Dewi Prasetyawati

1102010071

Skenario 2 blok Urin

1. Memahami dan menjelaskan anatomi saluran kemih bagian bawah

1. Makro

Vesika Urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

PENDARAHAN

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.

PERSYARAFAN

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.

Uretra

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).

Saluran terakhir dari sistem urinarius Mulai dari orificium urethra internum sampai orificium urethra externum Pada laki-laki, urethra terbagi atas 3 daerah :

1. Urethra pars prostatica 2. Urethra pars membranacea 3. Urethra pars cavernosa

Urethra Pars Prostatica Þ Mulai dari orifisium urethra internum sampai urethra yang ditutupi oleh Glandula

prostat & berada di rongga pelvis.

Uretra Pars Membranacea Þ Mulai dari urethra pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa (paling

pendek= 1-2 cm)

Uretra Pars Cavernosa Þ Mulai dari daerah bulbus penis sampai orifisium urethra externum, berjalan dalam

corpus cavernosa urethra (penis)12-15 cm.

Sedann uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

PERDARAHAN

a.dorsalis penis a.bulbo urethralis

PERSARAFANCabang-cabang n.pudendus

2. Mikro

VesikaUrinaria

• Mukosa

– Dilapisi epitel transisional, dengan

ketebalan 5-6 lapisan sel, pada saat teregang menjadi 2-3 lapis sel

– Pada permukaan terdapat sel payung

Waktu vesika teregang, sel pada lapisan paling atas menjadi gepeng

• Tunika muskularis terdiri dari otot polos tiga lapis, sebelah dalam longitudinal, tengah sirkular dan sebelah luar longitudinal

• Tunika muskularis terdiri dari otot polos tiga lapis, sebelah dalam longitudinal, tengah sirkular dan sebelah luar longitudinal

Uretra

• Pada wanita lebih pendek

• Hanya berfungsi membawa urin dari vesika urinaria

• Urethra laki2 selain membawa urin juga berfungsi menyalurkan sperma pada ejakulasi

Uretra Wanita

• Pendek, 4-5 cm

• Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak

• Dipertengahan urethra terdapat sphinter eksterna (muskular bercorak)

Uretra Laki-Laki

– Pars prostatica

• Paling dekat ke vesica urinaria

• Ductus ejaculatorius bermuara dekat

verumontanum, (tonjolan kedalam lumen),

dimana cairan seminal msk dlm uretra

• Dilapisi epitel transitional

– Pars membranosa

• Dilapisi epitel bertingkat torak

• Dibungkus oleh sphincter urethra externa

(voluntary)

– Pars bulbosa/spongiosa

• Terletak didalam corpus spongiosum penis

• Umumnya dilapisi epitel bertingkat torak

dibeberapa tempat terdapat epitel berlapis gepeng

– Pars pendulosa

• Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis

• Kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang urethra, terutama pada pars

pendulosa

Uretra Laki-laki

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi berkemih (proses berkemih, pengaruh refleks

berkemih, lintasan persyarafan)

PROSES MIKSI

Mekanisme proses Miksi ( Mikturisi ) Miksi ( proses berkemih ) ialah proses di mana kandung kencing akan mengosongkan dirinya waktu sudah penuh dgn urine. Mikturisi ialah proses pengeluaran urine sebagai gerak refleks yang dapat dikendalikan (dirangsang/dihambat) oleh sistim persarafan dimana gerakannya dilakukan oleh kontraksi otot perut yg menambah tekanan intra abdominalis, dan organ organ lain yang menekan kandung kencing sehigga membantu mengosongkan urine.

Reflex mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom, yg dikendalikan oleh suatu pusat di otak dan korteks cerebri. Reflex mikturisi merupakan penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk proses mikturisi sebagai berikut :

1. Pusat yang lebih tinggi menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian, kecuali bila mikturisi diinginkan

2. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi reflex mikturisi, dengan cara sfingter kandung kemih eksterna terus-menerus melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya

3. Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi sacral untuk membantu memulai reflex mikturisi dan pada saat yang sama menghambat sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi.

