PENGUMUMANNomor : 485.1/1275-025/2017

Sesuai Keputusan Bupati Sragen Nomor : 480/334/02/2012 tanggal 29 Desember 2012 Tentang Penetapan Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen Masa Kerja 2012-2017, masa kerja Anggota Dewan Pengawas selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal menerima penyerahan Keputusan Bupati Sragen dimaksud. Untuk keberlangsungan pengelolaan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen, Pemerintah Kabupaten Sragen akan memilih dan menetapkan Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen Masa Kerja Tahun 2018 – 2022, dengan ketentuan sebagai berikut :

I. DASAR PEMBENTUKANPeraturan Bupati Sragen Nomor 58 Tahun 2012 Tentang Tata Cara Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Sragen Nomor 52 Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sragen Nomor 58 Tahun 2012 Tetang Tata Cara Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen.

II. PENGERTIAN TENTANG DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO PUBLIK KABUPATEN SRAGEN1. Dasar Hukum :

a. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran;b. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan

Penyiaran Lembaga Penyiaran Publik;c. Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Provinsi Jawa Tengah

Nomor 002/Per/KPID-JTG/X/2005 tentang Pedoman Pendirian dan Perijinan Lembaga Penyiaran Publik Lokal ;

d. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pembentukan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

e. Peraturan Bupati Sragen Nomor 33 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pembentukan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

f. Peraturan Bupati Sragen Nomor 57 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Sragen Nomor 33 Tahun 2006 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Pembentukan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

g. Peraturan Bupati Sragen Nomor 58 Tahun 2012 tentang Tata Cara Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

h. Peraturan Bupati Sragen Nomor 58 Tahun 2013 tentang Nama Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENSEKRETARIAT DAERAH

Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025, Hunting (8 Saluran)Website http://www.sragenkab.go.id dan E-mail : info@sragenkab.go.id

S R A G E N – 5 7 2 1 1

i. Peraturan Bupati Sragen Nomor 27 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Sragen Nomor 33 Tahun 2006 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Pembentukan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

j. Peraturan Bupati Sragen Nomor 18 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Bupati Sragen Nomor 33 Tahun 2006 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Pembentukan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

k. Peraturan Bupati Sragen Nomor 52 Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sragen Nomor 58 Tahun 2012 Tentang Tata Cara Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen.

2. Jumlah Anggota Dewan Pengawas yang akan ditetapkan sebanyak 3 (tiga) orang terdiri dari unsur Pemerintah Daerah berasal dari Pejabat yang ditunjuk oleh Bupati Sragen dan yang akan dipilih sebanyak 2 (dua) orang terdiri dari unsur praktisi penyiaran dan unsur masyarakat.

3. Masa kerja Anggota Dewan Pengawas selama 5 (lima) tahun dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa kerja berikutnya.

4. Kewenangan Dewan Pengawas :a. Memilih dan mengangkat Dewan Direksi yang berjumlah sesuai kebutuhan,b. Menetapkan program umum lima tahun Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio

Publik Kabupaten Sragen. 5. Tugas dan Kewajiban Dewan Pengawas :

a. Mengawasi kinerja Dewan Direksi,b. Mengawasi siaran,c. Menjamin bahwa Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten

Sragen tetap berorientasi pada publik,d. Menampung aspirasi, kritik, keluhan masyarakat untuk selanjutnya disampaikan

kepada Dewan Direksi,e. Meminta dan menerima masukan, saran atau pendapat Publik mengenai

siaran / acara Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen.

III. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN :

1. Tanggal 09 Nopember 2017 s/d 24 Nopember 2017 dilaksanakan pengumuman kepada masyarakat melalui surat dinas kepada :(1) Organisasi Pemerintah Daerah (OPD) se-Kabupaten Sragen(2) Camat diteruskan kepada Kepala Desa / Lurah se-Kabupaten Sragen, dan atau

pengumuman melalui siaran radio dan website resmi Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Sragen (www.kominfo.sragenkab.go.id) dan website Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen (www.lpplbuanaasri.com) serta melalui siaran Radio Buana Asri FM 94,7 MHz.

