DI SUSUN OLEH -...

i

PEMBERIAN LATIHAN SLOW DEEP BREATHING TERHADAP

INTENSITAS NYERI KEPALA AKUT PADA ASUHAN

KEPERAWATAN Nn. L DENGAN CEDERA KEPALA

RINGAN DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT

Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DI SUSUN OLEH :

PENI DWI RAHAYU

NIM. P.12101

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PEMBERIAN LATIHAN SLOW DEEP BREATHING TERHADAP

INTENSITAS NYERI KEPALA AKUT PADA ASUHAN

KEPERAWATAN Nn. L DENGAN CEDERA KEPALA

RINGAN DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT

Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH :

PENI DWI RAHAYU

NIM. P.12101

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

ii

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Peni Dwi Rahayu

NIM : P.12101

Program Studi : DIII Keperawatan

Judul : Pemberian Latihan Slow Deep Breathing Terhadap Intensitas

Nyeri Kepala Akut pada Asuhan Keperawatan Nn. L Dengan

Cedera Kepala Ringan Di Ruang Tulip RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini

benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan

pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah

hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai

dengan ketentuan akademik yang berlaku.

Surakarta, 23 Mei 2015

Yang membuat pernyataan

Peni Dwi Rahayu

P.12101

iii

LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :


NIM : P.12101



Nyeri Kepala Akut Pada Asuhan Keperawatan Nn. L Dengan


Surakarta

Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : Surakarta

Hari/Tanggal : Sabtu/23 Mei 2015

Pembimbing : Ns. Aria Nurahman Hendra Kusuma, S.Kep.,M.Kep ( )

NIK.201387104

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :


NIM : P.12101



Nyeri Kepala Akut pada Asuhan Keperawatan Nn. L Dengan


Surakarta

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : Surakarta

Hari/Tanggal : Rabu/24 Juni 2015

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : Ns. Aria Nurahman Hendra Kusuma, S.Kep.,M.Kep ( )

NIK.201387104

Penguji I : Ns. Siti Mardiyah, S.Kep ( )

NIK.201183063

Penguji II : Ns. Joko Kismanto, S.Kep ( )

NIK.200670020

Mengetahui,

Ketua Program Studi DIII Keperawatan

STIKES Kusuma Husada Surakarta

Ns. Atiek Murharyati, S.Kep.,M.Kep

NIK. 200680021

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Latihan Slow Deep Breathing Terhadap

Intensitas Nyeri Kepala Akut pada Asuhan Keperawatan Nn. L Dengan Cedera

Kepala Ringan Diruang Tulip RSUD Dr. Moewardi Surakarta“.

Dalam penyusunan Karya Tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih pada penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan bimbingan selama proses

pembelajaran dan semangat dalam berjuang di STIKes Kusuma Husada

Surakarta.

3. Aria Nurahman Hendra Kusuma, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku dosen

pembimbing sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan

cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, pearasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

4. Siti Mardiyah, S.Kep.,Ns, Selaku dosen penguji I yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan – masukan, inspirasi, perasaan

nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi

kasus ini.

5. Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, Selaku dosen penguji II yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan – masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

vi

6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasanya

serta ilmu yang bermanfaat

7. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Teman-teman Program Studi DIII Keperawatan yang lain yang tidak bisa

saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan semangat dan

dorongan baik moril maupun spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin

Surakarta, 23 Mei 2015

Penulis

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iv

KATA PENGANTAR .................................................................................... v

DAFTAR ISI ................................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .............................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan ........................................................................... 4

C. Manfaat Penulisan ......................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ............................................................................... 6

1. Cedera Kepala Ringan............................................................ 6

2. Asuhan Keperawatan ............................................................. 14

3. Nyeri ....................................................................................... 19

4. Slow Deep Breathing.............................................................. 26

B. Kerangka Teori .............................................................................. 30

C. Kerangka Konsep .......................................................................... 31

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset .................................................................... 32

B. Tempat dan Waktu ........................................................................ 32

C. Media dan Alat .............................................................................. 32

D. Prosedur Tindakan......................................................................... 32

E. Alat Ukur ....................................................................................... 33

viii

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien ............................................................................... 35

B. Pengkajian ..................................................................................... 35

C. Perumusan Masalah Keperawatan ................................................ 40

D. Perencanaan ................................................................................... 41

E. Implementasi ................................................................................. 43

F. Evaluasi ......................................................................................... 50

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ..................................................................................... 54

B. Perumusan Masalah Keperawatan ................................................ 56

C. Perencanaan ................................................................................... 58

D. Implementasi ................................................................................. 60

E. Evaluasi ......................................................................................... 63

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan.................................................................................... 67

B. Saran .............................................................................................. 70

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Skala Intensitas Nyeri Deskriptif………………………………… 24

2.2 Skala Identitas Nyeri Numeric…………………………………… 24

2.3 Visual Analog Scale……………………………………………… 24

2.4 Skala wajah Wong-Baker Faces Rating Scale…………………… 25

2.5 Karangka Teori…………………………………………………… 30

2.6 Karangka Konsep…………………………………………………. 31

3.1 Visual Analog Scale………………………………………………. 33

4.1 Genogram…………………………………………………………. 35

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Usulan Aplikasi Jurnal

Lampiran 2 Lembar Pendelegaian Pasien

Lampiran 3 Prosedure Latihan Slow Deep Breathing

Lampiran 4 Lembar Observasi

Lampiran 5 Log book

Lampiran 6 Lembar Konsultasi

Lampiran 7 Asuhan keperawatan

Lampiran 8 Jurnal

Lampiran 9 Daftar Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kecelakaan lalu lintas menewaskan hampir 1,3 juta jiwa diseluruh

dunia atau 3000 kematian setiap harinya dan menyebabkan cedera 6 juta

orang setiap tahunnya (Depkes, 2007 dan WHO, 2011). Badan kesehatan

dunia mencatat pada tahun 2005 terdapat lebih dari tujuh juta orang

meninggal dunia karena kecelakaan dan sekitar dua juta jiwa mengalami

kecacatan fisik. Kecelakaan di Indonesia berdasarkan laporan kepolisian

menunjukan peningkatan 6,7 % dari 57,726 kejadian di tahun 2009

menjadi 61.606 insiden di tahun 2010 atau berkisar 168 insiden setiap hari

dan 10.349 meninggal dunia atau 43,15% (WHO, 2011).

Masalah kecelakaan termasuk masalah serius yang dapat

dimasukkan kedalam sektor kesehatan, karena menimbulkan efek terhadap

kesehatan masyarakat, seperti terjadinya cedera, fraktur, bahkan kematian.

Salah satu bentuk cedera paling fatal adalah cedera pada kepala. Penyebab

cedera kepala terbanyak karena kecelakaan lalu lintas dan diikuti

perdarahan berkisar antara 17,63% - 42,20% yang menduduki urutan

tertinggi dan kemudian disusul fraktur mencapai 11,8% (Wahud, 2012).

Meningkatnya jumlah kecelakaan dan meningkatnya angka kejadian

cedera kepala berdasarkan kegawatannya angka kejadian cedera kepala

2

ringan lebih banyak 80% dibandingkan cedera kepala sedang 10% dan

cedera kepala berat 10% (Irawan, 2009).

Menurut Brain injury Association of America,cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun

degenerative,tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar

yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana

menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

(Langlois,rutland-brown, Thomas, 2006). Akibat dari cedera kepala adalah

adanya rasa nyeri. Nyeri adalah perasaanyang tidak nyaman yang sangat

subjektif dan hanya orang yang mengalami yang dapat menjelaskan dan

mengevaluasi perasaan tersebut (Long, 1996 dalam buku Mubarak &

chayatin, 2008).

Prevalensi cedera kepala ringan dirumah sakit Dr. Moewardi

Surakarta didapatkan data pada tahun 2013 berkisar 253 orang, dan

mengalami peningkatan pada tahun 2014 berkisar 522 orang. Sebagian

besar pasien dengan cedera kepala ringan mengalami nyeri kepala akut.

Salah satu tindakan keperawatan untuk memberikan rasa nyamandan

menurunkan nyeri kepala akut pada pasien cedera kepala ringan adalah

dengan melakukan latihan relaksasi Slow Deep Breathing. Slow deep

breathing adalah metode bernafas yang frekuensi napasnya kurang atau

sama dengan 10 kali per menit dengan fase ekshalasiyang panjang

(Breathes, 2007). Napas lambat dan dalam dapat menurunkan stress yang

mana pada saat stress dan cemas saraf simpatis akan distimulasi sehingga

3

meningkatkan produksi kortisol dan adrenalin yang dapat mengganggu

metabolisme otak dan endokrin. Napas dalam dan lambat merupakan jalan

yang cepat untk mengaktifkan saraf parasimpatis yang disebut sebagai

respon relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri (PICK,1998).

Hasil penelitian Tarwoto (2012), menunjukan bahwa teknik napas dalam

dan lambat dapat meningkatkan aktivitas saraf parasimpatis yang disebut

sebagai efek relaksasi sehingga dapat mengurangi nyeri akut pada pasien

cedera kepala ringan.

Berdasarkan studi kasus di rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta

didapatkan hasil Nn. L mengatakan nyeri karena kecelakaan, dikepala

bagian kanan, skala 6 seperti ditusuk-tusuk dan nyeri bertambah jika

kepala digerakkan. Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis

tertarik untuk mengambil judul Pemberian Latihan Slow Deep Breathing

terhadap intensitas nyeri kepala akut pada Nn. L dengan diagnosa medis

cedera kepala ringan, diruang tulip RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

4

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mengaplikasikan tindakan pemberian latihan Slow Deep Breathing

terhadap intensitas nyeri kepala akut pada pasien cedera kepala

ringan di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Nn. L dengan


b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Nn. L

dengan cedera kepala ringan.

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan keperawatan pada

Nn. L dengan cedera kepala ringan.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Nn. L dengan


e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Nn. L dengan cedera

kepala ringan.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian latihan Slow

Deep Brething terhadap intensitas nyeri kepala akut pada Nn. L

dengan cedera kepala ringan.

5

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi rumah sakit

Sebagai bahan masukan bagi bidang keperawatan dalam melaksanakan

asuhan keperawatan untuk mengurangi nyeri pada pasien cedera

kepala ringan secara non farmakologi melalui pemberian latihan slow

deep breating.

2. Bagi Tenaga kesehatan

Sebagai referensi untuk perawat tentang latihan slow deep breating

sebagai salah satu bentuk terapi nyeri pada pasien cedera kepala

ringan.

3. Bagi pasien

Dapat dijadikan sebagai salah satu alternatif dalam mengurangi nyeri,

sehingga nyeri pasien cedera kepala ringan dapat menurun dengan

menggunakan teknik non farmakologi.

4. Bagi Penulis

Menambah pengetahuan dan dapat menerapkan latihan slow deep

breathing untuk mengurangi intensitas nyeri kepala akut pada pasien


6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Cedera Kepala

a. Pengertian

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma

langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan

kerusakan tengkorak dan otak (Pierce dan Neil, 2006).

Cedera kepala adalah adanya deformitas berupa

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan

perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan

bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan

faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada

kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan (Musliha, 2010).

Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan

mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran

(Wijaya dan Putri, 2013).

7

b. Etiologi

Penyebab trauma kepala menurut Wijaya dan Putri (2013), adalah :

1) Trauma tajam

Trauma oleh benda tajam menyebabkan cedera setempat dan

menimulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contosio

serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang

disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

2) Trauma tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera

menyeluruh (difusi) kerusakannya menyebar secara luas dan

terjadidalam 4 bentuk cedera akson, kerusakan otak hipoksia,

pembengkakan otak menyebar hemorargic kecil multiple pada

otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer

cerebral, batang otak atau kedua-duanya.

c. Klasifikasi

Klasifikasi dari cedera kepala menurut Wijaya dan Putri (2013),

adalah:

1) Berdasarkan keparahan cedera :

a) Cedera kepala ringan (CKR)

(1) Tidak ada frakrur tengkorak.

