemeriksaan HbA1c ≥ 6.5%

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Urinalisis (proteinuria dan mikroalbuminuria)• Funduskopi• Ureum, Kreatinin• Lipid profil• EKG• Foto thoraks

KRITERIA PENGENDALIAN DM (KONSENSUS DM)

Baik Sedang Buruk

Glukosa Darah Puasa (mg/dL)Glukosa Darah 2 jam (mg/dL)

80-9980-144

100-125145-179

≥ 126≥ 180

A1C (%) < 6.5 6.5 - 8 > 8

Kolesterol total (mg/dL)Kolesterol LDL (mg/dL)Kolesterol HDL (mg/dL)

Trigliserida (mg/dL)

< 200< 100

Pria > 40Wanita > 50

< 150

200 – 239100 – 129

150 – 199

≥ 240≥ 130

≥ 200

IMT (kg/m3) 18.5 – 23 23 – 25 > 25

Tekanan Darah (mmHg) ≤ 130/80 > 130-140 / >80-90

> 140/90

PILAR UTAMA PENGELOLAAN DM

• EDUKASI• PERENCANAAN MAKAN• LATIHAN JASMANI• OBAT (bila diperlukan)

PERENCANAAN MAKAN

• Standar : • Karbohidrat : 45-65%• Lemak : 20-25%• Protein : 15-20%• Kolesterol : < 300 mg/dL (lemak tidak jenuh)• Serat : ±25 g/hari

PENGHITUNGAN KALORI

• Jumlah kalori basal per hari :• Laki-laki : 30 kal/kgBB• Wanita : 25 kal/kgBB

• Berat Badan Idaman (Broca) = (TB-100)-10%Status Gizi :

• Kurus : <90% BBI • Normal : 90-110% BBI• Gemuk : 110-120% BBI• Obesitas : >120% BBI

TERAPI FARMAKOLOGI

• Insulin Sekretagok• Sulfonilurea• Sulfoniluera generasi I : Klopropamid• Sulfonilurea generasi II : Glibenklamid, Glipizid, Gliklazid,

Glikiudon• Sulfonilurea generasi III : Glimepirid

• Penghambat Alfa Glukosidase : Acarbose• Glitazone (Thiazolidinedion) • Glinid : Repaglinid , Nateglinid• Golongan Inkretin• Penghambat Dipeptidyl Peptidase IV (Penghambat DPP-

IV)

INSULIN SENSITIZING

• Gol. Biguanid Metformin• Terdapat dalam konsentrasi yang tinggi di dalam usus dan hati,

tidak di metabolisme tetapi cepat dikeluarkan melalui ginjal proses berjalan dengan cepat pemberiannya dua sampai tiga kali

• Mencapai kadar tertinggi : 2 jam • Mekanisme kerja :• Meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus menurunkan

glukosa darah• Menstimulasi produksi Glucagon like Peptide-1 (GLP-1) dari

gastrointestinal menekan fungsi sel alfa pankreas sehingga menurunkan glukagon serum dan mengurangi hiperglikemia saat puasa

Tidak memiliki efek stimulasi pada sel beta pankreas tidak mengakibatkan hipoglikemia dan penambahan berat badan

Efek pemberian kombinasi dengan sulfonil urea mempunyai cara kerja yang sinergis dalam menurunkan kadar glukosa darah

Efek samping :• Gangguan gastrointestinal di atasi dgn memberikan

obat mulai dari dosis rendah dan bersamaan dengan makanan

• Asidosis laktat (jarang)

Kontraindikasi : Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kretainin >

1.3 mg/dL pada perempuan dan > 1.5 pada laki-laki) Gangguan fungsi hati Infeksi berat Penggunaan alkohol berlebih

“Metformin penurunan absorpsi B12 anemia”

GLITAZONE

• Merupakan agonis peroxisome proliferator-activated reseptor gamma (PPARƴ)• Rosiglitazon (4 dan 8 mg) dan Pioglitazon (15 dan

30 mg)• Mekanisme Kerja :• Meningkatkan efisiensi dan respon sel beta pankreas dgn

menurunkan glukotoksisitas dan lipotoksisitas• Merangsang beberapa protein yang dapat meningkatkan

sensitivitas insulin (GLUT1)Hati-hati !!- Pemakaian pada pasien penyakit hati sebelumnya, gagal

jantung kelas 3 dan 4, pada edema.Pemakaian dihentikan : peningkatan ALT, dan AST > 3kali batas atas normal

