DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMOJALAN SALEMBA RAYA 6 TELP 021 – 3106976, JAKARTA 10430

Jakarta, 30 Desember 2012Nomor : 1395/ SK VI/ XII/ 2012Perihal : Hasil pemeriksaan terhadap Tn. HKLampiran : -

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Azzahra Azmi sebagai dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Metropilitan Kalideres, dengan suratnya bernomor : 213/VER/VIII/2012/SEKTOR METROPOLITAN KALIDERES, maka pada tanggal tiga puluh Desember tahun dua ribu dua belas, pukul empat belas sepuluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut :-

Nama : Tn. HK------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki – laki---------------------------------------------------------------------------

Umur : 40 tahun------------------------------------------------------------------------------

Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Tidak ada---------------------------------------------------------------------

Alamat : Kp. Gaga RT 006/003, Kelurahan Samanah, Kecamatan Kalideres,

Jakarta Barat----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR--------------------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat : terikat pada ibu jari kaki kiri terbuat dari kertas karton berwarna merah muda tanpa materai. ----------------------------------------------------------------------------------

2. Tutup mayat : kantong jenazah bahan parasut warna orange bertuliskan “Dinas Pertamanan dan Pemakaman DKI Jakarta Tahun Anggaran 2011”. --------------------

Lanjutan visum et repertum Nomor : 1395/SKVI/XII/2012Halaman ke 2 dari 7

3. Perhiasan mayat : tidak ada---------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : satu helai celana dalam bahan kaos warna coklat tanpa ukuran ,tanpa

merek, pada bagian dalam belakang terdapat bercak warna putih------------------------------5. Benda disamping mayat : tidak ada -----------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh dan mudah dilawan ----------------------------------

Lebam mayat terdapat pada punggung bagian belakang berwarna merah keunguan yang hilang dengan penekanan. ----------------------------------------------------------------------------

7. Mayat adalah seorang laki - laki, Bangsa/ras Indonesia/mongoloid berumur lima puluh hingga enam puluh tahun, kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh seratus enam puluh empat sentimeter, berat tubuh tujuh puluh tujuh kilogram, zakar disunat. ------------

8. Identitas khusus: ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kiri tiga koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan , enam

sentimeter diatas alis kiri terdapat jaringan parut berbentuk garis miring dari atas kiri ke bawah kanan sepanjang tiga sentimeter agak mencekung.---------------

9. Rambut berwarna hitam beruban, tumbuh keriting dengan panjang sepanjang sembilan sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam beruban tumbuh tebal dengan panjang satu koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lurus sepanjang nol koma lima sentimeter. --------Kumis berwarna hitam beruban tumbuhnya tercukur tidak rata panjang nol koma dua sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------Jenggot berwarna hitam beruban tumbuhnya tebal panjang nol koma dua sentimeter. ----

10. Mata kanan tertutup, selaput bening mata agak keruh, teleng mata berwarna hitam, berbentuk bulat dengan diameter tiga millimeter, tirai mata berwarna coklat, selaput bola mata berwarna putih keruh, selaput kelopak mata berwarna putih pucat tampak pelebaran pembuluh darah. ------------------------------------------------------------------------------Mata kiri tertutup, selaput bening mata agak keruh, teleng mata berwarna hitam, berbentuk bulat dengan diameter tiga millimeter, tirai mata berwarna coklat, selaput bola mata berwarna putih keruh, selaput kelopak mata berwarna putih pucat tampak pelebaran pembuluh darah. -----------------------------------------------------------------------------

11. Hidung mancung. -------------------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval--------------------------------------------------------------------------------Mulut tertutup, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit--------------------------------------

12. Gigi geligi----------------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kanan gigi geligi lengkap--------------------------------------------------------Pada rahang atas kiri gigi geligi lengkap-----------------------------------------------------------Pada rahang bawah kanan lengkap----------------------------------------------------------Pada rahang bawah kiri lengkap-------------------------------------------------------------Gigi geligi berjumlah tiga puluh dua----------------------------------------------------------

13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, lubang kemaluan keluar cairan putih kental dan lubang pelepas tidak keluar cairan, lendir maupun darah------------