MEKANISME BERKEMIH

Dalam keadaan normal kandung kemih dan uretra berhubungan secara simultan dalam penyimpanan dan pengeluaran urin.Selam penyimpanan, leher kandung kemih dan uretra proksimal menutup, dan tekanan intra uretra berkisar antara 20-50 cmH2O.Sementara itu otot detrusor berelaksasisehingga tekanan kandung kemih tetap rendah.

Mekanisme berkemih terdiri dari 2 fase, yaitu fase pengisian dan fase pengosongan kandung kemih

1.      Fase pengisian (filling phase)

Untuk mempertahankan kontinensia urin, tekanan intra uretra selamanya harus melebihi tekanan intra vesikal kecuali pada saat miksi.Selama masa pengisian, ternyata hanya terjadi sedikit peningkatan tekanan intra vesika, hal ini disebabkan oleh kelenturan dinding vesikal dan mekanisme neural yang diaktifkan pada saat pengisian vesika urinaria.Mekanisme neural

ini termasuk refelk simpatis spinal yang mengatifkan reseptor ᵦ pada vesika urinaria dan menghambat aktifitas parasimpatis. Selama masa pengisian vesika urinaria tidak ada aktivitas kontraktil involunter pada detrusor.Tekanan normal intra vesika maksimal adalah 50 cm H2O sedangkan tekanan intrauretra dalam keadaan istirahat antar 50-100 cm H2O.Selama pengisian vesika urinaria,tekanan uretra perlahan meningkat. Peningkatan pada saat pengisian vesika urinaria cenderung kerah peningkatan aktifitas otot lurik spinchter.Refelek simpatis juga meningkatkan stimulasi reseptor a pada otot polos uretra dan meningkatkan kontraksi uretra pada saat pengisian vesika urinaria.

2.      Fase miksi (Voiding phase)Selama fase miksi terjadi penurunan tekanan uretra yang mendahului kontraksi otot detrusor. Terjadi peningkatan intravesika selama peningkatan sensasi distensi untuk miksi.Pusat miksi terletak pada batang otak.Reflek simpatis dihambat, aktifitas efferent somatic pada oto lurik spinchter dihambat dan aktifitas parasimpatis pada otot detrusor ditingkatkan.Semua ini menghasilkan kontraksi yang terkoordinasi dari otot detrusor bersamaan dengan penurunan resistensi yang melibatkan otot lurik dan polos uretra.Terjadi penurunan leher vesika urinaria dan terjadi aliran urin. Ketika miksi secara volunter, dasar panggul berkontraksi untuk meninggikan leher vesika urinaria kearah simfisis pubis,leher vesika tertutup dan tekanan detrusor menurun.

Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara  sebagai berikut : Mula-mula, orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex mikturisi dan secara bersamaan menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari 5-10 milimeter urin di dalam kandung kemih.

Atau dapat dijelaskan melalui skema berikut :

Pertambahan vol urine → tek intra vesicalis ↑ → keregangan dinding vesicalis (m.detrusor) → sinyal-sinyal miksi ke pusat saraf lebih tinggi (pusat kencing) → untuk diteruskan kembali ke saraf saraf spinal → timbul refleks spinal → melalui n. Pelvicus → timbul perasaan tegang pada vesica urinaria shg akibatnya menimbulkan permulaan perasaan ingin berkemih.

Proses Miksi (Rangsangan Berkemih).

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.

Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut – serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf – saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh.

Bila terjadi kerusakan pada saraf – saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus – menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira – kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis

bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

3. Memahami dan menjelaskan infeksi saluran kemih

1. Definisi

Infeksi saluran kemih ( ISK ) adalah ditemukannya bakteri pada urin kandung kemi, yang umumnya steril

2. Etiologi

Biasanya bakteri enterik, terutama escherichia coli pada wanita. Gejala bervariasi tergantung dari variasi jenis bakteri tersebut. Pada pria dan pasien rumah sakit, 30-40% disebabkan proteus, stafilokok, dan bahkan pseudomonas. Bola ditemukan, kemungkinan besar tedapat kelainan saluran kemih. Namun harus diperhitungkan kemungkinan kontaminasi jika ditemukan lebih dari satu organisme.

