BAB IPENDAHULUAN

1.1Latar BelakangWorld Health Organization (WHO) memperkirakan 50.000.000-100.000.000 orang terinfeksi virus dengue di seluruh dunia setiap tahunnya, di mana 250.000-500.000 orang menderita demam berdarah dengue (DBD) dan menyebabkan 24.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya.1 Penyakit demam berdarah dengue (DBD) atau yang lebih dikenal dengan sebutan DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Hal ini tampak dari kenyataan bahwa seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkitnya penyakit demam berdarah dengue, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun di fasilitas umum di seluruh Indonesia. Laporan yang ada sampai saat ini penyakit demam berdarah dengue sudah menjadi masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan dan 1800 desa kelurahan di Indonesia.2Di wilayah pengawasan WHO Asia Tenggara, Thailand merupakan Negara peringkat pertama yang melaporkan banyak kasus demam berdarah dengue yang dirawat di rumah sakit. Sedangkan Indonesia termasuk peringkat kedua berdasarkan jumlah kasus DBD yang dilaporkan. Selama awal tahun, epidemik penyakit DBD pada setiap negara kebanyakan menyerang anak-anak dan 95 % kasus yang dilaporkan berumur kurang dari 15 tahun. Kelompok risiko tinggi meliputi anak berumur 5 9 tahun. Philipina dan Malaysia baru-baru ini melaporkan banyak kasus berumur lebih dari 15 tahun. Walaupun Thailand, Myanmar, Indonesia dan Vietnam tetap melaporkan banyak kasus di bawah 14 tahun. Kasus DBD yang berumur lebih 15 tahun banyak dijumpai di Amerika daripada Asia. Di daerah yang sangat endemik seperti di Negara Philipina, Thailand, Myanmar, Malaysia, Singapura, Indonesia dan Vietnam, musim epidemik terjadi di saat musim hujan yang hampir setiap tahun terjadi. Banyaknya penderita sesuai dengan keadaan curah hujan yang hampir setiap tahun terjadi. Kejadian luar biasanya terjadi bulan Mei mencapai puncaknya pada bulan Juni dan Agustus, menurun pada bulan Oktober. Di Indonesia tidak seperti Negara lain, epidemik dimulai sesudah bulan September dan mencapai puncaknya pada bulan Desember.2Penyakit ini disebabkan oleh virus. Infeksi virus dengue, pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue (DBD/DHF) dan demam dengue disertai syok (Dengue Shock Syndrome/DSS) 1-4. Perjalanan penyakit ini sering sukar diramalkan, karena sebagian penderita dengan renjatan yang berat dapat disembuhkan walaupun hanya dengan tindakan pengobatan yang sederhana sedangkan sebagian lain datang ke rumah sakit dalam keadaan ringan kemudian meninggal dunia dalam waktu singkat meskipun terhadapnya telah dilakukan perawatan dan pengobatan yang intensif. Akhir-akhir ini, berkat kemajuan dalam bidang diagnostik dan penanggulangan serta tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat yang makin tinggi, maka angka kematian dari tahun ke tahun makin menurun.5 1.2Tujuan Pada makalah ini akan dibahas lebih lanjut mengenai Demam Berdarah Dengue serta cara pencegahan Demam Berdarah Dengue.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1DefinisiDemam Berdarah Dengue (DBD) merupakan suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Manifestasi klinis demam 2 7 hari disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan, angka kematiannya cukup tinggi. Pada keadaan yang lebih parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan penderita jatuh dalam keadaan syok akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut Dengue Shock Syndrome (DSS).6