2. Pengambilan Fromulir tanggal 10 Nopember 2017 s/d 24 Nopember 2017 setiap jam kerja hari Senin – Kamis pukul 08.00 – 15.30 WIB dan hari Jum’at – Sabtu pukul 08.00 – 11.00 WIB;

3. Pendaftaran tanggal 14 Nopember 2017 s/d 24 Nopember 2017 setiap jam kerja;

4. Pendaftaran ditutup tanggal 24 Nopember 2017 pukul 11.00 WIB;

5. Tempat Pengambilan Formulir dan Pendaftaran di Sekretariat Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen d/a Studio Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen (Radio Buana Asri Kabupaten Sragen ) Jalan Veteran Nomor 21 Telepon 0271-891109 Sragen 57211.

IV. TATA CARA PENDAFTARAN :

1. Mengajukan Surat Pendaftaran / Pencalonan Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen kepada Pimpinan DPRD Kabupaten Sragen melalui Tim Fasilitasi dan Sekretariat Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen;

2. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup disertai foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan foto berwarna satu badan penuh ukuran 3 R sebanyak 2 (dua) lembar ;

3. Menyerahkan Visi, Misi, Kebijakan, Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Radio Publik Kabupaten Sragen dengan thema : RADIO PUBLIK LOKAL KABUPATEN SRAGEN : INDEPENDEN, NETRAL DAN TIDAK KOMERSIAL :

4. Pendaftaran dilakukan sendiri oleh calon yang bersangkutan.5. Formulir pendaftaran dengan format surat permohonan serta surat pernyataan

yang diperlukan disediakan oleh tim fasilitasi.

V. PERSYARATAN ADMINISTRASI

Dalam mendaftarkan diri menjadi calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen melampirkan / menyerahkan syarat-syarat administrasi :

1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, laki-laki atau perempuan, usia minimal 27 tahun berdomisili di wilayah Kabupaten Sragen dibuktikan dengan salinan sah kartu tanda penduduk yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang serta pada saat mendaftarkan menunjukan kartu tanda penduduk asli.

2. Setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945 yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan diatas materai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah).

3. Berpendidikan Sarjana dan/atau memiliki kompetensi yang setara dibuktikan dengan salinan sah ijasah.

4. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah di Tingkat Kabupaten.

5. Berwibawa, jujur, adil dan berkelakuan tidak tercela yang dibuktikan dengan :

1) Pakta integritas.

2) Surat Keterangan Catatan Kepolisian setempat.

6. Calon anggota yang berstatus pegawai negeri sipil harus memenuhi kualifikasi dan kompetensi di bidang penyiaran yang dibuktikan :

1) Pangkat / golongan serendah-rendahnya III/a.

2) Surat keterangan pengalaman kerja di lembaga penyiaran yang dikeluarkan pimpinan lembaga penyiaran.

3) Ijin tertulis pejabat pembina kepegawaian atau pejabat yang ditunjuk.

7. Bagi calon anggota dari Unsur Masyarakat wajib non partisan, tidak sedang menjabat Anggota Legislatif dan Yudikatif yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- bahwa dirinya bukan Anggota Partai Politik serta bukan Anggota Legislatif dan Yudikatif yang diketahui oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

8. Bagi calon anggota dari Unsur Praktisi Penyiaran wajib memiliki pengalaman di bidang penyiaran yang layak dan tidak sedang menjabat atau mengelola lembaga penyiaran lainnya yang dibuktikan dengan :

1) Surat keterangan bermeterai Rp. 6.000,- diketahui oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan.

2) Surat pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- apabila nanti terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas tidak menjabat / mengelola lembaga penyiaran lainnya.

9. Tidak memiliki ikatan langsung dan tidak langsung dengan lembaga penyiaran yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermeterai Rp 6.000,-Keterangan :

a Terkait Langsung : Seseorang dikatakan memiliki kaitan langsung dengan kepemilikan Lembaga Penyiaran apabila ia atas namanya sendiri mempunyai saham pada suatu Perusahaan Media Massa (Radio, TV, Koran, Tabloid, Majalah).

b Terkait tidak langsung : Apabila suami / istri, anak, orang tua / mertua dan saudara kandung atas nama mereka masing-masing tercantum sebagai salah satu pemilih saham pada Perusahaan Media Massa ( Radio, TV, Koran, Tabloid, Majalah ).