(2) Tidak ada kontusio serebri, hematom.

(3) GCS 13-15.

(4) Dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi < 30 menit.

8

b) Cedera kepala sedang (CKS)

(1) Kehilangan kesadaran (amnesia) > 30 menit tapi kurang

dari 24 jam.

(2) Muntah.

(3) GCS 9-12.

(4) Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan

(bingung).

c) Cedera kepala berat(CKB)

(1) GCS 3-8.

(2) Hilang kesadaran > 24 jam.

(3) Adanya kontosio serebri, laserasi / hematoma

intracranial.

2) Menurut jenis cedera

a) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada

tulang tengkorak dan jaringan otak.

b) Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan

gagar otak ringan dan odem serebral yang halus.

d. Manifestasi klinis

Tanda gejala pada pasien dengan cedera kepala menurut Wijaya

dan Putri (2013), adalah :

1) Cedera kepala ringan - sedang

a) Disorientasi ringan

b) Amnesia post traumatik.

9

c) Hilang memori sesaat.

d) Sakit kepala.

e) Mual muntah.

f) Vertigo dalam perubahan posisi.

g) Gangguan pendengaran.

2) Cedera kepala sedang –berat

a) Oedema pulmonal.

b) Kejang.

c) Infeksi.

d) Tanda herniasi otak.

e) Hemiparase.

f) Gangguan syaraf kranial.

e. Patofisiologi

Organ otak dilindungi oleh rambut kepala, kulit kepala,

tulang tengkorak, dan meningen atau lapisan otak, sehingga secara

fisiologis efektif terlindungi dari trauma atau cedera. Cedera kepala

terjadi karena adanya benturan atau daya yang mengenai kepala

secara tiba-tiba. Cedera kepala dapat terjadi melalui 2 mekanisme,

yaitu ketika kepala secara langsung kontak dengan benda atau

obyek dan mekanisme akselerasi-deselerasi. Akselerasi merupakan

mekanisme cedera kepala yang terjadi ketika benda yang bergerak

membentur kepala yang diam, sedangkan deselerasi terjadi ketika

kepala bergerak membentur benda yang diam. Ketika benturan

10

terjadi, energi kinetik diabsorpsi oleh kulit kepala, tulang

tengkorak, dan meningen, sedangkan sisa energi yang ada akan

hilangpada bagian atas otak. Namun demikian jika energi atau daya

yang dihasilkan lebih besar dari kekuatan proteksi maka akan

menimbulkan kerusakan pada otak.

Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala, dibagi menjadi

cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala

primer merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan

kejadian cedera. Cedera ini umumnya menimbulkan kerusakan

pada tengkorak, otak, pembuluh darah, dan struktur pendukungnya.

Cedera kepala sekunder merupakan proses lanjutan dari cedera

primer dan lebih merupakan fenomena metabolik. Pada cedera

kepala sekunder pasien mengalami hipoksia, hipotensi, asidosis,

dan penurunan suplay oksigen otak. Lebih lanjut keadaan ini

menimbulkan edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial

yang ditandai adanya penurunan kesadaran, muntah proyektil,

papilla edema, dan nyeri kepala. Masalah utama yang sering terjadi

pada cedera kepala adalah adanya perdarahan, edema serebri, dan

peningkatan tekanan intracranial (Tarwoto, 2012).

11

f. Komplikasi

Komplikasi dari cedera kepala menurut Wijaya dan Putri (2013),

adalah:

1) Epilepsi pasca trauma

Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang

terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena

benturan di kepala. Kejang beberapa baru terjadi bebrapa tahun

kemudian setelah terjadinya cedera kepala. Kejang terjadi pada

sekitar 10% penderita yang mengalami cedera kepala hebat

tanpa adanya luka tembus dikepala dan pada sekitar 40%

penderita memiliki luka tembus dikepala.

2) Afasia

Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan

bahasa karena terjadinya cedera kepala pada area bahasa

diotak. Penderita tidak mampu memahami atau

mengekspresikan kata- kata.

3) Apraksia

Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang

memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan.

4) Agnosis

Agnosis merupakansuatu kelainan dimana penderita dapat

melihat dan merasakan benda tetapi tidak dapat

12

menghubungkannya dengan peran dan fungsi normal dari

benda tersebut.

5) Amnesia

Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan

untuk mengingat peristiwa yang terjadi sesaat sebelum

(amnesia retrograd) terjadinya kecelakaan atau peristiwa yang

terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan (amnesia pasca

trauma).

6) Edema serebral dan herniasi

Penyebab paling umum dari peningkatan intrakranial, puncak

edema terjadi 72 jam setelah cedera. Perubahan tekanann

darah, frekuensi nadi, pernafasan tidak teratur merupakan

gejala klinis adanya peningkatan intrakranial.

g. Penatalaksanaan medis dan keperawatan :

1) Penataksanaan di rumah sakit menurut Padila (2012), adalah:

a) Berikan infuse dengan cairan normoosmotik (kecuali

dextrose oleh karena dexstrose cepat dimetabolisme

menjadi H2O + CO2 sehingga dapat menimbulkan edema

serebri )

b) Diberikan analgesia / antimuntah secara intravena

c) Berikan posisi kepala dengan sudut 15 – 450 tanpa bantal

kepala ,dan posisi netral, karena degan posisi yang tersebut

dari kaki dapat meningkatkan dan memperlancar aliran

13

balik vena kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum

dan mencegah penekanan pada syaraf medula spinalis yang

dapat menambah TIK.

2) Penatalaksanaan menurut Tarwoto (2012), adalah :

a) Prinsip penatalaksanaan cedera kepala adalah memperbaiki

perfusi jaringan serebral, karena organ otak sangat sensitif

terhadap kebutuhan oksigen dan glukosa. Untuk memenuhi

kebutuhan oksigen dan glukosa diperlukan keseimbangan

antara suplay dan demand yaitu dengan meningkatkan

suplai oksigen dan glukosa otak, dan dengan cara

menurunkan kebutuhan oksigen dan glukosa otak. Untuk

meningkatkan suplai oksigen di otak dapat dilakukan

melalui tindakan pemberian oksigen, mempertahankan

tekanan darah dan kadar hemoglobin yang normal.

Sementara upaya untuk menurunkan kebutuhan (demand)

oksigen otak dengan cara menurunkan laju metabolismne

otak seperti menghindari keadaan kejang, stres, demam,

suhu lingkungan yang panas, dan aktivitas yang berlebihan.

b) Untuk menjaga kestabilan oksigen dan glukosa otak juga

perlu diperhatikan adalah tekanan intrakranial dengan cara

mengontrol cerebral blood flow (CBF) dan edema serebri.

Keadaan CBF ditentukan oleh berbagai faktor seperti

tekanan darah sistemik, cerebral metabolic rate dan PaCO2.

14

Pada keadaan hipertensi menyebabkan vasokontriksi

pembuluh darah otak hal ini akan menghambat oksigenasi

otak. Demikian juga pada peningkatan metabolisme akan

mengurangi oksigenasi otak karena kebutuhan oksigen

meningkat. Disamping itu pemberian obat-obatan untuk

mengurangi edema serebral, memperbaiki metabolisme

otak dan mengurangi gejala seperti nyeri kepala sangat

diperlukan.

2. Asuhan keperawatan

a. Asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala

1) Pengkajian

Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada

gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala

tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya

komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati

adalah sebagai berikut :

a) Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab) : nama,

umur, jenis kelamin, agama, alamat, golongan darah,

hubungan klien dengan keluarga.

b) Riwayat kesehatan : tingkat kesadaran/GCS (< 15), muntah,

dispnea/ takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak,

15

lemah, luka pada kepala, akumulasi pada saluran nafas,

kejang.

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang

berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit

sistem sistemik lainya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga

terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau

keluarga sebagai data subyektif. Data – data ini sangat berarti

karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

2) Pemeriksaan Fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah : tingkat kesadaran,

biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu,

perubahan nilai tanda-tanda vital, kaku kuduk, hemiparese.

3) Pemeriksaan Penunjang

a) CT-Scan : Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan dan

perubahan jaringan otak.

b) MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa

kontras radioaktif.

c) Cerebral Angiography : Menunjukkan anomali sirkulasi

cerebral, seperti perubahan pada jaringan otak sekunder

menjadi odeme, perdarahan dan trauma.

d) Serial EEG : dapat melihat perkembangan gelombang yang

patologis.

16

e) X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang.

f) BAER : Mengoreksi batas fungsi cortex dan otak kecil.

g) PET : Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.

4) Diagnosa Keperawatan

a) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan depresi

pada pusat nafas di otak

Tujuan : Mempertahankan pola nafas yang efektif melalui

ventilator.

Kriteria hasil :

Pemggunaan otot nafas tidak ada, sianosis tidak ada atau

tanda- tanda hipoksi tidak ada dan gas darah dalam batas

normal.

Intervensi :

(1) Hitung pernafasan pasien dalam satu menit. Pernafasan

yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis

respiratori dan pernafasan lambat meningkatkan

tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

(2) Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi

yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

(3) Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan

dehidrasi dapat meringankan sekresi / cairan paru

sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko

infeksi.

17

(4) Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya

obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya

pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara

yang tidak adekuat.

(5) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien,

membantu menberikan ventilasi ynag adekuat bila ada

gangguan pada ventilator.

b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sekret.

Tujuan :

Mempertahankan jalan nafas dan mencegah aspirasi

Kriteria hasil :

Suara nafas bersih, tidak terdapat suara secret pada selang

dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis

tidak ada.

Intervensi :

(1) Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelncaran jalan nafas.

Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum,

perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap

tube.

(2) Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1

jam).

18

(3) Pergerakan yang simetrisdan suara nafas yang bersih

indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya

penumpukan secret.

(4) Lakukan penghisapan lendir dengan waktu kurang dari

15 detik bila sputum banyak. Penghisapan lendir tidak

selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah

hipoksia.

(5) Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan

ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan

kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

c) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udem

otak.

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran

fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intracranial.

Intervensi :

(1) Monitor dan catat status neurologis dengan

menggunakan metode GCS.

(2) Monitor tanda – tanda vital tiap 30 menit.

(3) Pertahankan posisi kepala dengan sejajar dan tidak

menekan.

19

(4) Hindari bentuk yang berlebihan, muntah, mengedan,

mempertahankan pengukuran urin, dan hindari

konstipasi yang berkepanjangan.

(5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat

kejang.

(6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

3. Nyeri

a. Pengertian

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkanakibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial. nyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari

bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama banyak proses

penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik

atau pengobatan. Nyeri sangat mengganggudan menyulitkan lebih

banyak orang dibandingkan suatu penyakit manapun (Brunner &

Suddart, 2002 edisi 8).

Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat

subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat

menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Long, 1996

dalam Mubarak dan chayati, 2008).

20

b. Fisiologi nyeri

Fisiologi nyeri menurut Lyndon (2013), adalah cara nyeri

merambat dan dipersepsikan oleh individu masih belum

sepenuhnya dimengerti. Namun,bisa tidaknya nyeri dirasakan dan

derajat nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh system algesia

tubuh dan tranmisi system saraf serta interprestasi stimulus.

1) Nosissepsi Sistem saraf perifer mengandung saraf sensorik

primer yang berfungsi mendeteksi kerusakan jaringan dan

membangkitkan beberapa sensasi, salah satunya adalah nyeri.

Nyeri dihantarkan oleh reseptor yang disebut nosiseptor.

Nosiseptor merupakan ujung saraf perifer yang bebas dan tidak

bermielin atau hanya memiliki sedikit mielin. Reseptor ini

tersebar dikulit dan mukosa, khususnya pada visera,

persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor

nyeri tersebut dapat dirangsang oleh stimulus mekanis, termal,

listrik, atau kimiawi (misalnya histamin, bradikinin, dan

prostaglandin).

