2.1.1 Definisi infeksi

Infeksi adalah Proses masuknya penyebab penyakit kedalam tubuh dan menimbulkan gejala klinis baik lokal maupun sistemik. Infeksi dibagi 2 yaitu Infeksi local yang spesifik dan terbatas pada bagian tubuh dimana mikroorganisme tunggal. Sedangkan Infeksi sistemik Terjadi bila mikroorganisme menyebar ke bagian tubuh yang lain dan menimbulkan kerusakan (Neville, dkk, 2002).

Infeksi disebabkan oleh invasi patogen atau mikroorganisme yang berkembang biak dan bertahan hidup dengan cara menyebar dari satu orang ke orang lain sehingga menimbulkan sakit pada seseorang. Infeksi juga dapat di artikan sebagai masuknya dan penggandaan suatu organisme kedalam tubuh penjamu (Linda, 2004).

2.1.2 Definisi Fokal InfeksiFokal infeksi adalah suatu infeksi lokal yang biasanya berlangsung dalam jangka waktu yang cukup lama (kronis), dimana hanya melibatkan bagian kecil dari tubuh, yang kemudian dapat menyebabkan suatu infeksi atau kumpulan gejala klinis pada bagian tubuh yang lain. Teori tentang fokal infeksi sangat erat hubungannya dengan bagian gigi, dimana akan mempengaruhi fungsi sistemik seseorang seperti sistem sirkulasi, skeletal dan sistem saraf. Hal ini disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme atau toksin yang dapat berasal dari gigi, akar gigi, atau gusi yang terinfeksi (Sandlers, 2009).

Konsep yang menyatakan bahwa penyakit periodontal dapat mempengaruhi kesehatan secara umumnya bukan merupakan suatu hal yang baru. Miller adalah orang yang pertama kali mempublikasikan mengenai "toeri focl infeksi" pada tahun 1981, yang menyatakan bahwa "mikroorganisme atau produk metabolismenya dapat memasuki bagian tubuh lainnya melalui bagian yang berdekatan atau memang berasal dari mulut". Miller dan teori fokal infeksi lainnya menyatakan bahwa infeksi foci dalam mulut dapat menimbulkan sejumlah penyakit regional dan penyakit sistemik yaitu berkisar dari terjadinya tonsillitis dan infeksi telinga bagian tengah sampai terjadinya pneumonia, tuberkulosis, sipillis, osteomielitis, endokarditis, meningitis dan septicemia. Sebelum ditemukannya perawatan periodental modern, banyak gigi yang dicabut sebagai tindakan profilaksis sesuai dengan teori fokal infeksi (Sandlers, 2009).

Patogenesis Dan Patofisiologi Fokus Infeksi

Penetrasi dari bakteri komensal yang mengalami perubahan, baik secara kualitatif maupun kuantitatif bila diikuti sistem imun dan pertahanan seluler yang terganggu, akan menyebabkan infeksi. Selain itu terganggunya keseimbangan mikroflora akibat penggunaan antibiotik tertentu juga dapat menyebabkan adanya dominasi bakteri lainnya yang potensial. Kondisi-kondisi maupun penyakit yang menyebabkan keadaan imunokompromais seperti penyakit metabolik tak terkontrol (uremia, alkoholisme, malnutrisi, diabetes), penyakit suppresif(leukimia, limfoma, tumor ganas), dan penggunaan obat-obat immunosupresif misalnya pada pasien yang menjalani kemoterapi kanker juga dapat memfasilitasi dengan mudah terjadinya infeksi (Shafer, 1983).Jalur Infeksi Dalam Rongga Mulut

Menurut Li, dkk. (2000), ada 3 jalur infeksi dalam rongga mulut, yaitu:

1. Melalui infeksi metastatik rongga mulut sebagai akibat dari bakterimia.Infeksi ini akibat prosedur dental dan infeksi rongga mulut yang dapat menyebabkan bakteri menetap sementara pada suatu organ tertentu. Bakteri yang memasuki darah dan beredar, mula-mula dieliminir oleh sistem retikuloendothelial dalam waktu yang sangat cepat kurang dari 1 menit, dan umumnya tidak disertai tanda-tanda radang. Akan tetapi apabila bakteri berada dalam situs tertentu yang nyaman, bakteri akan cepat berkembang biak dan menyebabkan terjadinya gangguan. Penyakit yang termasuk infeksi metastatik ini adalah endokarditis sub akut, abses otak, trombosis sinus cavernosus, sinusitis, infeksi paru-paru, selulitis mata, ulkus di kulit dan osteomyelitis.

2. Melalui luka metastatik karena efek toksin bakteri yang sedang bersirkulasi. Bakteri gram negatif dan bakteri gram positif mempunyai kemampuan memproduksi protein yang dapat mengadakaan difusi atau eksotoksin, yaitu berupa enzim-enzim sitolitik dan toksin. Eksotoksin memiliki aksi farmakologis spesifik dan merupakan benda toksik yang kuat. Komposisi endotoksin terdiri dari lipopolisakarida yang berpengaruh patologis pada jaringan. Penyakit yang merupakan akibat luka metastasis ini adalah infark cerebral, infark miokardial, kehamilan tak normal, neuralgia nervus trigeminus.

3. Melalui inflamasi metastatic. Dengan adanya antigen yang larut dalam aliran darah bereaksi dengan antibodi spesifik yang bersirkulasi dan membentuk komplek makromolekul imunokompleks yang akan menimbulkan berbagai reaksi akut maupun kronis pada daerah bakteri berkoloni. Penyakit ini antara lain adalah urtikaria kronis, inflamasi usus besar dan sindroma Bechet.

Di bawah ini adalah beberapa fasia dan area yang penting, sesuai dengan klasifikasi dari Burman:

Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda

Regio submandibula

Ruang (space) sublingual

Ruang submaksila

Ruang parafaringeal

(Robertson, dkk, 1996).Definisi Infeksi Odontogen

Infeksi odontogen adalah infeksi yang awalnya bersumber dari kerusakan jariangan keras gigi atau jaringan penyangga gigi yang disebabkan oleh bakteri yang merupakan flora normal rongga mulut yang berubah menjadi patogen (Samaranayake & Jones, 2002).Infeksi odontogenik dapat berasal dari tiga jalur, yaitu (1) jalur periapikal, sebagai hasil dari nekrosis pulpa dan invasi bakteri ke jaringan periapikal; (2) jalur periodontal, sebagai hasil dari inokulasi bakteri pada periodontal poket; dan (3) jalur perikoronal, yang terjadi akibat terperangkapnya makanan di bawah operkulum tetapi hal ini terjadi hanya pada gigi yang tidak/belum dapat tumbuh sempuna. Dan yang paling sering terjadi adalah melalui jalur periapikal (Samaranayake & Jones, 2002).Infeksi odontogenik dapat disebabkan karena trauma, infeksi post-operasi dan sekunder dari infeksi jaringan periodontal atau perikoronal. Bakteri penyebab infeksi umumnya bersifat endogen dan bervariasi berupa bakteri aerob, anaerob maupun infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob. Disebutkan mikroba penyebab tersering yaitu Streptococcus mutans dan Lactobacillus sp yang memiliki aktivitas produksi asam yang tinggi(Samaranayake & Jones, 2002).2.2.2 Etiologi Infeksi OdontogenDisebutkan bahwa etiologi dari infeksi odontogenik berasal dari bakteri komensal yang berproliferasi dan menghasilkan enzim. Pada saat bayi baru dilahirkan, proses kolonisasi bakteri dimulai dan dikatakan predominan terdiri atas Streptococcus salivarius. Pada saat gigi pertama tumuh, yaitu pada saat bayi berusia 6 bulan, komunitas bakteri berubah menjadi predominan S.sanguis dan S.mutans dan pada saat gigi selesai tumbuh terdapat komunitas heterogen antara bakteri aerobik dan anaerobik. Diperkirakan terdapat 700 spesies bakteri yang berkolonisasi di mulut dimana 400 dari spesies tersebut dapat ditemukan pada area subgingival (Samaranayake & Jones, 2002).Infeksi odontogenik merupakan suatu infeksi polimikrobial dan campuran. Infeksi tersebut merupakan hasil dari perubahan bakteri, hubungan antar bakteri dengan morfotipe yang berbeda dan peningkatan jenis bakteri. Perubahan bakteri yang terjadi berupa perubahan yang pada awalnya predominan gram positif, fakultatif dan sakarolitik menjadi predominan gram negatif, anaerobik dan proteolitik (Samaranayake & Jones, 2002).Tabel 1. Mikroorganisme penyebab infeksi odontogenikMikroorganisme penyebabJumlah pasienPersentase (%)

Aerobik287

Anaerobik13333

Aerobik-Anaerobik24360

Tabel 2. Mikroorganisme penyebab infeksi odontogenik

Mikroorganisme penyebabPersentase (%)

Aerobik

Coccus gram(+):

Streptococcus spp.

Streptococcus spp.(grup D)

Stafilococcus spp.

Eikenella spp.

Coccus gram(-): Neisseria spp. Batang gram(+): Corynebacterium spp.

Batang gram(-): Haemophillus spp.

Lainnya25

85

90

2

6

2

2

3

6

4

Anaerobik

Coccus gram(+):

Streptococcus spp.

Peptostreptococcus spp.

Coccus gram(-): Viellonella spp.

Batang gram(+): Eubacterium spp.

Lactobacillus spp.

Actinomyces spp.

Clostridia spp.

Batang gram(-):

Bacteroides spp. Fusobacterium spp.

Lainnya75

30

33

65

4

14

50

75

25

6

Mekanisme tersering terjadinya infeksi odontogenik berawal dari karies dentis. Proses demineralisasi enamel gigi akan merusak enamel yang selanjutnya melanjutkan invasi bakteri ke pori/ trabekula dentin yang kemudian menyebabkan pulpitis hingga nekrosis pulpa. Dari Pulpa maka infeksi dapat menyebar ke akar gigi dan selanjutnya menyebar ke os maksila atau mandibula, menyebabkan osteomyelitis. Kerusakan ini dapat menyebabkan perforasi sehingga melibatkan pula mukosa mulut maupun kulit wajah (Samaranayake & Jones, 2002).Sebagian besar bakteri yang berlokasi pada supragingival adalah gram positif, fakultatif dan sakarolitik yang berarti bahwa pada keadaan dimana terdapat karbohidrat terutama sukrosa, maka akan diproduksi asam. Asam ini akan membuat enamel mengalami demineralisasi yang memfasilitasi infiltrasi dari bakteri pada dentin dan pulpa. Dengan adanya invasi dari bakteri pada jaringan internal gigi, bakteri berkembang, terutama bakteri gram negatif, anaerobik dan proteolitik akan menginfeksi rongga pulpa. Beberapa bakteri ini memiliki faktor virulensi yang dapat menyebabkan invasi bakteri pada jaringan periapikal melalui foramen apikal. Lebih dari sebagian lesi periapikal yang aktif tidak dapat dideteksi dengan sinar-X karena berukuran kurang dari 0.1 mm2. Jika respon imun host menyebabkan akumulasi dari netrofil maka akan menyebabkan abses periapikal yang merupakan lesi destruktif pada jaringan. Namun jikan respon imun host lebih didominasi mediasi oleh makrofag dan sel limfosit T, maka akan berkembang menjadi granuloma apikal, ditandai dengan reorganisasi jaringan melebihi destruksi jaringan. Perubahan pada status imun host ataupun virulensi bakteri dapat menyebabkan reaktivasi dari silent periapical lessions (Samaranayake & Jones, 2002)Infeksi odontogenik juga dapat berasal dari jaringan periodontal. Ketika bakteri subgingival berkembang dan membentuk kompleks dengan bakteri periodontal patogen yang mengekspresikan faktor virulensi, maka akan memicu respon imun host yang secara kronis dapat menyebabkan periodontal bone loss. Abses periodontal dapat berasal dari eksaserbasi periodontitis kronik, defek kongenital yang dapat memfasilitasi invasi bakteri(fusion dari akar, development grooves, dll), maupun iatrogenik karena impaksi dari kalkulus pada epitel periodontal pocket selama scaling. Beberapa abses akan membentuk fistula dan menjadi kronik yang pada umumnya bersifat asimptomatik ataupun paucisimptomatik. Bentuk khusus dari abses periodontal rekuren adalah perikoronitis yang disebabkan oleh invasi bakteri pada coronal pouch selama erupsi molar (Samaranayake & Jones, 2002) Patofisiologi Infeksi OdontogenInfeksi biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). Infeksi gigi dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Adanya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. Foramen apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis tersebut (Thoma & Goldman, 1960).Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut(Thoma & Goldman, 1960).Gigi yang nekrosis juga merupakan fokal infeksi penyakit ke organ lain, misalnya ke otak menjadi meningitis, ke kulit menjadi dermatitis, ke mata menjadi konjungtivitis dan uveitis, ke sinus maxilla menjadi sinusitis maxillaris, ke jantung menjadi endokarditis dan perikarditis, ke ginjal menjadi nefritis, ke persendian menjadi arthritis (Thoma & Goldman, 1960).Infeksi odontogenik merupakan suatu proses infeksi yang primer atau sekunder yang terjadi pada jaringan periodontal, perikoronal, karena traumatik atau infeksi pasca bedah. Tipikal infeksi odontogenik adalah berasal dari karies gigi yang merupakan suatu proses dekalsifikasi email. Suatu perbandingan demineralisasi dan remineralisasi struktur gig terjadi pada perkembangan lesi karies. Demineralisasi yang paling baik pada gigi terjadi pada saat aktivasi bakteri yang tinggi dan dengan pH yang rendah. Remineralisasi yang paling baik terjadi pada pH lebih tinggi dari 5,5 dan pada saliva terdapat konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi(Thoma & Goldman, 1960).Sekali email larut, infeksi karies dapat langsung melewati bagian dentin yang mikroporus dan langsung masuk ke dalam pulpa. Di dalam pulpa, infeksi dapat berkembang melalui suatu saluran langsung menuju apeks gigi dan dapat menggali menuju ruang medulla pada maksila atau mandibula. Infeksi tersebut kemudian dapat melobangi plat kortikal dan merusak jaringan superficial dari rongga mulut atau membuat saluran yang sangat dalam pada daerah fasial(Thoma & Goldman, 1960).Serotipe daristreptococcus mutans(cricetus, rattus, ferus, sobrinus) merupakan bakteri yang utama dapat menyebabkan penyakit dalam rongga mulut. Tetapi meskipun lactobacilli bukan penyebab utama penyakit, mereka merupakan suatu agen yang progresif pada karies gigi, karena mereka mempunyai kapasitas produksi asam yang baik(Thoma & Goldman, 1960).Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah:

Jenis dan virulensi kuman penyebab.

Daya tahan tubuh penderita.

Jenis dan posisi gigi sumber infeksi.

Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot.

Adanyatissue spacedanpotential space (Thoma & Goldman, 1960). Penatalaksanaan Infeksi Odontogen

Tujuan manajemen infeksi odontogen adalah :

1. Menjaga saluran nafas tetap bebas

dasar mulut dan lidah yang terangkat ke arah tonsil akan menyebabkan gagal nafas

mengetahui adanya gangguan pernafasan adalah langkah awal diagnosis yang paling penting dalam manajemen infeksi odontogen

tanda-tanda terjadi gangguan pernafasan adalah pasien terlihat gelisah, tidak dapat tidur dalam posisi terlentang dengan tenang, mengeluarkan air liur, disfonia, terdengar stridor

saluran nafas yang tertutup merupakan penyebab kematian pasien infeksi odontogen

jalan nafas yang bebas secara kontinu dievaluasi selama terapi

dokter bedah harus memutuskan kebutuhan, waktu dan metode operasi untuk mempertahankan saluran nafas pada saat emergency (gawat darurat) (Sandler, 2009).2. Operasi drainase

pemberian antibiotika tanpa drainase pus tidak akan menyelesaikan masalah penyakit abses

memulai terapi antibiotika tanpa pewarnaan gram dan kultur akan menyebabkan kesalahan dalam mengidentifikasi organisme penyebab penyakit infeksi odontogen

penting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan, ruang sekunder potensial terinfeksi juga

CT scan dapat membantu mengidentifikasi ruang-ruang yang terkena infeksi

Foto rontgen panoramik dapat membantu identifikasi bila diduga gigi terlibat infeksi

Abses canine, sublingual dan vestibular didrainase intraoral

Abses ruang masseterik, pterygomandibular, dan pharyngea lateral bisa didrainase dengan kombinasi intraoral dan ekstraoral

Abses ruang temporal, submandibular, submental, retropharyngeal, dan buccal disarankan diincisi ekstraoral dan didrainase.(Sandler, 2009).3. Medikamentosa

rehidrasi (karena kemungkinan pasien menderita dehidrasi adalah sangat besar)

merawat pasien yang memiliki faktor predisposisi terkena infeksi (contohnya Diabetes Mellitus)

mengoreksi gangguan atau kelainan elektrolit

memberikan analgetika dan merawat infeksi dasar bila pasien menderita trismus, pembengkakan atau rasa sakit di mulut.(Sandler, 2009).4. Identifikasi bakteri penyebab

diharapkan penyebabnya adalahalpha-hemolytic Streptococcusdan bakteri anaerob lainnya

kultur harus dilakukan pada semua pasien melalui incisi dan drainase dan uji sensitivitas dilakukan bila pasien tidak kunjung membaik (kemungkinan resisten terhadap antibiotika)

Hasil aspirasi dari abses bisa dikirim untuk kultur dan uji sensitivitas jika incisi dan drainase terlambat dilakukan(Sandler, 2009).5. Menyeleksi terapi antibotika yang tepat

penicillin parenteral

metronidazole dikombinasikan dengan penicillin bisa dipakai pada infeksi yang berat

Clindamycin untuk pasien yang alergi penicillin

Cephalosporins (cephalosporins generasi pertama)

antibiotika jangan diganti selama incisi dan drainase pada kasus infeksi odontogen yang signifikan

jika mediastinal dicurigai terkena infeksi harus dilakukan CT scan thorax segera dan konsultasi kepada dokter bedah thorax kardiovaskular

ekstraksi gigi penyebab akan menyembuhkan infeksi odontogen (Sandler, 2009).