INSULIN SEKRETAGOK

Efek hipoglikemik : menstimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas• SULFONILUREA• Mekanisme Kerja : merangsang pelepasan insulin yang

tersimpan“Sulfonilurea berikatan dengan reseptornya (SUR)

penutupan kanal K+ depolarisasi membran Channel Ca membuka pelepasan insulin”• Tidak dapat digunakan pada pasien DM Tipe 1• Berdasarkan lama kerja • Sulfoniluera generasi I : Klopropamid• Sulfonilurea generasi II : Glibenklamid, Glipizid,

Gliklazid, Glikiudon• Sulfonilurea generasi III : Glimepirid

DOSIS

• Dosis awal tergantung beratnya hiperglikemia• Obat diberikan setengah jam sebelum makan• Jika GDP < 200 mg/dL dimulai dosis kecil, titrasi

bertahap setelah 1-2 minggu shg tercapai kadar GDP 90-130 mg/dL

• Jika GDP > 200 mg/dL dosis awal lebih besarPenggunaan bersama insulin lebih baim drpda penggunaan insulin multi injeksi.

• Kontraindikasi • Pasien DM Tipe I• Hipersensitif terhadap sulfa• Hamil dan menyusui

• Efek Samping• Kenaikan berat badan sekitar 4-6 kg• Gangguan pencernaan• Fotosensitivitas• Gangguan enzim hati• Flushing

• GLINID• Mekanisme kerja dan reseptor sama dgn golongan

sulfonilurea. Beda : masa kerja glinid lebih pendek• Contoh : Repaglinid dan Nateglinid • Repaglinid menempel pada reseptor SUR lebih lama drpd

Nateglinid dapat menurunkan GDP• Pemberian : 2-3 kali sehari• Merupakan sekretagok yang khusus menurunkan glukosa

postprandial dengan efek hipoglikemik yang minimal

PENGHAMBAT ALFA GLUKOSIDASE

• Acarbose : diberikan saat makanan utama• Mekanisme kerja • Menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam

saluran cerna menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial (memperlambat pemecahan dan penyerapan karbohidrat kompleks)

• Hanya bekerja di lumen usus, tidak menyebabkan hipoglikemia dan tdk berpengaruh trhdp kadar insulin

• Monoterapi :• Penurunan GPP 40-60 mg/dL• Penurunan GDP 10-20 mg/dL• Penurunan HbA1c 0.5-1%

• Kontraindikasi • Pasien Irritable bowel syndrome• Obstruksi Saluran Cerna • Sirosis hati• Gangguan fungsi ginjal

• Efek samping• Meteorismus• Flatulence • Diare

INCRETIN

• 2 hormon incretin pd saluran cerna : Glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP) dan glucagon like peptide-1 (GLP-1)• GIP : sel K di duodenum dan mukosa usus halus• GLP-1 : sel L mukosa usus dan juga di sel alfa

pankreas • meningkatkan respon sekresi insulin oleh makanan • menekan sel alfa pankreas dlm mensekresi glukagon • memperlambat pengosongan lambung

• GLP-1 Mimetik dan Analog• Memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-

IV (Injeksi subkutan 1/2kali sehari)

• Penghambat enzim Dipeptidyl peptidase IV (Penghambat DPP-IV)“memperpanjang masa kerja GLP-1”Contoh : sitaglipitin dan vidaglipitin- Berefek pada GDP dan GPP- Dapat digunakan sebagai alternatif dari pemakaian

metformin- Efek samping :

- Nasofaringitis- Peningkatan risiko ISK- Sakit kepala

KOMPLIKASI

• Akut • Ketoasidosis diabetik• HIperosmolar Non Ketotik• HIperglikemia

• Kronik• Makroangiopati• Pembuluh darah jantung• Pembuluh darah perifer• Pembuluh darah otak

• Mikroangiopati • Pembuluh darah kapiler retina• Pembuluh darah kapiler renal

• Neuropati

KRITERIA RUJUKAN

• DM dengan komplikasi• DM dengan kontrol gula darah buruk• DM dengan infeksi berat• DM dengan kehamilan• DM type I