BAB ISTATUS PASIEN

1.1 Identitas PasienNama: An. ZJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 9 bulan Agama: IslamMRS: 27 September 2014 1.2 Anamnesa (Alloanamnesa)Keluhan Utama: Demam sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan: Anak tidak mau makan Anak tidur terus

Riwayat Penyakit Sekarang:Anak demam sejak 4 hari SMRS. Sebelumnya, 1 minggu yang lalu anak mengalami batuk-pilek disertai demam, batuk tidak berdahak, dan anak diberikan obat warung kemudian anak sembuh 2 hari setelah sembuh dari batuk pilek anak mengalami demam. demam dirasakan tinggi mendadak dan terus-menerus, demam hanya turun saat diberikan obat penurun panas saja tapi beberapa 1 jam kemudian anak kembali demam. anak tidak mau makan tapi masih mau minum seperti biasa, tidak ada muntah, BAB/BAK seperti biasa. 3 hari kemudian anak masih demam sehingga orangtua membawa anak berobat ke Bidan setempat. Dari bidan anak mendapat terapi obat puyer dan obat penurun panas melalalui anus. Kemudian anak tidur terus sampai jam 11 malam sehingga untuk makan dan minum saja anak harus dibangun, orang tua sempat mambangunkan anak beberapa kali untuk memberikan minum, tetapi tidak banyak, pada tangan dan kaki anak mulai keluar bercak kemerahan berwarna merah. Pada jam 12 malam anak mulai merengek/rewel terus dan anak mulai demam lagi, BAB encer 1xEsok harinya orang tua merasa kaki-tangan anak teraba dingin, BAK sulit di nilai karena anak menggunakan pampers. Karena khawatir, orangtua membawa os ke Poliklinik RSIJ

Riwayat Penyakit Dahulu: Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat Alergi: Alergi obat dan makanan disangkalRiwayat Pengobatan: Os sudah diberikan obat penurun panas dan sudah di bawa berobat ke bidan tapi tidak ada perubahanRiwayat Psikososial: Keponakan orang tua pasien yang berusia 6 tahun menderita keluhan yang sama dan tinggal serumah. Di lingkungan tempat tinggal pasien ada 3 anak yang menderita keluhan yang sama dan dirawat.Riwayat Kehamilan :Ibu os rutin berobat ANC ke Dokter setiap bulan, tidak pernah sakit selama hamilRiwayat Persalinan: Anak lahir SC karena Letak LintangBBL: 2200 gr PBL: 48 cmRiwayat Imunisasi: BCG 1xHepatitis B 3xPolio 4xDPT 3xCampak : - ..karena anak demamKesimpulan : Imunisasi dasar tidak di lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang: Motorik kasar Mulai tengkurap sejak usia 3 bulan dan duduk saat usia 7 bulan Motorik halus Memegang benda dan membenturkannya usia 6 bulan Bahasa Mulai mengoceh saat usia 4 bulan Personal sosial Takut pada orang lain usia 6 bulanKESAN: Tumbuh kembang sesuai usiaRiwayat Makanan: SUSU FORMULA Sejak lahir Makanan keluarga Makan nasi dan sayur 3x/hr sejak usia 7 bulanAnak selalu makan nasi lengkap dengan lauk dan sayuran, anak paling suka megkonsumsi sayur beningKesan: kuantitas dan kualitas makan anak dalam batas normal1.3 Pemeriksaan Fisik

KU: Tampak Sakit BeratKesadaran : ApatisTTV:TD: Tidak dilakukan Suhu: 35,90 C Pernapasan: 45x/menit, thorako-abdominal Nadi: 140x/menit, lemah SP02: 100%, terpasang O2 nasal 1 lt/mntKesan: keadaan umum dan tanda-tanda vital masuk ke tanda-tanda syokAntropometri:Berat badan:7,7 kgTinggi Badan:68 cmStatus gizi: BB/U= 7,7 / 9,2 x 100 % = 83,69 % (gizi baik)TB/U = 68 / 72 x 100 % = 94,4 % (baik)BB/TB = 7,7 / 8 x 100 % = 96,25 %(gizi baik)Kesan Gizi: Gizi baik

