Dewan Pertimbangan Medis Dalam BPJS - Perhati KL Banten · TUJUAN Terkendalinya mutu pelayanan...
Transcript of Dewan Pertimbangan Medis Dalam BPJS - Perhati KL Banten · TUJUAN Terkendalinya mutu pelayanan...
Dewan Pertimbangan Medis Dalam BPJS
dr. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS
Pelayanan Kesehatan Sistim pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur- beban tidak merata antar provider
HARAPAN Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin,
menengah, dan mandiri manikmati semua jenjang pelayanan kesehatan
4
4
HUBUNGAN ANTAR PIHAK
PESERTA
PROVIDERBPJS KES
MANAGED CARE
Pembiayaanprabayar, paket
- Doctor-patient Relationship- Pelayanan komprehensif
-Pengelolaan Premi - Pelayanan peserta
Penanganan Keluhan
Taat prosedur danketentuan
Pelayanan bermutudan terkendali
Pembayaran premi
Tertiary CareSelf Care
Primary Care
Secondary
Tertiary
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG
PEL BERBASIS KED KELUARGA
5
5
Latar Belakang
Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN bahwa tujuan jaminan kesehatan adalah menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuh dasar kesehatan
Prinsip penyelanggaraan JKN t=yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekultas
Variasi Pelayanan Medis
Sederhana sd. Canggih
Biaya yang tinggi
Perubahan pola tarif (fee for service, per diem --> Paket tarif Ina CBGs)
PPK dibayar secara lebih realistis
Perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang
Kecenderungan “abuse” dan “over utilisasi”
Dibentuk Tim “Dewan Perimbangan Medik”
Perbedaan F&A
Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah adanya “kesengajaan” (person’s intent)
Kedua mempunyai dampak/akibat yang samaYaitu menyebabkan peningkatan biaya
pelayanan kesehatan
DPM
Dibentuk DI Setiap Provinsi
Mitra Dalam upaya Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Posisi DPM : Sebagai Konsultan, PEER REViEW
Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
Tim terdiri dari beberapa dokter ahli, di pusat dan setiap Provinsi untuk menjadi mitra dalam mengendalikan mutu dan biaya pelayanan kesehatan peserta di wilayah Regional/Cabang.
TUJUAN
Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta Terlaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan
biaya yang efisien Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam
konteks pelayanan medis Terbentuknya komunikasi yang efektif sehingga kendala
yang timbul sgera mendapatkan solusi terlebih untuk solusi yang memerlukan regulasi dari pemrintah
RUANG LINGKUP
Pelkes yang dikendalikan dengan mekanisme DPM untuk pelayanan medis cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi seperti : Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data rekam
medis Indikasi Rawat Inap Pemakaian obat2 di luar formularium nasional dll
FUNGSI DPM
Sebagai Second OpinionMelakukan Claim InvestigationMelakukan Medical Judgment
ANGGOTA DPM
Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis yang meiliki pengalaman proffesional yang cukup
Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 – 10 orang, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat satu orang ditetapkan sebagai ketua
DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan Kepala Divisi Regional untuk periode 1 tahun
MEKANISME KERJA DPM
1.Disepakati ruang lingkup kasus yang perlu pertimbangan DPM
2.Untuk setiap kasus yang disepakati disampaikan kepada DPM untuk meminta pertimbanfan ketua DPM
Setiap pertimbangan dan saran dari DPM Disampaikan Kepada PPK
Secara periodik atau insidentil sesuai kebutuhan, DPM bersama manajemen BPJS kesehatan mengadakan pertemuan untuk membahas berbagai hal berkaitan dengan pelayanan kepada peserta
Mekanisme DPMKantor BPJS CabangKantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang
Permasalahan
Kantor BPJS Divre
DPM
MASALAH ADMINISTRATIF
MASALAH MEDIS
Anggota DPM / Rapat DPM
SOLUSI / PERTIMBANGAN/
JAWABAN
MEKANISME DPM PERMASALAHAN MEDIS
DPMBPJS DIVRE SUMSELSOLUSI /
PERTIMBANGAN/JAWABAN
• INVENTARISIR MASALAH• DISTRIBUSI PERMASALAHAN
Media pemecahan masalah/ saran/ pertimbangan
Langsung Anggota DPM
Pakar lain di luar anggota DPM
RAPAT DPM
Mekanisme DPM
Rapat kasus – kasus urgent dan strategis
Masalah medis spesialistik sesuai kepakaran anggota DPM dgn media langsung/ email/sms
Solusi / saran anggota DPM via media surat, email rapat
Luaran yang diharapkan
Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara professional tentu akan dapat memberi mamfaat bagi semua pihak, yaitu : Bagi peserta :
Proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan lebih aman
Bagi PPK : Peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan
Bagi BPJS Kesehatan : Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk kesinambungan program JKN
HARAPAN
Agar Kemitraan BPJS Kesehata dengan PPK semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek administrasi tetapi juga mencakup aspek medis
Program ini juga diharapkan terjadi transfer of knowledge dalam bidang medis
IMPLEMENTASI DPM
Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan pelayanan kesehatan
Turut membantu BPJS Kesehatan untuk menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada konsultasi BPJS kesehatan untuk kasus – kasus yang “ meragukan “
Berfungsi sebagai medical judgement : Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian diagnosa dan tindakan dengan riwayat rekam medis pasien.