3. Epidemiologi

Infeksi saluran kemih ( ISK ) tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.

Selama priode usia berapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK di bandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarag di laporkan, kecuali disertai faktor predisposisi( pencetus ).

Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama priode sekolah (school girls) 1% meningkat mencapai 30% baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi seperti di bawah ini :

Litiasis Obstruksi salarun kemih Penyakit ginjal polikistik Nekrosis papilar Diabetes melitus pasca transplantasi ginjal Nefropati analgesik Penyakit sikle-cell Senggama Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron Kateterisasi

4. Klasifikasi

Infeksi saluran kemih ( ISK ) bawah

Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender :

1. Perempuan- Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria

bermakna- Sindrom uretra akut ( SUA ). Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sintitis

tanpa ditemukan mikroorganisme ( steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobik.

2. Laki-laki

Persentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostetitis, epidimidis dan uretris.

Infeksi saluran kemih ( ISK ) atas

1. Pielonefritis akut ( PNA ) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

2. Pielonefritis kronik ( PNK ) mungkin akibat lanjut dari infeksi berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah mennyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan hubungn antara bakteriuria asimtomatik dengan pielonefritis kronik

5. Patogenesis

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebih.(1) Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau steril.

Patogenesis ISK sangat kompleks karena melibatkan beberapa faktor seperti faktor pejamu dan faktor organisme penyebab

Ada empat macam cara masuknya kuman ke dalam saluran kemih (Bahnson,1992; Schaeffer,1998; Purnomo,2000). 1. Infeksi Aesenden (Ascending Infection)

Kuman masuk melalui uretra adalah penyebab paling sering dari infeksi saluran kemih, baik pada pria maupun wanita. Pada keadaan normal bakteri dalam urine kandung kemih biasanya akan dikeluarkan sewaktu berkemih, tetapi keadaan ini tidak akan dijumpai bila ada urine stasis. Kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, preputium penis, kulit perineum dan sekitar anus cenderung lebih sering menyebabkan infeksi saluran kemih asenden. Pubertas, hubungan seksual sebagaimana ada istilah “honeymoon cystitis” dan melahirkan juga mempertinggi resiko terjadinya infeksi saluran kemih pada wanita. Pada pria aktifitas seksual juga mempertinggi terjadi infeksi saluran kemih. 2. Melalui Aliran Darah (Hematogenous Spred)

Penyebaran melalui aliran darah jarang terjadi, pada kasus-kasus tuberkulosis, abses ginjal dan abses perinefrik. Sebaliknya bakteri sering masuk

kealiran darah pada penderita infeksi akut, ginjal dan prostat. Bakteriemia karena komplikasi infeksi saluran kemih ini lebih sering terjadi.3. Melalui Aliran Lymph (Lymphatogenous Spread)

Infeksi saluran kemih melalui lymph, walau sangat jarang namun dapat terjadi. Kemungkinan bakteri patogen masuk melalui aliran lymph rektum atau koloni menuju prostat atau kandung kemih, dapat juga melalui aliran lymph peri-uterina pada wanita. 4. Penyebaran Langsung dari Organ Sekitarnya

(Direct Extension From Other Organ) Abses intra peritoneum khususnya yang disebabkan oleh peradangan usus halus, radang pelvik yang berat pada wanita, abses para vesikal dan fistel saluran kemih (khususnya fistel vesikovagina dan vesiko intestinal) dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dengan cara penyebaran langsung.

5. Faktor Yang Mempermudah Terjadinya Infeksi Saluran Kemih Walaupun telah diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi saluran kemih

paling sering berasal dari daerah perineum (faecal origin) tetapi faktor yang menyebabkan bakteri ini dapat menginvasi saluran kemih dan menimbulkan infeksi masih belum diketahui sepenuhnya. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa infeksi saluran kemih dimulai dengan melekatnya bakteri pada sel epitel saluran kemih. Sekarang diyakini bahwa infeksi saluran kemih adalah suatu proses dinamika yang menyertai perubahan pada sel bakteri dan pada sel penderita (Purnomo,2000).