14. Luka-luka-----------------------------------------------------------------------------------------------

Lanjutan visum et repertum Nomor : 1395/SKVI/XII/2012Halaman ke 3 dari 7

1. Pada dahi tepat garis pertengahan depan , lima sentimeter diatas alis terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan lemak bawah kulit berbentuk garis memanjang ukuran nol koma enam sentimeter dikelilingi memar warna merah keunguan seluas tiga sentimeter kali empat sentimeter disertai bengkak ukuran enam sentimeter kali tujuh sentimeter---------------------------------------------------------

2. Pada bibir bawah bagian dalam sisi kanan satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat tiga buah luka terbuka tepi tidak rata dengan jaringan bawah selaput bibir dan jika dirapatkan membentuk garis sepanjang masing-masing nol koma empat sentimeter , nol koma empat sentimeter dan satu koma dua sentimeter dengan dikelilingi memar ungu kehitaman ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter---------------------------------------------------------------------------------

3. Pada bibir bawah bagian dalam sisi kanan dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat memar warna ungu kehitaman ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter----------------------------------------------

4. Pada bibir atas bagian dalam sisi kiri terdapat memar warna merah keunguan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter----------------------------------------

5. Pada daun telinga kanan bagian depan satu sentimeter diatas liang telinga terdapat memar warna biru keunguan berukuran kecil-kecil-----------------------------------

6. Pada daun telinga kanan sisi belakang pada tepi atas terdapat memar warna biru keunguan kecil-kecil seluas tiga sentimeter kali dua sentimeter----------------------

15. Patah tulang : tidak terlihat dan tidak teraba patah tulang----------------------------------------16. Lain-lain :-----------------------------------------------------------------------------------------------

a. Pergelangan tangan dan kaki terikat dengan kassa warna putih----------------------b. Pada daerah wajah dan leher tampak kulit lebih gelap dari jaringan sekitarnya----------c. Darah berhasil diambil dua cc, pada pencampuran darah dengan serum anti A dan anti

B tidak menggumpal yang berarti golongan darah o------------------------------------d. Urin terambil tujuh cc----------------------------------------------------------------------e. Pada pemeriksaan alkohol dengan metode mikrodifusi conway dengan bahan darah

dan urin dengan hasil:----------------------------------------------------------------------------Sampel darah berubah dari warna kuning kenari ke kuning pudar dalam waktu satu jam yang berarti positif------------------------------------------------------------------Sampel urin berubah warna dari kuning kenari ke hijau kebiru-biruan dalam waktu satu jam yang berarti postif tinggi-------------------------------------------------------

f. Pada pemeriksaan narkotika dan zat adiktif dengan bahan darah dan alat uji cepat merk ABON sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------

i. LOT MOP satu satu dua nol nol satu dua, expired dua ribu tiga belas strip nol delapan hasil negative--------------------------------------------------------

ii. LOT BZO satu satu dua nol nol satu lima, expired dua ribu tiga belas strip nol delapan hasil negative--------------------------------------------------------------

iii. LOT MDM dua nol dua nol nol dua tujuh, expired dua ribu tiga belas strip nol tujuh hasil negative-----------------------------------------------------------

iv. LOT THC dua nol tujuh nol nol delapan empat, expired dua ribu empat belas strip nol empat hasil negative-----------------------------------------------------------

Lanjutan visum et repertum Nomor : 1395/SKVI/XII/2012Halaman ke 4 dari 7

v. LOT COC dua nol tujuh nol nol empat tujuh, expired dua ribu empat belas strip nol empat hasil negatif-------------------------------------------------------------

vi. LOT MET dua nol enam nol nol nol empat, expired dua ribu empat belas strip nol empat hasil negative-----------------------------------------------------------------

vii. LOT AMP dua nol delapan nol nol enam, expired dua ribu tiga belas strip dua belas hasil negative-----------------------------------------------------------

17. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal sepuluh millimeter dan daerah perut setebal dua puluh millimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan, cukup tebal.---------------------------------------------------------------------------------------------Sekat rongga badan kanan setinggi iga enam, kiri setinggi sela iga lima---------------------Tulang dada utuh--------------------------------------------------------------------------------------Tulang-tulang iga utuh -----------------------------------------------------------------------Dalam rongga dada kanan tidak terdapat cairan maupun darah, sebelah kiri tidak terdapat cairan maupun darah-------------------------------------------------------------------------Kandung jantung tampak empat jari di antara kedua paru, berisi cairan berwarna merah kecoklatan sebanyak lima puluh milimeter.-------------------------------------------------------