Proses fisiologi yang terkait nyeri disebut nosisepsi. Proses

ini terdiri dari 4 tahap yaitu :

a) Transduksi

Rangsangan yang membahayakan memicu pelepasan

mediator biokimia (misalnya histamine, bradikinin,

21

prostaglandin, dan substansi P) mediator ini kemudian

mensentitasi nosiseptor.

b) Tranmisi

Tahap tranmisi ada 3 bagian yaitu sebagai berikut :

Stimulasi yang diterima oleh reseptor ditransmisikan

berupa implus nyeri dari serabut saraf perifer ke medula

spinalis.Jenis nosiseptor yang terlibat dalam transmisi

ada dua jenis, yaitu serabut C dan serabut A-delta.

Serabut C mentransmisikan nyeri tumpul dan

menyakitkan, sedangkan serabut A-delta

menstransmisikan nyeri yang tajam dan terlokalisasi.

(1) Nyeri ditransmisikan dari medulla spinalis

kebatang otak dan thalamus melalui jalur

spinotalamikus (spinotalamic tract atau STT)

yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi

stimulus ke thalamus.

(2) Sinyal diteruskan kekorteks sensorik (tempat nyeri

dipersepsikan). Impuls yang ditransmisikan

melalui SST mengaktifkan respon otonomik dan

limbik.

(a) Persepsi

Individu mulai menyadari dan tampaknya

persepsi tersebut terjadi distuktur korteks

22

sehingga memungkinkan timbulnya berbagai

strategi perilaku kognitif untuk mempengaruhi

komponen sensorik dan afektif nyeri.

(b) Modulasi atau system desenden

Neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-

sinyal kembali ketanduk dorsal melalui

medulla spinalis yang terkonduksi dengan

nosiseptor impuls supresif. Serabut desenden

tersebutmelepas substansi seperti opioid,

serotonin, dan norepinefrin yang akan

menghambat impuls asenden yang

membahayakan dibagian dorsal medulla

spinalis.

c. Bentuk nyeri

Bentuk nyeri secara umum dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan

nyeri kronis :

1) Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan

cepat hilang.Umumnya nyeri ini berlangsung tidak lebih dari

enam bulan.Penyebab nyeri dan lokasi nyeri biasanya sudah

diketahui.Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tekanan otot

dan kecemasan .

2) Nyeri Kronis merupakan nyeri yang berlangsung

berkepanjangan, berbulan atau menetapselama lebih dari enam

23

bulan.Sumber nyeri dapat diketahui atau tidak. Umumnya nyeri

ini tidak dapat disembuhkan. Nyeri kronis dapat dibagi menjadi

beberapa kategori, antara lain nyeri terminal, sindrom nyeri

kronis, dan nyeri psikosomatis (Lyndon,2013).

d. Pemeriksaan Nyeri

Pemeriksaan nyeri menurut Mubarack dan chayathin

(2008), harus dilakukan pada saat pasein sampai di UDG.

Pemeriksaan akan memudahkan rencana penangan terhadap pasien.

Setiap pasien harus diperiksa agar penyebab nyeri dapat diketahuai

dan bukan hanya terpusat pada rasa nyeri yang dirasakan pasien.

Mnemonic PQRST dibuat untuk membantu pemeriksaan terhadap

nyeri dan pengguanaannya secara rutin akan memudahkan

pemeriksaan. Adapaun PQRST dapat dijabarkan sebagai berikut :

P : Provoking atau factor yang memicu timbulnya nyeri

Q : Quality atau kualitas nyeri (misal tumpul,tajam)

R : Region atau daerah yaitu daerah perjalanna ke daerah lain

S : Saverity atau keganasan, yaitu intensitas

T : Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan.

e. Pengukuran skala nyeri

Skala Analog Visual (VAS) sangat berguna dalam

mengkaji intensitas nyeri. Skla nyeri tersebut berbentuk garis

horisontal sepanjang 10 cm. Ujung kiri biasanya menandakan tidak

nyeri sedangkan ujung kanan biasanya menandakan nyeri berat.

24

Cara kerjanya dengan meminta pasien untuk menunjuk titik pada

garis yang menunjukkan letak nyeri terjadi disepanjang rentang

tersebut (Smeltzer dan Bare, 2002).Beberapa skala yang dapat

digunakan untuk mengukur intensitas nyeri, menurut Smeltzer &

Bare (2002), adalah sebagai berikut:

1) Skala intensitas nyeri deskriptif

Gambar 2.1 (Skala intensitas nyeri deskriptif )

2) Skala identitas nyeri numeric

Gambar 2.2 ( Skala identitas nyeri numeric)

3) Skala analog visual

Gambar 2.3 (Visual Analog Scale)

25

a) Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 :Nyeri ringan (Secara obyektif klien dapat

berkomunikasi dengan baik)

4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri,

dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti

perintah dengan baik.

7-9 :Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang

tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon

terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi

nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak

dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang

dan distraksi

10 :Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu

lagi berkomunikasi, memukul.

b) Wong-Baker Faces Rating Scale

Gambar 2.4 ( Skala wajah Wong-Baker Faces Rating Scale)

26

Keterangan :

1. Wajah nol : Sangat senang karena tidak merasa nyeri sama

sekali

2. Wajah Pertama : Sakit hanya sedikit

3. Wajah Kedua : Sedikit lebih sakit

4. Wajah Ketiga : Jauh lebih sakit

5. Wajah Keempat : Jauh sangat lebih sakit

6. Wajah kelima : Sangat sakit luar biasa sampai-sampai

menangis

4. Slow deep breathing

Slow deep breathing merupakan tindakan yang disadari untuk

mengatur pernapasan secara dalam dan lambat yang dapat

menimbulkan efek relaksasi. Terapi relaksasi banyak digunakan dalam

kehidupan sehari-hari untuk dapat mengatasi berbagai masalah

misalnya stres, ketegangan otot, nyeri, hipertensi, gangguan

pernapasan, dan lain-lain. Relaksasi secara umum merupakan keadaan

menurunnya kognitif, fisiologi, dan perilaku (Potter & Perry, 2006).

Pada saat relaksasi terjadi perpanjangan serabut otot, menurunnya

pengiriman impuls saraf ke otak, menurunnya aktifitas otak, dan fungsi

tubuh yang lain. Karakteristik dari respons relaksasi ditandai oleh

menurunnya denyut nadi, jumlah pernapasan, penurunan tekanan

darah, dan konsumsi oksigen (Potter & Perry, 2006).

27

Hasil penelitian Astin (2002) dalam Potter (2006), menunjukkan

bahwa relaksasi dapat menurunkan nyeri dan mengontrol tekanan

darah. Penelitan Samsyudin (2009), yang dilakukan pada 34 anak post

operasi dengan melakukan terapi relaksasi napas dalam secara

signifikan dapat mengurangi intensitas nyeri. Pengendalian pengaturan

pernapasan secara sadar dilakukan oleh korteks serebri, sedangkan

pernapasan yang spontan atau automatik dilakukan oleh medulla

oblongata (Martini, 2006). Napas dalam lambat dapat menstimulasi

respons saraf otonom melalui pengeluaran neurotransmitter endorphin

yang berefek pada penurunan respons saraf simpatis dan peningkatkan

respons parasimpatis. Stimulasi saraf simpatis meningkatkan aktivitas

tubuh, sedangkan respons parasimpatis lebih banyak menurunkan

ativitas tubuh atau relaksasi sehingga dapat menurukan aktivitas

metabolik (Velkumary & Madanmohan, 2004). Stimulasi saraf

parasimpatis dan penghambatan stimulasi saraf simpatis pada slow

deep breathing juga berdampak pada vasodilatasi pembuluh darah otak

yang memungkinkan suplay oksigen otak lebih banyak sehingga

perfusi jaringan otak diharapkan lebih adekuat (Denise, 2007 dalam

Downey, 2009).

Jerath, Edry, Barnes, dan Jerath (2006), mengemukakan bahwa

mekanisme penurunan metabolisme tubuh pada pernapasan lambat dan

dalam masih belum jelas, namun menurut hipotesanya napas dalam

dan lambat yang disadari akan mempengaruhi sistem saraf otonom

28

melalui penghambatan sinyal reseptor peregangan dan arus

hiperpolarisasi baik melalui jaringan saraf dan non-saraf dengan

mensinkronisasikan elemen saraf di jantung, paru- paru, sistem limbik,

dan korteks serebri. Selama inspirasi, peregangan jaringan paru

menghasilkan sinyal inhibitor atau penghambat yang mengakibatkan

adaptasi reseptor peregangan lambat atau slowly adapting stretch

reseptors (SARs) dan hiperpolarisasi pada fibroblas. Kedua

penghambat impuls dan hiperpolarisasi ini dikenal untuk

menyinkronkan unsur saraf yang menuju ke modulasi sistem saraf dan

penurunan aktivitas metabolik yang merupakan status saraf

parasimpatis.

Penelitian Telles dan Desiraju (2002), menunjukkan bahwa

pengaturan pernapasan dalam dan lambat menyebabkan penurunan

secara signifikan konsumsi oksigen. Teknik pernapasan dengan pola

yang teratur juga dapat dilakukan untuk relaksasi, manajemen stres,

kontrol psikofisiologis dan meningkatkan fungsi organ (Ritz& Roth,

2003 dalam Lane & Arcinesgas, 2007). Latihan napas dalam dan

lambat secara teratur akan meningkatkan respons saraf parasimpatis

dan penurunan aktivitas saraf simpatik, meningkatkan fungsi

pernafasan dan kardiovaskuler, mengurangi efek stres, dan Slow deep

breathing meningkatkan kesehatan fisik dan mental (Velkumary &

Madanmohan, 2004).

29

Slow deep breathing adalah metode bernapas yang frekuensi

bernapas kurang dari 10 kali permenit dengan fase ekshalasi yang

panjang (Breathesy, 2007). adalah gabungan dari metode nafas dalam

(deep breathing) dan napas lambat sehingga dalam pelaksanaan latihan

pasien melakukan nafas dalam dengan frekuensi kurang dari atau sama

dengan 10 kali permenit.

Langkah-langkah dalam latihan slow deep breathing, menurut

University of Pittsburgh Medical Center, (2003) :

1. Atur pasien dengan posisi duduk

2. Kedua tangan pasien diletakkan di atas perut

3. Anjurkan melakukan napas secara perlahan dan dalam melalui

hidung dan tarik napas selama 3 detik, rasakan abdomen

mengembang saat menarik napas

4. Tahan napas selama 3 detik

5. Kerutkan bibir, keluarkan melalui mulut dan hembuskan napas

secara perlahan selama 6 detik. (Rasakan abdomen bergerak ke

bawah)

6. Ulangi langkah 1 sampai 5 selama 15 menit.

7. Latihan slow deep breathing dilakukan dengan frekuensi 3 kali

sehari.

30

B. Karangka Teori

Cedera kepala

Edema serebri

Peningkatan tekanan intracranial

hipoksia serebral

perubahan metabolism

aerob anaerob

Peningkatan asam laktat otak

Merangsang anferior Gangguan hemisfer Hipoksia

hipotalamus motorik jaringan

Mengeluarkan kortikosteroid penurunan kesadaran kesadaran

dan tonus otot

Peningkatan asam lambung hipoventilasi

Mual,muntah - pernafasan dangkal

j - perubahan tekanan

0 darah

Anoreksia Kerusakan pertukaran

hh gas

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Nyeri kepala

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Gangguan mobilitas

fisik

Pola nafas tidak

efektif

Menurut Tarwoto,2011 Gambar 2.5 (Karangka Teori)

31

C. Kerangka konsep

Cedera

Kepala

Ringan

Nyeri Slow Deep

Breathing

Nyeri Turun

Gambar 2.6 (karangka Konsep)

Sumber : Tarwoto, 2012

32

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek yang digunakan adalah Nn. L, umur 17 tahun, berjenis kelamin,

perempuan alamat wonogiri, dengan diagnosa medis cedera kepala ringan.

B. Tempat dan Waktu

1. Tempat : Aplikasi pemberian Latihan Slow deep breathing pada pasien

dengan nyeri kepala akut cedera kepala ringan di ruang Tulip Rumah

Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

2. Waktu : waktu dalam aplikasi latihan slow deep breathing ini selama 3

hari pada tanggal 09 Maret 2015 sampai 11 Maret 2015.

