CASE REPORT SESSION

Demam Reumatik Akut

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Puspita 12010011035

Preseptor:

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RS AL-ISLAM BANDUNG

2012

STATUS PASIEN

KETERANGAN UMUM

Identitas Pasien

• Nama : An. AB

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Tanggal Lahir :

• Umur : 12 tahun

• Anak ke- : 1

• Alamat : Jln. Egon III no 10, Cileunyi

• Tgl Masuk RS :1 April 2012 pukul 11.00 WIB

• Tgl Pemeriksaan :2 April 2012

Orang Tua Pasien

Ayah

• Nama : Tn.

• Umur :

• Pendidikan : S2

• Pekerjaan :

• Alamat : Jln. Egon III no 10, Cileunyi

Ibu

• Nama : Ny. EN

• Umur :

• Pendidikan : S1

• Pekerjaan : IRT

• Alamat : Jln. Egon III no 10, Cileunyi

ANAMNESA (Heteroanamnesa)

Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri

Anamnesa Tambahan : Panas badan,Batuk, perasaan berdebar-debar, nyeri sendi,

batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak setengah jam SMRS, nyeri dirasakan di

seluruh dada yang menjalar ke punggung belakang dan lengan kiri. Nyeri dirasakan pasien

seperti dipukul palu yang dirasakan tiba-tiba dan tidak hilang saat pasien beristirahat dan baru

mereda saat diberi obat anti nyeri di IGD RSAI. Nyeri dada ini baru pertama kali dirasakan oleh

pasien hal yg memperberat

Pasien juga mengeluhkan adanya panas badan yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Panas

dirasakan naik perlahan-lahan, namun tidak ada perbedaan antara siang dan malam. Pasien juga

mengeluhkan adanya nyeri pada sendi lutut dan siku, namun sendi tidak bengkak dan merah

Batuk tidak berdahak.

Tidak ada luka pada kulit, tidak ada ruam pada kulit, tidak ada keluar cairan dari telinga, tidak

ada bercak kemerahan pada kulit,

Riwayat Keluarga

Paman pasien memiliki riwayat penyakit gagal jantung

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama kehamilan, ibu kontrol rutin di bidan. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan

lain selain vitamin yang diberikan bidan.

Pasien dilahirkan dari ibu P1A0 dengan usia kehamilan 9 bulan secara spontan , letak

kepala, langsung menangis, ketuban jernih dan ditolong oleh dokter. Ibu pasien lupa berapa berat

badan lahir dan panjang badan lahir pasien.

Riwayat Makanan:

Nafsu makan pasien baik, pasien makan 3x sehari dengan menu keluarga dengan porsi satu

piring sekali makan.

Riwayat Imunisasi

Pasien telah mendapatkan imunisasi wajib secara lengkap ( Hepatitis B, Polio, DTP,

BCG, dan campak) dan dilakukan sesuai dengan waktunya.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan anaknya sama dengan teman-

teman sebayanya dan pasienaktif dan tidak ada masalah dalam mengikuti pelajaran di

sekolahnya.

PEMERIKSAAN FISIK

2 April 2012

• Keadaan umum :

Kesan sakit : Tampak sakit sedang,

Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda vital:

Tekanan darah : 120/90

Nadi : 100 x/menit, regular

Respirasi : 20x/ menit

Suhu : 37,8 0C

• Status Gizi :

• Antropometri

BB : 35 kg

PB : 144

• Status Gizi

BB/TB : 0 s/d -2 SD (N)

BB/U : 0 s/d -2 SD (N)

TB/U : 0 s/d -2 SD (N)

Pemeriksaan khusus

• Kepala

• Bentuk : bulat simetris

• Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok

• Mata : letak normal, anemis (-), icteric (-)

• Telinga : letak normal, sekret (-)

• Hidung : letak normal, deviasi septum (-), sekret (-), PCH (-)

• Mulut : mukosa basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

• Leher

• Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran

• KGB : tidak ada pembesaran

• JVP : 5+2 cmH20

• Retraksi suprasternal : (-)

• Thoraks

• Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-),

Erhytema marginatum (-)

Ictus cordis pada ICS V LMCS

• Palpasi : pergerakan dada normal, nyeri tekan (-)

Ictus cordis teraba pada ICS V LMCS , kuat angkat, tidak ada thrill

• Auskultasi : S1-S2 murni regular

Bunyi paru VBS kanan=kiri, ronki (-), wheezing (-)

Bunyi jantung S1, S2 murni regular

Perkusi:

Batas jantung: Batas kanan : ICS V LSD

Batas kiri : ICS V LMCS

Batas atas : ICS II LSS

Batas paru hepar: ICS 5 kanan, peranjakan 2 cm

Paru kiri dan kanan sonor

• Abdomen

• Inspeksi : Datar, retraksi epigastrik (-)

• Auskultasi : bising usus (+) normal

• Palpasi : lembut, liver dan lien tidak terdapat pembesaran

• Perkusi : tympani, ruang traube kosong

• Ekstrimitas

• Atas : Erhytema marginatum (-/-),simetris ; akral hangat, CRT < 2 detik

Sendi : Merah (-), Panas (-), Nyeri (-)

• Bawah : simetris ; akral hangat, CRT < 2 detik

Sendi : Merah (-), Panas (-), Nyeri (-)

RESUME

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

DIAGNOSA BANDING

Demam reumatik akut

USULAN PEMERIKSAAN

1. Hematologi (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit,, Tromobosit)

2. CKMB

3. Immunoserologi (ASLO)

4. CRP

5. EKG

6. Foto thorax

7. Echocardiografi

HASIL LAB

1 April 2012

Hematologi :

Hb: 15,9

Ht: 45,8

Leukosit: 8200

Trombosit: 216 000

CKMB: 20 U/L (N: <24 U/L)

Imunoserologi

ASLO semikuantitatif > 200 IU/ ml (N:<200 IU/ml)

Kimia klinik

CRP kuantitatif 2,5 mg/L (<6 mg/L)

EKG

Interpretasi:

Normal sinus rhytm

T wave abnormal (T inverted pada V1, V2, & V3) pertimbangkan anterior ischemia

Foto thorax

Ekspertise

Cor:

Cor tidak membesar, sinuses costophrenicus dan kedua diafragma tidak tampak kelaianan.

Pulmo:

Hili normal, tidak tampak infiltrate maupun lesi konsolidatif intrapulmonal

Kesan:

Tidak tampak pembesaran jantung, radiologic pulmo tidak tampak kelainan.

Echocardiografi

Kesimpulan :LV fungsi sistolik baik, ejeksi fraksi 82%, fungsi diastolic normal, aortic kalsifikasi

ringan, AR, AS mild, TR mild,

Kesan : HHD

DIAGNOSA KERJA

Penyakit jantung reumatik

PENATALAKSANAAN

1 April 2012

Parasetamol 3x1 tab

Penicillin 3x1 tab

Methylprednosolone 3x1 tab

Acetylcysteine: 3x1

PENCEGAHAN

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Ad Bonam

Demam Reumatik Akut

Definisi

Merupakan kelainan imunologik yang terjadi akibat reaksi lambat infeksi Strptococcus beta

hemoliticus grup A di faring.

Epidemiologi

Demam reumatik paling sering ditemukn pada kelompok umur yang paling rentan terhadap

infeksi streptococcus grup A yaitu anak umur antara 5 sampai 15 tahun.

Etiologi

Streptococcus β hemoliticus grup A (M type 1,3,4,5,6,18,24)

Kriteria Diagnosis

Kriteria jones

Manifestasi Mayor Manifestasi Minor

Poliartritis Demam

Karditis Atralgia

Korea Acute phase reaction (LED, CRP,

Leukositosis)

Eritema Marginatum EKG: Interval PR memanjang

Nodul Subkutan

Poliarthritis

Arthritis terjadi pada sekitar 75% pasien dengan demam reumatik akut yang melibatkan sendi-

sendi besar seperti Lutut, ankles, pergelangan tangan, dan siku. Arthritis pada demam reumatik

akut dikarakteristikan dengan sendi yang hangat, merah, bengkak, dan sangat nyeri. Sendi yang

terlibat biasanya berpindah-pindah dan sendi akan kembali normal dalam waktu 1-3 hari tanpa

pengobatan. Sangat responsive terhadap salisilat

Analisis cairan synovial pada demam reumatik akut biasanya ditemukan leukositosis yaitu

10.000-100.000 sel/mm3 dengan predominant neutrofil, protein sekitar 4 g/dL, glukosa normal.

Seringkali arthritis merupakan gejala paling awal dari demam rematik akut dan mungkin

berhubungan dengan peningkatan antistreptococcal antibody.

Karditis

Reumatik karditis dikarakteristikkan dengan pancarditis yang melibatkan inflamasi pericardium,

myocardium, dan endokardium. Merupakan satu-satunya sisa demam reumatik akut yag

mengakibatkan perubahan kronis. Manifestasi tersering adalah adanya insufisiensi katup

jantung., yang tersering mengenai katup mitral, namun katup aorta juga mungkin terkena. Pada

stadium kronis terdapat gambaran “mulut ikan” pada katup atau bahkan jaringan katup

terkalsifikasi dan dapat menyebabkan stenosis. Karditis terjadi pada 40-80% penderita demam

reumatik.

Manifestasi karditis lain adalah perikarditis, efusi pericardium, dan aritmia ( biasanya blockade

jantung derajat 1, namun dapat terjadi blockade jantung derajat 2 atau total).

Diagnosis karditis memerlukan 1 dari 4 kriteria dibawah ini

1. Bising jantung organik. Pemeriksaan ekokardiografi yang menunjukkan adanya aorta

insufisiensi atau mitral insufisiensi saja tanpa adanya bising jantung organic tidak dapat

disebut sebagai karditis.

2. Perikarditis ( Friction rub, Efusi pericardium, nyari dada, Perubahan EKG)

3. Kardiomegali pada foto thorax

4. Gagal jantung kongestif

Chorea

Sydenham chorea terjadi sekitar 10-15 % pasien dengan demam reumatik . Terjadi terutama pada

anak perempuan sebelum pubertas. Dimulai dengan emosi yang labil dan perubahan kepribadian,

gerakan spontan tanpa tujuan, disertai dengan kelemahan otot, bicara cadel.

Patogenesis demam reumatik

Demam rematik merupakan respons auto immune terhadap infeksi Streptokokus β hemolitik

grup A pada tenggorokan. M-protein adalah salah satu determinan virulensi bakteri, strukturnya

homolog dengan myosin kardiak dan molecul alpha-helical coiled coil, seperti tropomyosin,

keratin dan laminin. Laminin adalah matriks protein ekstraseluler yang disekresikan oleh sel

endothelial katup jantung dan bagian integral dari struktur katup jantung.

Eritema marginatum

Eritema marginatum pada demam rematik jarang ditemukan yaitu sekitar <3% namun

merupakan karakteristik rash pada demam rematik akut. Karakteristiknya adalahmacular erhytem

dengan bagian tengah yang pucat, tidak gatal, tidak sakit terutama pada badan dan akstremitas,

namun tidak pada wajah.

Subcutaneous nodule

Subcutaneous nodule sangat jarang terjadi pada demam reumatik akut yaitu ≤ 1% pasien.,

karakteristiknya merupakan nodul yang keras, tidak gatal, tidaknyeri dengan diameter rata-rata 1

cm di sepanjang permukaan ekstensor tendon dekat tonjolan tulang, kepala, sepanjang tulang

belakang.

Manifestasi minor

Manifestasi minor dari demam rematik akut yaitu atralgia dan demam. Atralgia ditegakkan

apabila terdapat nyeri sendi tanpa adanya poliarthritis. Hasil laboratorium yang merupakan

minor manifestasi dari demam rematik akut adalah peningkatan acute phase reactan seperti CRP,

LED dan pemanjangan PR interval pada EKG.

Treatment

Umum

Bed rest dan dimonitor secara ketat untuk memantau karditis.

Khusus

Eradikasi kuman:

Antibiotic therapy

Penicillin atau erythromycin oral 10 hari atau injeksi benzathine penicillin IM dosis tunggal

untuk eradikasi Streptoccocus β hemolyticus group A dari upper respiratory tract.

Setelah inisial antibiotic terapi dilanjutkan dengan antibiotic prophylaxis.

Penyakit Jantung Reumatik

Kelainan jantung yang menetap akibat demam reumatik sebelumnya. Penyakit Jantung rematik

(PJR) adalah penyakit jantung sebagai akibat adanya gejala sisa (sekuele) dari demam reumatik,

yang ditandai dengan terjadinya cacat katup jantung

Etiologi

Demam reumatik akut

Sumber: http://www.usu.ac.id/id/files/pidato/ppgb/2008/ppgb_2008_afif_siregar.pdf

Kriteria diagnosis

Kriteria diagnosis untuk menegakkan diagnosis penyakit jantuk reumatik adalah adanya riwayat demam

reumatik pada waktu yang lampau, ditemukannya kelainan katup berupa insufisiensi atu stenosis pada

pemeriksaan fisis. Tergantung pada beratnya kelainan dapat ditemukan hipertrofi atrium kiri dan

ventrikel kiri dapat juga ditemukan hipertrofi atrium kiri dan kanan