VI. KETERANGAN LAIN-LAIN :

1. Format persyaratan dibuat seperti contoh Formulir yang disediakan di tempat Pendaftaran dan dapat diperoleh dengan cara menyerahkan foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar ;

2. Semua persyaratan dibuat rangkap 2 (dua) ;3. Semua persyaratan dimasukkan dalam 2 (dua) stopmap (lembar pertama / asli dan

lembar kedua / tembusan ) , untuk masing-masing pendaftar dengan ketentuan : a. Unsur Pemerintah Daerah berasal dari pejabat yang ditunjuk oleh Bupati

Sragen,b. Unsur Praktisi Penyiaran stopmap warna merah,c. Unsur Masyarakat stopmap warna kuning.

4. Penjelasan lebih rinci dapat ditanyakan di Sekretariat Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen ;

5. Bagi pendaftar yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam pengumuman ini dinyatakan gugur dan seluruh persyaratan yang sudah masuk tidak dapat ditarik kembali;

6. Uji administratif oleh Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen dilaksanakan tanggal 28 Nopember 2017;

7. Pengumuman hasil uji administratif dilaksanakan tanggal 30 Nopember 2017 pukul 14.00 WIB melalui siaran Radio Buana Asri FM 94,7 MHz dan dipasang di Papan Pengumuman Studio Radio Buana Asri FM Sragen Jalan Veteran No. 21 Sragen;

8. Penyerahan Pendaftar yang lolos hasil uji administratif kepada DPRD Kabupaten Sragen tanggal 30 Nopember 2017;

9. Untuk pembahasan di DPRD Kabupaten Sragen (Uji Kepatutan dan Kelayakan) akan ditentukan lebih lanjut oleh pihak Sekretariat DPRD Kabupaten Sragen (direncanakan tanggal 04 s/d 08 Desember 2017);

10. Uji Kepatutan dan Kelayakan meliputi kewibawaan, pengalaman, wawasan dan pemaparan visi misi (metode / bentuk uji kepatutan dan kelayakan ditentukan oleh DPRD Kabupaten Sragen);

11. Hasil uji Kepatutan dan Kelayakan dari DPRD Kabupaten Sragen diserahkan kepada Bupati Sragen tanggal 11 Desember 2017;

12. Setelah Berita Acara Hasil Uji Kepatutan dan Kelayakan diterima oleh Bupati Sragen, hasil uji kepatutan dan kelayakan dimaksud diumumkan melalui siaran radio dan penayangan melalui website resmi Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Sragen (www.kominfo.sragenkab.go.id) dan Website Lembaga Penyiaran Paublik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen (www.lpplbuanaasri.com) sebagai uji publik untuk mendapatkan tanggapan dari masyarakat yang dilaksanakan pada tanggal 13 Desember 2017 s/d 15 Desember 2017;

13. Hasil Penetapan Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen tanggal 19 Desember 2017.

Dikeluarkan di : S r a g e nPada tanggal : 20 Oktober 2017.

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS

LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL)

RADIO PUBLIK KABUPATEN SRAGEN

NOMOR URUT :

UNSUR : PRAKTISI PENYIARAN MASYARAKAT

NAMA LENGKAP :

A L A M A T :

NOMOR TELEPON :

NOMOR HP :

KELENGKAPAN DATA :

PERSYARATANKETERANGAN

SUDAH LENGKAP

BELUM LENGKAP

SUSULAN TANGGAL

1 Daftar Riwayat Hidup

2 Foto 4x6 cm terbaru berwarna sebanyak 4 ( empat ) lembar

3 Foto satu badan penuh 3 R berwarna sebanyak 2 ( dua ) lembar

4 Visi, Misi , Kebijakan, Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota Dewan Pengawas LPPL Radio Publik Kabupaten

5 Foto copy KTP yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Kepala Keluarahan / Desa berdomisili

6 Surat Pernyataan Setia dan Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945

7 Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang

8 Surat Keterangan Dokter

9 Surat Pernyataan jujur dan adil yang diketahui Kepala Desa / Lurah berdomisili

10 Fakta Integritas

11 Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepolisian setempat

12 Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik

13 Surat Pernyataan Bukan Anggota Legislatif dan / atau Yudikatif

14 Surat Pernyataan Pengalaman di Bidang Penyiaran

15 Surat Pernyataan Tidak Menjabat atau Mengelola Lembaga Penyiaran

16 Surat Pernyataan Tidak Terkait Secara Langsung dengan Kepemilikan Saham Media Massa

17 Surat Pernyataan Tidak Terkait Secara Tidak Langsung dengan Kepemilikan Saham Media Massa

Sragen,

Petugas Pendaftaran Pemohon

________________ _________________

Nama Lengkap

Contoh Formulir Nomor : 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

3. U m u r :

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

5. Keterangan Badan :

6. A g a m a :

7. Kewarganegaraan :

8. S t a t u s : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

9. Nama Istri / Suami dan anak : Apabila sudah berkeluarga

10. Pekerjaan : ( Sebutkan Nama Kantor dan Jabatan )

11. Organisasi Profesi : ( Bagi yang menjadi anggota organisasi,

Sebutkan nama organisasi dan jabatan )