C. Media dan alat

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang akan digunakan adalah :

Lembar observasi yang digunakan untuk mencatat hasil pengukuran atau

pemeriksaan terhadap skala nyeri.

D. Prosedur dan tindakan

1. Atur pasien dengan posisi duduk

2. Kedua tangan pasien diletakkan di atas perut

3. Anjurkan melakukan napas secara berlahan dan dalam melalui

hidung dan tarik napas selama 3 detik, rasakan abdomen

mengembang saat menarik napas

4. Tahan napas selama 3 detik

33

5. Kerutkan bibir, keluarkan melalui mulut. Dan hembuskan napas

secara perlahan selama 6 detik. Rasakan abdomen bergerak ke

bawah.

6. Ulangi langkah 1 sampai 5 selama 15 menit

Latihan slow deep breating dilakukan dengan frekuensi 3 kali sehari.

E. Alat ukur Evaluasi

Alat ukur yang digunakan mengguanaka alat ukur skala nyeri dengan VAS

(Visual Analog Scale)

Gambar 3.1 (Visual Analog Scale)

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan (secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik)

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapa

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat

mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya,

tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

34

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas klien

Pengkajian yang dilakukan penulis dengan metode autoanamnesa

dan allowanamnesa pada tanggal 09 maret 2015 jam 09.00 WIB, Pasien

masuk rumah sakit pada tanggal 09 maret 2015 jam 02.00 WIB. Dari

pengkajian diperoleh data yaitu, Nn. L berjenis kelamin perempuan,umur

17 tahun, beragama islam, alamat wonogiri, pendidikan SMA, pekerjaan

belum bekerja. Penanggung jawab dari Nn.L adalah Tn. A umur 48 tahun,

pekerjaan petani, pendidikan terakhir SD dan hubungan Tn. A dengan Nn.

L adalah ayah.

B. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

Nn.L 17 Tahun

Gambar 4.1 (Genogram)

36

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

2. Pola pengkajian primer

Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 09 maret 2015,

didapatkan pengkajian primer airway jalan nafas paten, tidak ada suara

yang menandakan adanya masalah dijalan nafas, atau tidak ada suara

tambahan, breathing didapatkan data pola nafas efektif tidak ada

sumbatan jalan nafas, pergerakan dinding dada simetri,tidak

menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak cuping hidung respirasi

20x/menit, Circulation tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 110x/menit

irama cepat dan kuat, caillary refill< 2 detik, suhu 36,70C, akral

hangat, kulit lembab dan warna kulit sawo matang. Disability,

kesadaran composmentis GCS 14 dengan E3V5M6, reaksi pupil kanan

dan kiri isokor. Eksposure pasien diruang dengan suhu kamar 200C

terpasang slimut dan terpasang oksigen 2 liter, dan tangan kiri

terpasang infus NaCl 20 tetes per menit, lingkungan bersih pasien

sudah aman dan nyaman.

37

3. Pola pengkajian sekunder

Pengkajian sekunder didapatkan data bahwa keadaan umum

klien sedang, kesadaran composmentis, penilaian Glasgow Coma Scale

(GCS) adalah E3 : buka mata dengan rangsangan suara, V5 : orientasi

baik/ komunikasi baik dan jawaban tepat, M6 : mengikuti perintah,

GCS = 14. Pengukuran tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 110 kali

permenit, irama cepat, kekuatan teraba kuat, respirasi 20 x/menit, dan

suhu 36,70 C dengan pengukuran suhu lewat aksila, akral teraba

hangat.

Pengkajian selanjutnya adalah History pada pengkajian history

terdapat beberapa yang harus dikaji yaitu; (SAMPLE) diperoleh data

subjektif (S) pasien mengatakan nyeri kepala, diperoleh data nyeri P:

pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan yang dialaminya, Q : nyeri

seperti ditusuk-tusuk , R: nyeri dibagian kepala kanan, S: skala nyeri 6

dan T : nyeri terjadi kadang – kadang dan bertambah jika kepala

digerakan. Pasien tampak nyeri kesakitan dan tidak nyaman.

Alergi (A), keluarga mengatakan jika pasien tidak ada alergi

obat atau makanan. Medikasi (M), keluarga mengatakan pasien tidak

dapat obat dari rumahsakit daerah wonogiri hanya dapat injeksi

ceftriaxon 1 grdan ketorolac 10 mg secara iv. Riwayat penyakit(P)

sebelumnya pasien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan

seperti yang dialami sekarang.

38

Last meal (L), keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien

makan nasi lauk dan sayur, Even leanding (E), keluarga pasien

mengatakan pasien kecelakan pada tanggal 08 maret 2015 pada jam

21.00 dari motor dan kepalanya terbentur aspal, pasien sempat tidak

sadar kemudian ±10 menit kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke

RSUD wonogiri, pasien mengeluhkan nyeri kepala dan pusing

berputar-putar terjadi kadang – kadang di RSUD wonogiri pasien

mendapatkan terapi infus NaCL 20 tpm dan injeksi ceftriaxon 1 gr dan

ketorolac 10 mg secara iv dan hasil pemeriksaan Tekanan darah

110/60 mmHg, nadi 113 x/menit dan suhu 36,70

C, Respirasi

20x/menit. Karena belum ada peruahan keluarga membawa anaknya ke

IGD Dr. Moewardi pada pukul 02.00 WIB, dan di igd mendapatkan

pemeriksaan teknan darah 100/70 mmHg, nadi 110 x/menit kekuatan

kuat dan irama cepat dan GCS 14 E3V5M6 kesadaran composmentis

mendapatkan terapi oksigen 2 liter.

4. Pemeriksaan Fisik

Bentuk kepala mecosephal, kulit kepala bersih, rambut

berwarna hitam, panjang dan ikal. Mata simetris kanan dan kiri

konjungtiva tidak anemis, sklera putih, pupil isokor dan tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. hidung simetris kanan dan kiri,

tidak ada secret, tidak ada polip, terpasang O2 2 liter dengan kanul dan

pasien tidak cuping hidung. mulut bersih tidak ada stomatitis dan bibir

lembab. Tidak ada gigi yang berlubang. telinga simetris kanan dan kiri

39

bersih tidak ada serumen. leher tidak ada pembesaran tiroid dan

kelenjar limfe dan pengukuran JVP 7Cm.

Pemeriksaan dada (paru-paru), inspeksi : dada simetris,

pergerakan dada simetris tidak ada jejas dan tidak ada retraksi, palpasi

vocal fremitus sama kanan dan kiri, perkusi sonor, auskultasi vesikuler.

(jantung), inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi itcus cordis

teraba di ICS 4-5 atau mid klafikula sinistra,Perkusi pekak auskultasi

buyi jantung murni I,II murni tidak ada bising.

Pemeriksaan abdomen, inspeksi : bentuk datar, tidak ada jejas,

auskultasi bising usus 16 kali permenit, perkusi timphani, palpasi tidak

adanyeri tekan dan tidak ada perdarahan dan masa.

Pada genetalia dan rektum bersih,tidak terpasang

kateter.ekstremitas atas (tangan kanan dan kiri) kekuatan otot atas 5/5

capillary refill< 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan

akral hangatdan terpasang infuse NaCL pada tangan kiri,ekstremitas

bawah (kanan dan kiri) kekuatan otot 5/5 capilly refill< 2 detik, tidak

ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral hangat.

5. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan pada tanggal 9 maret

2015 jam 05.00 yaitu hemoglobin 11,8 g/dlkurang dari normal,

normalnya nilai hemoglobin adalah (12,3 – 15,8 g/dl), hematokrit 35

%normal, dengan nilai normal (33-45 %), leukosit 14,0 ribu/ul normal,

nilai normal leukosit adalah (4,5 – 14,5 ribu/ul), trombosit 305 ribu/ul

40

normal, dengan nilai normal (150 – 450 ribu/ul), eritrosit 4,11 juta/ul

normal, dan nilai normal (3,80 – 5,80 juta/ul), dan golongan darah A.

pemeriksaan MRI atau foto rontgen pukul 03.00 WIB multy slice

computed tomografi (MSCT) kepala pasien dengan menggunakan CT

scane GE 8 slince tanpa kontras intra vena,tidak ada perdarahan,

terdapat hematom pada bagian temporal sebelah kanan.

Program terapi obat secara intra vena yang didapatkan klien pada

tanggal 9 april 2015, yaitu ceftriaxon 1 g/ 8 jam secara iv, ranitidine

2,5 mg/12 jam secara iv, ketorolac10 mg/8 jam secara iv, infuse Nacl

20 tetes permenit.

C. Daftar Perumusan Masalah

Diagnosa keperawatan yang utama yang dirasakan pasien pada

tanggal 09 maret 2015 didapatkan data subjektif ; P: klien mengatakan

nyeri kepala karena kecelakaan yang telah dialami, Q: klien

mengatakannyeri seperti ditusuk-tusuk, R: klien mengatakan nyeri kepala

bagian kanan, S: klien mengatakan nyeri kepala skala 6,T: klien

mengatakan nyeri terjadi kadang-kadang dan nyeri bertambah jika

digerakan. Respon objektif pasien tampak kesakitan dan tidak nyaman,

pasien tampak keskitan jika kepala digerakan. Dengan problem nyeri akut

dan etiologi agen cedera fisik (kecelakaan). Maka diagnosa keperawatan

yang muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

(kecelakaan) dengan nomor nanda 00132.

41

Diagnosa keperawatan yang kedua pada tanggal 09 maret 2015

dengan didapatkan data subjektifpasien mengatakan pusing berputar putar

dan terjadi kadang - kadang, Respon objektif pasien tampak memejamkan

mata saat pusing datang, Hemoglobin: 11,8 g/dl, GCS: E3 buka mata

dengan rangsangn suara ,V5 komunikasi atau orientasi baik dan jawaban

tepat, M6 mengikuti perintah, kesadaran composmentis, nadi 110x/menit

(takikardi).Terdapat hematom pada bagian temporal sebelah kanan.

Dengan problem resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dan etiologi

trauma kepalamaka diagnosa keperawatan adalah resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala dengan nomor

nanda 00201.

D. Perencanaan

Tujuan yang dibuat penulis pada diagnosa nyeri berhubungan

dengan agen cedera fisik (kecelakaan) adalah setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan

kriteria hasil pasien tidak nyeri, skala nyeri 3 - 1, ekspresi wajah rilekst,

pasien tampak nyaman (Judith, 2007 dengan kode 19.1.1). Intervensi atau

rencana tindakan yang akan dilakukan yang pertama Kaji skala nyeri

(P,Q,R,S,T) dengan rasional untuk mengetahui tingkat nyeri pada

pasien,Ajarkan pasien untuk melakukan latihan slow deep breathing

rasional dapat mengaktifkan syaraf simpatis yang disebut sebagai respon

relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri. Anjurkan pasien untuk

posisi kepala lebih tinggi 150

tanpa menggunakan bantal,dengan rasional

42

meningkatkan dan memperlancar aliran balik darah vena dari kepala

sehingga dapat mengurangi peningkatan TIK. Kolaborasi pemberian

analgetik (ketorolac 10 mg dan ranitidin 2,5 mg /iv) rasional untuk

mengurangi nyeri.

Tujuan pada diagnosa ke dua tentang resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepalaadalah setelah

dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tidak ada peningkatan

tekanan intra kranial (muntah proyektil, nyeri dan takikardi), Hemoglobin

batas normal (12,3 – 15,3 g/dl) (Judith, 2007 dengan kode 1.4.1.1).