Bagan 1.Infeksi Virus Dengue 7

2.2EtiologiPenyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (DEN). Virus ini terdiri atas 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Virus ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Virus ini termasuk family Flaviviridae dalam kelompok Arbovirus. Yang paling sering ditemukan di Indonesia adalah DEN-3. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotipe virus Dengue8. Virus dengue berbentuk batang, yang berukuran kecil sekali yaitu sekitar 35-45 nm, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70oC. 1,2,3,4Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling memberikan perlindungan silang. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri, tergantung waktu dan daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat mencapai 2,6 11,0 % pada tingkat nukleotida dan 1,3 7,7 % untuk tingkat protein. Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya.9Virus Dengue genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope (E), protein pre-membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein non-struktural merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS-1 NS-5. Dalam merangsang pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan pada protein non-struktural yang paling berperan adalah protein NS-1. 10Nyamuk mendapatkan virus ini pada saat melakukan gigitan pada manusia (makhluk vertebrata) yang pada saat itu sedang mengandung virus dengue didalam darahnya (viraemia). Virus yang sampai kedalam lambung nyamuk akan mengalami replikasi (memecah diri/kembang biak), kemudian akan migrasi yang akhirnya akan sampai di kelenjar ludah. Virus yang berada di lokasi ini setiap saat siap untuk dimasukkan ke dalam kulit tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. 11,12Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila jumlah virus sudah cukup, maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia, maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda, dimana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit.13,14 2.3EpidemiologiSejak Januari sampai dengan 5 Maret 2004 total kasus DHF di seluruh propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang (CFR=1,53%). Kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta (11.534 orang) sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3,96%)1. KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003)1. Tidak tertutup kemungkinan peningkatan jumlah kasus dan angka kematian yang cepat disebabkan oleh virus dengue jenis baru karena dengue adalah virus RNA (virus yang menggunakan RNA sebagai genomnya). Virus RNA bermutasi jauh lebih cepat dibanding dengan virus DNA. 15

2.4 Mortalitas dan Morbiditas Demam Berdarah DengueMorbiditas penyakit DHF menyebar di negara-negara Tropis dan Subtropis. Disetiap negara penyakit DHF mempunyai manifestasi klinik yang berbeda. Demam berdarah dengue termasuk self-limiting disease dengan angka mortalitas yang sangat rendah. Dengan penanganan yang benar, angka mortalitas DBD sebesar 5%, dan bila tidak dilakukan penanganan maka angka mortalitas DHF meningkat sampai dengan 50%. 16,17

2.5Patogenesis Demam Berdarah Dengue Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD kurun waktu hampir seratus tahun ini dapat dibagi menjadi dua teori patogenesis, yaitu: pertama, virus dengue mempunyai sifat tertentu, dan yang kedua, pada manusia yang terinfeksi mengalami suatu proses imunologi yang berakibat kebocoran plasma, perdarahan, dan pelbagai manifestasi klinik. Dapat pula kemungkinan patogenesis campuran dari kedua mekanisme tersebut. 18Patogenesis DBD belum sepenuhnya dapat dipahami, namun terdapat dua perubahan patofisiologis yang mencolok, yaitu : 191) Meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia, dan terjadinya syok. Pada DBD terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-48 jam).2) Hemostasis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni, dan koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan.

Infeksi virus dengueDemam, anoreksia, muntahManifestasi perdarahanhepatomegalitrombositopeniaDehidrasi Permeabilitas vaskular naikKebocoran plasma: hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, dan asites.hipovolemiasyokanoksiameninggalPerdarahan saluran cerna

Bagan 2. Patogenesis Infeksi Virus Dengue 7

Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan the secondary heterologous infection hypothesis dapat dilihat pada bagan 3. Hipotesis ini menyatakan bahwa DHF dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Akibat infeksi ke-2 oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan titer tinggi antibodi Ig G anti dengue. 19

Secondary Heterologous Dengue infectionVirus replicationAnaphylatoxin (C3a C5aVirus antibody complexAnnamnestic antibody responseComplement activationComplement histamin level in 24 hours urine vascular permeabilityLeakage of plasmaHt Na+ Fluid in the serous cavitiesSHOCKHypovolemia Anoxia Acidosis > 30% in shock cases 24 48 hours Bagan 3. Patogenesis Syok pada Dengue Hemorrhagic Fever 8

2.6Klasifikasi KlinisDemam berdarah dengue dibagi dalam 4 derajat yaitu 7,8 : Derajat 1 : demam diikuti gejala tidak khas. Satu-satunya tanda perdarahan adalah tes torniquet positif atau mudah memar. Derajat 2 : gejala derajat 1 ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. Derajat 3 : terjadi kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah , hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat 4 : terjadi syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah yang tidak dapat diperiksa.