18. Jaringan ikat di bawah kulit leher tidak terdapat resapan darah---------------------------------Otot leher tidak terdapat resapan darah-------------------------------------------------------------

19. Selaput dinding perut berwarna kelabu mengkilat------------------------------------------------Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan---------------------------------------------------Dalam rongga perut tidak terdapat cairan----------------------------------------------------------

20. Lidah berwarna coklat dengan penampang berwarna cokelat kemerahan---------------Tulang lidah utuh--------------------------------------------------------------------------------------Rawan gondok utuh-----------------------------------------------------------------------------------Rawan cincin utuh-------------------------------------------------------------------------------------Kelenjar gondok berwarna merah keunguan, perabaan kenyal, penampang berwarna merah keunguan dengan berat lima belas gram----------------------------------------------------Kelanjar kacangan tidak ditemukan-----------------------------------------------------------------Kerongkongan berisi sedikit lender putih kekuningan dengan sisa makanan warna putih, selaput lendir putih---------------------------------------------------------------------------Batang tenggorok berisi busa halus berwarna putih bercampur cairan warna merah jernih, selaput lendir putih----------------------------------------------------------------------------

21. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat kemerahan pada permukaan belakang terdapat bintik-bintik perdarahan, perabaan kenyal, ukuran lingkaran katub serambi kanan sebelas koma lima sentimeter, kiri sepuluh sentimeter, pembuluh nadi paru tujuh sentimeter dan batang nadi lima koma lima sentimeter. Tebal otot bilik kanan enam millimeter dan kiri tiga belas millimeter. Pembuluh nadi jantung teraba sedikit mengeras pada empat sampai lima sentimeter dibawah pangkal cabang kiri dan terdapat penyempitan dengan sisa lubang sepuluh persen. Sekat jantung berwarna cokelat merata dengan berat dua ratus delapan puluh gram. Dalam ruang-ruang jantung terdapat bekuan

Lanjutan visum et repertum Nomor : 1395/SKVI/XII/2012Halaman ke 5 dari 7

22. darah yang diliputi selaput warna putih kekuningan. Pada pemukaan luar batang nadi terdapat bintik-bintik perdarahan.----------------------------------------------------------

23. Paru kanan terdiri atas tiga baga, baga atas dan tengan berwarna merah muda dan bawah berwarna merah keunguan mengkilat dengan perabaan kenyal sponge penampang berwarna merah keunguan, pada pemijatan keluar cairan warna merah, kecoklatan dan busa halus, berat enam ratus lima puluh gram. -------------------------------------------Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna ungu kemerahan mengkilat, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu kemerahan, pada pemijatan keluar darah dan busa halus, berat lima ratus lima puluh gram. ----------------------------------------------------------------

24. Limpa berwarna merah keunguan permukaan berkeriput, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu, gambaran limpa jelas dan pada pengikisan jaringan terikut, berat sembilan puluh gram.------------------------------------------------------------------------

25. Hati berwarna merah keunguan permukaan baga kanan atas dan bawah warna kuning kecoklatan tidak rata, tapi baga kanan agak tumpul, baga kiri lancip, perabaan kenyal padat, penampang berwarna pada baga kanan kuning kecoklatan dan baga kiri tampak kemerahan, gambaran hati baga kanan kurang jelas dan baga kiri jelas, berat tujuh ratus lima puluh gram.-----------------------------------------------------------------------------

26. Kelenjar empedu berisi lendir berwarna cokelat kehijauan, selaput lendir seperti beludru, saluran empedu tidak tersumbat.---------------------------------------------------------------------

27. Kelenjar liur perut berwarna cokelat merah keunguan, permukaan berbaga-baga, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu, pada baga mulai tengah sampai kepala terdapat resapan darah, gambaran kelenjar kurang jelas, berat tujuh puluh gram.-----------

28. Lambung berisi makanan setengah tercerna berupa nasi campur sayur, isi lambung berbau manis, selaput lendir terdapat bintik-bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah-------------------------------------------------------------------------------------------Usus dua belas jari berisicairan bercampur lender warna coklat kemerahan, selaput lender merah keunguan dengan bintik-bintik perdarahan----------------------------------------Usus halus berisi massa kental coklat kehijauan,selaput lendir kelabu, tampak pelebaran pembuluh darah,mulai dari pertemuan antara usus halus dan usus besar sepanjang seratus lima puluh delapan sentimeter ditemukan bagian usus berwarna lebih gelap-----------------Usus besar berisi tinja lunak berwarna hijau, selaput lendir kelabu tampak pelebaran pembuluh darah.------------------------------------------------------------------------------

29. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk seperti trapesium warna cokelat kekuningan, penampang berlapis, berat enam gram.-------------------------------------------------------------Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit warna cokelat kekuningan, penampang berlapis, berat enam gram.-----------------------------------------------------------------------

30. Ginjal kanan simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal berbaga-baga, warna ungu kehitaman, penampang berwarna ungu kehitaman, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, tampak pelebaran pembuluh darah, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus tiga puluh gram.-----------------------------------------------------------Ginjal kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah terlepas, permukaan ginjal berbaga-baga, warna ungu kehitaman, penampang berwarna ungu kehitaman, gambaran

Lanjutan visum et repertum Nomor : 1395/SKVI/XII/2012Halaman ke 6 dari 7

ginjal jelas, piala ginjal kosong, tampak pelebaran pembuluh darah, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus empat puluh gram------------------------------------------------Kanduh kemih berisi urine seratus milimeter, selaput lendir kelabu tampak pelebaran pembuluh darah.------------------------------------------------------------------------------

31. Kulit kepala bagian dalam terdapat resapan darah seluas tiga belas sentimeter kali sembilan sentimeter. Pada kulit kepala bagian dalam sisi belakang kiri Sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan dan sebelas sentimeter diatas batas tumbuh tambut bawah terdapat resapan darah seluas empat kali empat sentimeter. Pada kepala bagian belakan kanan sepuluh sentimeter garis pertengahan depan dan lima sentimeter diatas batas tumbuh rambut bawah terdapat resapan darah seluas enam kali tiga sentimeter -------------------------------------------------------------------------------------Tulang tengkorak tampak tulang dahi yang masuk melesak kedalam disertai resapan darah seluas nol koma empat kali nol koma lima sentimeter-------------------------------Selaput keras otak utuh.-------------------------------------------------------------------------------Selaput lunak otak terdapat perdarahan di hamper seluruh permukaan otak besar, otak kecil dan batang otak------------------------------------------------------------------------Otak besar pada permukaan tampak pelebaran pembuluh darah. Pada penampang tampak batas daerah putih dan abu-abu tampak kurang jelas.-----------------------------------Otak kecil pada permukaan tampak pelebaran pembuluh darah. Pada penampang tampak pelebaran pembuluh darah, batas daerah abu-abu putih jelas. Tonjolan otak kecil kiri dan kanan sama tinggi dan tidak menekan batang otak.-----------------------------------------------Batang otak pada permukaan tampak pelebaran pembuluh darah. Pada penampang tampak pelebaran pembuluh darah. -----------------------------------------------------------------Berat seribu tiga ratus lima puluh gram.---------------------------------------------------------Bilik terdapat bekuan darah--------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Laboratorium :---------------------------------------------------------------------------- Histologi Forensik : diambil jaringan dari otak, paru, jantung, hati, limpa, ginjal, usus,

kelenjar liur perut.---------------------------------------------------------------------------------- Lain-lain :----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------

Pada mayat laki-laki usia sekitar lima puluh tahun, bergolongan darah O ini, ditemukan retakan kecil pada tulang dahi, luka terbuka dangkal pada dahi dan bibir bawah, serta memar pada dahi, bibir dan daun telinga kanan akibat kekerasan tumpul. Terdapat pula perdarahan dibawah selaput lunak otak di hamper seluruh permukaan otak besar,otak kecil dan batang otak. Tercium bau

manis pada saluran pencernaannya. Terdapat tanda-tanda mati lemas. Ditemukan pengerasan pembuluh darah jantung dan otak.------------------------------------------------------------------

Lanjutan visum et repertum Nomor : 1395/SKVI/XII/2012Halaman ke 7 dari 7

Perkiraan saat kematian adalah dua hingga dua belas jam sebelum pemeriksaan luar (tanggal tiga puluh Desember dua ribu dua belas pukul dua lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat sampai pukul dua belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat).-----------------------

Demikian telah saya sampaikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)---------------------------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa

Azzahra Azmi

SIP 03008053