Intervensi atau rencana yang akan dilakukan yaitu observasi kesadaran,

keadaan umum dan tanda-tanda vitalrasional untuk mengetahui tingkat

kesadaran pasien, keadaan umum dan untuk mengetahui adanya

peningkatan TIK. Berikan posisi kepala dengan 150

tanpa menggnakan

bantal dengan rasional meningkatkan dan memperlanjar aliran balik darah

vena dari kepala sehingga dapat mengurangi peningkatan TIK. Anjurkan

pasien untuk mengurangi gerak pada kepala rasional agar tidak ada

peningkatan intrakranial. Kolaborasi pemberian obat dan oksigen sesuai

advice dokter (ceftriaxon 1gr/iv) dengan rasional mencegah adanya

komplikasi lain dan mengurangi hipoksemia yang dapat meningkatkan

vasodilatasi serebri, volume darah dan TIK.

43

E. Implementasi

1. Tindakan keperawatan pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik yang dilakukan pada hari senin tanggal 09 maret

2015 pukul 09.00 WIB yaitu mengkaji skala nyeri pasien respon

subjektif pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri di kepala bagian kanan, nyeri yang dirasakan skala

6 dan nyeri terjadi kadang-kadang dan bertambah saat kepala

digerakkan. Respon objektif pasien tampak tidak nyaman ekspresi

wajah datar. Pukul 09.10 WIB Mengajarkan latihan slow deep

breathing respon subjektif pasien mau untuk melakukan latihan slow

deep breathing, respon objektif pasien tampak melakukan latihan slow

deep breathing secara mandiri. pukul 09.20 WIB Mengkaji skala nyeri

setelah dilakukan latihan slow deep breathing respon subjektif pasien

mengatakan nyeri sedikit nyaman tapi skala nyeri masih belum

berkurang. pukul 09.30 WIB menganjurkan pasien untuk posisi kepala

lebih tinggi 150 tanpa menggunakan bantal respon subjektif pasien

mengatakan bersedia dan respon objektif pasien sudah diposisikan

kepala lebih tinggi dan tidak menggunakan bantal. Pukul 09.35 WIB

memberikan obat analgesic sesuai advice dokter ketorolac 10 mg/iv

dan ranitidine 2,5 mg/iv respon subjektif pasien mengatakan mau

disuntik dan respon objektif saat obat masuk tidak ada alergi. Pukul

15.30 WIB mengobservasi latihan slow deep breating yang dilakukan

pasien secara mandiri. respon subjektif pasien mau melakukan slow

44

deep breathing respon objektif pasien tampak melakukan slow deep

breathing secara mandiri. Pukul 15.40 WIB Mengkaji skala nyeri

respon subjektif pasien mengatakan nyaman saat dilakukan slow deep

breathing tapi nyeri belum berkurang respon objektif pasien tampak

rileks ekspresi wajah datar. pukul 21.00 WIB mengobservasi latihan

slow deep breathing yang dilakaukan pasien respon subjektif pasien

mengatakan mau melakukan latihan slow deep breathing, respon

objektif pasien tampak melakukan slow deep breathing secara mandiri,

21.10 mengkaji skala nyeri respon subjektif pasien mengatakan nyeri

sudah berkurang dari skala 6 menjadi skala 5. Respon objektif pasien

tampak nyaman ekspresi wajah datar.

Tindakan keperawatan pada diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik yang dilakukan pada hari kedua senin

tanggal 10 maret 2015 pukul 09.00 WIB yaitu mengkaji skala nyeri

pasien respon subjektif pasien mengaakan nyeri karena kecelakaan,

nyeri seperti dipukul - pukul, nyeri di kepala bagian kanan, nyeri yang

dirasakan skala 5 nyeri terjadi kadang – kadang dan bertambah saat

kepala digerakkan. Respon objektif pasien tampak sedikit nyaman

ekspresi wajah datar. Pukul 09.10 WIB Mengobservasi latihan slow

deep breathing respon subjektif pasien mau untuk melakukan latihan

slow deep breathing, respon objektif pasien tampak melakukan latihan

slow deep breathing secara mandiri. pukul 09.20 WIB Mengkaji skala

nyeri setelah dilakukan latihan slow deep breathing respon subjektif

45

pasien mengatakan nyeri sedikit nyaman tapi skala nyeri masih belum





memberikan obat analgesic (ketorolac 10 mg dan ranitidin 2,5 mg /iv)

respon subjektif pasien mengatakan mau disuntik dan respon objektif

saat obat masuk tidak ada alergi. Pukul 15.30 WIB mengobservasi

latihan slow deep breating yang dilakukan pasien secara mandiri.

respon subjektif pasien mau melakukan slow deep breathing respon

objektif pasien tampak melakukan slow deep breathing secara mandiri.

Pukul 15.40 WIB Mengkaji skala nyeri respon subjektif pasien

mengatakan nyaman saat dilakukan slow deep breathing pasien

mengatakan nyeri sudah berkurang dari skala 5 menjadi skala 4.

Respon objektif pasien tampak nyaman ekspresi wajah datar. objektif

pasien tampak rileks ekspresi wajah datar. pukul 21.00 WIB

mengobservasi latihan slow deep breathing yang dilakaukan pasien

respon subjektif pasien mengatakan mau melakukan latihan slow deep

breathing, respon objektif pasien tampak melakukan slow

deepbreathing secara mandiri, 21.10 mengkaji skala nyeri respon

subjektif pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari skala 4

Respon objektif pasien tampak nyaman ekspresi wajah datar.

46

Tindakan keperawatan pada diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik yang dilakukan pada hari senin tanggal 11

maret 2015 pukul 09.00 WIB yaitu mengkaji skala nyeri pasien respon

subjektif pasien mengaakan nyeri karena kecelakaan, nyeri terasa

cekot-cekot, nyeri di kepala bagian kanan, nyeri yang dirasakan skala 4

nyeri terjadi kadang – kadang dan bertambah saat kepala digerakkan.

Respon objektif pasien tampak sedikit nyaman ekspresi wajah datar.

Pukul 09.10 WIB Mengobservasi latihan slow deep breathing respon

subjektif pasien mau untuk melakukan latihan slow deep breathing,

respon objektif pasien tampak melakukan latihan slow deep breathing

secara mandiri. pukul 09.20 WIB Mengkaji skala nyeri setelah

dilakukan latihan slow deep breathing respon subjektif pasien

mengatakan nyeri sedikit nyaman tapi skala nyeri masih belum





memberikan obat analgesic sesuai advice dokter ketorolac 10 gr/iv dan

ranitidine 2 mg/iv respon subjektif pasien mengatakan mau disuntik

dan respon objektif saat obat masuk tidak ada alergi. Pukul 15.30 WIB

mengobservasi latihan slow deep breathing yang dilakukan pasien

secara mandiri. respon subjektif pasien mau melakukan slow deep

breathing respon objektif pasien tampak melakukan slow deep

47

breathing secara mandiri. Pukul 15.40 WIB Mengkaji skala nyeri

respon subjektif pasien mengatakan nyaman saat dilakukan slow deep

breathing pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari skala 4

menjadi skala 3. Respon objektif pasien tampak nyaman ekspresi

rileks. pukul 21.00 WIB mengobservasi latihan slow deep breathing

yang dilakaukan pasien respon subjektif pasien mengatakan mau

melakukan latihan slow deep breathing, respon objektif pasien tampak

melakukan slow deep breathing secara mandiri, 21.10 mengkaji skala

nyeri respon subjektif pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari

skala 3 Respon objektif pasien tampak nyaman ekspresi rileks.

2. Tindakan keperawatan pada diagnosa kedua yaitu resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma

kepala adalah pada tanggal 09 maret 2015 jam 09.25 WIB. Mengkaji

kesadaran klien keadaan umum dan tanda – tanda vital dengan respon

subjektif pasien mengatakan kepalanya pusing berputar-putar terjadi

kadang – kadang,dari respon objektif pasien keadaan umum sedang,

pasien tampak hanya diam kesadaran composmentis GCS 14 E3V5M6,

tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 110 kali per menit, Respirasi 20

kali per menit,pukul 09.30 WIB menganjurkan pasien untuk posisi

kepala lebih tinggi 150 tanpa menggunakan bantal respon subjektif

pasien mengatakan bersedia dan respon objektif pasien sudah

diposisikan kepala lebih tinggi dan tidak menggunakan bantal. Dan

pukul 09.40 WIB membatasi gerak kepala respon subjektif pasien

48

mengatakan mau untuk sering tidak mengubah posisi kepala dan

respon objektif pasien diposisikan supinasi dan jarang menggerakan

kepala.Tindakan selanjutnya pukul 09.35 WIB memberikan obat

sesuai advice dokter ceftriaxon 1g secara iv dan oksigen 2 liter respon

subjektif pasien mengatakan bersedia untuk disuntik dan di pasang

oksigen respon objektif obat masuk dan tidak ada alergi oksigen

terpasang 2 liter.

Tindakan keperawatan pada diagnosa kedua yaitu resiko


kepala adalah pada tanggal 10 maret 2015 jam 09.25 WIB. Mengkaji

kesadaran klien keadaan umum dan tanda-tanda vital dengan respon

subjektif pasien mengatakan kepalanya pusing berputar-putar terjadi

kadang-kadang, dari respon objektif pasien keadaan umum sedang,

pasien tampak hanya diam kesadaran composmentis GCS 14 E3V5M6,

tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100 kali per menit, Respirasi 20

kali per menit, pukul 09.30 WIB menganjurkan pasien untuk posisi

kepala lebih tinggi 150 tanpa menggunakan bantal respon subjektif

pasien mengatakan bersedia dan respon objektif pasien sudah

diposisikan kepala lebih tinggi dan tidak menggunakan bantal. Pukul

09.40 WIB Membatasi gerak kepala respon subjektif pasien



kepala. Tindakan selanjutnya pukul 09.35 WIB memberikan obat

49

sesuai advice dokter ceftriaxon 1 gr secara iv dan oksigen 2 liter

respon subjektif pasien mengatakan bersedia untuk disuntik dan di

pasang oksigen respon objektif obat masuk dan tidak ada alergi

oksigen terpasang 2 liter.

Tindakan keperawatan pada diagnosa kedua yaitu resiko


kepala dihari ke tiga pada tanggal 11 maret 2015 pukul 09.25 WIB.

Mengkaji kesadaran klien keadaan umum dan tanda – tanda vital

dengan respon subjektif pasien mengatakan kepalanya pusing berputar-

putar terjadi kadang-kadang, dari respon objektif pasien keadaan

umum sedang, pasien tampak hanya diam kesadaran composmentis

GCS 15 E4V5M6, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 95 kali per menit,

Respirasi 20 kali per menit, pukul 09.30 WIB menganjurkan pasien

untuk posisi kepala lebih tinggi 150 tanpa menggunakan bantal respon

subjektif pasien mengatakan bersedia dan respon objektif pasien sudah

diposisikan kepala lebih tinggi dan tidak menggunakan bantal. Pukul

09.40 WIB Membatasi gerak kepala respon subjektif pasien



kepala. Tindakan selanjutnya pukul 09.35 WIB memberikan obat

sesuai advice dokter ceftriaxon 1g secara iv dan oksigen 2 liter respon

subjektif pasien mengatakan bersedia untuk disuntik dan di pasang

50

oksigen respon objektif obat masuk dan tidak ada alergi oksigen

terpasang 2 liter.

F. Evaluasi

1. Hasil evaluasi pada diagnosa nyeri tanggal 09 maret 2015 jam 21.30

WIB, dengan metode SOAP hasil subjektif pasien mengatakan nyeri

karena kecelakaan yang dialaminya, nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri

di kepala bagian kanan nyeri skala 5 dan nyeri bertambah saat

digerakkan, objektif pasien tampak nyaman setelah dilakukan latihan

slow deep breathing dan ekspresi wajah datar, tekanan darah 100/70

mmHg, nadi 110 kali per menit, Respirasi 20 kali permenit Analisa

masalah belum teratasi ( nyeri skala 5) dengan pleaning intervensi

dilanjutkan : Kaji nyeri pasien, observasi latihan slow deep breathing,

anjurkan pasien untuk memposisikan kepala 150

tanpa menggunakan

bantal, memberikan obat analgesik (ketorolac 10 mg dan ranitidin 2,5

mg secara iv) sesuai advice dokter.