STATUS GENERALISATA Kepala Bentuk : normochepal , Lingkar Kepala : 43 cmUbun-ubun: sudah menutup, cekung (-) Mata Reflex pupil (+), isokor Sklera ikterus (-) Konjungiva anemis (-) Hidung Deviasi septum nasi (-) Pernafasan cuping hidung (-) Sekret (-), epistaksis (-), Lidah dan Mulut Sianosis (-) Mukosa bibir kering (+) Perdarahan gusi (-) Terpasang NGT Kulit dah KGB Bercak kemerahan (+) Tidak terdapat pembesaran KGB axilla & inguinal Leher Pembesaran KGB (-) Retraksi Supra sternal (-) Kesan: kepala dalam batas normal

Thoraks: Normochest Inspeksi Dada : simetris kanan kiri Retraksi: -/-Palpasi Vocal premitus: simetris kanan kiri Dada tertinggal: -/-Nyeri tekan: -/-Massa: -Perkusi paru : Sonor +/+ Auskultasi : Vesikuler Wheezing : -/- Ronki: -/- Jantung: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Kesan: thoraks dalam batas normalAbdomen :Inspeksi: distensi abdomen (+) Auskultasi : bising usus (+)Palpasi : turgor kembali lambat (-), hepatomegali sulit di nilaiPerkusi : timpani, asites (-) Kesan: inspeksi, auskultasi dan perkusi abdomen dalam batas normal, sedangkan palpasi hepatomegali sulit di nilai Ekstremitas : atasbawahSianosis : -/--/- Akral: dingin dinginOedem : -/--/-Petekie : +/++/+ RCT > 3 detik Kesan: akral dingin dan RCT memanjang (tanda-tanda syok)1.4 LaboratoriumPemeriksaan tanggal 27/09/2014....PagiPemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Hematologi Rutin :HaemoglobinJml LeukositHematokritJml TrombositEritrositMCV/VERMCH/HERMCHC/KHER14,712,79431106,23692434

g/dLribu/L%ribu/L10^6/ LfLpgg/dL10,5 - 12,96.00 17.5035 43217 4913.60 5.2074 10621 3328 - 32

Tgl 27/09/2014 jam 17.00PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Hematologi Rutin

HaemoglobinJml LeukositHematokritJml TrombositGDSNatriumKaliumKlorida13,48.463985851355.398

g/dLribu/L%ribu/Lmg/dLmEq/LmEq/LmEq/L

10,5 - 12,96.00 17.5035 43217 49170 200135 1473,6 5,894 - 111

1.5 ResumeAn. 9 bulan, Demam sejak 4 hari SMRS. Sebelumnya anak batuk-pilek tetapi sudah sembuh. 2 hari kemudian anak demam, disertai BAB encer 1x, anak tidak mau makan dan minum, anak tidur terus. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: Pemfis: KU: tampak sakit berat, Kesadaran: ApatisT : 35,9oC RR : 45 x /mnt HR : 140 x/ mnt, lemah Ekstremitas : Akral dingin, Ptekie (+)Laboratorium:Hb: 14,7 g/dLHt: 43%Trombosit: 110 ribu/L1.6 Assesment Febris Gangguan tingkat kesadaran Gangguan hemodinamik

1.7 DiagnosisD. Imunisasi : Imunisasi Dasar Belum Lengkap D. Tumbuh kembang : Tumbang Sesuai Usia D. Gizi : Gizi baik D. Klinis : DHF stadium III

1.8 Diagnosis kerjaDHF stadium III

1.9 Rencana terapiOksigenisasi O2 lembab 1 L/menit IVFD:RL/Asering : 80 cc / jam (habis dalam 2 jam) ...Selanjutnya 16 tts/mntCeftriaxone 1 x 600 mgProbiotik 2 x1 schParacetamol dropp3 x 0,8 mlDiet bubur nasi tanpa santan 800 kalori

1.10 Rencana pemeriksaan penunjangCek HHTL / 6 jamFOLLOW UPTgl/JamSOAP

28-09-1408.00 WIBDemam (-), mimisan (-), bintik merah berkurang, BAK lancar, kembung (+)HR:120 x/menitRR:30 x/menitS:36,0 oCPetekie berkurangCairan NGT coklatBalance: +992,5h/ lab tgl 31-10-11Hb:13,6 g/dLLksit:11,10Trbsit:70Ht:39

DHF sakit hari ke-5-Cek HHTL / 6 jm-Aped 250 cc/hr(10 cc/jam)-Asering 450cc/hr (18,7 cc/jam)-Inj Rantin 2x10mg-Eks lasix 2x10 mg-R/ pindah ruangan