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostate – vas deferens – testis (pada pria) buli-buli – ureter, dan sampai ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antar mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat. Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah :

1. pertahanan lokal dari host2. peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas kekebalan humoral

maupun imunitas seluler.Faktor yang meningkatkan kepekaan terhadap ISK

GENETIK BIOLOGIS PERILAKU LAINNYAStatus nonsekretorik

Kelainan kongenital

Senggama Operasi Urogenital

Antigen Golongan darah ABO

Riwayat infeksi saluran kemih sebelumnyaDiabetes Inkontinesi

Penggunaan Diafragma kondom,SpermisidaPenggunaan antibiotic terkini

Terapi Estrogen

6, Patofisiologi

Pada individual normal biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi miroorganisme nonpatogen fastidious gram (+) dan gram (-).Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih.Pada beberapa pasien tertentu invasi MO dapat mencapai ginjal.proses ini dipermudah refluks Vesioureter.Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat stafilokokus aureus.Dikenal Nephritis Lohlein PNA sebagai akibat lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negative.

7. Manifestasi klinisManifestas klinis dari penyakit infeksi saluran kemih umumnya adalah sebagai berikut:

► rasa sakit pada punggung► adanya darah pada urin (hematuria)► adanya protein pada urin (proteinuria)► urin yang keruh► ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar► demam► dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia)► tidak nafsu makan ► lemah dan lesu (malaise)► rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)► rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita)► rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)

Gejala dan tanda ISK ATAS : seperti Pielonefritis dapat berupa demam , menggigil , malaise umum , anoreksia , mual , muntah , dan nyeri atau rasa sakit pada pinggul atau sudut Costovertebra. Gejala dan tanda ISK BAWAH : seperti Sistitis yang klasik adalah disuria , frekuensi atau sering berkemih , Urgensi (kadang-kadang ada inkontinensia ringan), Nokturia (sering kencing pada malam hari) , Nyeri suprasimpisis , nyeri pada pinggul bawah , peranakan terasa turun , dan hematuria pada akhir berkemih (urin merah). Gejala dan tanda diatas ditemukan pada ISK simtomatik , tetapi banyak pula ditemukan ISK yang tidak memperlihatkan gejala (bakteriuria asimtomatik). Pada wanita hamil dengan ISK asimtomatik sering dapat menjadi ISK simtomatik seperti sistitis atau Pielonefritis . Bila ini terjadi dapat menimbulkan kejadian abortus atau partus prematurus.

Tanda-tanda ISK tidak khas, sebagian diantaranya bahkan tanpa gejala. Biasanya, keluhan yang sering dijumpai antara lain:●Nyeri saat kencing (disuria)●Kencing sedikit-sedikit dan sering (polakisuria) * bhs jawa: anyang-anyangen ●Nyeri di atas tulang kemaluan atau perut bagian bawah (suprapubik)Tanda-tanda tersebut dapat dikelompokkan berdasarkan bagian saluran kencing yang terinfeksi.

1.ISK bagian bawah: biasanya ditandai dengan keluhan nyeri atau rasa panas saat kencing, kencing sedikit-sedikit dan sering, rasa tidak nyaman di atas tulang kemaluan (suprapubik)2.ISK bagian atas: ditandai dengan keluhan nyeri atau rasa tidak nyaman di pinggang, mual, muntah, lemah, demam, menggigil, sakit kepala

8. Diagnosis

Anamnesis

ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria. Pemeriksaan fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin.

Pemeriksaan penunjang

Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan. (Sukandar, E., 2004)

Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning. (Sukandar, E., 2004)

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ISKPemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:

Analisa Urin (urinalisis)

Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang bertujuan untuk mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan ginjal, dan diabetes. Pada pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan leukosit yang jumlahnya >10/LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop, maka hal ini merupakan tanda tidak normal. Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu, leukosit >10 kemungkinan menandakan adanya ISK.

Cara Pengambilan Sampel

Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril.

a. Punksi Suprapubik

Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK.

b. Kateter

Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik.

c. Urin Porsi Tengah

Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita :

1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai.

2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi.

5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria :

1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai.

2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah.

4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.