Hasil evaluasi pada diagnosa nyeri tanggal 10 maret 2015 jam

21.30 WIB, dengan metode SOAP hasil subjektif pasien mengatakan

nyeri karena kecelakaan yang dialaminya,nyeri seperti dipukul - pukul

nyeri di kepala bagian kanan nyeri skala 4 dan nyeri bertambah saat

digerakkan, objektif pasien tampak nyaman setelah dilakukan latihan

slow deep breathing dan ekspresi wajah datar, tekanan darah 110/70

mmHg, nadi 100 kali per menit, Respirasi 20 kali per menit,. Analisa

masalah teratasi sebagian ( nyeri skala 4) dengan pleaning intervensi

51

dilanjutkan : Kaji nyeri pasien, observasi latihan slow deep breathing,

anjurkan pasien untuk memposisikan kepala 150tanpa menggunakan

bantal, memberikan obat analgesic (ketorolac 10 mg dan ranitidin 2,5

mg secara iv) sesuai advice dokter.

Hasil evaluasi pada diagnosa nyeri tanggal 11 maret 2015 jam

21.30 WIB, dengan metode SOAP hasil subjektif pasien mengatakan

nyeri karena kecelakaan yang dialaminya, nyeri cekot – cekot jarang

terjadi nyeri di kepala bagian kanan nyeri skala 3, objektif pasien

tampak nyaman setelah dilakukan latihan slow deep breathing dan

sakit hanya sedikittekanan darah 110/60 mmHg, nadi 95 kali per

menit, Respirasi 20 kali per menit. Analisa masalah teratasi ( nyeri

skala 3) dengan pleaning intervensi dilanjutkan : Anjurkan pasien

untik melakukan slow deep breathing saaat nyeri timbul.

2. Hasil evaluasi pada diagnosa gangguan perfusi jaringan pada tanggal

09 maret 2015 jam 21.30 dengan metode SOAP. Dengan evaluasi

subjektif pasien mengatakan berputar-putar dan terjadi sering, evaluasi

objektif pasien tampak hanya diam dan pusing datang pasien

memejamkan mata,GCS = 14 E3V5M6,Nadi teraba cepat dan

kuat,frekuensi 110x/menit analisa masalah belum teratasi (pasien

mengeluhkan pusing berputar-putar) dengan pleaning intervensi

dipertahankan: Observasi kesadaran pasien, pantau tanda-tanda vital,

berikan posisi 150 tanpa bantal dan berikan obat ceftriaxon 1 g secara

iv sesuai advice dokterdan pemberian oksigen 2 liter.

52

Hasil evaluasi pada diagnosa gangguan perfusi jaringan pada

tanggal 10 maret 2015 jam 21.30 dengan metode SOAP. Dengan

evaluasi subjektif pasien mengatakan berputar-putar dan terjadi

kadang-kadang, evaluasi objektif pasien tampak hanya diam dan

pusing datang pasien memejamkan mata, GCS = 14 E3V5M6, Nadi

teraba cepat dan kuat, frekuensi 100 x/menit analisa masalah belum

teratasi (pasien mengeluhkan pusing berputar-putar tapi kadang -

kadang) dengan pleaning intervensi dipertahankan: Observasi

kesadaran pasien, pantau tanda-tanda vital, berikan posisi 150 tanpa

bantal dan berikan obat ceftriaxon 1 g secara iv sesuai advice dokter

dan pemberian oksigen 2 liter.

Hasil evaluasi pada diagnosa gangguan perfusi jaringan pada

tanggal 11 maret 2015 jam 21.30 dengan metode SOAP. Dengan

evaluasi subjektif pasien mengatakan berputar-putar dan terjadi

kadang-kadang, evaluasi objektif pasien tampak hanya diam dan

pusing datang pasien memejamkan mata, GCS = 14 E4V5M6, Nadi

teraba cepat dan kuat, frekuensi 95 x/menit analisa masalah belum

teratasi (pasien mengeluhkan pusing berputar-putar tapi kadang-



bantal dan berikan obat ceftriaxon 1g secara iv sesuai advice dokter

dan pemberian oksigen 2 liter

53

BAB V

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas pemberian latihan slow deep

breathing terhadap intensitas nyeri kepala akut pada asuhan keperawatan Nn.L

dengan cedera kepala ringan diruang tulip RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Disamping itu penulis juga akan membahas tentang kesusuaian dan kesenjangan

antara teori dan praktik yang meliputi pengkajian, analisa data, intervensi,

implementasi, dan evaluasi. Pembahasan ini akan lebih ditekankan pada diagnosa

nyeri karena diagnosa nyeri yang berhubungan dengan agen cedera fisik

(kecelakaan),dimana menurut jurnal Tarwoto (2012), bahwa intensitas nyeri dapat

diturunkan dengan latihan slow deep breathing.

Latihan Slow deep breathingmerupakan tindakan secara tidak langsung

dapat menurunkan asam laktat dengan cara meningkatkan suplai oksigen dan

menurunkan kebutuhan oksigen otak, sehingga diharapkan terjadi keseimbangan

oksigen otak. Slow deep breathing merupakan tindakan yang disadari untuk

mengatur pernafasan secara dalam dan lambat, napas dalam lambat dapat

menstimulasi respon syaraf otonom melalui pengeluaran neurotransmiter endoprin

yang berefek pada penurunan respon syaraf simpatis dan meningkatkan respon

syaraf parasimpatis, saraf parasimpatis lebih banyak menurunkan aktivitas tubuh

atau relaksasi sehingga keadaan ini dapat mengurangi nyeri (Tarwoto, 2012).

54

1. Pengkajian

Menurut Nikmatur (2012), Pengkajian adalah suatu proses

pengumpulan data tentang kesehatan pasien dengan metode

anamnesa,observasi dan pemeriksaan. Pasien masuk rumah sakit hari senin

09 maret 2015 pukul 02.00 WIB. Penulis melakuakan pengkajian pada

hari senin 09 maret 2015 pada pukul 09.00 WIB diruang tulip.keluhan

utama pada saat pengkajian adalah nyeri kepala P : nyeri karena

kecelakaan, Q: nyeri seperti ditusuk – tusuk, S : skala nyeri 6, T : nyeri

yang dirasakan kadang-kadang bertambah jika kepala digerakkan.

Menurut Long (1996) dalam mubarak dan Chayatin (2008), Nyeri adalah

perasaan yang tidak menyenangkan yang sangat subjektif dan hanya orang

yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan

tersebut.

Data tersebut telah sesuai dengan teori Tarwoto (2012),yang

menyebutkan cedera kepala yang disebabkan oleh trauma tajam maupun

tumpul yang dapat menimbulkan nyeri, mekanisme terjadinya nyeri kepala

pada pasien cedera kepalaterjadi arteri meningeal medium rupturkarena

adanya ruptur akan terjadi perdarahandan terjadi hematom epidural

sehingga menekan durameter dan melepasnya durameter dari basis cranii

dan hematom bertambah besar maka terjadi peningkatan intrakranial dan

terjadi nyeri kepala.

Selain nyeri pasien mengeluhkan pusing berputar-putar tejadi

kadang-kadang, keadaan umum sedang dan dari data objektifkesadaran

55

GCS (Glow Coma Scale) 14 E3V5M6, pada pemeriksaan fisik pasien

mengalami takikardi ditandai dengan nadi 110x/menit, dengan nilai

normal nadi 60-100 x/menit, pemeriksaan fisik palpasi terdapat benjolan

dikepala kanan akibat benturan, dan pada pemeriksaan CT scan terdapat

hematome pada bagian temporal dextra, dan padpada tanggal 09 maret

2015, pukul 09.00WIB pemeriksaan laboratorium didapatkan data

hemoglobin kurang dari normal 11,8 g/dldengan nilai normal (12,3 – 15,8

g/dl).

Data tersebut sesuai dengan teori menurut Brunner suddart(2004),

menjelaskan bahwa cedera kepala memiliki tanda dan gejala seperti

adanya penurunan kesadaran, tanda – tanda vital yang tidak normal dapat

terjadi peningkatan atau penurunan, menurut Hardi (2012), normalnya

tanda – tanda vital, tekanan darah normal sistolik : 90 – 110 dan diastolik :

62 – 83 mmHg, nadi 60 – 100 x/menit, suhu 36,5 – 37,5 0 C, dan respirasi

16 – 20 x/menit.

Terjadinya gangguan perfusi jaringan mernurut Tarwoto (2012),

karena memar pada permukaan otak, laserasi cedera robekan hemorargi,

akibatnya akan terjadi kemampuan autoregulasi serebral yang kurang atau

tidak ada area cedera dan konsekuensinya meliputi hipertermia.

peningkatan salah satu otak akan menyebabkan jaringan otak tidak dapat

membesar karena tidak ada aliran cairan otak dan sirkulasi pada otak,

sehingga lesi yang terjadi menggeser dan mendorong jaringan otak. Bila

tekanan terus menerus meningkat, maka aliran darah dalam otak menurun

56

terjadilah perfusi yang tidak adekuat, sehingga terjadi masalah perubahan

perfusi serebral.

Pada cedera kepala mengalami penurunan kesadaran karena pada

adanya benturan yang dapat menyebabkan edema serebral dan

peningkatan intrakranial yang ditandai dengan adanya penurunan

kesadaran,cedera kepala mempunyai tanda dan gejala seperti sakit kepala

yang hebat karena adanya peningkatan tekanan intrakranial, dan trauma

kepala yang disertai fraktur tengkorak.

2. Diagnosa keperawatan

Menurut teori Nikmatur (2012), Diagnosa keperawatan adalah

pernyataan yang menggambarkan respon manusia dalamkeadaan sehat

atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial dari individu atau

kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan perawat dapat

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau

untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan. Pada pasien

dengan cedera kepala ringan diagnosa yang biasa muncul adalah bersihan

jalan nafas tidak efektif, pola nafas tidak efektif, perubahan perfusi

jaringan serebral, dan nyeri akut (Andra, 2013). Pada Nn.L ditemukan

diagnosa keperawatan nyeri akut dan resiko perfusi jaringan otak.

Diagnosa pertama yang diangkat adalah nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik (trauma kepala). Nyeri akut adalah pengalaman

sensori dan emosional yang tidak menyenangkan, nyeri ini timbul secara

mendadak dan cepat menghilang umumnya nyeri ini berlangsungtidak

57

lebih dari 6 bulan,nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot

dan kecemasan (Lyndon,2013).

Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut dengan mengacu dari

hasil analisa data dimana data subjektif, pasien mengatakan nyeri kepala

karena kecelakaan, nyeri dikepala bagian kanan (temporal), nyeri skala 6

dan nyeri timbul kadang-kadang dan bertambah jika kepala digerakkan.

Sedangkan data objektif yang didapatkan pasien tampak kesakitan dan

memegang kepala saat nyeri timbul, tekanan darah pasien 100/70 mmHg,

nadi 110 x /menit irama cepat,dan teraba kuat, respirasi 20x/menit. Data

tersebut telah sesuai dengan batasan karakteristik untuk nyeri antara lain

perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan

frekuensi pernafasan, laporan verbal dan mengekspresikan perilaku

(Nanda, 2012).

Diagnosa kedua yang diangkat oleh penulis adalah resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak aalah beresiko mengalami

sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan (Nanda, 2012).

Penulis mengangkat resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

dengan mengacu dari hasil analisa data dimana data subjektif pasien

mengatakan pusing berputar- putar terjadi kadang-kadang, sedangkan dari

data objektif yang didapatkan adalah tekanan darah 100/70 mmHg, nadi

110x/menit irama cepat dan teraba kuat, respirasi 20x/menit, suhu 36,70C

akral hangat, dan didapatkan data CT scan terdapat hematom pada bagian

58

temporal sebelah kanan dan Hemoglobin kurang dari normal 11,8 g/dl

dengan nilai normal (12,3 – 15 8g/dl). Data yang didapat telsh sesuai

dengan faktor resiko untuk resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

yaitu trauma kepala (Nanda, 2012).

