CASE REPORT 4

Clinical Exposure 3

Bebby Syafitrie Kusuma Wardani/00000001638

IDENTITAS

Nama : An. K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 15 tahun

Alamat : Teluk Naga

Status pernikahan : Belum Menikah

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis, pada hari Selasa, 24 Maret 2015 bertempat di

Puskesmas Teluk Naga.

Keluhan Utama : Demam tinggi sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi

sejak 4 hari yang lalu, ketika itu diukur oleh ibu pasien mengukur suhu tubuh

pasien 38°C, demam dirasakan oleh pasien mendadak tinggi dan dirasakan terus

menerus sepanjang hari. Bersamaan dengan pasien demam, pasien juga

merasakan menggigil. Menggigil dirasakan pada kedua tangan dan kaki. Setelah

demam, pasien menyangkal adanya berkeringat banyak.

Pasien juga merasakan adanya rasa nyeri pada kedua mata. Nyeri

dirasakan saat pasien membuka kedua matanya. Pasien juga merasakan adanya

pusing, pusing dirasakan oleh pasien seperti berputar dan terdapat nyeri pada

sendi-sendi pada bagian tubuh, terutama sendi tungkai atas dan sendi tungkai

bawah. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien cepat merasa lelah dan lemas.

Lalu keesokan harinya pasien dibawa berobat oleh ibu pasien ke puskesmas, dan

diberi obat untuk 3 hari pengobatan. Obat yang diberi oleh puskemas yaitu obat

penurun panas yang berupa sirup diberikan 3x1 sendok teh , antibiotik yang

diberikan secara oral yang berupa kapsul diberikan 3x1, dan obat pusing yang

diberikan 2x1, namun setelah mengkonsumsi obat dari puskesmas, pasien

belum merasa ada perbaikan.

Sejak 3 hari yang lalu, pasien belum buang air besar. BAB terakhir pasien

berampas, konsistensi lunak dan warnanya kuning kecoklatan, tidak ada lendir,

dan tidak ada darah. Pasien tidak mengeluh adanya gangguan dalam berkemih,

yaitu tidak adanya rasa nyeri dan rasa panas saat berkemih dan warna urin

seperti biasa yaitu kuning muda, tidak ada darah.

Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah sakit, mual dan muntah dirasakan oleh

pasien. Terdapat nyeri ulu hati, setiap pasien makan dan minum, pasien

merasakan adanya mual. Sebelum muntah, pasien merasakan adanya mual

terlebih dahulu. Pasien muntah dengan muntahan berupa air, encer dan

warnanya bening. Setiap pasien muntah, kira-kira seperempat gelas aqua. Nafsu

makan pasien pun berkurang. Pasien mengaku tidak adanya mimisan,

perdarahan pada gusi.

Didapatkan keterangan bahwa Adik pasien mengalami sakit yang serupa.

Diketahui juga bahwa di sekitar rumah pasien, yaitu tetangga pasien kira-kira 2

rumah dari rumah pasien, juga terdapat pasien yang mengalami keluhan yang

sama dengan pasien. Riwayat bepergian ke luar pulau Jawa, seperti Irian, Nusa

Tenggara Timur, Sumatra disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Pengobatan : Tidak ada

Riwayat Operasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Seminggu yang lalu adik pasien dirawat

dengan keluhan serupa

Riwayat Kelahiran

Ibu pasien menyatakan bahwa pasien lahir normal dalam minggu ke-36

dengan berat badan lahir 3,1 kg dan panjang 50 cm pada tanggal 21 Januari 2000.

Nilai APGAR 9/9. Perkembangan psikomotorik pasien selama ini baik. Ibu pasien

menyangkal adanya keterlambatan dalam perkembangan psikomotorik.

Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien telah diimunisasi BCG (bulan 1),

Hepatitis B (Bulan 0,1,6), Polio (bulan 0,2,4,6), DPT (bulan 2,4,6) dan campak

(bulan 9)

Riwayat Nutrisi

Pasien diberikan ASI sampai umur 1 tahun. Ibu pasien tidak memberikan

makanan padat selain ASI, hanya bubur biscuit bayi saat memasuki usia 9 bulan.

Memasuki usia 1 tahun 3 bulan, pasien diberikan makanan berupa nasi, buah-buahan,

dan makanan tambahan lainnya.