12. Organisasi Kemasyarakatan : ( Bagi yang menjadi anggota organisasi,

Sebutkan nama organisasi dan jabatan )

13. Organisasi Politik : ( Bagi yang menjadi anggota organisasi,

Sebutkan nama organisasi dan jabatan )

14. Alamat Rumah saat ini :Nomor Telepon :No HP :Nomor Fax :E-mail :

15. Alamat Kantor :Nomor Telepon :Nomor Fax :E-mail :

16. Pendidikan Formal :a. SD / Setara :

Tempat Pendidikan :Ijasah Tahun :

b. SLTP / Setara :Tempat Pendidikan :Ijasah Tahun :

c. SLTA / Setara :Tempat Pendidikan :Ijasah Tahun :

d. SI :Tempat Pendidikan :Ijasah Tahun :

e. S2 :Tempat Pendidikan :Ijasah Tahun :

f. S3 : Tempat Pendidikan : Ijasah Tahun :

17. Pendidikan Khusus di dalam Negeri :

dan di luar negeri

18. Bahasa yang dikuasai : a.

b.

c.

19. Pengalaman pekerjaan didalam

negeri dan diluar negeri :

20. Pengalaman Khusus di Bidang

Penyiaran : ( sebutkan nama, jenis / organisasi, tempat dan Masanya )

21. Karya Ilmiah yang dipublikasikan : ( Judul, tempat dipublikasikan, waktu )

22. Kepemilikan saham di Perusahaan : ( Nama dan alamat perusahaan )

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya,

Sragen,

FotoBerwarna4 x 6 cm

Meterai Rp. 6.000,-

___________________ Nama Lengkap

C a t a t a n :

1. Coret yang rtidak perlu *)2. Formulir ini dapat diketik ulang.

Contoh Surat Pendaftaran/Pencalonan

Perihal : Permohonan untuk menjadi calonAnggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik LokalRadio Publik Kabupaten Sragen

Lampiran : 1 ( satu ) berkas.

Kepada Yth :

Ketua DPRD Kabupaten SragenLewat Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan PengawasLembaga Penyiaran Publik LokalRadio Publik Kabupaten SragenJl. Veteran Nomor 21Telepon 0271-891109S R A G E N - 57211

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis Kelamin : L / P

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon :

Nomor HP :

Nomor Fax :

E-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang diperlukan sebagai terlampir :1. Daftar Riwayat Hidup, 2. Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar,3. Foto berwarna satu badan penuh ukuran 3 R sebanyak 2 ( dua ) lembar,4. Visi, Misi , Kebijakan, Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga

Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen, 5. Foto copy KTP yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang,6. Surat Pernyataan Setia dan Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945,7. Foto copy Ijasah yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang,8. Surat Keterangan Dokter, 9. Surat Pernyataan jujur dan adil yang diketahui Kepala Desa / Lurah berdomisili,10. Fakta Integritas.11. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepolisian setempat,12. Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik,13. Surat Pernyataan Bukan Anggota Legislatif dan / atau Yudikatif,14. Surat Pernyataan Pengalaman di Bidang Penyiaran,

15. Surat Pernyataan Tidak Menjabat atau Mengelola Lembaga Penyiaran,16. Surat Pernyataan Tidak Terkait Secara Langsung dengan Kepemilikan Saham Media

Massa,17. Surat Pernyataan Tidak Terkait Secara Tidak Langsung dengan Kepemilikan Saham Media

Massa.