3. Intervensi

Intervensi atau perencanaan merupakan adalah pengembangan

strategi desain untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-

masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Dengan

perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan

cara menyelesaikan masalah dengan efektif dan efesien sesuai dengan

kebutuhan dan berdasarkan diagnosa keperawatanya intervensi berisikan

tujuan kriteria hasil yang diharapkan, serta rasional dari tindakan-tindakan

yang dilakukan (Nikmatur, 2012).

Pada diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan agen cedera

fisik (trauma kepala), penulis mempunyai tujuan yaitu setelah dilakukan

tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang,

kriteria hasil pasien mengatakan nyeri berkurang atau tidak nyeri, skala

nyeri (3-1), ekspresi wajah rileks, tidak memegang daerah yang sakit, dan

tanda-tanda vital dalam batas normal (Judith, 2007 dengan kode

9.1.1).Menurut Hardi(2012),tekanan darah normal sistolik : 90 – 110 dan

diastolik 62 – 83 mmHg, Nadi 60 – 100 x/menit, respirasi 16 – 20 x/menit

dan suhu 36,5 – 37,50C. Dengam Intervensi atau rencana tindakan yang

akan dilakukan yang pertama Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T) dengan rasional

59

untuk mengetahui tingkat nyeri pada pasien, Ajarkan pasien untuk

melakukan latihan slow deep breathing rasional dapat mengaktifkan syaraf

simpatis yang disebut sebagai respon relaksasi sehingga dapat mengurangi

rasa nyeri. Anjurkan pasien untuk posisi kepala lebih tinggi 150 tanpa

menggunakan bantal, dengan rasional meningkatkan dan memperlancar

aliran balik darah vena dari kepala sehingga dapat mengurangi

peningkatan TIK. Kolaborasi pemberian analgetik (ketorolac 10 mg dan

ranitidin 2,5 mg /iv) rasional untuk mengurangi nyeri.

Pada diagnosa ke dua yaitu resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

otak berhubungan dengan trauma kepala, Penulis mempunyai tujuan yaitu

setelah dilakukan tindakan selam 3x24 jam diharapkan resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan tidak terjadi denga kriteria hasil tidak ada

peningkatan tekanan intrakranial (takikardi, nyeri, muntah proyektil),

hemoglobin dalam batas normal (12,3 – 15,8) g/Dl dan tanda – tanda vital

dalam batas normal (Judith, 2007 dengan nomor 1.4.1.1). Menurut Hardi

(2012), tanda – tanda vital dalam batas normal tekanan darah normal

sistolik : 90 – 110 dan diastolik 62 – 83 mmHg, Nadi 60 – 100 x/menit,

respirasi 16 – 20 x/menit dan suhu 36,5 – 37,5 0C. Intervensi atau rencana

yang akan dilakukan yaitu observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-

tanda vital rasional untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien, keadaan

umum dan untuk mengetahui adanya peningkatan TIK. Berikan posisi

kepala dengan 150 tanpa menggnakan bantal dengan rasional

meningkatkan dan memperlanjar aliran balik darah vena dari kepala

60

sehingga dapat mengurangi peningkatan TIK. Anjurkan pasien untuk

mengurangi gerak pada kepala rasional agar tidak ada peningkatan

intrakranial. Kolaborasi pemberian obat dan oksigen sesuai advice dokter

(ceftriaxon 1gr/iv) dengan rasional mencegah adanya komlikasi lain dan

mengurangi hipoksemia yang dapat meningkatkan vasodilatasi serebri,

volume darah dan TIK.

4. Implemantasi

Implementasi adalah adalah realisasi rencana tindakan untuk

mecapai tujuan yang telah ditetapkan.Kegiatan dalam pelaksanaan juga

meliputi pengumpulan yang berkelanjutan, mengobservasi respon klien

selama dan sesudah pelaksanaan tindakan,serta menilai data yang baru

(Nikmatur, 2012).

Untuk diagnosa yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik (kecelakaan) (Nanda, 2012), Implementasi yang

dilakukan penulis adalah Mengkaji skala nyeri (P,Q,R,S,T) dapat

mengetahui tingkat nyeri pada pasien, mengajarkan pasien untuk

melakukan latihan slow deep breathing, pada latihan Slow Deep Breathing

mengaktifkan syaraf simpatis yang disebut sebagai respon relaksasi

sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.

Slow deep breathing adalah metode bernafas kurang dari 10 kali

permenit dengan fase ekshalasi yang panjang yang panjang (Breathesy,

2007).Slow deep breathing adalah gabungan dari metode nafas dalam

(deep breathing) dan napas lambat sehingga dalam pelaksanaan latihan

61

pasien melakukan nafas dalam dengan frekuensi kurang dari atau sama

dengan 10 kali permenit. Mengatur pernafasan dan lambat yang dapat

menimbulkan efek relaksasi. Terapi relaksasi banyak digunakan dalam

kehidupan sehari-hari untuk dapat mengatasi berbagai masalah misalnya

stres, ketegangan otot, nyeri, hipertensi, gangguan pernapasan, dan lain-

lain. Relaksasi secara umum merupakan keadaan menurunnya kognitif,

fisiologi, dan perilaku (Potter & Perry, 2006). Pada saat relaksasi terjadi

perpanjangan serabut otot, menurunnya pengiriman impuls saraf ke otak,

menurunnya aktifitas otak, dan fungsi tubuh yang lain. Karakteristik dari

respons relaksasi ditandai oleh menurunnya denyut nadi, jumlah

pernapasan, penurunan tekanan darah, dan konsumsi oksigen (Potter &

Perry, 2006).

Pemberian tindakan Slow Deep Breathing pada pasien cedera

kepala ringan sesuai dengan Tarwoto (2012), yang berjudul pengaruh

latihan slow deep breathing terhadap intensitas nyeri kepala akut pada

cedera kepala ringan. Hasil penelitian menunjukkan ada penurunan nyeri

dari dengan menggunakan skala VAS (Visual Analog Scale) mengalami

penurunan nyeri yang signifikan.

Mekanisme relaksasi dapat mengendalikan nyeri

denganmeminimalkan aktifitas simpatik dalam sistem saraf otonom

meningkatkan aktifitas komponen saraf para simpatik vegetatif stimultan,

tehnik tersebut dapat mengurangi sensasi nyeri dan mengontrol intensitas

reaksi terhadap rasa nyeri (Cristine,2005).

62

Napas dalam lambat dapat menstimulasi respons saraf otonom

melalui pengeluaran neurotransmitter endorphin yang berefek pada

penurunan respons saraf simpatis dan peningkatkan respons parasimpatis.

Stimulasi saraf simpatis meningkatkan aktivitas tubuh, sedangkan respons

parasimpatis lebih banyak menurunkan ativitas tubuh atau relaksasi

sehingga dapat menurukan aktivitas metabolik (Velkumary &

Madanmohan, 2004). Stimulasi saraf parasimpatis dan penghambatan

stimulasi saraf simpatis pada slow deep breathing juga berdampak pada

vasodilatasi pembuluh darah otak yang memungkinkan suplay oksigen

otak lebih banyak sehingga perfusi jaringan otak diharapkan lebih adekuat

(Denise, 2007 dalam Downey, 2009).

Langkah-langkah dalam latihan slow deep breathing, Atur pasien

dengan posisi duduk, Kedua tangan pasien diletakkan di atas perut,

Anjurkan melakukan napas secara perlahan dan dalam melalui hidung dan

tarik napas selama 3 detik, rasakan abdomen mengembang saat menarik

napas, Tahan napas selama 3 detik, Kerutkan bibir, keluarkan melalui

mulut dan hembuskan napas secara perlahan selama 6 detik (Rasakan

abdomen bergerak ke bawah).

Implemensi yang selanjutnya pada diagnosa nyeri adalah

menganjurkan pasien untuk posisi kepala lebih tinggi 150 tanpa

menggunakan bantal, dengan posisi 150

dapat meningkatkan dan

memperlancar aliran balik darah vena dari kepala sehingga dapat

mengurangi peningkatan TIK. Mengkolaborasi pemberian analgetik

63

(ketorolac 10 mg dan ranitidin 2,5 mg /iv) obat ketorolak dan ranitidin

untuk untuk mengurangi nyeri.

Diagnosa keperawatan yang kedua yaitu resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala (Nanda, 2012).

implementasi yang dilakukan penulis adalah mengobservasi kesadaran,

keadaan umum dan tanda-tanda vital, dapat mengetahui tingkat kesadaran

pasien, keadaan umum dan untuk mengetahui adanya peningkatan TIK.

Berikan posisi kepala dengan 150 tanpa menggnakan bantal dengan posisi

kepala 150

dapat meningkatkan dan memperlanjar aliran balik darah vena

dari kepala sehingga dapat mengurangi peningkatan TIK. Anjurkan pasien

untuk mengurangi gerak pada kepala agar tidak ada peningkatan

intrakranial. Kolaborasi pemberian obat dan oksigen sesuai advice dokter

(ceftriaxon 1gr/iv) obat cetriaxon merupakan antibiotik yang mencegah

adanya komlikasi lain dan mengurangi hipoksemia yang dapat

meningkatkan vasodilatasi serebri, volume darah dan TIK.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan

keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang

dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur,2012)

1. Evaluasi pada diagnosa pertama yaitu nyeri akut dihari pertama

tanggal 09 maret 2015 pukul 21.30 WIB. Data subjektif pasien

mengatakan provoking nyeri karena kecelakaan yang dialaminya,

Quality nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri di kepala bagian kanan nyeri

64

skala 5 dan nyeri bertambah saat digerakkan, objektif pasien tampak

nyaman setelah dilakukan latihan slow deep breathing dan ekspresi

wajah datar. Analisa masalah belum teratasi (nyeri skala 5) dengan

pleaning intervensi dilanjutkan : Kaji nyeri pasien, observasi latihan

slow deep breathing, anjurkan pasien untuk memposisikan kepala 150

tanpa menggunakan bantal, memberikan obat analgesik (ketorolak 10

mg dan ranitidin 2,5 mg secara iv) sesuai advice dokter.

Pada tanggal 10 maret 2015 jam 21.30 WIB, data subjektif

pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan yang dialaminya ,nyeri

seperti dipukul - pukul nyeri di kepala bagian kanan nyeri skala 4 dan

nyeri bertambah saat digerakkan, objektif pasien tampak nyaman

setelah dilakukan latihan slow deep breathing dan ekspresi wajah

datar. Analisa masalah teratasi sebagian (nyeri skala 4) dengan

pleaning intervensi dilanjutkan : Kaji nyeri pasien, observasi latihan

slow deep breathing, anjurkan pasien untuk memposisikan kepala 150

tanpa menggunakan bantal, memberikan obat analgesik (ketorolac 10

mg dan ranitidin 2,5 mg secara iv) sesuai advice dokter.

Evaluasi pada diagnosa nyeri tanggal 11 maret 2015 jam 21.30

WIB, data subjektif pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan yang

dialaminya, nyeri cekot – cekot jarang terjadi nyeri di kepala bagian

kanan nyeri skala 3, objektif pasien tampak nyaman setelah dilakukan

latihan slow deep breathing dan sakit hanya sedikit. Analisa masalah

teratasi (nyeri skala 3) dengan pleaning intervensi dilanjutkan:

65

Anjurkan pasien untik melakukan slow deep breathing saaat nyeri

timbul.

2. Evaluasi pada diagnosa gangguan perfusi jaringan pada tanggal 09

maret 2015 jam 21.35. Dengan evaluasi subjektif pasien mengatakan

berputar-putar dan terjadi sering, evaluasi objektif pasien tampak

hanya diam dan nyeri datang pasien memejamkan mata, GCS = 14

E3V5M6, Nadi teraba cepat dan kuat, frekuensi 110x/menit analisa

masalah belum teratasi (pasien mengeluhkan pusing berputar-putar)

dengan pleaning intervensi dipertahankan: Observasi kesadaran pasien,

pantau tanda-tanda vital, berikan posisi 150 tanpa bantal dan berikan

obat ceftriaxon 1 g secara iv sesuai advice dokter dan pemberian

oksigen 2 liter.