29-09-1408.00 WIB(os sudah di Bangsal Badar)Anak msh tidak mau makanHR:120 x/menitRR:26 x/menitS:36,6 oC

h/ lab tgl 1-10-131Hb:10,9 g/dLLksit:7,07Trbsit:68Ht:32

DHF sakit hari ke-6 dengan perbaikan-Cek HHTL/12jm-Inf RL 10 tpm-Ceftriaxone iv 1x600 mg-Rantin stop-Lasix stop-Ma/mi bebas

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. INFEKSI VIRUS DENGUEPenyakit Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia.Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) sampai demam berdarah dengue disertai syok (dengue shok syndrome = DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, dengan kasus DBD dan DSS yang dirawat di rumah sakit sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan merupakan dasarnya.Perbedaan patofisiologik utama antara DD/DBD/DS dan penyakit lain ialah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah.

B. EPIDEMIOLOGIIstilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada tahun 1953. Di Jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969, pada saat ini DBD sudah endemis di banyak kota-kota besar, bahkan sejak tahun 1975 penyakit ini talah berjangkit di daerah pedesaan. Berdasarkan jumlah kasus DBD, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand. Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat dari 0,05 (1968), menjadi 8,14 (1973), 8,65 (1983) dan mencapai angka tertinggi pada tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang. Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai Negara bervariasi disebabkan beberapa faktor, antara lain status umur penduduk, kepadatan vector, tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotype virus dengue dan kondisi meteorologis. Pada awal terjadinya wabah di sebuah Negara, pola distribusi umur memperlihaatkan proporsi kasus terbanyak berasal dari golongan anak berumur < 15 tahun (86-95%). Namun pada wabah selanjutya, jumlah kasus golongan usia dewasa muda meningkat.

C. ETIOLOGIVirus dengue termasuk group B arthropod bone vius (arboviruses) dan sekarang dikenal sebagai genus flavivius, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3, den-4. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain.Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe den-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.

D. PATOGENESISMekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat menimbulkan gejala klinis DBD seperti pada manusia. Hingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis yang menyatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

E. MANIFESTASI KLINIK

Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah.fenomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dari DD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Perbedaan gejala antara DBD dan DD tertera pada tabel berikut :

DDGEJALA KLINISDBD

++Nyeri Kepala+

+++Muntah++

+Mual+

++Nyeri otot+

++Ruam kulit+

++Diare+

+Batuk+

+Pilek+

++Limfadenopati+

0Obstipasi+

+Uji turniquet +++

++++Petekie+++

0Perdarahan sal cerna+

++Hepatomegali+++

+Nyeri perut+++

++Trombositopenia++++

0Syok+++

Keterangan : (+): 25%, (++):50%, (+++):75%, (++++):100%

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tourniquet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus yang tersebar di anggota gerak, muka, aksila seringkali ditemukan pada masa dini demam. Sedangkan pada masa konvalesens seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan/telapak kaki. Pada DBD syok, setelah demam berlangsung salama beberapa hari keadaan umum tiba-tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari sakit ke 3-7. Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan lembut. Anak tampak lesu, gelisah, dan secara cepat masuk dalam fase syok.

Patokan diagnosis DBD (WHO) berdasarkan gejala klinis dan laboratorium KlinisDemam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari1. Manifestasi perdarahan, minimal uji tourniquet positif dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekia, purpura,ekimosis,epistasis,perdarahan gusi), hematemesis dan melena.2. Pembesaran hati3. Syok yang ditandai nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun (20mmHg), tekanan darah menurun (tekanan sistol 80mmHg) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung , jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, dan timbul sianosis disekitar mulut.

LaboratoriumTrombositopenia (100.000/ul) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai hematokrit 20% dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen. Ditemukannya dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk klinis membuat diagnosis DBD. Dengan patokan ini 87% kasus tersangka DBD dapat didiagnosis dengan tepat, yang dibuktikan olah pemeriksaan serologis, dan dapat dihindari diagnosis berlebihan.