Riwayat Lingkungan dan Sosial

Lingkungan perumahan padat, rumah saling berdempetan, jarak dari satu

rumah ke rumah lain dibatasi oleh dinding, keadaan lingkungan tidak terlalu

bersih. Sampah di rumah dibuang 1 minggu sekali. Di depan rumah terdapat kali

dan mengalir dengan lancar, tidak ada sampah pada kali.

Reaksi Pasien

Feelings : Pasien khawatir terhadap demam yang dideritanya.

Insights : Pasien khawatir demam yang di deritanya akan bertambah parah.

Functions : Pasien menjelaskan bahwa hal ini mengganggu aktifitas pasien.

Expectations : Pasien mengharapkan dapat sembuh dan beraktifitas normal kembali.

Pemeriksaan Fisik

Status general : Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TB/BB : 160 cm / 45 kg

Status Gizi : Baik

Tanda – Tanda Vital : - Denyut Nadi : 107 kali/menit

- Pernafasan : 32 kali/menit

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Suhu : 37,5 oC

Inspeksi :

Wajah : Simetris

Kulit : kuning langsat, turgor kembali cepat, tidak ada lesi, tidak

sianosis.

Kepala : rambut hitam,tidak mudah rontok, normosefali, deformitas (-)

Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak

langsung +/+, sklera ikterik -/-, conjunctiva pucat -/-, mata cekung -/-

Telinga : bentuk normal dan simetris, lubang lapang dan sekret atau

darah (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut :

Bibir : mukosa tidak tampak kering, sianosis (-)

Lidah : lidah tampak basah, tidak kotor

Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax :

Paru-paru :

I : Dada statis dan dinamis simetris, lesi kulit -, otot bantu pernafasan -/-,

bentuk dada normal.

P : Pernapasan dada simetris. Tactile fremitus kanan=kiri

P : Perkusi bagian depan sonor pada kedua lapangan paru

A : Suara nafas vesikular +/+ , Ronkhi kasar -/-, Wheezing -/-

Cor :

I : Iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis teraba lemah di ruang antar iga V pada garis aksilaris anterior

P : Batas kanan atas jantung ICS II linea parasternalis dekstra

Batas kanan bawah jantung ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah jantung di ICS V linea midklavikularis sinistra

A : S1,S2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : Rata, lesi (-), massa (-), striae (-)

P : nyeri tekan pada lapang perut (-), nyeri tekan pada ulu hati (+), massa (-),

undulasi (-), hepatosplenomegali (-), ballotement (-/-)

P : Timpani pada seluruh region abdomen, nyeri ketuk (-),shifting dullness (-)

A : Bising usus ± 6x/menit, kesan normal

Ekstremitas :

I : clubbing finger (-/-), deformitas (-/-), valgus, varus (-/-), edema (-/-),

torniquet(+)

P : krepitasi (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat

M : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-)

Resume

Pasien datang dengan keluhan demam tinggi 4 hari yang lalu, demam dirasakan

oleh pasien mendadak tinggi dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Bersamaan

dengan pasien demam, dirasakan menggigil pada kedua tangan dan kaki. Setelah

demam, pasien menyangkal adanya berkeringat banyak. Adanya rasa nyeri pada

kedua mata, pusing, pusing dirasakan oleh pasien serasa berputar dan nyeri pada

sendi-sendi pada bagian tubuh, terutama sendi tungkai atas dan sendi tungkai bawah.

Pasien belum buang air besar sejak 3 hari yang lalu. BAB terakhir pasien berampas,

konsistensi lunak dan warnanya kuning kecoklatan, tidak ada lendir, dan tidak ada

darah. Pasien tidak mengeluh adanya gangguan dalam berkemih. Mual dan muntah

dirasakan oleh pasien 2 hari yang lalu. Setiap makan dan minum, pasien merasakan

adanya mual. Sebelum muntah, pasien merasakan adanya mual terlebih dahulu.

Pasien muntah dengan muntahan berupa air, encer dan warnanya bening. Nafsu

makan pasien pun berkurang. Adik dan tetangga sekitar 2 rumah dari rumah pasien

juga terdapat gejala yang sama serupa. Riwayat bepergian ke luar kota disangkal.