Evaluasi pada diagnosa gangguan perfusi jaringan pada tanggal 10

maret 2015 jam 21.35, data subjektif pasien mengatakan berputar-putar

dan terjadi kadang - kadang, evaluasi objektif pasien tampak hanya

diam dan nyeri datang pasien memejamkan mata,GCS = 14 E3V5M6,

Nadi teraba cepat dan kuat, frekuensi 100 x/menit analisa masalah

belum teratasi (pasien mengeluhkan pusing berputar-putar tapi kadang-



bantal dan berikan obat ceftriaxon 1 g secara iv sesuai advice dokter


66

Evaluasi pada diagnosa gangguan perfusi jaringan pada tanggal

11 maret 2015 jam 21.30 WIB,data subjektif pasien mengatakan

berputar-putar dan terjadi kadang - kadang, evaluasi objektif pasien

tampak hanya diam dan nyeri datang pasien memejamkan mata, GCS=

15, E4V5M6, Nadi teratur dan teraba kuat, frekuensi 95 x/menit analisa

masalah belum teratasi (pasien mengeluhkan pusing berputar-putar tapi

kadang - kadang) dengan pleaning intervensi dipertahankan: Observasi

kesadaran pasien, pantau tanda-tanda vital, berikan posisi 150

tanpa

bantal dan berikan obat ceftriaxon 1g secara iv sesuai advice dokter


67

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Hasil pengkajian pada tanggal 09 maret 2015, pukul 09.00

WIB pada Nn.L mengatakan nyeri kepala, provocate Nyeri terjadi

karena kecelakaan, quality nyeri seperti ditusuk – tusuk, region nyeri

di kepala bagian kanan, severe nyeri skala 6, timing nyeri terjadi

kadang-kadang dan nyeri bertambah jika kepala digerakkan, hasil

observasi dan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien tampak kesakitan,

dan memegangi kepala, Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 110

x/menit respirasi 20 x/menit dan suhu 36,7 0C.

Pengkajian selanjutnya klien mengatakan pusing berputar-

putar, dirasakan kadang-kadang dan jika pusing datang pasien

memjamkan mata, pemeriksaan tanda – tanda vital tekanan darah :

110/70 mmHg, nadi 110x/menit ,suhu 37,30C, respirasi 20x/menit.dan

pemeriksaan CT scan adanya hematome di bagian kepala temporal

dextra, Pada palpasi adanya benjolan pada kepala temporal dextra.

2. Diagnosa keperawatan

Prioritas diagnosa keperawatan yang pertama adalah nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik (kecelakaan) dan yang ke dua

68

resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan tarauma

kepala.

3. Intervensi

Rencana asuhan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 09

maret 2015 pukul 09.05 WIB pada diagnosa nyeri akut pada cedera

kepala ringan Intervensi atau rencana tindakan yang akan dilakukan

yang pertama Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T) dengan rasional untuk

mengetahui tingkat nyeri pada pasien, Ajarkan pasien untuk

melakukan latihan slow deep breathing rasional dapat mengaktifkan

syaraf simpatis yang disebut sebagai respon relaksasi sehingga dapat

mengurangi rasa nyeri. Anjurkan pasien untuk posisi kepala lebih

tinggi 150 tanpa menggunakan bantal, dengan rasional meningkatkan

dan memperlancar aliran balik darah vena dari kepala sehingga dapat

mengurangi peningkatan TIK. Kolaborasi pemberian analgetik

(ketorolak 10 mg dan ranitidin 2,5 mg /iv) rasional untuk mengurangi

nyeri.

Pada diagnosa ke dua rencana asuhan keperawatan yang di

lakukan pada tanggal 09 maret 2015, pukul 09. 08 WIB pada diagnosa

resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yaitu, Intervensi atau

rencana yang akan dilakukan yaitu observasi kesadaran, keadaan

umum dan tanda-tanda vital rasional untuk mengetahui tingkat

kesadaran pasien, keadaan umum dan untuk mengetahui adanya

peningkatan TIK. Berikan posisi kepala dengan 150 tanpa menggnakan

69

bantal dengan rasional meningkatkan dan memperlanjar aliran balik

darah vena dari kepala sehingga dapat mengurangi peningkatan TIK.

Anjurkan pasien untuk mengurangi gerak pada kepala rasional agar

tidak ada peningkatan intrakranial. Kolaborasi pemberian obat dan

oksigen sesuai advice dokter (ceftriaxon 1gr/iv) dengan rasional

mencegah adanya komlikasi lain dan mengurangi hipoksemia yang

dapat meningkatkan vasodilatasi serebri, volume darah dan TIK.

4. Implementasi

Tindakan yang dilakukan pada pasien cedera kepala adalah

dengan dengan diagnosa nyeri adalah dengan melakukan slow deep

breathing selain itu dengan mengkaji nyeri, menganjurkan pasien

untuk posisi kepala 150

tanpa menggunakan bantal, dan

mengkolaborasikan pemberian obat sesuai advice dokter.

Tindakan untuk diagnosa ke dua yaitu resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan adalah mengkaji kesadaran, memberikan posisi kepal

lebih tinggi 150

tanpa menggunakan bantal, menganjurkan pasien

untuk membatasi gerak kepala dan mengkolaborasikan pemberian obat

sesuai advice dokter.

5. Evaluasi

Hasil evaluasi masalah keparawatan nyeri akut penurunan skala

nyeri pasien mengatakann skala nyeri turun dari 6 menjadi 3 pasien

tampak rileks, dan pada evaluasi masalah resiko ketidakefektifan

70

perfusi jaringan mengalami perbaikan dimana pasien tidak takikardi

(nadi 95 x/menit ) dan pusing sudah berkurang .

6. Analisa latihan slow deep breating,

Hasil analisa penulis melakukan latihan slow deep breathing

pada penurunan intensitas nyeri pada cedera kepala ringan didapatkan

hasil penurunan nyeri dari skala nyeri 6 menjadi 3. dengan melakukan

latihan slow deep breathing 3x sehari dan dilakukakn selam 3 hari.

Dari penelitian Tarwoto (2012), menyebutkan bahwa ada penurunan

nyeri yang signifikan pada pasien cedera kepala ringan dengan

dilakukan laihan Slow Deep Breathing.

B. Saran

Setelah penulis melakuakan asuhan keperawatan pada pasien dengan

cedera kepala ringan, penulis memberikan usulan dan masukan yang positif

khususnya dibidang kesehatan antara lain:

1. Bagi pendidikan

Hasil aplilkasi riset ini diharapkan dapat menjadi metode baru dalam

mengadakan penelitian lebih lanjut mengenai latihan Slow Deep

Breathing dalam intensitas nyeri kepala akut pada cedera kepala ringan.

2. Perawat

Hasil aplikasi riset ini dapat digunakan sebagai acuan penyusunan SOP

perawat terhadap penatalaksanaan nyeri pada pasien cedera kepala ringan

dengan latihan Slow Deep Breathing.

71

3. Bagi pasien

Hasil aplikasi riset ini dapat dijadikan sebagai salah satu alternatif dalam

mengurangi nyeri, sehingga nyeri pasien cedera kepala ringan dapat

menurun dengan menggunakan teknik non farmakologi dengan latihan

Slow Deep Breathing

DAFTAR PUSTAKA

Anurogo, Dito & Usman,Fritz sumantri. 2014. 45 Penyakit dan gangguan syaraf.

Rapha publishing. Yogyakarta.

Burke, A., & Marconett, S. (2008). The Role of Breathing in Yogic Traditions:

Alternate Nostril Breathing. Association for Applied

Psychophysiology & Biofeedback.

Breathesy. (2006). Blood Pressure reduction : Frequently asked question,

http:www.control-your-blood-pressure.com/faq.html,diakses

tanggal 21 februari 2015.

Denise, M.L. (2007). Sympathetic Storning After Severe Traumatic Brain Injury.

Critical Care Nurse Journal, 27 (1), 30-37

Depkes R.I. 2007. Riset Kebutuhan dasar. Jakarta

Downey, L.V. (2009). The Effects of Deep Breathing Training on Pain

Management in The Emergency Department. Southern Medical Journal, (102),

688692. diakses tanggal 22 februari 2015

Brunner And Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8.

Editor: Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. EGC. Jakarta.

Grace,Pierce A & Borle,Neil R. 2006. At a Glance Ilmu Bedah edisi 3. Alih

bahasa : Vidhia Umami. Erlangga. Jakarta

Irwana,O.(2009).Cedera Kepala. http://belibisa17.com/2009/05/25/cederakepala/,

diakses tanggal 21 februari 2015

Jerath, R., Edry, J.W., Barnes, V.A., Jerath, V. (2006). Physiology of long

pranayamic breathing : Neural respiratory elements may

provide a mechanism that explains how slow deep breathing

shifts the autonomic nervous system, Medical Hypothesis, 67,

566-57

Kwekkeboom, L. K., & Gretarsdottir. (2005).Systematic Review of Relaxation

Interventions for Pain. Journal of Nursing Scholarship. Third

Quarter, 269-277 diakses tanggal 21 februari 2015

Martini, F. (2006). Fundamentals of Anatomy & Physiology.Seventh Edition,

Pearson, Benjamin Cummings.

Morton, Swan & England B.S .2013. KMB II Keperawatan Medikal Bedah

(keperawatan Dewasa). Nuha Medika.Yogyakarta.

Mubarack, wahid iqbal & Nurul cahyatin. 2008. Kebutuhan Dasar Manusia Teori

& Aplikasi dalam praktik. EGC. Jakarta.

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Nuha Medika. Yogyakarta

NANDA International 2012, Keperawatan Definisi Dan Diagnosa Klasifikasi

2012-2014, Penerjemah Made Sumarwati, Dkk. EGC. Jakarta

Padila. 2012. Keperawatan Medikal Bedah. Nuha Medika. Yogyakarta

Potter, A.P., & Perry, A. (2006). Fundamentals of Nursing. 6 th Edition. St.Louis

Missouri: Mosby-Year Book, Inc.

Rohmah.N & walid saiful. 2012. Proses keperawatan teori & aplikasi. Ar-Ruzz

Media. Yogyakarta

Saputra, Lydon .2013.Kebutuhan dasar manusia.Binapura Aksara. Tangerang

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2006). Brunner & Suddarth’stextbook of

medicalsurgical nursing.Philadelphia : Lippincott.

Syamsuddin, A. (2009). Efektifitas Terapi Relaksasi Napas Dalam dengan

Bermain Meniup Baling-baling untuk menurunkan tingkat nyeri

pada anak post perawatan luka operasi di dua Rumah Sakit di

Banda Aceh, Nanggroe Aceh Darussalam.Tesis.Program pasca

sarjana. Jakarta. diakses tanggal 25 februari 2015

Telles, S., & Desiraju, T. (2002). Oxygen Consumtion during Pranayamic Type of

Slow-rate Breathing. Indian Journal of Medical Research, (94), 357 363. diakses

tanggal 23 februari 2015

Tarwoto. 2012. Pengaruh Latihan Slow Deep Breathing Terhadap Intensitas

Nyeri Kepala Akut Pada Pasien Cedera Kepala Ringan. Jurnal

Universitas Indonesia. Jakarta ISBN 978-602-97846-3-3.

diakses tanggal 21 februari 2015

University of Pittsburgh Medical Centre, (2003), Slow Deep Breathing Technique,

http://www.upmc.com/HealthAtoZ/patienteducation/S/Pages/de

epbreathing(smokingcessation).aspx, diakses tanggal 21 februari

2015

Velkumary, G.K.P.S., & Madanmohan. (2004). Effect of Short-term Practice of

Breathing Exercise on AutonomicFunction in Normal Human

Volunteers. Indian Journal Respiration, (120), 115-121

Wilkinson, Judith. M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan

Intervensi NIC Dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7, Penerjemah

Widyawati.Dkk. EGC. Jakarta.

World Health Organisation (WHO), 2011. Cedera Kepala Ringan. New York

DI SUSUN OLEH -...

Documents

Transcript of DI SUSUN OLEH -...