5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.1

Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan.2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam.

d. Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi yaitu :

1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra,2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi

buli-buli,3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat,4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

Pemeriksaan laboratorium

1. Analisa Urin (urinalisis)Pemeriksaan urinalisis meliputi:- Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).

Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin.

- Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin)Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.

2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)Pemeriksaan bakteriologis meliputi:- Mikroskopis.

Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.

- Biakan bakteri.Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.

3. Pemeriksaan kimiaTes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.

4. Tes Dip slide (tes plat-celup)Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri.

5. Pemeriksaan penunjang lainMeliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya.

Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:

1. Bakteriologi / biakan urin

Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:

- Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).- Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.- Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca

keteterisasi urin.- Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.

- Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan

Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman.

1. Interpretasi hasil biakan urin

Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut:

a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria

bermakna- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut

bakteriuria asimtomatik- Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda

asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.

Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih.Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:

- > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut – turut.

- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar.

- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih.

- > 10.000 CFU/ml urin kateter.- Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih:

a. Faktor fisiologis- Diuresis yang berlebihan- Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat

- Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)- Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat- Terdapat bakteriofag dalam urinb. Faktor iatrogenic- Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia- Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnyac. Cara biakan yang tidak tepat:- Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi- Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan

asam- Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

2. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuriaa. Urin tidak disentrifus (urin segar)

Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung.

b. Urin sentrifusTerdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.

c. Urin hasil aspirasi suprapubikDisebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.

3. Tes Biokimia

Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih.

4. Lokalisasi infeksi

Tes ini dilakukan dengan indikasi:

a. Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda – tanda sepsis.

b. Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.c. Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan

faal ginjal.

Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.

Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.

Diagnosa banding

Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik.

10. Penatalaksanaan dan Pencegahan

Obat Tepat Indikasi untuk Infeksi Saluran Kemih

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.(5) Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika.(1)

Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. (6)

Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih.(7)

Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin. Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat adalah mengetahui jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK.(8) Biasanya yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK sehingga mampu menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang tepat. (1)

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain :

- pengobatan dosis tunggal

- pengobatan jangka pendek (10-14 hari)

- pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)

- pengobatan profilaksis dosis rendah

- pengobatan supresif (1)

Berikut obat yang tepat untuk ISK :

Sulfonamide :

Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA).(7) Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. (9)

Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. (9,10) Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya :

- Short acting

- Intermediate acting

- Long acting (9)

Trimethoprim :

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut (7,11)

Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. (9)

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX):

Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. (7,9,10) Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. (7) Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita. (7)

Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare.(9)

Fluoroquinolones :

Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. (9)

Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. (7) Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. (7)

Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun.

- Norfloxacin :

Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih. (9)

- Ciprofloxacin :

Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. (9)

- Levofloxacin

Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. (9)

Nitrofurantoin :

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik. (12) Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. (7)

Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.(7)

Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal

Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. (1)

Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. (13) Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik.(1) Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan PH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati.(1) Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan motilitas.(1)

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjal adalah :

- penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat

- pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B, Siklosporin. (1)

Bentuk dan dosis obat yang tepat untuk diberikan kepada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal

Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainan fungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama. (9)

Pada ekskresi obat perlu diperhatikan fungsi ginjal, yang diikuti dengan penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), terutama obat yang diberi dengan jangka panjang harus selalu memperhitungkan fungsi ginjal pasien. Secara praktis dapat diukur dengan creatine clearance test.(1) LFG sangat berguna untuk menilai fungsi ginjal karena kreatinin merupakan zat yang secara prima difiltrasi dengan jumlah yang cuma sedikit akan tetap bervariasi terhadap bahan yang disekresi. (1)

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) :

Dosis yang diberikan pada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal haruslah lebih rendah. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg yang diberikan tiap 12 jam. (9) Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral maupun intravena. (7,9)

Penghitungan creatine clearance: TKK = (140 – umur) x berat badan

72 x kreatinin serum

Pencegahan 1. Minum banyak air putih (8-10 gelas per hari)