2.7Diagnosis.Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997, terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis). 5, 13, 15Kriteria Klinis1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 1-7 hari.2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan : Petekia, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi Hematemesis dan atau melena Hematuria Uji tourniquet positif3. Pembesaran hati (hepatomegali). 4. Manifestasi syok / renjatan

Kriteria Laboratoris :1. Trombositopeni (trombosit < 100.000/ml)2. Hemokonsentrasi (kenaikan Hematokrit > 20%) Ditemukannya dua atau tiga gejala klinis yang disertai dengan trombositopenia dan peningkatan hematokrit dapat digunakan sebagai dasar untuk menegakkan diagnosa demam berdarah dengue.

2.8Diagnosis BandingDiagnosis banding demam berdarah dengue yaitu demam chikungunya. Dimana chikungunya haemorrhagik fever (CHF) yaitu demam berdarah yang disebabkan oleh virus chikungunya. Serangan demam pada CHF lebih mendadak, masa demam lebih pendek tetapi suhu di atas 40 C lebih sering ditemukan. Ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan rasa nyeri pada sendi lebih sering dijumpai pada CHF.17 Selain itu dapat didiagnosis banding dengan malaria dan tipoid 16, 17. Pada awal penyakit, infeksi bakteri, virus/protozoa (demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, malaria). Adanya trombositopenia yang jelas dan hemokonsentrasi dapat membedakan DBD dan penyakit yang lain. ITP sulit dibedakan dengan derajat II. Pada hari-hari pertama sulit dibedakan dengan DBD derajat II. Pada ITP, demam cepat hilang, dan tidak ditemukannya hemokonsentrasi, sedangkan pada fase penyembuhan jumlah trombosit pada DBD lebih cepat kembali. Perdarahan juga dapat terjadi pada leukemia dan anemia aplastik. Pada leukemia, demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan anak sangat anemis. Pada anemia aplastik anak sangat anemis dan demam timbul karena infeksi sekunder16. Pada demam dengue, umumnya ditemukan sindrom trias dengue yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan adanya ruam makulopapular yang menghilang pada tekanan. Kelenjar limfa servikal membesar disebut sebagai Castelani's sign 16..2.9PenatalaksanaanPenatalaksanaan pertama pada penderita DBD tanpa penyulit antara lain :17, 18, 191. Tirah baring dan kompres air hangat2. Makanan lunak. Bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum banyak 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula atau sirup) atau air tawar ditambah dengan garam saja.3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres kepala, ketiak, dan inguinal. Antipiretik sebaiknya bukan dari golongan asetosal dan ibupropen.4. Antibiotik diberikan bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder.5. Segera bawa ke dokter/puskesmas/ Rumah Sakit terdekat6. Penderita dengan gejala preshock harus dirawat di Rumah Sakit

Inisial kristaloid 6 cc/kgbb/jamSelama 1-2 jam

MembaikTidak Membaik

Naikkan 10cc/kgbb/jamKristaloid selama 2 jamTurunkan 3cc/kgbb/jamKristaloid selama 6-12 jam

Tidak MembaikMembaik

Membaik

Hentikan cairan IVdalam 24 jam

Turunkan 6cc/kgbb/jam kemudian 3cc/kgbb/jamHentikan setelah 48 jam

Hematokrit turunHematokrit naik

Transfusi darah10cc/kgbb/jamselama 1 jamIV koloid Dextran 40 atau plasma 10cc/kgbb/jamselama 1 jam

Membaik

Ganti dengan kristaloidTurunkan 10 ke 6 ke 3cc/kgBB/jamDan hentikan setelah 48 jam