Sragen,

Pemohon,

Meterai Rp 6.000,-

________________Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 4

VISI, MISI DAN PROGRAMDARI

CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWASLEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKALRADIO PUBLIK KABUPATEN SRAGEN

( Nama Lengkap Calon )

THEMA

RADIO PUBLIK LOKAL KABUPATEN SRAGEN :INDEPENDEN, NETRAL dan TIDAK KOMERSIAL

I. VISI

II. MISI

III. KEBIJAKAN

IV. PROGRAM

V. RENCANA KEGIATAN

Contoh FormulirNomor : 6

SURAT PERNYATAANSETIA DAN MENGAMALKANPANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia dan akan mengamalkan Pancasila sebagai

Ideologi Negara dan UUD 1945 serta sebagai dasar Negara Kesatuan Republik

Indonesia,

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sragen,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000,-

_________________Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 9

SURAT PERNYATAANSELALU MEMEGANG TEGUH SIFAT JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

A l a m a t :

Dengan ini menyatakan bahwa selama ini sampai nanti terpilih sebagai Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen akan selalu memegang teguh sifat jujur dan adil.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sragen,

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Desa / Lurah Materai Rp 6.000,-

_____________________ __________________ Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 10

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama :Tempat / tanggal lahir :Pekerjaan :Alamat :

Menyatakan bahwa apabila saya terpilih sebagai Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen :Pertama : Secara teknis melaksanakan operasional secara kelembagaan maupun dalam penyelenggaraan penyiarannya bersifat independen, netral, dan tidak komersial dengan uraian :1. Bersifat independen yaitu Lembaga Penyiaran Publik Lokal sebagai ruang publik tempat

bagi penyaluran ide serta penyampaian kritik secara bebas, tempat dimana opini dan kritik saling berartikulasi;

2. Bersifat netral yaitu Lembaga Penyiaran Publik Lokal harus menjunjung tinggi netralitas dan mampu berdiri disetiap aliran, partai politik dan golongan;

3. Bersifat tidak komersial yaitu Lembaga Penyiaran Publik Lokal tidak semata-mata memproduksi acara siaran sesuai tuntutan liberalisasi dan selera pasar serta harus membuka diri lebar-lebar terhadap program-program masyarakat, dan bahkan bersedia melakukan siaran di daerah yang umumnya tidak memiliki potensi ekonomi yang menguntungkan.

Kedua :Secara administratif saya menyatakan :1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi

dan nepotisme serta tidak melibatkan di dalam perbuatan tercela;2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa

suap, hadiah bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap ketentuan dalam melaksanakan tugas;

terutama kepada anggota dewan direksi yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai dilingkungan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen secara konsisten;

6. Akan menerima informasi penyimpangan integritas di Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen, serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

Ketiga :Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Contoh FormulirNomor : 12

Sragen,

Pembuat Pernyataan

……………………………………….

SURAT PERNYATAANBUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

A l a m a t :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan anggota partai politik

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sragen,

Mengetahui, yang membuat pernyataan

Kepala Desa / Lurah Materai Rp 6.000,-

_____________________ __________________ Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 13

SURAT PERNYATAANBUKAN ANGGOTA LEGISLATIF DAN / ATAU YUDIKATIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan anggota legislatif dan / atau yudikatif.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya .

Sragen,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

___________________ Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 14

SURAT PERNYATAANPENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai pengalaman di bidang penyiaran :

1. Mulai sampai dengan tanggal :

2. Sebagai :

3. Nama Lembaga Penyiaran :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya .

Sragen,

Menegtahui, yang membuat pernyataan

Pimpinan Lembaga Penyiaran Meterai Rp.6.000,-

_______________________ ___________________ Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 15

SURAT PERNYATAANTIDAK MENJABAT ATAU MENGELOLA

LEMBAGA PENYIARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya apabila terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Sragen tidak akan menjabat atau mengelola Lembaga Penyiaran manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya .

Sragen,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

____________________ Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 16

SURAT PERNYATAANTIDAK TERKAIT SECARA LANGSUNG

DENGAN KEPEMILIKAN SAHAM MEDIA MASSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung dengan kepemilikan Saham Media Massa ( Media Elektronik & Cetak ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya .

Sragen,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

____________________ Nama Lengkap

Contoh FormulirNomor : 17

SURAT PERNYATAANTIDAK TERKAIT SECARA TIDAK LANGSUNG

DENGAN KEPEMILIKAN SAHAM MEDIA MASSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya ( Istri / Suami / Anak / Orang Tua / Mertua serta Saudara Kandung ) tidak ada yang terkait secara tidak langsung dengan kepemilikan / memiliki saham media massa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya .

Sragen,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

____________________ Nama Lengkap