WHO (1975) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 Derajat yaitu :1. Derajat IDemam di sertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet +.2. Derajat IIDerajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/ perdarahan lain3. Derajat IIIDitemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, Tekanan nadi menurun ( 10 kg) Jenis cairan: kristaloid (RL, RLD, RA, RAD, NaCL 0.9%) dan koloid.a. Tatalaksana Demam DengueSebagian besar anak dengan Demam Dengue dapat dirawat di rumah dengan memberikan nasehat perawatan kepada orang tua anak. Berikan anak banyak minum dengan air hangat atau larutan oralit untuk mengganti cairan yang hilang akibat demam dan muntah. Berikan parasetamol untuk demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-obatan ini dapat merangsang perdarahan. Anak harus dibawa ke rumah sakit apabila demam tinggi, kejang, tidak mau minum atau muntah terus menerus.

b. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syokAnak dirawat di rumah sakit Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah atau air sirup atau susu untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah atau diare Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-obatan ini dapat merangsang terjadinya perdarahan Berikan infuse sesuai dengan derajat dehidrasi sedang Berikan hanya larutan isotonic seperti Ringer Laktat atau Asetat Kebutuhan cairan parenteral : Berat badan < 15 kg: 7 ml/kgBB/jam Berat badan 15-40 kg: 5 ml/kgBB/jam Berat badan > 40 kg: 3 ml/kgBB/jam Pantau tanda vital dan dieresis tiap jam, serta periksa laboratorium : HHTL tiap 6 jam Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan Apabila terjadi perburukan klinis, berika tatalaksana sesuai dengan tatalaksaa syok terkompensasi (compensated shock).

c. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan syok Perlakukan hal ini kegawatdaruratan. Berikan Oksigen 2-4 liter/menit secara nasal Berikan 20 mg/kgBB larutan kristaloid seperti Ringer Laktat atau Asetat secepatnya Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya, maksimal 30 menit, atau pertimbangkan pemberian Koloid 10-20 ml/kgBB/jam, maksimal 30 ml/kgBB/24 jam Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan Hemoglobin menurun, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi, berikan transfuse darah/komponen Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler & perfusi perifer mulai membaik, tekana dahi melebar. Jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 26-48 jam.

DBD derajat I dan II tanpa peningkatan HTGejala klinis: demam 2-7 hari, uji tourniquet + / perdarahan spontan

Lab: HT tdk meningkatTrombositopenia ringanPasien tidak dapat minumPasien muntah terus menerusPasien masih dapat minumBeri minum1-2 L/hrJenis minuman:air putih,teh manis,sirup,jus buah,susu,oralitBila suhu >38,5 0C beri parasetamolBila kejang beri obat antikunfulsifPasang infus NaCl 0,9%: dekstrosa 5%(1:3)Periksa HHTL 6-12 jamHT naik / TR turunMonitor gejala klinis dan LabPerhatikan tnd syokPalpasi hati setiap hariUkur diuresis setiap hariAwasi prdrhnPeriksa HHTL 6-12jamInfus ganti RLPerbaikan klinis n labPulang

Kriteria memulangkan Pasien: Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Klinis perbaikan hematokrit stabil Trombosit > 50.000/ul dan cenderung meningkat Tidak dijumpai distres pernapasan 3 hari setelah syok teratasi

I. PENCEGAHANPencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu :1. LingkunganMetode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh: Menguras bak mandi/penampungan air sekurang-kurangnya sekali seminggu. Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali. Menutup dengan rapat tempat penampungan air. Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar rumah dan lain sebagainya.

2. BiologisPengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang), dan bakteri (Bt.H-14).3. KimiawiCara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan 3M Plus, yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dll sesuai dengan kondisi setempat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Cetakan 1. WHO. 2009.

2. Garna, Herry. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-3. Bandung: FK UNPAD. 2005.

3. Soedarmo, Sumarno S. Purwo, dkk. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi kedua. Jakarta: IDAI. 2010.

4. Standar Pelayanan Medis RSUP DR. SARDJITO Fakultas Kedokteran UGM 1999.

24

Tatalaksana DBD derajat II dengan peningkatan Ht >20%Cairan awal 6-7ml/kgBB/jamTetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jamMonitor tanda vitalHb,Ht,trombo tiap 6-12jamPerbaikanGelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi 48 jamsetelah syok teratasiLanjutkan cairan 20mg/kgBB/jam + Dekstran/FPP 10-20ml/kgBB/jam ( max 30 )

Koreksi asidosis Evaluasi 1 jamTidak teratasiTeratasiHtturunnaikKoloid20ml/kgBBTransfusi darah segar10 ml/kgBB diulangSesuai kebutuhan42Secondary heterologous dengue infectionReplikasi virusAnamnestic antibody responsKompleks virus-antibodiAktifasi komplemenAnafilatoksin (C3a, C5a)Komplemen menurunHistamin dalam urin Permeabilitas kapiler meningkatPerembesan plasmaHipovolemiaSyokMeninggalAsidosisAnoksiaHt meningkatNatrium turunCairan dalam rongga serosa30% kasus syok26