Bagan 4. Tatalaksana pemberian cairan DHF derajat II 15

Monitor vital sign tiap 4-6 jam Monitor hematokrit dan trombosit minimal tiap hari Balans cairan ketat

Perawatan supportif adalah satu-satunya terapi yang diketahui efekif pada demam berdarah dengue. Saat perjalan ke rumah sakit, pasien sudah dapat dipasang jalur intravena dan mulai diberikan cairan normal saline. Pemberian bolus cairan ditujukan untuk menjaga tekanan darah tetap adekuat. Selain itu, diberikan pula oksigen pada pasien.20Di rumah sakit, perawatan supportif dilanjutkan dengan pemberian cairan normal saline isotonis secara intravena untuk menjaga tekanan darah dan urine output. Bolus 10-20 mL/kg setiap 30 menit diperlukan untuk menjaga tekanan darah. Kateter Foley dapat membantu dalam memonitor urine output. Periode kebocoran plasma tidak lama (24-48 jam) dan cairan intravena dapat dikurangi jika pasien dapat diberikan hidrasi oral. Ketika fase kebocoran plasma mulai membaik, nilai hematokrit mulai menurun sehingga identifikasi perdarahan yang occult sulit dilakukan.20Pemberian transfusi darah dilakukan jika terdapat perdarahan yang signifikan (salah satunya perdarahn gastrointestinal). Dapat pula diberikan fresh frozen plasma atau platelet jika terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC) yang ekstensif. Untuk demam dapat diberikan asetaminofen. Tidak boleh diberikan salisilat atau ibuprofen karena menekan fungsi platelet dan meningkatkan komplikasi perdarahan. Glukokortikoid tidak diindikasikan pada kasus ini.20Pasien dengan demam berdarah dengue atau sindroma syok dengue perlu dimasukkan ke ICU. Pasien dengan demam dengue dapat dialih ke ICU jika berlanjut menjadi sindroma syok dengue. Pasien dapat dipulangkan jika memenuhi kriteria berikut: 1) sudah tidak demam dalam 24 jam, 2) nafsu makan kembali, 3) gambaran klinis membaik, 4) distress pernafasan (efusi pleura) telah hilang, 5) hematokrit stabil, 6) hitung trombosit lebih dari 50 x 103/ uL, 7) monitoring di rumah sakit minimal 3 hari setelah resolusi syok, dan 8) telah dilakukan pengambilan darah kedua untuk pemeriksaan serologis 4-6 minggu setelah sakit.20

2.10Prognosis. Prognosa penderita demam berdarah dengue tergantung pada beberapa faktor seperti: 191) Lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, serta adekuat tidaknya penanganan.2) Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama setelah pemberian cairan parenteral dimulai.3) Adanya demam selama renjatan berlangsung, menunjukkan prognosa yang lebih buruk.4) Ada tidaknya tanda-tanda penurunan fungsi serebral, dimana mengarahkan pemikiran kita pada terjadinya ensefalopati.

2.11Pencegahan Belum ada vaksin untuk mencegah penyakit demam berdarah dengue, dan belum ada obat-obatan khusus untuk penyembuhannya. Dengan demikian pengendalian Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever tergantung pada pemberantasan nyamuk Aedes aegypty. 13Untuk mencapai program pemberantasan vektor yang optimal, sangat penting untuk memusatkan pembersihan pada sumber larva dan harus bekerjasama dengan sektor non-kesehatan seperti organisasi non-pemerintahan, organisasi swasta, dan kelompok masyarakat, untuk memastikan pemahaman dan keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaannnya. 13Atas dasar itu maka dalam pemberantasan penyakit demam berdarah dengue ini yang paling penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk penularnya di tempat perindukannya dengan melakukan 4M- plus, yaitu: 131. Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali atau menaburkan bubuk abate ke dalmnya.2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.3. Mengubur / menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan seperti kaleng bekas, plastik, dan lainnya.4. Memantau apakah terdapat jentik di tempat penampungan air atau tidak.5. Plus yaitu : jangan menggantung pakaian, anjuran untuk memelihara ikan, membubuhkan larvasida dan tidur menggunakan kelambu .