2. Konsumsi suplemen vitamin C secara teratur → menurunkan jumlah bakteri dalam urin

3. Jangan menahan kecing (sering buang air kecil)4. Pada wanita membilas dari depan ke belakang untuk mengihndari kontaminasi

lubang uretra atau bakteri feses5. Berkemih (miksi) setelah berhubungan kelamin untuk mekanisme wash out6. Untuk yang sudah pernah mengalami ISK => antiseptik 7. Profilaksis (malam pasca senggama) dosis : Nitrofurantonin 50-100 mg,

trimetropim (150-300 mg), cotrimoksazol 40 mg/200 mg

11. Komplikasi

1. Pembentukan abses ginjal, abses perirenal, abses pararenalAbses ginjal : abses pada parenkim ginjal

-Abses kortes ginjal : secara hematogen oleh stafilokokus aureus-Abses kortikomedular : secara ascending oleh E.coli, proteus,

KlebsiellaAbses perirenal : abses pada rongga perirenal = terjadi akibat pecahnya abses renal ke dalam rongga perirenal Abses pararenal Terjadi karena : 1. Pecahnya abses perirenal yang mengalir ke rongga pararenal

2. Karena penjalaran infeksi dr usus, pankreas, atau dari kavum pleura ke rongga pararenal

2. Gagal ginjal

Glomerulonefritis kronik sebagai kelanjutan dari glomerulonefritis akut yang tidak mendapat pengobatan secara tuntas.

Gagal ginjal akut dengan manifestasi oliguria sampai anuria yang dapat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufiiensi ginjal akut dengan uremia, hiperfosfatemia, hiperkalemia. Walaupun oliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialysis (bila perlu).

Enselopati hipertensi merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Hal ini disebabkan karena spasme pembuluh darah local dengan anoksia dan edema otak.

Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronkhi basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah yang buka saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.

Anemia yang timbul karena adanya hipovolemia disamping sintesis eritropoetik yang menurun.Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagia akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Walau aliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum kadang-kadang di perlukan.

12. Prognosis ISK simpleks : baik ISK kompleks : tergantung kelainan anatomik, potensial : ISK berulang,

hipertensi, gagal ginjal kronik. Kalau segera terapi umumnya baik Dapat terjadi gagal ginjal Pada sistitis (saluran kemih bagian bawah) hamper selalu rerinfeksi, bukan

relaps Pada saluran kemih bagian atas lebih banyak terjadi relaps dari pada rerinfeksiPenyembuhan sempurna dapat terjadi pada 95% anak dengan glomerulonefritis

pasca streptococcus akut. Tidak adabukti bahwa terjadi pemburukan menjadi glomerulonefritis kronik. Mortalitas dapat dihindarkan dengan manajemen yang tepat pada gagal ginjal. Kekambuhan sangat jarang terjadi.

Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat. Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 Fungsi ginjal(ureum dan kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-4 minggu. kimia darah menjadi normal pada minggu ke 2 dan hematuria mikroskopik atau makroskopik dapat menetap selama 4-6 minggu. LED meninggi terus sampai kira-kira 3 bulan, protein sedikit dalam urine dan dapat menetap untuk beberapa bulan. Penderita yang tetap menunjukkan kelainan urine selama 1 tahun dianggap menderita penyakit glomerulonefritis kronik, walaupun dapat terjadi penyembuhan sempurna. LED digunakan untuk mengukur progresivitas penyakit ini, karena umumnya tetap tinggi pada kasus-kasus yang menjadi kronis. Diperkirakan 95 % akan sembuh sempurna, 2% meninggal selama fase akut dari penyakit ini dan 2% menjadi glomerulonefritis kronis.

4. Memahami dan menjelaskan bagi penderita salasil baul

Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah Swt.

وماجعل عليكم في الدين من حرج"Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.

Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah parafuqaha dinamakan salisul-baul.

Pengertian salisul-baul

Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu.Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain

atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.

Dalil tentang salisul-baulفاستمر في صالته٬وهو يصلي ٬وقد اصيب عباد بن بشر بسهام

"Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya (dalam keadaan mencret tersebut)."

Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.

Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salisul-baul

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salisul-baul:1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu.3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi diwaktu shalat.

Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudiankeluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untukmelakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal.

Berapa kali seseorang bisa melakukan shalat dalam keadaan salisul-baul?

Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakanseberapa kali pun.