Diagnosis Kerja

Demam berdarah dengue

Diagnosis Banding

Demam thypoid

Diagnostic Reasoning

Diagnosis An. K adalah dengue hemorrhagic fever karena pasien mempunyai

keluhan yang sesuai dengan manifestasi klinis. Diagnosis ini dapat ditegakkan

melalui pemeriksaan fisik yakni ditemukan adanya test tourniquet yang positif dan di

perkuat dengan adik dan tetangga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien.

Review of Disease

Demam dengue (DD) merupakan penyakit demam akut akibat infeksi virus

yang sering disertai gejala sakit kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, kemerahan,

leukopenia. Demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis major,

yaitu: demam tinggi, tanda perdarahan, hepatomegali, dan tanda kegagalan sirkulasi.

Pada kasus yang disertai hipovolemik syok akibat kebocoran plasma disebut sebagai

sindroma syok dengue.

Infeksi virus dengue terjadi di negara-negara Asia Tenggara, Pasifik,

Amerika, daerah mediterania, dan sebagian kecil negara Eropa. Berdasarkan data

WHO angka kejadian DD dan DBD di Indonesia tahun 2007 sekitar 35% populasi

daerah urban, 150.000 kasus dengan 25.000 kasus dilaporkan terjadi di Jakarta dan

jawa barat.

Pada demam dengue, manifestasi klinis yang terjadi tergantung usia. Bayi dan

anak-anak yang terinfeksi virus dengue dapat ditemukan demam dan mukulopapular,

keluhan klinis biasanya tidak berbeda dengan pasien terinfeksi virus pada umumnya.

Sedangkan pada anak yang lebih besar dan dewasa mengalami demam secara

mendadak (terkadang bentuk kurva suhu menyerupai pelana kuda atau bifasik), sakit

kepala, nyeri retro-orbital, nyeri otot dan tulang.6

Pada demam dengue dapat dijumpai trias sindrom, yaitu: demam tinggi, nyeri

seluruh badan, dan timbulnya ruam (rash). Ruam timbul 6-12 jam sebelum suhu

tubuh meningkat untuk pertama kalinya. Ruam bersifat makulopapular yang

menghilang pada tekanan. Ruam dapat terdapat di dada, tubuh serta abdomen,

menyebar ke anggota gerak dan muka. Tanda petechiae atau uji tourniquet positif

dapat ditemukan pad pasien DD.

Gejala klinis lain yang dapat ditemukan adalah anoreksia, konstipasi, nyeri

kolik epigastrium, fotofobia, keringat bercucuran, suara serak dan batuk, epistaksis,

perdarahan gusi, disuria, hipermenoragi dan pembesaran kelenjar limfa servikal.

Kelainan sel darah tepi, seperti leukopenia dan trombositopenia dapat ditemukan.

Hitung jenis leukosit akan bergeser kearah kiri selama periode demam dan akan

kembali normal dalam waktu 1 minggu. Manifestasi klinis DD sangat bervariasi

sehingga sulit untuk meneggakan diagnosis dan dibutuhkan pemeriksaan penunjang.

Demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis, yaitu:

Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari

Nyeri kepala

Nyeri belakang mata

Nyeri otot

Nyeri sendi

Manifestasi perdarahan: petechiae, test torniquet positif, memar,

epistaksis, perdarahan gusi, dan perdarahan saluran cerna.

Hepatomegali

Tanda perembesan plasma: Efusi pleura, ascites, hiponatremia,

hipoalbuminemia

Trombositopenia (trombosit < 100.000 /mcL) dan hemokonsentrasi

(peningkatan Hematokrit > 20%) akibat adanya kebocoran plasma.

Pada DBD yang tidak mendapat pertolongan cepat dan tepat, maka dapat

ditemukan keadaan syok yang ditandai dengan manifestasi kegagalan sirkulasi,

seperti: nadi yang cepat dan lemah, selisih sistole dan diastole < 20 mmHg, hipotensi

(sesuai usia), akral dingin dan pasien cenderung gelisah.

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan

cairan plasma sebagai akibat peningatan permeabilitas kapiler dan perdarahan. pada

pasien DD dapat berobat rawat jalan sedangkan pasien DBD atau DSS harus dirawat

inap untuk diterapi lebih lanjut. Diagnosis dini dan keterampilan mengatasi masa

masa peralihan dari fase demam ke fase fase kritis merupakan kunci keberhasilan

tatalaksana DBD/DSS.