BAB IIIPENUTUP

Dengue hemorrhagic fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam, manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue serotipe 1 (DEN-1), 2 (DEN-2), 3 (DEN-3), dan 4 (DEN-4) yang terutama ditularkan melalui nyamuk Aedes aegypty. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies Aedes lain merupakan vektor yang kurang berperan namun juga dapat menularkan derajat efek yang bervariasi.Pada dasarnya penatalaksanaan demam berdarah dengue atau sindroma syok dengue adalah bersifat simtomatik dan suportif, yaitu mengatasi kehilangan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan Manajemen DBD memerlukan evaluasi segera tanda vital dan tingkat hemokonsenterasi, derajat dehidrasi, dan keseimbangan elektrolit. Pemantauan ketat sangat penting selama sekurang-kurangnya 48 jam karena syok dapat terjadi/kumat dengan cepat pada awal penyakit. Penderita yang mengalami sianosis/mengalami nafas berat harus segera diberi oksigen. Penggantian cepat cairan dan elektrolit secara intravena sering dapat mempertahankan penderita sampai terjadi penyembuhan secara spontan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2 Edisi 3. Jakarta: EGC, 2000; 432-4.

2. R, Marshall JS. Dengue Virus Selectively Induces Human Mast Cell Chemokine Production. Jour of virology 2002; 76 (16): 840819

3. Sri RHH dan Hindra IS. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.h.1-64.King CA, Anderson

4. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention, and control. 2nd Ed. Geneva: WHO Library Cataloguing in Publication Data, 1997.p.1-42.

5. Henchal, Erik A., J. Robert Putnak. 1990. The Dengue Virus.Clinical Microbiology Reviews. Vol.3 No.4. p.376-396..

6. Kristina, Isminah, Leni Wulandari. Kajian Kesehatan Demam Berdarah Dengue. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Jakarta, 2004.

7. Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam berdarah dengue naskah lengkap pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak dan dokter spesialis dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2005.8. Rebecca George. Consensus statement on the management of dengue infection in the paediatric population. Malaysia: Chapter of paediatric, Academy of Medicine of Malaysia, 2002.p.1-14.9. Agus Sjahrurachman. Kinetika respon imun pada infeksi dengue : suatu kajian serosurvai pada kasus infeksi dengue sekunder. Dalam: Agus Sjarurachman, Pemeriksaan serologi pada penyakit infeksi, penyunting. Jakarta: Bagian Mikrobiologi FKUI, 1994.h.63-73.10. Thomas Suroso et al. Pencegahan dan penanggulangan penyakit demam dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2000.h.13-71. 11. Goel A, et al. Dengue Fever A Dangerous Foe. Review Article JIACM 2004; 5(3): 247-5812. Sumarmo S.P.S. Demam berdarah (dengue) pada anak. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia, 1988.h.29-33.

13. Mansjoe A, Triyanti, Savitri R, Warhani WI, Setiowulan W, ed. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Auesculapius, FKUI, 2000

14. Hendarwanto. Dengue. Dalam :Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 199815. Yunanto A, Hartoyo E, Andayani P. Standar pelayanan medis pedoman diagnosa dan terapi bagian/smf.ilmu kesehatan anak edisi II. Banjarmasin : Bagian/ SMF Anak FK. UNLAM/RSUD Ulin, 200616. Nelson, WE. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Text Book of Pediatrics). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000.h.296-8.17. Affandi MB, Agusman S, Dahlan A, Aminullah A, Bakry F, Hassan R, dkk. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI,1997; 593-8.18. Samsi T K. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber Waras Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara, Jakarta Cermin Dunia Kedokteran. 2000; 126: 5-13.19. Brahm U (et al). Pedoman Klinis Pediatri/ M Schwartz (editor). Jakarta: EGC, 2004; 432-4.

20. Isnar HA, Sentochnik D. Dengue [online] eMedicine Pediatrics: General Medicine 2008 [cited December 7th 2009]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/963213-print.

17