Niat apa yang dilafalkan oleh seseorang yang mempunyai penyakit salisul-baul?

Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyaipenyakit salisul-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak

melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalamkeadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini.Pembagian Jenis Thaharah Kita bisa membagi thaharah secara umum menjadi dua macam pembagian yang besar. 1. Thaharah Hakiki

Thaharah secara hakiki maksudnya adalah hal-hal yang terkait dengan kebersihan badan, pakain dan tempat shalat dari najis. Boleh dikatakan bahwa thaharah secara hakiki adalah terbebasnya seseorang dari najis. Seorang yang shalat dengan memakai pakaian yang ada noda darah atau air kencing, tidak sah shalatnya. Karena dia tidak terbebas dari ketidaksucian secara hakiki.Thaharah secara hakiki bisa didapat dengan menghilangkan najis yang menempel, baik pada badan, pakaian atau tempat untuk melakukan ibadah ritual. Caranya bermacam-macam tergantung level kenajisannya. Bila najis itu ringan, cukup dengan memercikkan air saja, maka najis itu dianggap telah lenyap. Bila najis itu berat, harus dicuci dengan air 7 kali dan salah satunya dengan tanah. Bila najis itu pertengahan, disucikan dengan cara mencucinya dengan air biasa, hingga hilang warna najisnya. Dan juga hilang bau najisnya. Dan juga hilang rasa najisnya.

2. Thaharah Hukmi Thaharah secara hukmi maksudnya adalah sucinya kita dari hadats, baik hadats

kecil maupun hadats besar (kondisi janabah). Thaharah secara hukmi tidak terlihat kotornya secara pisik. Bahkan boleh jadi secara pisik tidak ada kotoran pada diri kita. Namun tidak adanya kotoran yang menempel pada diri kita, belum tentu dipandang bersih secara hukum. Bersih secara hukum adalah kesucian secara ritual. Seorang yang tertidur batal wudhu’-nya, boleh jadi secara pisik tidak ada kotoran yang menimpanya. Namun dia wajib berthaharah ulang dengan cara berwudhu’ bila ingin melakukan ibadah ritual tertentu seperti shalat, thawaf dan lainnya. Demikian pula dengan orang yang keluar mani. Meski dia telah mencuci maninya dengan bersih, lalu mengganti bajunya dengan yang baru, dia tetap belum dikatakan suci dari hadats besar hingga selesai dari mandi janabah. Jadi secara thaharah secara hukmi adalah kesucian secara ritual, dimana secara pisik memang tidak ada kotoran yang menempel, namun seolah-olah dirinya tidak suci untuk melakukan ritual ibadah. Thaharah secara hukmi dilakukan dengan berwudhu’ atau mandi janabah.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC

Ganda Soebrata,(2008). Penuntun Laboratorium Klinik.Dian Rakyat, Jakarta

Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20. Jakarta: EGC

Gartner, Leslie P. & James L. Hiatt. 2007. Color Atlas of Histology, Fourth Edition. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins

Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

Jawetz., Melnick., dan Adelberg,.(2007). Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. EGC, Jakarata

Junqueira C.L.,Carneiro, L,. (2007) Histologi Dasar Teks dan Atlas. Edisi 10.EGC, Jakarta

Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta: EGC

Mansjoer Akan.,Suprohaita.,Wardhani,W.I.,,Setiowulan,W.,(2001). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Media Aesculapius FKUI, Jakarta

Ramayani,.R.,(2002). Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta

Snell, S.R.,(2006). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran. Edisi 6. EGC, Jakarta

Sukandar,E.,(2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Edisi 5. Jilid 2. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta

(Prevalensi, karakteristik dan faktor-faktor yang terkait dengan Infeksi saluran kemih Pada penderita DM yang rawat inap, Made Ariwijaya, Ketut SuwitraBagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah, Denpasar)

(Evaluasi biakan urin pada penderita BPH setelah pemasangan kateter menetap: pertama kali dan berulang, Furqon , Bagian Ilmu Bedah, FKUSU)

(http://www.alislam.com)

(http://www.terbitfajar.com/salisul-baul)

(http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/uti05.pdf)

(http://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemih